护理不良事件警示教育

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1、 护理不良事件警示教育护理不良事件警示教育 外一科：杨清玉 护理不良事件天天发生在我们身边护理不良事件天天发生在我们身边 我们应该客观对待，要重视，要面对，我们应该客观对待，要重视，要面对，要解决！要解决！美国对护理不良事件的定义：美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。有。国内对护理不良事件的定义：国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠疗结

2、果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。误吸或窒息、烫伤等。护护 理理 不不 良良 事事 件件 0 0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升

3、护理级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 级级（香港医管局）无：没有伤害。无：没有伤害。轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。事件，以及导致轻度损害。中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。以及结果显著但没有永久性损害。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。死亡：任何

4、直接导致患者死亡的安全性事件。死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构（国家患者安全机构（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级：）为患者安全性事件的分级：护理不良事件有哪些？静脉炎与静脉输液外渗静脉炎与静脉输液外渗123456烫伤与烧灼伤烫伤与烧灼伤压疮压疮误吸与窒息误吸与窒息坠床与跌倒坠床与跌倒导管脱落导管脱落护理不良事件有哪些？用药错误用药错误789101112标本差错标本差错液体渗漏液体渗漏药敏差错药敏差错护理错误护理错误治疗错误治疗错误护理不良事件有哪些？供应室不良事件供应室不良事件13141516转运安全转运安全实习生单独操作实习生单独操

5、作护理文书不良事件护理文书不良事件 护理不良事件按照原因分类护理不良事件按照原因分类沟通不良沟通不良违反制度规程违反制度规程评估不足评估不足资质和能力问题资质和能力问题管理和流程问题管理和流程问题疾病问题疾病问题环境安全环境安全仪器设备仪器设备 对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生 急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。 责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。 临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。 1. 某医院一

6、名护士在给病人挂盐水时，误将某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。 2. 2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对，某医院医护人员没有按照规定进行查对，为为1717例麻疹患儿输入了过期半年之久的例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡肌苷葡萄糖注射液萄糖注射液”，后被患儿家属发现。，后被患儿家属发现。 用药用药 3. 3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg75mg一次给服一次给服患者。服药护士领回药（患者。服药护

7、士领回药（75mg/75mg/片）后放在药盘，片）后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶瓶25mg25mg片）。氯吡格雷片有规格片）。氯吡格雷片有规格25mg/25mg/片和片和75mg/75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把把75mg/75mg/片规格的药当做片规格的药当做25mg/25mg/片发给患者片发给患者3 3片，片，致患者超量服用致患者超量服用225mg225mg。 4. 4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知

8、患者再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。未服药。 用药用药 5.5. 医生下医嘱卡托普利医生下医嘱卡托普利25mg(25mg(分两次口服分两次口服) )，护士，护士一次性把卡托普利一次性把卡托普利25mg25mg给服患者。给服患者。 6. 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg50mg，护士为患儿输，护士为患儿输入了入了2 2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/0.25g/支，支，患儿超患儿超1010倍剂量使用）倍剂量使用）用药用药1 1、某科患者行某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管

9、植进术”，术后医嘱开：，术后医嘱开：0.9%NS+0.9%NS+尿激酶尿激酶2020万万u.10ml/h u.10ml/h 泵进泵进. .中断中断3h,3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术左股静脉造影术”发现泵发现泵进方式有误，只好重新置管造影。进方式有误，只好重新置管造影。2 2、医生医嘱为复方氯化钠、医生医嘱为复方氯化钠500ml500ml静滴，静滴，A A班护士摆液体为复班护士摆液体为复方氨基酸方氨基酸250ml250ml，输液标签贴在名称上，输液标签贴在

10、名称上，P P班护士所带实习班护士所带实习护士把复方氨基酸护士把复方氨基酸250ml250ml加给患者。患者家属发现输液卡上加给患者。患者家属发现输液卡上是是500ml500ml，为何输的液体是，为何输的液体是250ml?250ml?治疗治疗1.1.失血性休克患者（失血性休克患者（0 0型）申请输血，护士到血库型）申请输血，护士到血库核对取血核对取血900ml900ml（其中有一袋（其中有一袋200mlB200mlB型血）型血）, ,回到回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，加入第二袋血时，手术完毕送回科室

