外科病的营养代谢

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1、外外科科病病人人的的营营养养代代谢谢Nutritional Metabolism of Surgical Patient国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Hill.1977,ENGLAND;BristrianBristrian,1976,USA;,1976,USA;WesdorpWesdorp,1986,NETHERLAND;,1986,NETHERLAND;Smi

2、tSmit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。良的风险之中。营养不良分类营养不良分类( (Types of Malnutrition)Types of Malnutrition)l能量缺乏能量缺乏l蛋白质缺乏蛋白质缺乏lProtein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏lMicronutrient deficiencies-

3、微量营养素缺乏微量营养素缺乏蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏(PEM)l体重下降体重下降l虚弱虚弱l低蛋白血症低蛋白血症l水肿水肿能量缺乏能量缺乏l体重体重/身高低身高低l脂肪储存减少脂肪储存减少l肌肉组织萎缩肌肉组织萎缩l血浆蛋白正常血浆蛋白正常蛋白质缺乏蛋白质缺乏l内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失l脂肪储存正常脂肪储存正常l低蛋白血症低蛋白血症 l水肿水肿第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 （一）蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 ( (Metabolism of Protein and Amino Acid)Metabolism of Protein and Amino Ac

4、id)氨基酸是蛋白质的基本单位氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类氨基酸的分类 20 20 氨基酸氨基酸 必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acidsessential amino acids，EAAEAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（非必需氨基酸（nonessential amino acidsnonessential amino acids，NEAANEAA） 条件必需氨基酸条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸酪氨酸、半胱氨酸 NEEANEEA和和EAAEAA在

5、临床营养中同等重要在临床营养中同等重要谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine，Gln） 条件必需氨基酸，有特殊作用。条件必需氨基酸，有特殊作用。 1. 1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质能源物质 2. 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.3.缺缺乏乏可可使使小小肠肠、胰胰腺腺委委缩缩，肠肠屏屏障障功功能能减减退退及及细细菌菌移移位位；骨骨骼骼肌肌蛋蛋白白质质合合成成率率下下降降；脂脂肪肝。肪肝。精氨酸精氨酸 刺刺激激胰胰岛岛素素和和生生长长激激素素的的释释放放，促促进进蛋蛋白白质质合合成成。是是淋淋巴巴细细胞胞、巨巨噬噬

6、细细胞胞及及参参与与伤伤口口愈愈合合的的细细胞胞很很好好的的能能源源。支链氨基酸（支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。 ） 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下谱的失衡。应激状态下，BCAABCAA是肌肉的能源物质，补充是肌肉的能源物质，补充BCAABCAA有利于代谢。有利于代谢。影响蛋白质合成因素影响蛋白质合成因素 1.1.氨基酸的输入氨基酸的输入 2. 2.胰岛素、生长激素作用加强。胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素影响蛋

7、白质分解因素 1.1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2. 2.细胞因子：细胞因子：IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNFTNF正常情况下蛋白质合成的基本条件正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的充足的 热量和氨基酸热量和氨基酸l氮平衡氮平衡正氮平衡正氮平衡负氮平衡负氮平衡研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，时，每天每天1216克的氮能满足大部分患者对氮的需要。克的氮能满足大部分患者对氮的需要。1克氮克氮6.25 克蛋白质克蛋白质 N(g):NPC(kcal)=1:100-150（二）（二）能量储备及需要能量储备

8、及需要能量储备能量储备 糖原、蛋白质、脂肪糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量三大物质生理能量碳水化和物碳水化和物4.0 kcal/g脂肪脂肪9.0 kcal/g蛋白质蛋白质4.0 kcal/g非蛋白质热卡非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。 能量需要能量需要（Harris-Benedic公式）基础能量消耗（公式）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE） 男性男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性女性BEE（kal）=665.1+9

9、.56W+1.85H-4.68AW-体重体重（kg）H-身高身高（cm）A-年龄年龄（年）（年）实际静息能量消耗（实际静息能量消耗（resting energy expenditure REE） REE=BEE（1+10%）l估计热量需要：估计热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d（三）（三）营养状态的评定营养状态的评定1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径2.三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量3.内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白、前清内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白、前清 蛋白蛋白4.淋巴细

10、胞记数淋巴细胞记数5.氮平衡实验氮平衡实验营养指标的正常值和营养不良时的数值检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80% 40%59% 40%白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L转铁蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2,000 12002000 9001200 -15g第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化（一）饥饿时的代谢变

11、化1.内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化饥饿饥饿 血糖血糖 胰岛素胰岛素 糖原分解糖原分解 糖生成糖生成 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 糖异生糖异生 + + _ 蛋白质分解蛋白质分解 长期长期 _ 脂肪水解供能脂肪水解供能 2.2.机体组成的改变机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、 胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功能减肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功能减 退退 死亡死亡（二）

12、创伤、感染后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化1.1.神经、内分泌反应神经、内分泌反应交感神经兴奋交感神经兴奋减少：减少：胰岛素胰岛素 增加：增加：肾上腺素肾上腺素 、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 、胰高血糖、胰高血糖 素素 、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素 、肾上腺皮质激、肾上腺皮质激 素、抗利尿激素素、抗利尿激素2.机体代谢变化机体代谢变化水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。高代谢，静息能量消耗高代谢，静息能量消耗（REEREE）增加。增加。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利

13、用率下降。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。第三节第三节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition PN）适应症适应症1.禁食超过禁食超过57天天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰 腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积 烧伤、肝肾衰竭烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术大而复杂的手术4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗肿瘤病人放化疗（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂1.1.葡萄糖葡萄糖q肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质q所有器官、组织都能利用；明显节氮

