炎症性肠病诊断与治疗的共识意见

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病包括包括￿￿ ￿￿￿溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎￿ ￿（（Ulcerative￿Colitis,￿UCUlcerative￿Colitis,￿UC））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿克罗恩病克罗恩病￿￿￿￿￿￿（（CrohnCrohn’’s￿Disease,￿CDs￿Disease,￿CD））对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定（inflammatory￿bowel￿disease￿unclassified，IBDU）而未定型结肠炎（indeterminate￿￿colitis￿，IC）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素1234共识意见结肠黏膜弥漫性炎症直肠为主全结肠或部分结肠受累溃疡性结肠炎UC：是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病￿￿￿第一部分　IBD诊断UC￿一、诊断标准￿UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。

若诊断存疑，应在一定时间(一般是6个月)后进行内镜及病理组织学复查￿￿(一)临床表现UC最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20～49岁，性别差异不明显(男女比约为1.0∶1～1.3∶1)临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现黏液脓血便是UC最常见的症状不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别•(二)结肠镜检查•结肠镜检查并黏膜活组织检查(以下简称活检)是UC诊断的主要依据•结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布•轻度炎症的内镜特征为红斑，黏膜充血和血管纹理消失；•中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加(接触性出血)；•重度炎症内镜下则表现为黏膜自发性出血及溃疡•缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变•对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎(假)性息肉伴巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失。

•内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共聚焦内镜检查如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查正常结肠粘膜正常结肠粘膜溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(三)黏膜活检建议多段、多点取材组织学上可见以下主要改变活动期：①固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润(即隐窝炎)，乃至形成隐窝脓肿；②隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织缓解期：①黏膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；③隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细胞(Paneth￿cell)化生(结肠脾曲以远)UC活检标本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变，宜注明为活动期或缓解期。

如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高组织学愈合不同于内镜下愈合在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合（四)其他检查•无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查检查所见的主要改变：①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样•肠腔狭窄时如结肠镜无法通过，可应用钡剂灌肠检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位•(五)手术切除标本病理检查•大体和组织学改变见上述UC的特点手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累•诊断要点：在排除其他疾病(详见"三、鉴别诊断"部分)的基础上，可按下列要点诊断①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜和(或)放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访•二、疾病评估•UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。

•(一)临床类型•UC临床类型可分为初发型和慢性复发型•初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑；•慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见以往所称之暴发性结肠炎(fulminant￿colitis)，因概念不统一而易造成认识的混乱，2012年我国IBD共识已经建议弃用，并将其归入重度UC中(二)病变范围推荐采用蒙特利尔Montreal分型(表3)该分型特别有助于癌变危险性的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方案的选择分型分型分布分布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1直肠局限于直肠，未达乙状结肠E2左半结肠累及左半结肠(脾曲以远)E3广泛结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠表3 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分型(三)疾病活动性的严重程度UC病情分为活动期和缓解期，活动期UC按严重程度分为轻、中、重度改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准(表4)易于掌握，临床上非常实用表4 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型严重程度分严重程度分型型排便次数排便次数(次次/d)便血便血脉搏脉搏(次次/min)体温体温(℃℃)血红蛋白血红蛋白红细胞沉红细胞沉降率降率(mm/1 h)轻度<4轻或无正常正常正常<20重度≥6重>90>37.8<75%的正常值>30溃疡性结肠炎完整诊断溃疡性结肠炎￿￿慢性复发型￿（临床类型）￿￿￿E2￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（病变范围）￿￿￿￿活动期中度￿（疾病活动性的严重程度）(四)肠外表现和并发症肠外表现￿眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等￿皮肤黏膜表现：口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病￿关节损伤：外周关节炎、脊柱关节炎等￿肝胆疾病：脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等￿血管：血管炎￿血栓栓塞性疾病等并发症中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变。