11、，1515分钟后，分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。错。2.2.护士把输给护士把输给4747床患者的血拿给床患者的血拿给4646床患者输，血床患者输，血型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处理后未对患者造成明显不良影响。理后未对患者造成明显不良影响。输血输血 1.1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。护士为气管切开患者，

12、给予鼻导管吸氧。 2.2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。3.3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。4.4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处

13、已外渗肿胀。穿刺处已外渗肿胀。护理护理 5. 5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。最后死亡。 6.6.某科某科5 5月月8 8日新进日新进1 1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧排护生给病人吸氧，患者吸氧5 5分钟后，自述胸闷，组长分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌

14、肠用的水合氯醛，立即的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5 5分钟后患者症状缓解，分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。未诉不适，患者及家属未提出异议。 护理护理7 7、某患者、某患者1111月月1212日因日因“腹痛腹痛1 1天天”进院，于进院，于1111月月1414日日8 8时时6 6分患分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视

15、一次，并有睡觉现象。一次，并有睡觉现象。8 8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h2h后，后，当班护士查看皮肤，发现左髋部当班护士查看皮肤，发现左髋部8 85cm5cm水泡，右侧腰部水泡，右侧腰部8 82cm2cm皮肤烫伤。皮肤烫伤。 护理护理9 9、护士把、护士把3636床甘露醇加给床甘露醇加给3535床患者，家属用手机照下来。床患者，家属用手机照下来。1010、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，已肿胀，难以回退

16、，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退回包皮。由手术室护士退回包皮。1111、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，护士按照患者要求调高功率，护士按照患者要求调高功率，2 2次微波治疗后切口出现次微波治疗后切口出现1 11cm1cm水泡。水泡。护理护理1212、一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨晨6 6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，点护士巡视病房，发现紫

17、外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。1313、行气管切开患者，行气管切开患者，2 2位护士未给患者行气管套管清位护士未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。1414、患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一、患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。液体

18、后给患者解释，并重新进行输液。护理护理1 1、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生素期间禁止饮酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外素期间禁止饮酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外吃饭饮酒吃饭饮酒100ml100ml后，出现头晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌后，出现头晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌胸闷，赶快回到科室处理后，无异。胸闷，赶快回到科室处理后，无异。2 2、患者、患者13:1913:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，给予四肢约束，患者志清，给予四肢约束，患者14:20

19、 14:20 不耐受气管插管，自行将不耐受气管插管，自行将头靠近手，将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告头靠近手，将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。知自行拔管的危害。3 3、医生于、医生于22:0022:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一个苹果，导致推迟手术。进食一个苹果，导致推迟手术。宣教宣教1.1.护生为患者的尿量多记了护生为患者的尿量多记了1400ml1400ml。2.2.护生趁老师下班离开，自行把口服

20、给药注入到静脉通道。护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。3.3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。教老师发药核对后发现多出药来。4.4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。实习带教实习带教7.+17.+1床病人要搬到床病人要搬到3232床，带教老师让实习生去执行，该病床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素人在使用微泵生长抑素4ml/h4ml/h，实习生搬床后将微泵调至，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,60ml/h,当时针筒内还有当

21、时针筒内还有3ml3ml余量，此后患者出现恶心呕吐余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。反应，此时才发现生长抑素已用完。8.8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。9.9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku1Ku静推，当静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞时病人输两路液体，一路输进红细胞2u2u，一路输进常规液，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心不在一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备在输焉、

22、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。实习带教实习带教1.1.患儿患儿1010个月，因坠床致股骨骨折入院，其家属签了个月，因坠床致股骨骨折入院，其家属签了24h24h家家属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床。跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床。 2.2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。外死亡。

23、3.3.2009.052009.05北京海淀区一北京海淀区一2020岁青年从移植舱内走出自杀。医岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。从移植舱内出走未及时发现。意外事件意外事件4 4. .患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速度改变，快速泵完。体泵入速度改变，快速泵完。5 5. .患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、尿管。出胃管、尿管。意外事件