14、作用所有器官、组织都能利用；明显节氮作用q来源丰富、价格低廉、使用方便。来源丰富、价格低廉、使用方便。q高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（5mg/kg.min），），应急时利用率下降。应急时利用率下降。2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT和和MCT LCT MCT 成分成分 亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸代谢代谢 慢，依赖肉毒碱慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积 极少极少 沉积沉积应用应用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 无毒，提供热量大，无毒，提供热

15、量大，10%10%为等渗液，可为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢从周围静脉输入。速度要慢l脂肪酸的分类脂肪酸的分类长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT）1422C中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCT）612 C短链脂肪酸短链脂肪酸 (SCT) 35 C l脂肪的分类脂肪的分类必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸3.3.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。养的唯一氮源。 平衡氨基酸：含平衡氨基酸：含EAA8种，种，NEAA812种适用于大种适用于大

16、多数病人。多数病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 用于肝病：用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。较多，芳香氨基酸较少。 用于肾病：用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。氨酸）。 用于严重创伤或危重病人：更多用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含或含谷氨酰氨二肽。谷氨酰氨二肽。4.4.电解质电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷5.5.维生素维生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘7.7.生长激素生长激素：（三

17、）全营养混合液（三）全营养混合液1.各种营养素在体外先混合在各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（正规胰岛素（1U胰岛素：胰岛素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。特殊病人，营养液组成应有所改变。mlkJ（kcal）N（g）全量配方全量配方 25%

18、葡萄糖葡萄糖10004180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 10%葡萄糖葡萄糖500836（200） 5%糖盐水糖盐水500418（100） 复方氨基酸复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖5002090（500） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 5%糖盐水糖盐水1000836（200） 复方氨基酸复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表表11-2 全营养混合液的基本组成全营养混合液的基本组成注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不

19、相同（三）肠外营养的输入途径（三）肠外营养的输入途径周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉（四）肠外营养的并发症（四）肠外营养的并发症技术性技术性代谢性代谢性感染性感染性 1.技术性技术性： 气胸；气胸； 血胸、纵隔血肿、皮下血肿；血胸、纵隔血肿、皮下血肿； 神经或胸导管损伤；神经或胸导管损伤； 空气栓塞等。空气栓塞等。2.代谢性代谢性：补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。 补充不足：补充不足： 1 1）血清电解质紊乱）血清电解质紊乱 2 2）微量元素缺乏）微量元素缺乏 3 3）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：糖代谢异常：1 1）低血糖及高血糖

20、）低血糖及高血糖 2 2）肝功能损害）肝功能损害 肠外营养本身：肠外营养本身：1 1）胆囊内胆泥和结石形成）胆囊内胆泥和结石形成 2 2）胆汁淤积）胆汁淤积及肝酶谱升高及肝酶谱升高 3 3）肠屏障功）肠屏障功能减退能减退3.感染性感染性： 导管性脓毒症导管性脓毒症（五）肠外营养的监测（五）肠外营养的监测1.全身情况全身情况2.血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析3.肝功能测定肝功能测定4.营养指标营养指标第四节第四节 肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）1.适应征为胃肠道功能正常，或部分功能适应征为胃肠道功能正常，或部分功能正常者。正常者。2.符合生理过

21、程。符合生理过程。3.可发挥肝脏解毒功能。可发挥肝脏解毒功能。4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能5.无严重并发症。无严重并发症。（一）肠内营养制剂（一）肠内营养制剂粉剂和溶液粉剂和溶液浓度为浓度为24%24%提供能量提供能量4.184.18kJ(1kcal)/mlkJ(1kcal)/ml1.以整蛋白为主的制剂以整蛋白为主的制剂 蛋白质蛋白质:酪蛋白大豆蛋白；酪蛋白大豆蛋白；碳水化合物碳水化合物:麦芽糖、糊精；麦芽糖、糊精；脂肪脂肪:玉米油大豆油。玉米油大豆油。溶液渗透压低（约溶液渗透压低（约320320mmolmmol/L/L），），适用胃适用胃肠道功能正常者。肠

22、道功能正常者。2.以蛋白水解产物以蛋白水解产物(或氨基酸或氨基酸)为主的制剂为主的制剂蛋白质蛋白质: :乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；酸；碳水化合物碳水化合物: :低聚糖、糊精；低聚糖、糊精；脂肪脂肪: :大豆油及中连甘油三酯。大豆油及中连甘油三酯。溶液渗透压高（约溶液渗透压高（约470470850850mmolmmol/L/L），），适用胃适用胃肠道消化、吸收功能不良者。肠道消化、吸收功能不良者。（二）肠内营养的实施（二）肠内营养的实施途径途径: 鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、 空肠造瘘管。空肠造瘘管。方法：方法：缓慢、

23、匀速。缓慢、匀速。开始浓度开始浓度12%12%，速度，速度5050ml/hml/h，每每8 81212h h逐次增加，逐次增加，3 34 4天后达到全量（天后达到全量（24%24%，100100ml/hml/h，2000ml/24h2000ml/24h）。）。（三）并发症的防治（三）并发症的防治1.误吸误吸 2.腹胀、腹泻腹胀、腹泻（四）肠内营养适应症（四）肠内营养适应症1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。或不能摄入者。2.胃肠道功能不良。胃肠道功能不良。3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。不良者。临床营养支持路途的选择( (Nutrition Route Selection Principle)Nutrition Route Selection Principle)胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人