(一)急性感染性肠炎•4(一)急性感染性•病%多见于各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等常有流行病学特点(如不洁食物史或疫区接触史)，急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性(病程一般为数天至1周，不超过6周)；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊二）阿米巴肠病有流行病学特征，果酱样粪便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常的黏膜，确诊有赖于从粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断高度疑诊病例采用抗阿米巴治疗有效￿(三)肠道血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大确诊有赖于粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜有黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵免疫学检查有助于鉴别•4(一)急性感染性•病%肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变应与UC鉴别还需注意结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。

重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑合并或感染的可能确诊C.diff感染可行粪便毒素试验(酶联免疫测定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等确诊CMV结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行H-E染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMV￿DNA实时荧光定量PCR特征性的内镜下表现和外周血CMV￿DNA实时荧光定量PCR>1￿200拷贝/mL时，临床上要高度警惕CMV结肠炎具体详见《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》结肠镜CD病变不连续直肠受累少阶段分布纵行溃疡四、诊断步骤(一)病史和体格检查详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；近期旅游史、用药史(特别是NSAID和抗菌药物)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检(二)常规实验室检查强调粪便常规检查和培养应不少于3次根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病、血吸虫病等的相关检查常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP等有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。

三)结肠镜检查(应进入末端回肠)并活检结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、肠道超声检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位四)下列情况考虑行小肠检查病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末端的连续性炎症)，以及其他难以与CD鉴别的情况小肠检查方法详见CD诊断部分左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC中常见，部分患者无需进一步行小肠检查小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像(computer￿tomography￿enterography,￿CTE)、磁共振小肠成像(magnetic￿resonance￿imaging￿enterography,￿MRE)、胶囊内镜、肠道超声检查等，上述检查不推荐常规使用对于诊断困难者(直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎)，应在回结肠镜检查的基础上考虑加做小肠检查(五)重度活动期UC患者检查的特殊性以常规腹部X线平片了解结肠情况缓行全结肠镜检查，以策安全但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠、乙状结肠有限检查和活检，操作应轻柔，少注气为了解有无合并C.diff和(或)CMV感染，行有关检查五、诊断举例UC(慢性复发型、左半结肠、活动期、中度)。

六、疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准一)缓解的定义完全缓解是指完全无症状(排便次数正常且无血便和里急后重)伴内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎症)关于UC患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成共识二)疗效评定1．临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适用于科研①缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症②有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症③无效：临床症状、结肠镜复查均无改善2．改良Mayo评分(表5)：表5 评估溃疡性结肠炎活动性的改良Mayo评分系统项目项目0分分1分分2分分3分分排便次数a正常比正常增加1～2次/d比正常增加3～4次/d比正常增加5次/d或以上便血b未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变(红斑、血管纹理减少、轻度易脆)中度病变(明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)重度病变(自发性出血，溃疡形成)医师总体评价c正常轻度病情中度病情重度病情注：a每位受试者作为自身对照，从而评价排便次数的异常程度；b每日出血评分代表1 d中最严重的出血情况；c医师总体评价包括3项标准，受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感和其他表现，如体格检查发现和受试者表现状态，评分≤2分且无单个分项评分>1分为临床缓解，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动，有效定义为评分相对于基线值的降幅≥30%以及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0或1分适用于科研，亦可用于临床。