24、意外事件6.6.一患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，一患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。未拔，拔出后，尿液顺利排出。7.7.护士为患者导尿有阻力，询问家属，患者曾做过前列腺护士为患者导尿有阻力，询问家属，患者曾做过前列腺增生手术。护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管增生手术。护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管滑出滑出5-6cm5-6cm，护士未再插入，继续注水固定气囊。，护士未再插入，继续注水固定气囊。（操作（操作问题）问题）患者

25、输入液体患者输入液体1000ml1000ml，尿袋中只有，尿袋中只有35ml35ml，查膀胱膨，查膀胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道流出隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道流出5ml5ml鲜血，鲜血，家属床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管。第家属床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。（质量问题）（质量问题）意外事件意外事件 8 8、2009.052009.05北京海淀区一北京海淀区一2020岁青年从移植舱内走出岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变自杀。医院给予赔偿，理由

26、是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。9 9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床上。上。1010、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下上、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下上卫生间，胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护士卫生间，胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护士赶到立即处理。赶到立即处理。1111、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠佳，、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠佳，劝说无效，于劝说无效，于4:104:10分拔出深静脉置管、胃管。分拔出深静脉置管、

27、胃管。意外事件意外事件1 1、患者准备输液，并告知护士。护士准备好后，患者因、患者准备输液，并告知护士。护士准备好后，患者因为有事没有输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液为有事没有输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液体执行时间签好，怕后面输液组签执行时间与第一组时间体执行时间签好，怕后面输液组签执行时间与第一组时间不符，随即把所有液体组数根据推测签好每组执行时间。不符，随即把所有液体组数根据推测签好每组执行时间。但患者一直未输液，医保检查发现患者还未输液，而输液但患者一直未输液，医保检查发现患者还未输液，而输液卡已签完，以弄虚作假，拒付医保费用。卡已签完，以弄虚作假，拒付医保费用。2

28、2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡。、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡。患者家属接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液卡患者家属接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液卡每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡签名每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡签名时间不符，提出质疑，认为输液过快，导致病人死亡。时间不符，提出质疑，认为输液过快，导致病人死亡。护理记录护理记录3 3、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血3 3天未发天未发现，后患者血色素下降到现，后患者血色素下降到3g3g，死亡。，死亡。4 4

29、、医嘱为丙泊酚、医嘱为丙泊酚40ml40ml，10ml/h10ml/h泵入，护理记录为泵入，护理记录为10ml10ml，40ml/h40ml/h泵入；医嘱泵入；医嘱9:309:30生理盐水生理盐水+ +多巴胺多巴胺160mg160mg以以2020滴滴/ /分静分静脉输入，护理记录时间为脉输入，护理记录时间为8:30.8:30.5 5、患者、患者6 6月月6 6日日23:4523:45入院，抢救时间记录为入院，抢救时间记录为6 6月月6 6日日01:45.01:45.6 6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神志清楚，护士交班记录患者

30、神志不清，引发纠纷。志清楚，护士交班记录患者神志不清，引发纠纷。护理记录护理记录1 1、患者医嘱为微量泵泵入补钾。、患者医嘱为微量泵泵入补钾。1h1h后家属发现药后家属发现药物没有减少，护士检查发现微量泵是坏了。物没有减少，护士检查发现微量泵是坏了。2 2、晨间抢救患者，呼吸机一直报警，但找不到原、晨间抢救患者，呼吸机一直报警，但找不到原因，后发现湿化罐上的感应温度计破裂漏气。因，后发现湿化罐上的感应温度计破裂漏气。设备仪器设备仪器1 1、医生医嘱未停、医生医嘱未停5555床患者长期口服药医嘱，下午才下术床患者长期口服药医嘱，下午才下术后医嘱停口服药。但护士查对时，服药本已送到中心药房后医嘱停

