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1、脊髓损伤的康复评定与治疗脊髓损伤的康复评定与治疗主要内容主要内容n脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现n脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复评定n脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤的康复治疗n脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展 定义定义n脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是是因各种伤病因素引起的脊髓结构和功能的因各种伤病因素引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能的改变。主功能的改变。脊髓损伤的病因脊髓损伤的病因nSCI的具体原因因国家、地区情况而异。的具体原因因国家、地区情况而异。n1997年美国的调查资料。
2、年美国的调查资料。n我国的资料。我国的资料。中国康复研究中心将中国康复研究中心将1993-1998年入院的年入院的急性脊髓损伤患者进行了分析。急性脊髓损伤患者进行了分析。交通事故交通事故坠落或工伤坠落或工伤 运动损伤运动损伤暴力损伤暴力损伤 其他损伤其他损伤53.739.21.72.72.6n脊髓损伤后期死亡的主要原因是合并压疮和脊髓损伤后期死亡的主要原因是合并压疮和泌尿系感染。泌尿系感染。n正确的急救运送方法。正确的急救运送方法。脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现n主要包括：主要包括：n脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、自主
3、神经功能障碍、痉挛、排便功能障碍、自主神经功能障碍、性功能障碍等。性功能障碍等。脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现n脊髓休克（脊髓休克（spinal shock）脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现n表现表现n时间时间n是预后的重要指标是预后的重要指标脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现n运动和感觉障碍运动和感觉障碍n截瘫截瘫n四肢瘫四肢瘫脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现n体温控制障碍体温控制障碍n痉挛痉挛n排便功能障碍排便功能障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍n性功能障碍性功能障碍n心理障碍心理障碍感觉平面与运动平面感觉平面与运动平面n感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的感觉平面
4、是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。n运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。n损伤水平是根据感觉及运动检查来确定的。损伤水平是根据感觉及运动检查来确定的。nC5水平损伤表示的意思是：水平损伤表示的意思是：脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定n是制定治疗目标及治疗计划的依据。是制定治疗目标及治疗计划的依据。n是验证治疗效果及修改治疗方案的依据。是验证治疗效果及修改治疗方案的依据。n是临床科研及交流的依据。是临床科研及交流的依据。脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定 感觉和运动功能评定感觉和运动功能评定 根据脊髓损伤神经学分类
5、国际标准（根据脊髓损伤神经学分类国际标准（2000年修订）年修订） 感感觉觉检检查查的的必必查查部部分分是是检检查查身身体体两两侧侧各各自自的的28个个皮皮节节的的关关键键点点。每每个个关关键键点点要要检检查查2种种感感觉觉，即即针针刺刺觉和轻触觉，并按觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分：个等级分别评定打分：0：缺失；：缺失；1：障碍；：障碍；2：正常；：正常； NT：无法检查无法检查28个皮节的关键点（个皮节的关键点（*指位于锁骨中线）指位于锁骨中线）2枕骨粗隆枕骨粗隆3锁骨上窝锁骨上窝4肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部5肘前窝的外侧面肘前窝的外侧面6拇指近节背侧皮肤拇指近节背侧皮肤7中指近节