•(三)复发的定义•自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见可通过结肠镜检查证实临床研究应选取某一评分系统进行定义•1．复发的类型：•复发可分为偶发(发作≤1次/年)、频发(发作2次/年)和持续型(UC症状持续活动，不能缓解)•2．早期复发：•经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间<3个月•(四)与糖皮质激素(以下简称激素)治疗相关的特定疗效评价•1．激素无效：•经相当于泼尼松剂量达0.75-1mg/Kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期•2．激素依赖：•①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10￿mg/d；②在停用激素后3个月内复发IBC治疗药物•5-氨基水杨酸制剂￿美沙啦嗪•糖皮质激素•免疫抑制剂•生物制剂•营养疗法•中药及其它治疗各种5-氨基水杨酸类药特点与用量名称名称结构特点结构特点释放特点释放特点制剂制剂推荐剂量推荐剂量*柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP））5-5-氨基水杨酸与磺氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合胺吡啶的偶氮化合物物结肠结肠口服：片剂口服：片剂3-4g/3-4g/日、分日、分次口服次口服5-ASA5-ASA前体前体药药巴柳氮巴柳氮5-5-氨基水杨酸与氨基水杨酸与P-氨基苯甲酰氨基苯甲酰β丙氨丙氨酸偶氮化合物酸偶氮化合物结肠结肠口服：片剂、口服：片剂、胶囊剂、颗粒胶囊剂、颗粒剂剂4-6g/4-6g/日、分日、分次口服次口服奥沙拉秦奥沙拉秦两分子两分子5-氨基水杨氨基水杨酸的偶氮化合物酸的偶氮化合物结肠结肠口服：片剂、口服：片剂、胶囊剂胶囊剂2-4g/2-4g/日、分日、分次口服次口服5-ASA5-ASA美沙拉秦美沙拉秦a a甲基丙烯酸酯控甲基丙烯酸酯控释释PH值依赖值依赖b b乙基纤维素半透乙基纤维素半透膜控释时间依赖膜控释时间依赖a PHa PH值依赖药物释值依赖药物释放部位：回肠末端放部位：回肠末端和结肠和结肠b b 纤维素膜控释时纤维素膜控释时间依赖药物释放部间依赖药物释放部位：远段空肠、回位：远段空肠、回肠、结肠肠、结肠口服：颗粒剂、口服：颗粒剂、片剂片剂局部：栓剂、局部：栓剂、灌肠剂、泡沫灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂剂、凝胶剂2-4g/2-4g/日、分日、分次口服次口服局部：美沙拉局部：美沙拉嗪栓肛入嗪栓肛入UC内科治疗：糖皮质激素•适用于治疗中度和重度活动性UC•轻中度UC，泼尼松按照0.75-1mg/Kg/d￿给药•重度UC治疗首选静脉糖皮质激素•甲基泼尼松龙MP:40～60mg/d•氢化可的松HC:300～400mg/d•超剂量不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效•快速减量会导致早期复发n激素治疗的注意事项注意事项n用药前应筛查结核及必要的筛查n用药后一月必须复查结核相关指标n副作用：血糖、血压增高；脂肪重新分布；满月脸；骨质疏松UC内科治疗：免疫抑制剂•反复应用激素的慢性复发型、激素依赖或者5-氨基水杨酸类不能耐受的UC者￿￿￿￿￿￿￿硫唑嘌呤￿￿￿￿￿￿甲氨蝶呤•重度UC患者应用糖皮质激素无效的拯救治疗￿￿￿￿环孢素A不良反应：不良反应：肠道反应、肠道反应、WBC 减少等减少等适应证：适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者病变局限于直肠、乙状结肠者用法：用法：5-ASA￿￿1-2g5-ASA￿￿1-2g￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿地塞米松地塞米松￿￿￿￿￿￿5mg5mg￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿琥铂酸钠氢化可的松琥铂酸钠氢化可的松￿ ￿100mg￿￿￿￿100mg￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿保留灌肠￿￿￿1次/d，疗程1-3月绝对指征大出血、穿孔、癌变相对指征积极内科治疗无效的重度UC内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者克罗恩病：是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症性疾病，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，异常的自身免疫导致发病节段性透壁炎症累及消化道任何部位一、诊断标准CD缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析并密切随访。