31、口服药。但护士查对时，服药本已送到中心药房摆药，（护士没有通知药房停止摆药，也没有抽出服药单）摆药，（护士没有通知药房停止摆药，也没有抽出服药单），致药房摆放双休天的口服药，每天照常发药，次日医生，致药房摆放双休天的口服药，每天照常发药，次日医生因认为停了长期给药，就又下了因认为停了长期给药，就又下了2 2次临时口服药，导致患次临时口服药，导致患者每天重复口服者每天重复口服2 2次药，术后第二天大查对时发现。次药，术后第二天大查对时发现。2 2、医嘱术前备皮，护士去做操作时患者外出，白班未交、医嘱术前备皮，护士去做操作时患者外出，白班未交给中班，次日手术发现患者未备皮。给中班，次日手术发现患者

32、未备皮。3 3、护士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药、护士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药单，致使患者漏服药。单，致使患者漏服药。工作流程工作流程4 4、手术后患者诉恶心、呕吐厉害，护士向患者解释后关闭、手术后患者诉恶心、呕吐厉害，护士向患者解释后关闭镇痛泵，但未交接下一班。夜间，患者诉伤口痛，护士解释镇痛泵，但未交接下一班。夜间，患者诉伤口痛，护士解释说说, ,手术后伤口会痛，把医生叫起来处理。医生发现镇痛泵手术后伤口会痛，把医生叫起来处理。医生发现镇痛泵关闭状态。关闭状态。5. 5. 接手术患者到手术室行手术，术中使用抗生素医生医嘱接手术患者到手术室行手术，术中使用抗生

33、素医生医嘱为头孢曲松钠，而带入手术室的抗生素为头孢西丁钠。为头孢曲松钠，而带入手术室的抗生素为头孢西丁钠。工作流程工作流程 1.患者入院第二日晨，遵医嘱查患者血糖17.6mmol/L,试用护士记录在护理记录单上，没有向老师和医生口头告知。医生医嘱输液有5%的葡萄糖输入2天后才发现，再测血糖18mmol/L。2. 微量泵注射器与延长管接头脱开，掉在地上，无人发现，血液流出约50ml，直到被护士长发现。3.糖尿病患者26.3mmol/L,医嘱输入5%的葡萄糖液。工作流程工作流程 4 4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱

34、输入能量组，有其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%10%氯化钾，护士未氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）（患者死亡）5 5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。渗局部皮肤坏死。6 6、一位肝性脑病患者，医嘱、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠肥皂水

35、灌肠”，护士按照，护士按照医嘱执行。医嘱执行。护士条例第17条、31条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。 未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。其他其他7.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。8.接手术患者到手术室手术，发现腕带住院号写错。9.长期住院的慢性病人，护士认为生命体征变化不大，随意填写结果，影响医生的判断，延误了病情，导致严重的后果。其他其他 护士随意篡改或无故不执行医嘱或拖延执行医嘱而造成患

36、者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或擅自改变医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出血患者，如果血压异常升高不能及时发现，势必引起严重的后果。其他其他1.尿管脱出、破裂的不良事件。（操作违规、固定牵拉、质量问题）2.输液、输血反应事件。（治疗室环境、配液流程、无菌操作、换药消毒方法、药物配伍、血液质量、液体质量、一次性材料质量、洗手依从性等）3.针刺伤、职业暴露事件。（操作处理、锐器盒配置及使用、知识缺乏、化疗放射自我保护意识差）4.投诉事件。（患者享有的休息权、健康权、隐私权、人格

37、权等）其他其他1.患者，女性，35岁，因乳房包块入院，做胸片检查时跌倒，导致硬膜外血肿（少量），经治疗后痊愈出院。2.患者，男性，45岁，脑出血术后复查头颅CT时从担架上滑落在地（患者家属参与抬病人），CT检查未见明显新增出血，经治疗后患者病情稳定出院。3.患者，男性，45岁，PK（前列腺汽化电切术）术后，持续膀胱冲洗，患者欲解大便，其家属自行将患者带入厕所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳骤停，经积极抢救无效患者死亡。我科不良事件案例我科不良事件案例4.患者，男性，76岁，PK（前列腺汽化电切术）术后，持续膀胱冲洗停止，尿管未拔除，患者欲解大便，其家属自行将患者带入厕所解大便，便后患者跌倒，呼吸

