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1、腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术沭阳县协和医院 仲维周 腹腔镜子宫切除术的分类腹腔镜子宫切除术的分类l次全子宫切除术LSHl筋膜内子宫切除术CASHl全子宫切除术： 腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术LAVH 阴道辅助腹腔镜子宫切除术VALH 腹腔镜全子宫切除术LTHl广泛子宫切除术RH美国切除子宫的现状美国切除子宫的现状l每年60万台。l65岁时，33%的妇女曾行子宫切除术。l成为仅次于经腹子宫下段剖宫产术的第二常见的腹部手术分类%经腹66经阴道22腹腔镜下12腹腔镜发展简史腹腔镜发展简史l第一台腹腔镜全子宫切除术1988l现在只占15%l第一台腹腔镜前列腺切除术1990sl到2001年时
2、最大的样本报道仅20例l现在只占85%l第一台腹腔镜胆囊切除术1980sl现在占90%循证医学证据循证医学证据lCochrane 2006.纳入27个RCT，3643例患者l阴式和腹腔镜子宫切除术在术后恢复、并发症、中转开腹和住院时间上无明显差异l阴式和腹腔镜的术后恢复明显快于经腹子宫切除术l腹腔镜出血和切口感染明显低于经腹子宫切除术l手术时间：腹腔镜最长，经腹居中，阴式最短l腹腔镜子宫切除术输尿管和膀胱并发症率最高（2006年的系统评价，近几年有变化）AAGL的声明的声明l2011年AAGL（美国妇科腔镜医师协会）发表声明：“由于已经证实的安全性、有效性和成本效率，阴式子宫切除术和腹腔镜子宫
3、切除术应作为子宫切除术的首选。” （AAGLVol 18:1,2011）子宫切除术的适应证子宫切除术的适应证l其它疾病 l子宫腺肌病l盆腔炎性疾病l慢性疼痛l产后出血l宫角妊娠l绝育术经腹经阴道子宫肌瘤40%17%子宫内膜异症12%无报道恶性肿瘤12.6%无报道异常出血9.5%无报道子宫脱垂3%44%腹腔镜全子宫切除术腹腔镜全子宫切除术LTHl适应症：l无生育要求l症状严重且药物治疗无效l子宫肌瘤，子宫腺肌症等宫颈良性病变或存在子宫内膜癌的高危因素l子宫小于12周妊娠子宫大小禁忌症禁忌症l需保留生育功能和月经功能l子宫大于16周妊娠子宫大小l合并严重盆腹腔粘连，致无法置镜或分离困难l合并宫颈浸
4、润癌或II期以上子宫内膜癌l患者全身状况差，不能耐受腹腔镜手术l耻骨弓和/或阴道狭窄，不能进行阴道操作优优 点点l妇科腔镜微创技术的利用取代传统开刀手术。具有创伤小、无伤疤、痛苦小、术后恢复快、住院时间短、并发症少等特点。l妇科腔镜微创技术的利用宫颈镜、腹腔镜、阴道镜等内窥镜技术 。宫腔镜宫腔镜l宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的内窥镜。在完全无痛情况下，可直接清楚地观察患者宫腔内情况，了解致病因素，同时对异常情况做手术治疗，是目前国际上最先进的检查和治疗方法。l适应症：子宫内膜息肉摘除、子宫粘膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离、输卵巢插管疏通、子宫异常出血、月经过多、月经稀少、月经周期不准、子宫内膜异
5、位症等手术治疗，原发、继发不孕不育、避孕器移位、习惯性流产、自然或人工流产后之追踪检查、异常超声影像、长期下腹痛、人工受孕及试管婴儿之术前评估等检查治疗，异位妊娠鉴别及确诊，子宫、宫颈等直视下诊断及手术。 宫腔镜禁忌症l尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症。 l1、阴道及盆腔感染。 l2、多量子宫出血。 l3、想继续妊娠者。 l4、近期子宫穿孔。 l5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。 l6.生殖道急性亚急性炎症 l7. 严重心肝肺肾疾病 l8. 宫颈浸润癌、 l9.生殖器结核未经抗痨治疗 l10、患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。 l11、生殖道结核，未经抗痨治疗者。 l12、血液