一)临床表现CD最常发生于青年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为18～35岁，男性略多于女性(男女比约为1.5∶1)临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现和并发症消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体质量减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓；肠外表现与UC相似；并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等)，较少见的有消化道大出血、肠穿孔，病程长者可发生癌变腹泻、腹痛、体质量减轻是CD的常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现和(或)肛周病变则高度疑为本病肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意肠外表现口腔溃疡结节性红斑结节性红斑脓皮病脓皮病•(二)实验室检查•评估患者的炎症程度和营养状况等•初步的实验室检查应包括血常规、CRP、ESR、血清白蛋白等，有条件者可做粪便钙卫蛋白检测抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)或抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)不作为CD的常规检查项目•(三)内镜检查•1．结肠镜检查：•结肠镜检查和黏膜组织活检应列为CD诊断的常规首选检查项目，结肠镜检查应达末段回肠。

早期CD内镜下表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡CD病变内镜下多为非连续改变，病变间黏膜可完全正常其他常见内镜下表现为卵石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等少见直肠受累和(或)瘘管开口，环周及连续的病变•必须强调的是，无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关检查(详见下述)明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估•2．小肠胶囊内镜检查(SBCE)：•SBCE对小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者SBCE检查阴性倾向于排除CD，阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实•3．小肠镜检查：•目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(balloon￿assisted￿enteroscopy,￿BAE)该检查可在直视下观察病变、取活检和进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定的并发症发生风险主要适用于其他检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。

小肠镜下CD病变特征与结肠镜下所见相同纵形溃疡/鹅卵石外观•4．胃镜检查：•少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及原则上胃镜检查应列为CD的常规检查项目，尤其是有上消化道症状、儿童和IBD类型待定（IBDU)患者.•(四)影像学检查•1．CTE/MRE：•CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查项目该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症，如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(>4￿mm)；肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈"靶症"或"双晕征"；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈"木梳征"；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等•MRE与CTE对评估小肠炎性病变的精确性相似，前者较费时，设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑，推荐用于监测累及小肠患者的疾病活动度•CTE或MRE可更好地扩张小肠，尤其是近段小肠，可能更有利于高位CD病变的诊断•肛瘘行直肠磁共振检查有助于确定肛周病变的位置和范围，了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。

•2．钡剂灌肠及小肠钡剂造影：•钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，但对于肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值小肠钡剂造影敏感性低，已被计算机断层扫描小肠成像(CTE)、磁共振小肠成像(MRE)代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术该检查对肠腔狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用X线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管•3．经腹肠道超声检查：•可显示肠壁病变的部位和范围、肠腔狭窄、肠瘘及脓肿等CD主要超声表现为肠壁增厚(≥4￿mm)；回声减低，正常肠壁层次结构模糊或消失；受累肠管僵硬，结肠袋消失；透壁炎症时可见周围脂肪层回声增强，即脂肪爬行征；肠壁血流信号较正常增多；内瘘、窦道、脓肿和肠腔狭窄；其他常见表现有炎性息肉、肠系膜淋巴结肿大等超声造影对于经腹超声判断狭窄部位的炎症活动度有一定价值超声检查方便、无创，患者接纳度好，对CD的初筛及治疗后疾病活动度的随访有价值，值得进一步研究(五)病理组织学检查1．取材要求：黏膜病理组织学检查需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材外科标本应沿肠管的纵轴切开(肠系膜对侧缘)，取材应包括淋巴结、末段回肠和阑尾。

2．大体病理特点：①节段性或者局灶性病变；②融合的纵行线性溃疡；③卵石样外观，瘘管形成；④肠系膜脂肪包绕病灶；⑤肠壁增厚和肠腔狭窄等特征3．光学显微镜下特点：外科手术切除标本诊断CD的光学显微镜下特点为，①透壁性(transmural)炎；②聚集性炎症分布，透壁性淋巴细胞增生；③黏膜下层增厚(由于纤维化-纤维肌组织破坏和炎症、水肿造成)；④裂沟(裂隙状溃疡，fissures)；⑤非干酪样肉芽肿(包括淋巴结)；⑥肠道神经系统的异常(黏膜下神经纤维增生和神经节炎，肌间神经纤维增生)；⑦相对比较正常的上皮-黏液分泌保存(杯状细胞通常正常)内镜下黏膜活检的诊断：局灶性的慢性炎症、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是公认最重要的在结肠内镜活检标本上诊断CD的光学显微镜下特点病理诊断：CD的病理学诊断通常要求观察到3种以上特征性表现(无肉芽肿时)或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现，同时需要排除肠结核等相比内镜下活检标本，手术切除标本可观察到更多的病变，诊断价值更高诊断要点：在排除其他疾病的基础上，可按下列要点诊断①具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可临床拟诊；③如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可做出临床诊断；④如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结)，可根据标准做出病理确诊；⑤对无病理确诊的初诊病例随访6～12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，对于符合CD自然病程者可做出临床确诊。