38、心跳骤停，心电图示：广泛大面积心肌梗死，经积极抢救效果欠佳，其家属放弃治疗。5.患者，男性，76岁，因髌骨骨折、膝部皮肤裂伤入院，5天后自行入厕解大便（无家属陪同），便后患者跌倒，膝部伤口离开，入手术室行清创缝合术，术后患者出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效患者死亡。我科不良事件案例我科不良事件案例6.患者，男性，66岁，脑出血术后1日，患者突发躁动不安，自行将脑室引流管拔出，经密切观察病情，未对患者造成明显不良后果。7.因未认真核对床头卡及腕带，呼叫患者，临床患者家属未听清楚应答，发药人员把药物（护胃药）错给临床患者服用，发现后及时处理，未对患者造成不良后果。8.血标兵送化验室，只有床号，没有

39、姓名、条码；在输液侧肢体采血，导致化验结果不准确。我科不良事件案例我科不良事件案例9.患者脑出血术后病情稳定，医嘱停用呼吸机，护士把呼吸机调为待机，未及时分离呼吸机与患者的连接管，护士长查房发现患者呼吸困难，头面部憋得通红，立刻分离连接管，未对患者造成不良后果。10.患者使用呼吸机中，患者胸廓没有起伏，护士不能及时发现问题，实际上是管路漏气没有被发现。11.突然停电或电源插头脱落，通电后呼吸机不能及时正常运转，家属提出质疑：会不会影响病情呢？我科不良事件案例我科不良事件案例12.患者,30岁，直肠癌手术，打开腹腔后发现肿瘤广泛转移，未能切除肿瘤，其家属将实情告知患者，患者将胃管、尿管全部拔出。

40、护士未能及时发现其心理状态而采取措施。13.患者，15岁，胫腓骨骨折术后第二日查房发现骶尾部II期压疮，护士以为患者年轻好动，营养丰富，不会发生压疮。14.其他：静脉炎、药物外渗、烫伤（烧伤）等。我科不良事件案例我科不良事件案例国外护理不良事件报告系统现状： 美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，采取匿名形式对报告人

41、严格保密。报告人他人发生的问题，采取匿名形式对报告人严格保密。报告人不用担心因报告受到处罚和责备，所报告的资料不作为法律不用担心因报告受到处罚和责备，所报告的资料不作为法律依据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、依据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、管道滑脱上报系统、不明发热上报系统等。管道滑脱上报系统、不明发热上报系统等。美国依据根源性报告禁止高浓度电解质存放于护士治疗室。美国依据根源性报告禁止高浓度电解质存放于护士治疗室。澳大利亚根据患者跌倒事件研制澳大利亚根据患者跌倒事件研制“跌倒危险评估表跌倒危险评估表”。1、护士对不良事件的认知程度。如67.65%的护士不认

42、为液体量输错属于不良事件，76.47%的护士不认为意外坠床属于不良事件。错误操作没有导致病人伤害，就不需要上报。（无意识隐瞒）2、护士的心理状态。47.8%的护士存在侥幸心理，希望不被管理者发现。30.4%的护士对差错处理方式感到恐惧，害怕受到严厉处分。发生差错后担心被惩处是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍。3、护士长对呈报不良事件的顾虑。调查显示80%的事件，护士长层面得到隐瞒。因为会被扣分、影响评优等。阻碍护理不良事件的认知程度阻碍护理不良事件的认知程度1、解除当事人的顾虑。如不署名上报不良事件；主动上报者免责；管理者关注对不良事件的分析；隐瞒不报加倍扣分。对不良事件性质作出评价：

43、分为不可避免不良事件、创造条件可以避免不良事件。2、畅通自愿报告途径。（系统畅通、隐秘）3、强化监督管理机制。不能完全依赖主动上报。护理管理者要通过各种方式收集护理风险事件，围绕重点科室、重点人群、重点时段，抓住关键患者、关键制度、关键事件、关键人员、关键部门，全方位督查潜在安全问题。4、自愿报告与强制报告相结合，能有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无惩罚”，应按照管理规定给予处理。促进不良事件上报的管理促进不良事件上报的管理1、根本原因分析法（根本原因分析法（RCARCA）：是一种追溯性追溯性医疗不良事件分析方法，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执