6、背侧皮肤中指近节背侧皮肤8小指近节背侧皮肤小指近节背侧皮肤1肘前窝的内侧面肘前窝的内侧面2腋窝的顶部腋窝的顶部3第第3肋间肋间 *4第第4肋间肋间(乳线乳线) *5第第5肋间肋间(在在4-6的中点的中点) *6第第6肋间肋间(剑突水平剑突水平) *7第第7肋间肋间(在在6-8的中点的中点) *8第第8肋间肋间(在在6-10的中点的中点) *9第第9肋间肋间(在在8-10的中点的中点) *10第第10肋间肋间(脐脐) *11第第11肋间肋间(在在10-12的中点的中点) *12腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点112与与2之间的之间的1/2处处2大腿前中部大腿前中部3股骨内髁股骨内髁4内踝内踝5足背第
7、足背第3跖趾关节跖趾关节1足跟外侧足跟外侧2掴窝中点掴窝中点3坐骨结节坐骨结节4-5肛门周围肛门周围(作为作为1个平面个平面)脊髓节段脊髓节段感觉平面感觉平面T4乳线乳线T6剑突剑突T8肋弓肋弓T10脐脐T12腹股沟腹股沟脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定n感觉的检查和评定结果可用于确定损伤感觉的检查和评定结果可用于确定损伤的感觉平面。的感觉平面。脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定n运动检查的项目为身体两侧各自运动检查的项目为身体两侧各自10个肌节中个肌节中的关键肌。的关键肌。n0级：级：n1级：级：n2级：级：n3级：级：n4级：级：n5级：级：脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定n10个肌节中的关键肌个肌节中
8、的关键肌n5屈肘肌屈肘肌 n6伸腕肌伸腕肌n7伸肘肌伸肘肌n8中指屈指肌中指屈指肌 n1小指外展肌小指外展肌n2屈髋肌屈髋肌n3伸膝肌伸膝肌n4踝背伸肌踝背伸肌n5长伸趾肌长伸趾肌n1踝跖屈肌踝跖屈肌脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定n运动的检查和评定结果可用于确定损伤运动的检查和评定结果可用于确定损伤的运动平面。的运动平面。脊髓损伤的评定脊髓损伤的评定 脊髓损伤神经学分类国际标准（脊髓损伤神经学分类国际标准（2000年修订）年修订）International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury n完完全全性
9、性损损伤伤是是指指最最低低骶骶段段（S4-S5）的的感感觉觉和和运动功能完全消失。运动功能完全消失。n不不完完全全性性损损伤伤是是指指在在神神经经平平面面以以下下包包括括最最低低位位的骶段（的骶段（S4-S5）保留部分感觉或运动。保留部分感觉或运动。骶部感觉骶部感觉骶部运动骶部运动最新标准的强调最新标准的强调nASIA损伤分级损伤分级 (根据根据Frankel分级修订分级修订)n 完全性损害：完全性损害：n 不完全性损害：不完全性损害：n不完全性损害：不完全性损害：n不完全性损害：不完全性损害：n正常：正常：脊髓损伤不同平面的康复目标脊髓损伤不同平面的康复目标 脊脊 髓髓 平平面面康复目标康复
10、目标C4环境控制系统（环境控制系统（ECU）；）；控制电动轮椅等。控制电动轮椅等。C5用用辅辅助助工工具具进进食食；利利用用手手摇摇杆杆控控制制电电动动轮轮椅椅；在他人帮助下完成转移在他人帮助下完成转移C6自自己己穿穿衣衣；利利用用加加大大摩摩擦擦力力的的手手轮轮圈圈驱驱动动轮轮椅；独立进行某些转移动作椅；独立进行某些转移动作C7-T2独立使用轮椅；独立进行转移；独立大小便独立使用轮椅；独立进行转移；独立大小便脊髓损伤不同平面的康复目标脊髓损伤不同平面的康复目标 脊髓平面脊髓平面 康复目标康复目标T3-T12借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行L1-L2借助支具
11、和拐杖进行家庭功能性步行借助支具和拐杖进行家庭功能性步行L3-L5借助支具和手杖进行社区性功能性步行借助支具和手杖进行社区性功能性步行病例病例n男性，男性，44岁，枪伤致四肢活动障碍岁，枪伤致四肢活动障碍4小时入院。小时入院。平片示颈平片示颈5至胸至胸2椎管区域大量颗粒状高密度影。椎管区域大量颗粒状高密度影。CT示颈示颈7胸胸1 椎管内有高密度影。椎管内有高密度影。颈7-胸1椎管内金属异物并脊髓损伤脊髓损伤的处理原则脊髓损伤的处理原则n抢救生命抢救生命n预防及治疗并发症预防及治疗并发症n重新开始自立的、创造性的生活，重返社会。重新开始自立的、创造性的生活，重返社会。脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤的
12、康复治疗n脊髓损伤康复治疗包括：脊髓损伤康复治疗包括：n早期的外科治疗早期的外科治疗n早期的功能干预早期的功能干预n亚急性期的康复治疗等亚急性期的康复治疗等外科治疗原则外科治疗原则n保护神经结构保护神经结构n稳定骨折稳定骨折n早期稳定脊柱，去除脊髓压迫早期稳定脊柱，去除脊髓压迫外科治疗原则外科治疗原则n1 1、合适的固定、合适的固定 颌枕带牵引或持续的颅骨牵引颌枕带牵引或持续的颅骨牵引外科治疗原则外科治疗原则n2、减轻脊髓水肿和继发性损害、减轻脊髓水肿和继发性损害n3、手术治疗、手术治疗早期的功能干预早期的功能干预n康复治疗应在患者入院后尽早进行康复治疗应在患者入院后尽早进行nSCI患者可能发