如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核时，应按肠结核进行诊断性治疗8～12周，再行鉴别WHO曾提出6个诊断要点的CD诊断标准(表6)，该标准最近再次被世界胃肠组织(World Gastroenterology Organization, WGO)推荐，可供参考项目项目临床表现临床表现放射影像学检查放射影像学检查内镜检查内镜检查活组织检查活组织检查手术标本手术标本①非连续性或节段性改变－阳性阳性－阳性②卵石样外观或纵行溃疡－阳性阳性－阳性③全壁性炎性反应改变阳性阳性－阳性阳性④非干酪性肉芽肿－－－阳性阳性⑤裂沟、瘘管阳性阳性－－阳性⑥肛周病变阳性－－－－表6 世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准注：具有①、②、③者为疑诊；再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊；具备第④项者，只要加上①、②、③三者之二亦可确诊"－"代表无此项表现二、疾病评估CD诊断成立后，需要进行全面的疾病病情和预后的评估并制订治疗方案(一)临床类型 推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型(表7)项目项目标准标准备注备注确诊年龄(A)A1≤16岁－A217～40岁－A3>40岁－病变部位(L)L1回肠末段L1＋L4bL2结肠L2＋L4bL3回结肠L3＋L4bL4上消化道－疾病行为(B)B1a非狭窄非穿透B1pcB2狭窄B2pcB3穿透B3pc表 7 克罗恩病的蒙特利尔分型注：a随着时间推移，B1可发展为B2或B3；bL4可与L1、L2、L3同时存在；cp为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在。

"－"为无此项(二)疾病活动性的严重程度临床上用克罗恩病活动指数(Crohn′s￿disease￿activity￿index,￿CDAI)评估疾病活动性的严重程度并进行疗效评价Harvey和Bradshaw的简化CDAI计算法(表8)较为简便Best等的CDAI计算法(表9)被广泛应用于临床和科研项目项目0分分1分分2分分3分分4分分一般情况良好稍差差不良极差腹痛无轻中重－腹部包块无可疑确定伴触痛－腹泻 稀便每日1次记1分伴随疾病a 每种症状记1分注："－"为无此项￿￿￿￿￿￿a伴随疾病包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿溃疡、裂沟、新瘘管和脓肿等￿￿￿￿￿￿￿￿≤4分为缓解期，￿￿￿￿￿5～7分为轻度活动期，￿￿￿￿￿8～16分为中度活动期￿￿￿￿￿>16分为重度活动期表8 简化克罗恩病活动指数计算法 表9 Best克罗恩病（CDAI）计算法变量变量权重权重稀便次数(1周)2腹痛程度(1周总评，0～3分)5一般情况(1周总评，0～4分)7肠外表现与并发症(1项1分)20阿片类止泻药(0、1分)30腹部包块(可疑2分，肯定5分)10血细胞比容降低值(正常a：男0.40，女0.37)6100×(1－体质量/标准体质量)1注：a血细胞比容正常值按国人标准。