44、行的检讨上。2、失效模式效应分析法（失效模式效应分析法（FMEAFMEA）：在不良事件的流程和系统中找到原因，从根本原因上进行改善，可以避免同类事件的发生，或者前瞻性前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介绍护理不良事件分析法介绍护理不良事件分析法问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何预防再次发生类似事件措施：如何预防再次发生类似事件? ?例：例：输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液不知道还有液体，没找到，为什么体，没找到，为什么按照操作规

45、程该有巡视卡，如果没有按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。根根 本本 问问 题题 分分 析析 法法1 1、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造来预防不良、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。

46、为管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，化工具。为管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。找出问题可能出现之处，从而做出决策。2 2、鱼骨图：又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能、鱼骨图：又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。此工具可以识原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。此工具可以识别时间的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因别时间的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重复多次出现。可能在不同的分支中重复多次出现。3 3、五问法：通过反复提问，简便快速地揭开问题的

47、表象，、五问法：通过反复提问，简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际提问过程可能多于达到探究问题根本原因的工具，实际提问过程可能多于5 5次。次。5W1H:5W1H:（whatwherewhenwhohowwhywhatwherewhenwhohowwhy）做什么？何地？何）做什么？何地？何时？何人？如何做？为什么？时？何人？如何做？为什么？护理不良事件常用分析工具护理不良事件常用分析工具 美国医学研究院倡导自愿报告系统，以满足美国医学研究院倡导自愿报告系统，以满足人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善患者安全的愿望，倡导通过分

48、享医疗差错和不良患者安全的愿望，倡导通过分享医疗差错和不良事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全。促进医疗质量和患者安全。研究显示：研究显示：病人因素病人因素家属因素家属因素术后体虚后体虚术前营养不足术前营养不足进食食过少少卧床卧床时间过久久不不够重重视未及未及时搀扶扶病房内无病房内无卫生生间光光线不足不足地面潮湿地面潮湿主主动服服务意意识不不强强人人员少少宣教力度不宣教力度不够环境因素环境因素护士因素护士因素跌跌倒倒导管滑脱鱼骨分析图导管滑脱

49、鱼骨分析图 导导 管管 滑滑 脱脱病人因素病人因素难以耐受，自行拔管难以耐受，自行拔管其他因素其他因素认知因素认知因素意识不清、躁动不安意识不清、躁动不安行为因素行为因素置入导管数量多、置入导管数量多、种类多种类多管道放置、固定不妥当管道放置、固定不妥当防防范范措措施施落落实实不不到到位位护护患患沟沟通通不不足足，宣教不到位宣教不到位对管道护理对管道护理重视不足重视不足置管时间长置管时间长管路护理知识缺乏管路护理知识缺乏材质差材质差护理人力护理人力不足不足评估不到位，对管评估不到位，对管路滑脱预见性差路滑脱预见性差拒绝置管拒绝置管导管滑脱导管滑脱PDCA循环分析循环分析 管路滑脱管路滑脱目目标

50、P:计划划D:实施施C:检查D：处理理S:标准化准化自自行行拔拔管管发发生生率率 0 01.1.护护理理部部修修订订导导管管滑滑脱脱防防范范与与报报告告制制度度、防防范范措措施施、应应急预案；急预案；2.2.护护士士指指导导病病人人及及其其家家属属预预防防管管路路滑滑脱脱的的健健康康宣宣教教落落实实率率100%100%；3.3.导导管管滑滑脱脱防防范范措措施执行率施执行率100%100%；4.4.弹性排班。弹性排班。1.1.护护士士长长组组织织护护士士学学习习并并考考核核管管路路滑滑脱脱防防范范与与报报告告制制度度、防防范范措措施施、应应急急预预案。案。2.2.正正确确评评估估病病人人管管路路