13、生的并发症患者可能发生的并发症早期的功能干预早期的功能干预n早期的康复治疗一般是发病后早期的康复治疗一般是发病后6-8周，目标：周，目标：n保持呼吸道清洁与畅通；保持呼吸道清洁与畅通；n加强瘫痪肌及膈肌的力量；加强瘫痪肌及膈肌的力量；n防治泌尿系感染；防治泌尿系感染；n预防褥疮；预防褥疮；n保持保持ROM和瘫痪肌肉长度等和瘫痪肌肉长度等 。早期的功能干预早期的功能干预 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：、呼吸衰竭与呼吸道感染：早期的功能干预早期的功能干预n合适的抗生素合适的抗生素n定时翻身拍背定时翻身拍背n深呼吸技术、震动、叩击及辅助咳嗽技术深呼吸技术、震动、叩击及辅助咳嗽技术n物理治疗物理治疗早期的
14、功能干预早期的功能干预 2、泌尿系感染、泌尿系感染 （1）定时开放并逐渐过渡到间歇性导尿；）定时开放并逐渐过渡到间歇性导尿； （2）进行膀胱训练，减少残余尿量；）进行膀胱训练，减少残余尿量； （3）保证每日饮水量；）保证每日饮水量； （4）根据药敏试验及时加用合适的抗生素。）根据药敏试验及时加用合适的抗生素。早期的功能干预早期的功能干预 3、褥疮、褥疮早期的功能干预早期的功能干预 防治方法：防治方法：（1）床褥平整，皮肤清洁干燥；）床褥平整，皮肤清洁干燥；（2）每）每2-3小时翻身小时翻身1次；次；（3）骨隆突部位护理；）骨隆突部位护理；（4）浅表褥疮可用红外线及紫外线治疗；）浅表褥疮可用红外
15、线及紫外线治疗；（5）深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料；）深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料；（6）炎症控制、肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。）炎症控制、肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。早期的功能干预早期的功能干预 4、关节活动度（关节活动度（rang of motion, ROM）：）： 5、选择性肌力训练：、选择性肌力训练： 6、直立活动：、直立活动：早期的功能干预早期的功能干预n7、体温失调产生的高热：、体温失调产生的高热：n（1）安置在有空调的室内；）安置在有空调的室内；n（2）物理降温；）物理降温；n（3）药物治疗；）药物治疗；早期的功能干预早期的功能干预n8、体位性低血压、体位性低血压亚急性
16、期的康复治疗亚急性期的康复治疗n一一般般指指发发病病后后8-12周周，此此期期训训练练的的重重点点是是获获得得姿势控制和平衡能力。姿势控制和平衡能力。n1、垫上训练垫上训练n原则：原则：n内容：内容：n翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑缓慢坐起、翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑缓慢坐起、坐位平衡、坐位下移动、四点跪位、膝跪位等坐位平衡、坐位下移动、四点跪位、膝跪位等。 亚急性期的康复治疗亚急性期的康复治疗n2、转移训练、转移训练n具体的转移训练包括轮椅上减压、轮椅到床、具体的转移训练包括轮椅上减压、轮椅到床、椅子、厕所浴池及有准备的跌倒等。椅子、厕所浴池及有准备的跌倒等。 亚急性期的康复治疗亚急性期
17、的康复治疗n3、 轮椅训练轮椅训练n主要目标主要目标n时间：伤后时间：伤后3-6个月内完成个月内完成亚急性期的康复治疗亚急性期的康复治疗n轮轮椅椅上上的的功功能能活活动动包包括括：从从地地板板上上拾拾起起物物品品、用手向下够到脚踏板和减压动作。用手向下够到脚踏板和减压动作。n轮椅驱动训练包括：平坦地面上的前进动作、轮椅驱动训练包括：平坦地面上的前进动作、上下坡、转弯动作、越过障碍等。上下坡、转弯动作、越过障碍等。亚急性期的康复治疗亚急性期的康复治疗n4 、步行的训练、步行的训练n内容：内容：n站立站立n治疗性步行治疗性步行n家庭功能性步行家庭功能性步行n社区功能性步行社区功能性步行亚急性期的康
18、复治疗亚急性期的康复治疗n训练方法训练方法n1、步步行行前前的的准准备备：包包括括穿穿/脱脱支支具具、站站立立活活动动、转身及坐下等转身及坐下等n2、平行杠内步行训练、平行杠内步行训练n3、SCI后可以应用的步法有三种后可以应用的步法有三种n四点步、摆至步和摆过步四点步、摆至步和摆过步亚急性期的康复治疗亚急性期的康复治疗n前臂杖是截瘫患者最常使用的拐杖。前臂杖是截瘫患者最常使用的拐杖。n四点步、摆至步和摆过步练习是从慢的、稳定四点步、摆至步和摆过步练习是从慢的、稳定的步态方式过渡到快速而不稳定的方式。的步态方式过渡到快速而不稳定的方式。 n上下楼梯上下楼梯 上下楼梯活动：后向上楼梯、前面下楼梯