总分为各项分值之和，克罗恩病活动指数CDAI<150分为缓解期， ≥150分为活动期 150～220分为轻度， 221～450分为中度 450分为重度•内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清CRP水平，亦是疾病活动性评估的重要参考指标高水平血清CRP提示疾病活动(要除外合并病原体感染)，是指导治疗及疗效随访的重要指标•内镜下病变的严重程度可以通过溃疡的深浅、大小、范围和伴随狭窄情况来评估•精确的评估则采用计分法，如克罗恩病内镜严重程度指数(Crohn′s￿disease￿endoscopic￿index￿of￿severity，CDEIS)或克罗恩病简化内镜评分(simple￿endoscopic￿score￿for￿Crohn′s￿disease，SES-CD)，由于耗时，主要用于科研。

•(三)肠外表现和并发症：•详见"一、诊断标准"中的"(一)临床表现"部分三、鉴别诊断•与CD相鉴别最困难的疾病是肠结核（结肠镜：典型环形溃疡、抗酸染色阳性）•肠白塞病：腹痛，反复口腔溃疡，外阴溃疡，结肠镜：多发圆形、椭圆形或刀切样溃疡，深浅并存病理：小血管炎•其他需要鉴别的疾病还有感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌感染、空肠弯曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等)•缺血性结肠炎：：老年患者，动脉粥样硬化，餐后腹痛,（结肠镜：病变不连续/直肠无受累）放射性肠炎、药物性(如NSAID)肠病、嗜酸粒细胞性肠炎•以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)•肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等表10￿溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别项目溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便较少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、卵石样外观，病变间黏膜外观正常(非弥漫性)活组织检查特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集四、诊断步骤(一)病史和体格检查•详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，还要注意既往结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史(特别是NSAID)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史，口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。

体格检查应特别注意一般状况及营养状态、细致的腹部、肛周和会阴检查和直肠指检，常规测体质量并计算BMI，儿童应注意生长发育情况•(二)常规实验室检查•除了诊断中所提及的初步检查项目外，部分腹泻患者推荐C.diff检测对于拟行激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗的患者，需要常规筛查病毒性乙型肝炎和结核分枝杆菌感染等指标•(三)内镜及影像学检查•结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检是建立诊断的第1步无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况因此，应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查发现病变局限在小肠的疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查有肛周瘘管行直肠MRI检查(必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查)腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查•(四)排除肠结核相关检查•胸部X线片、结核菌素试验(PPD)，有条件者行干扰素γ释放试验(IGRA)，如T细胞酶联免疫斑点试验(T￿cell￿enzyme-linked￿immune-spot￿assay)克罗恩病￿￿回结肠型￿￿狭窄型+肛瘘￿￿活动期中度五、诊断举例￿与药物治疗相关的疗效评价：将克罗恩病活动指数CDAI作为疗效判断的标准。

疾病活动：CDAI≥150者为疾病活动期临床缓解：CDAI<150作为临床缓解的标准缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解有效：CDAI下降≥100（亦有以≥70为标准）复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据进行临床研究，则建议以CDAI>150且较前升高100（亦有以升高70为标准）六、疗效标准￿与激素治疗相关的特定疗效评价￿1．激素无效：经相当于泼尼松剂量达0.75-1mg/Kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期2．激素依赖：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10￿mg/d；②在停用激素后3个月内复发与手术相关的疗效评价•术后复发：手术切除后再次出现病理损害•形态学复发：在手术完全切除了明显病变后，通过内镜、影像学技术或者外科手段发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状吻合口和回肠新末端处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分：0级，没有病损；1级，小于5个阿弗他溃疡；2级，超过5个阿弗他溃疡，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，或病损局限于回肠-结肠吻合口处(<1￿cm)；3级，弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫性黏膜炎症；4级，弥漫性黏膜炎症并大溃疡、结节及(或)狭窄。

充血和水肿不能单独作为术后复发的表现•临床复发：在手术完全切除了明显病变部位后，CD症状复发伴内镜下复发￿粘膜愈合（mucosal￿healing,￿MH）•近年提出黏膜愈合是CD药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少相关目前，黏膜愈合尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准￿•并发症•肠梗阻•腹腔脓肿•瘘管形成•急性穿孔•大出血•积极内科治疗无效。