51、滑滑脱脱的危险因素。的危险因素。3.3.做好宣教工作做好宣教工作 1 1）置置管管的的重重要要性性和和必必要性。要性。 2 2）置管后的注意事项。）置管后的注意事项。 3 3）增加宣教频次。）增加宣教频次。4.4.护护士士对对病病区区内内置置管管病病人人增加巡视次数。增加巡视次数。5.5.合合理理有有序序放放置置各各个个管管路路，妥妥善善固固定定管管路路，严严格格交交接接班。班。6.6.根根据据工工作作实实行行弹弹性性排排班班，合理分配各班次护士。合理分配各班次护士。1.1.护护士士长长或或质质控控小小组组按按质质控控标标准准检检查查护护士士管管路路护护理理执执行行情况。情况。2.2.护护士士

52、长长了了解解护护士士评评估估管管路路滑滑脱脱风风险险的能力。的能力。3.3.护护士士长长督督导导病病人人健健康康宣宣教教知知识识的的掌掌握情况。握情况。4.4.护护士士长长检检查查护护士士管管路路滑滑脱脱防防范范措措施施的落实情况。的落实情况。5.5.护护理理部部、科科护护士士长长抽抽查查管管路路护护理理执执行情况。行情况。护护士士长长定定期期组组织织导导管管护护理理的的分分析析讨讨论论会会，不不断断改改进进工工作作方方法法，杜杜绝绝管管路滑脱的发生。路滑脱的发生。1.1.流流程程标标准化。准化。2.2.检检查查经经常化。常化。3.3.巡巡视视频频繁化。繁化。4.4.损损害害最最低化。低化。用

53、药错误鱼骨图原因分析用药错误鱼骨图原因分析 用用 药药 错错 误误 管理因素管理因素薄薄弱弱环环节节督督导导不到位不到位其他因素其他因素认知因素认知因素行为因素行为因素违反操作流程违反操作流程低低年年资资护护士士缺缺乏乏相相关关药学知识药学知识护士思想不重视护士思想不重视操作不带执行单操作不带执行单信息系统不完善信息系统不完善实实习习护护士士独独立立进进行操作行操作护理人力不足护理人力不足未未严严格格执执行行查对制度查对制度警示教育不够警示教育不够未未严严格格执执行行身身份识别制度份识别制度用药错误用药错误PDCA循环分析循环分析用用药错误目目标P:计划划D:实施施C:检查A:处理理S：标准化

54、准化给药错误发生生率率为 01.1.护护理理部部修修订订查查对对制制度度、给给药药流流程程、用用药药错误应急预案。错误应急预案。2.2.护护士士各各项项给给药药操操作作合合格格率率100%100%。3.3.严严格格执执行行交交接班流程。接班流程。4.4.不不允允许许实实习习生单独操作。生单独操作。5.5.完完 善善 PDAPDA程程 序序 ，提高提高PDAPDA使用率。使用率。1.1.护护士士长长带带领领病病区区护护士士学学习习并并考考核核查查对对制制度度、给给药药流程、用药错误应急预案。流程、用药错误应急预案。2.2.严严格格根根据据查查对对制制度度，正正确核对病人的用药。确核对病人的用药。

55、3.3.严严格格按按照照治治疗疗流流程程正正确确给药。给药。4.4.依依据据交交接接班班流流程程，交交接接病人的用药情况。病人的用药情况。5.5.实实习习生生进进行行操操作作时时，带带教老师监督指导。教老师监督指导。6.6.科科室室配配备备PDAPDA，执执行行各各项项操操作作前前，严严格格使使用用PDAPDA进进行行核对。核对。1.1.护护士士长长或或质质控控小小组组检检查查查查对对制制度度、给给药药流流程程、用用药药错错误误应应急急预案落实情况。预案落实情况。2.2.护护士士长长检检查查病病人人床床尾尾执执行行单单、医医嘱嘱能能否否一致。一致。3.3.护护士士长长检检查查护护士士交交接班流

