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1、子宫内膜癌Carcinoma of Endometrium三门峡市中心医院妇产医院三门峡市中心医院妇产医院三门峡市中心医院妇产医院三门峡市中心医院妇产医院 张利娜张利娜张利娜张利娜概述（概述（SummarySummary） 子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性生殖道恶性肿瘤的生殖道恶性肿瘤的20-30%，发病率仅，发病率仅次于子宫颈癌次于子宫颈癌，好发于围绝经期（，好发于围绝经期（20-20-25%25%）及绝经后女性（）及绝经后女性（70%70%），平均发），平均发病年龄病年龄6060岁。岁。每年有接近每年有接近2020万的新发病例，并是导万的新发病例，并是导致死
2、亡的第三位常见妇科恶性肿瘤致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤( (仅次于卵巢癌和宫颈癌仅次于卵巢癌和宫颈癌） 教学目教学目标了解了解 1、子宫内膜癌的病因、子宫内膜癌的病因 2、子宫内膜癌病理、子宫内膜癌病理 3、子宫内膜癌的转移、子宫内膜癌的转移途径途径 4、鉴别诊断、鉴别诊断教学目教学目标 掌握掌握 1、子宫内膜癌的临床表、子宫内膜癌的临床表现现 2、子宫内膜癌、子宫内膜癌FIGO2009分期分期 3、诊断及治疗方法、诊断及治疗方法发病机理发病机理雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号
3、改变。中的细胞信号改变。 P53 基因突变基因突变抑癌基因抑癌基因PTEN基因缺失基因缺失HER2基因过度表达基因过度表达病因（病因（EtiologyEtiology）病因不十分清楚。病因不十分清楚。根据发病机制和生物学行为特点可分为根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型（雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型型）和非雌激素依赖型（II型）。型）。病因（病因（EtiologyEtiology）1、无孕激素对抗的、无孕激素对抗的雌激素对子宫内膜的雌激素对子宫内膜的长期持续刺激长期持续刺激 无排卵性功血无排卵性功血 PCOS 分泌雌激素的卵巢肿瘤分泌雌激素的卵巢肿瘤 应用雌激素或应用雌激素或
4、TAM2、体质因素体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇女女高危因素高危因素病因（病因（EtiologyEtiology）3、绝经后延（、绝经后延（52岁）岁） 发生内膜癌的危发生内膜癌的危险性增加险性增加4倍倍 4、遗传因素、遗传因素 10%与遗传有关与遗传有关 Lynch syndrome，也称遗传性非息肉结直肠，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征癌综合征 常染色体显性遗传常染色体显性遗传雌激素依赖型子宫内膜雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为黏液腺样癌，少部分为黏液腺癌；
5、非雌激素依赖型子癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌，宫内膜癌包括浆液性癌，透明细胞癌等透明细胞癌等病理（病理（PATHOLOGY）病理（病理（PATHOLOGY）巨检巨检(Pathological anatomy) 1 1、弥弥漫漫型型: :癌癌灶灶常常呈呈菜菜花花样样物物生生长长。灰灰白白或或淡淡黄黄色色，表表面面出出血血、坏坏死死，有有时时形形成成溃溃疡疡。较较少少浸浸润润肌层。可导致宫腔积脓。肌层。可导致宫腔积脓。 2、局局限限型型: 多多见见于于宫宫底底部部或或宫宫角角部部。呈呈息息肉肉或或小小菜菜花花状状，表表面面有有溃溃疡疡，易易出出血血。癌癌灶灶易易侵侵犯犯肌肌层层，有有时
6、时病病变变虽虽小小，但但却己浸润深肌层。却己浸润深肌层。 镜下特征镜下特征Histologic features Histologic features 1 1、内膜样腺癌、内膜样腺癌: :占占80%80%一一90%90%（G1 G2 G1 G2 G3G3）2 2、腺癌伴鳞状上皮分化、腺癌伴鳞状上皮分化3 3、透明细胞癌、透明细胞癌 5% 5% 恶性程度高恶性程度高4 4、浆液性腺癌、浆液性腺癌 1-9% 1-9% 核异型性较大，核异型性较大，呈乳头状或簇状生长，约呈乳头状或簇状生长，约1/31/3患者伴砂患者伴砂粒体粒体 易发生早期转移易发生早期转移 预后极差预后极差5 5、粘液性癌、粘液性
7、癌 5%5%转移途径转移途径( (Paths of metastasis) ) 1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长2、淋巴转移（Lymphatic metastasis） 为内膜癌的主要较移途径3、血行转移（Hematogeneous metastasis） 少见。晚期转移至肺、肝、骨等处Paths of metastasis子宫内膜癌分期的意义子宫内膜癌分期的意义子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）（ Surgi