6、病无后续治疗措施者。 腹腔镜技术l 腹腔镜在妇科诊疗方面有重要的作用。可观察到盆腔、腹腔的状况，直接确定诊断妇科疾病的原因，并施行腹腔镜手术。 适应症：卵巢囊肿的细针穿刺及剥除术，盆腔粘连分离，输卵管梗阻、扭曲、周围粘连矫治术，输卵管结扎及复通术，宫外孕手术，妇科肿瘤摘除术，子宫肌瘤剔除，畸胎瘤，多囊卵综合症的腹腔镜治疗等，效果非常显著。现代腹腔镜手术与传统开腹手术的不同在于：l腹腔不被切开，不暴露于空气中。l借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。l手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰。l切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，盆腔粘连减少。现代腹腔镜手术其优越
7、性l1.同时兼有诊断和治疗作用：腹腔镜可以代替大部分经腹的剖腹探查，典型的例子就是盆腔炎性粘连包块，由于腹腔镜的使用，使患者及医师避免了盲目的开腹术，另一方面腹腔镜技术诊断的同时能够进行手术治疗，尤其在宫外孕、卵巢破裂、不孕症等疾病中，其优越性更为明显。l2.患者术后恢复快：腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行，患者创伤远远小于经腹手术，在以往的传统手术如卵巢囊肿、宫外孕等手术，患者需24小时才能下床活动，术后需用镇痛剂，术后3-7天才能活动自如，而在用腹腔镜手术，患者术后可下床活动，绝大部分患者不需服用镇痛剂，平均术后1日可活动自如，而且不存在排尿、排气障碍。现代腹腔镜手术其优越性l 3.患者住院
8、日减少：无论多复杂的腹腔镜手术都不需较长的住院时间，平均住院日明显短于经腹手术。我科腹腔镜手术病人平均住院5日，而经腹同类手术平均住院日为11天，术前住院日缩短及床位周转率加快。现代腹腔镜手术其优越性l4.腹壁美容效果及盆腔粘连少：腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做5-10mm穿刺，没有经腹手术的长瘢痕。与经腹手术比较，腹腔镜术后患者盆腔粘连发生少，经腹手术中，手术器械、手术者操作对组织的挤压、脏器暴露在空气中，术中过多的缝合大网膜和腹膜粘附创面的趋向，都是发生粘连的不可避免的因素。而腹腔镜手术对盆腔干扰小，没有纱布或缝线等对组织的接触，使术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术。对一些象子宫内膜异位这样容易
9、粘连易复发的疾病，可以多次进行腹腔镜手术，也不易发生多次经腹手术后的盆腔粘连。 现代腹腔镜手术其优越性l 5.节省医疗费用：腹腔镜手术使社会、单位、患者三方面经济上负担减轻，住院日的减少，术后恢复快，用药的减少，都使患者费用降低，此外，因手术微创伤，患者短期内能恢复工作，而因疾病带来的收入减少，家庭需要别人照顾等问题也不存在了。腹腔镜的常用器械腹腔镜的常用器械l光学系统l充气系统l冲冼系统l电外科器械系统l杯状举宫器l超声刀PK刀、PK钳杯状举宫器杯状举宫器杯状举宫器杯状举宫器腹腔镜器械腹腔镜器械体体 位位调节体位调节体位手手 术术 步步 骤骤l建立气腹，置入腹腔镜，全面探查盆腹腔，明确诊断，评估手术可行性l放置杯状举宫器手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤l处理盆腔合并病变l离断附件（此时应上举子宫并摆向手术对侧）l子宫圆韧带，输卵管，l卵巢固有韧带：需保留附件时l漏斗韧带：需切除附件时l阔韧带离断附件离断附件离断附件离断附件手术步骤手术步骤l剪开膀胱腹膜返折（上举子宫并将子宫压向后下方）l下推膀胱，推至子宫颈外口以下10mm左右l分离宫旁组织：切开阔韧带后叶腹膜拜达宫骶韧带附着处，钝、锐性分离宫旁组织。以充分暴露子宫血管。结结 束束l 谢 谢！