56、程是否规范。接班流程是否规范。4.4.护护士士长长督督导导检检查查PDAPDA的使用情况。的使用情况。5.5.护护理理部部、科科护护士士长长不不定定期期抽抽查查各各项项给给药药操操作作流流程程、查查对对制制度度执执行行情情况况、PDAPDA使使用用情情况。况。护护 士士 长长定定 期期 组组织织 全全 科科护护 理理 人人员员 分分 析析讨讨论论会会，不不 断断 改改进进 工工 作作方方 法法 ，防防 止止 用用药药 错错 误误的发生。的发生。1.1.流流 程程 标标准化。准化。2.2.检检 查查 经经常化。常化。3.3.损损 害害 最最低化。低化。建立非惩罚上报分析系统建立非惩罚上报分析系统

57、1 1、建立快捷电子上报不良事件系统，可不署名。、建立快捷电子上报不良事件系统，可不署名。2 2、护理部定期组织护士长学习不良事件报告的重要性，强化护士长关、护理部定期组织护士长学习不良事件报告的重要性，强化护士长关注系统改进而不是惩罚个人的管理理念。注系统改进而不是惩罚个人的管理理念。3 3、护士长定期组织科室护士学习不良事件报告制度，每月组织不良事、护士长定期组织科室护士学习不良事件报告制度，每月组织不良事件讨论分析，制定有效改进措施。件讨论分析，制定有效改进措施。4 4、护理部或科室制定查缺补漏和提出有效整改措施及建议的奖励制度，、护理部或科室制定查缺补漏和提出有效整改措施及建议的奖励制

58、度，消除护士恐惧心理。消除护士恐惧心理。5 5、护理部每月组织对不良事件分析及通报，制定持续改进措施。、护理部每月组织对不良事件分析及通报，制定持续改进措施。6 6、护理管理者正确处理不良事件，对事不对人，要以鞭策和鼓励的态、护理管理者正确处理不良事件，对事不对人，要以鞭策和鼓励的态度，信任护士、尊重护士、教育为重。度，信任护士、尊重护士、教育为重。管理者应转变观念把对差错的管理者应转变观念把对差错的个人归因转向系统归因，即减少对医务人员的责备和惩罚，注重对组个人归因转向系统归因，即减少对医务人员的责备和惩罚，注重对组织系统的反思和改进。全科护士对发生的护理不良事件进行分析讨论织系统的反思和改

59、进。全科护士对发生的护理不良事件进行分析讨论找方法，不良事件的发生得到有效地控制。护士长的参与、持续改进、找方法，不良事件的发生得到有效地控制。护士长的参与、持续改进、团队的共同努力。团队的共同努力。安全屏障安全屏障屏障：屏障：是指用来保护目标免受伤害的措施，包括：物理屏障是指用来保护目标免受伤害的措施，包括：物理屏障和管理屏障。和管理屏障。物理屏障物理屏障：包括声、光、电、物品等实质性防护设施。包括声、光、电、物品等实质性防护设施。管理屏障管理屏障：包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等。包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等。安全护理管理屏障的设计步骤：安全护理管理屏障的设计步骤：1

60、1、辨别患者的危险和护理的安全目标。、辨别患者的危险和护理的安全目标。2 2、辨识所有可能使护理安全目标受到伤害的屏障。、辨识所有可能使护理安全目标受到伤害的屏障。3 3、评估患者安全屏障的效果，即该屏障是否有效。、评估患者安全屏障的效果，即该屏障是否有效。4 4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各种可能的相关因、分析患者安全屏障失效的原因，找出各种可能的相关因素。素。5 5、对患者安全失效屏障的起因作用进行评估，决定是否是、对患者安全失效屏障的起因作用进行评估，决定是否是直接原因、或是根本原因。直接原因、或是根本原因。6 6、制订加强患者安全屏障的方案。、制订加强患者安全屏障的方案。( (例

61、如高危药品的屏障设置：红色、上锁、基数、标识、瓶签例如高危药品的屏障设置：红色、上锁、基数、标识、瓶签) )（跌倒的屏障设置：地面、灯光、营养、家属、宣教、扶手、病号服）（跌倒的屏障设置：地面、灯光、营养、家属、宣教、扶手、病号服）海恩法则：海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: : 每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有2929次轻微事故和次轻微事故和300300起未起未遂先兆以及遂先兆以及10001000起事故隐患。起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。无法取代人自身的素质和责任心。希波克拉底誓言：“无损于患者为先”