8、cal pathological staging ）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移手术病理分期（手术病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc手术病理分期（手术病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageab手术病理分期（手术病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc子宫内膜癌2009 FIGO 分期I 肿瘤局限于子宫体 Ia 无或1/2 肌层 Ib 1/2 肌层浸润II 肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延III 肿瘤局部和(或)区域的扩散 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件 IIIb 阴道和(或)宫旁受累子宫内膜癌2009
9、FIGO 分期 IIIc 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 IV 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 IVA 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜 IVB 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，和(或)腹股沟淋巴结转移临床表现临床表现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）症状症状症状症状（SymptomSymptomSymptomSymptom）1 1、阴道流血、阴道流血2 2、阴道排液、阴道排液3 3、疼痛、疼痛4 4、全身症状、全身症状临床表现临床表现
10、（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）体征体征 （SignSignSignSign） 早期检查无明显异常子早期检查无明显异常子宫增大、稍软宫增大、稍软。 晚期癌晚期癌组织自宫口脱出，质脆，组织自宫口脱出，质脆，易出血。若合并宫腔积脓，易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。宫子宫明显增大，极软。宫旁有转移时可出现子宫固旁有转移时可出现子宫固定或在宫旁扪及不规则结定或在宫旁扪及不规则结节状块物节状块物 诊断（诊断（Diagnosis）1 1、病史、病史 高危因素和家族肿瘤史高危因素和家族肿瘤史2 2、临临床床表表现现 围围绝绝经经期期
11、妇妇女女月月经经紊紊乱乱或绝经后再现不规则阴道流血或绝经后再现不规则阴道流血3 3、分分段段刮刮宫宫是是确确诊诊内内膜膜癌癌最最常常用用最最可靠的方法可靠的方法诊断（诊断（Diagnosis）4 4、其他辅助诊断方法、其他辅助诊断方法 （1 1）细胞学检查细胞学检查 （2 2）超声检查超声检查（3 3）宫腔镜检查宫腔镜检查（4 4）血清）血清CA-125 HE4CA-125 HE4（5 5）MRIMRI、CTCT诊断淋巴结转移诊断价诊断淋巴结转移诊断价值相同；值相同； MRI MRI 检查能准确显示病变检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度范围、肌层受侵深度细胞学检查Endometrial Ad
12、enocarcinoma（子宫内膜腺癌）（子宫内膜腺癌）超声检查宫腔镜检查鉴别诊断（鉴别诊断（Differential Diagnosis）异常子宫出血（功能失调性子宫出血）异常子宫出血（功能失调性子宫出血） 老年性阴道炎老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 诊断与辅助诊断的选择诊断与辅助诊断的选择 病史、症状病史、症状 （绝经后或围绝经期阴道出血）（绝经后或围绝经期阴道出血）宫腔内明显病变宫腔内明显病变 ECC宫腔活检宫腔活检 妇科检查、全面体检妇科检查、全面体检 （细胞学检查）
13、（细胞学检查） 阴道或腹部阴道或腹部B超检查超检查 宫腔内无明显病变宫腔内无明显病变 内膜厚度内膜厚度5mm（绝经后）（绝经后）观察抗炎观察抗炎 分段诊刮或宫腔镜下活检分段诊刮或宫腔镜下活检出血出血高危患者高危患者内膜厚度内膜厚度5mm治疗（治疗（Treatment）早早期期以以手手术术为为主主，按按手手术术- -病病理理分分期期结结果果选选择择辅辅助助治治疗疗，晚晚期期采采用用手手术术、放放射射、药药物物等等综综合合治疗治疗手术手术 首选的治疗方法首选的治疗方法 期患者应行手术分期 期应行全子宫或者广泛子宫及双附件切除术，同时行盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结清扫术 和期的晚期患者手术范围也与卵