19、合并症的处理合并症的处理n痉挛痉挛n性功能障碍性功能障碍n疼痛疼痛n自主神经反射自主神经反射脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n一、对治疗时机的认识：一、对治疗时机的认识： 病理研究说明只能对病理研究说明只能对SCI的继发性损伤进行治的继发性损伤进行治疗，而且只有早期治疗才有效。疗，而且只有早期治疗才有效。 脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展 美国国家急性美国国家急性SCI研究将药物治疗继发性损伤研究将药物治疗继发性损伤的时间规定为的时间规定为8h以内。我国首届以内。我国首届SCI专题座谈专题座谈会上将治疗的黄金时间定为伤后会上将治疗的黄金时间定为伤后6h以内。以内。 SCI的病理改变和继
20、发性损伤的进展，使早期的病理改变和继发性损伤的进展，使早期实施药物治疗成为大家的共识。实施药物治疗成为大家的共识。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展二、药物治疗进展二、药物治疗进展 1、甲基强的松龙：甲基强的松龙是一种合成甲基强的松龙：甲基强的松龙是一种合成的中效糖皮质激素的中效糖皮质激素，是唯一被美国批准是唯一被美国批准的治疗的治疗SCISCI的药物。的药物。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n2、神经节苷酯（、神经节苷酯（GM-1)：是一种含唾液酸的是一种含唾液酸的糖鞘脂糖鞘脂，占细胞膜总脂类的占细胞膜总脂类的5%10%，尤尤以脑脊髓含量丰富，动物实验证实外源性以脑脊髓含量丰富，动物实
21、验证实外源性GM-1能透过血脑屏障在神经损伤区浓度最高能透过血脑屏障在神经损伤区浓度最高，可稳定胞膜功能与结构。可稳定胞膜功能与结构。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n3、神经营养因子：神经营养因子是一个神经营养因子：神经营养因子是一个大的蛋白家族大的蛋白家族，包括神经生长因子包括神经生长因子(NGFNGF)、脑源性神经营养因子、睫状神经营养因脑源性神经营养因子、睫状神经营养因子等。子等。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展nNGF：国内有学者应用国内有学者应用NGF行动物脊髓横断伤行动物脊髓横断伤的修复实验，观察到的修复实验，观察到NGF有保护神经细胞、减有保护神经细胞、减少断端坏死和促
22、进轴突生长的作用，对不完全少断端坏死和促进轴突生长的作用，对不完全性性SCI有改善恢复率的效果。有改善恢复率的效果。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n三、功能重建研究三、功能重建研究1、手功能重建：、手功能重建：C5损伤后，前臂及手失去功能，损伤后，前臂及手失去功能，可行前臂及手肌内置刺激和返回电极，由计算可行前臂及手肌内置刺激和返回电极，由计算机控制，可具有握物与放下功能。机控制，可具有握物与放下功能。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n2、排尿功能重建：、排尿功能重建：90年代，国内有学者通过修复年代，国内有学者通过修复S2神经，重建膀胱反射弧，以手抓搔神经皮肤支配区，神经，重建膀胱
23、反射弧，以手抓搔神经皮肤支配区，即可引起排尿反射。对马尾损伤的动物实验表明，神即可引起排尿反射。对马尾损伤的动物实验表明，神经根移植可帮助修复膀胱逼尿肌的功能，形成反射性经根移植可帮助修复膀胱逼尿肌的功能，形成反射性膀胱。膀胱。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n四、脊髓修复实验研究四、脊髓修复实验研究 1、轴突生长抑制因子抗体：轴突生长抑制因子可阻、轴突生长抑制因子抗体：轴突生长抑制因子可阻挡轴突向远端的生长。国外有学者在挡轴突向远端的生长。国外有学者在Nature杂志上杂志上报道了实验研究，显示单克隆抗体组皮质脊髓束中有报道了实验研究，显示单克隆抗体组皮质脊髓束中有大量神经纤维再生，而未
24、用组，轴突再生仅有几大量神经纤维再生，而未用组，轴突再生仅有几mm。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n2、神经交叉移植：、神经交叉移植：Cheng等（等（1996）在）在Science上发表实验研究，大鼠切除上发表实验研究，大鼠切除T8脊髓脊髓5mm，取肋间神取肋间神经移植于脊髓缺损处，术后经移植于脊髓缺损处，术后12月观察，髋膝关节肌月观察，髋膝关节肌肉有力，可支持体重，皮质脊髓束内有再生纤维。但肉有力，可支持体重，皮质脊髓束内有再生纤维。但迄今缺少成功重复上述实验的报道。迄今缺少成功重复上述实验的报道。脊髓损伤的治疗进展脊髓损伤的治疗进展n总之，总之，SCI的治疗在的治疗在90年代取得了明显进展，年代取得了明显进展，可以预见，经过继续努力，在可以预见，经过继续努力，在21世纪会取得世纪会取得更多突破。更多突破。小结小结n脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的临床表现nSCI的康复评定的康复评定nSCI康复治疗康复治疗nSCI的治疗进展的治疗进展 思考题思考题1、脊髓损伤主要临床表现是什么？、脊髓损伤主要临床表现是什么？2、脊髓损伤常见的并发症有哪些？、脊髓损伤常见的并发症有哪些？见习安排n分组分组n时间安排时间安排