14、巢癌相同，应行肿瘤细胞减灭手术 手术分期手术分期开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）筋膜外子宫全切及附件切除术筋膜外子宫全切及附件切除术剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，取癌组织送冰冻切片检查取癌组织送冰冻切片检查G1，无或，无或1/2肌层浸润，肌层浸润，腺癌宫颈管无受累腺癌宫颈管无受累G2/G31/2肌层浸润，肌层浸润，特殊病理类型宫颈管受累特殊病理类型宫颈管受累 可可不行淋巴结切除不行淋巴结切除 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样
15、盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样 手术病理分期手术病理分期 确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢保留问题保留问题 随随访访16年年资资料料显显示示，a期期患患者者绝绝经经前前患患者保留卵巢并不影响长期存活率者保留卵巢并不影响长期存活率综综合合NCCN NCCN FIGOFIGO和和其其他他文文献献资资料料，保保留留卵卵巢巢指征：指征： 肿瘤直径肿瘤直径2cm2cm G1或或G2 侵犯肌层侵犯肌层1/2， 年轻年轻4040岁岁 非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌放射治疗放射治疗 对有深肌层浸润、淋巴结转移、对
16、有深肌层浸润、淋巴结转移、对有深肌层浸润、淋巴结转移、对有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者均需盆腔及阴道残留病灶的患者均需盆腔及阴道残留病灶的患者均需盆腔及阴道残留病灶的患者均需术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗、期期患患者者根根据据病病灶灶大大小小，可可在在术术前前加加用用腔腔内内或或体体外外照照射射，放放疗后疗后1-21-2周进行手术。周进行手术。孕激素治疗孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者 甲羟孕酮（甲羟孕酮（MPAMPA） 200 200400mg/400mg/日日 口服、口服、 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/3
17、20mg/日日 口服、口服、 己酸孕酮己酸孕酮500mg 2500mg 2次次/ /周肌注周肌注抗雌激素制剂治疗抗雌激素制剂治疗常用三苯氧胺（Tamoxifen TAM） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治疗或与孕激素同用化疗化疗晚期不能手术或治疗后复发者，术后有复发高危因素者常用：阿霉素类如多柔比星常用：阿霉素类如多柔比星+ +顺铂顺铂GOGGOG研究结果表明：研究结果表明：TCTC 耐受性较好耐受性较好 子宫乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌术子宫乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌 TCTC（
18、紫杉醇（紫杉醇+ +卡铂）卡铂）保留生育功能的治疗保留生育功能的治疗生育要求高、高分化的生育要求高、高分化的、病灶局限在内、病灶局限在内膜的、孕激素受体阳性的膜的、孕激素受体阳性的子子宫内膜癌年内膜癌年轻患者患者应保守治疗使其生育。应保守治疗使其生育。治疗前充分知情，治疗期间治疗前充分知情，治疗期间3-6个月一次个月一次分段诊刮或宫腔镜下内膜活检，判断疗分段诊刮或宫腔镜下内膜活检，判断疗效后决定后续治疗。效后决定后续治疗。随访（随访（Reexamination）、随访时间:75%95%复发在术后2-3年内。故术后2-3年内 1次/3月，术后3年，1次/6月，术后5年1次/年。、随访检查内容1、
19、病史2、盆腔检查(三合诊)3、阴道细胞学涂片检查4、胸片(6个月至1年)5、血清CA125 HE4检查。 小结子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，可分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型，前者多见。不规则阴道出血是最主要的临床表现诊断性刮宫 是最重要诊断方法手术是主要的治疗方法，同时应进行手术-病理分期，根据FIGO分期和肿瘤组织类型，选择合理治疗方案。患者，王某某，女，43岁，以“发现子宫内膜病变1月”为主诉入院。3年前患者曾因“结肠癌”行手术治疗，2年前患者因“子宫腺肌病”宫内放置“曼月乐”环，1月前因不规则阴道出血考虑“曼月乐”引起，行节育器取出同时行诊断性刮宫，结果提示“子宫内膜复杂不典型增生”，遂入院行“腹腔镜中转开腹全子宫+双侧输卵管切除术”，术后病理提示“子宫内膜浆液性乳头状癌，子宫内膜浆液性乳头状癌，局灶透明细胞癌表现，免疫组化：局灶透明细胞癌表现，免疫组化：ER（-）PR（-），），PTEN（-），），P53（+）” 。追问 家族史：父亲患胃癌已行手术，近期新发结直肠癌，姑母患乳腺癌。 病例分享谢 谢 观 看 ！
