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1、脑卒中的责任血管东南大学附属南京同仁医院神经内科 冯艳蓉n小脑后下动脉PICA（兰色 ）n小脑上动脉SCA（灰色）n基底动脉分支（绿色）n脉络膜前动脉AchA（天蓝色）n豆纹动脉（桔色/深红色）n大脑前动脉ACA（红色）n大脑中动脉MCA（黄色）n大脑后动脉PCA（浅绿色）n小脑前下动脉AICA（紫红色)n小脑后下动脉PICA供血区是在下枕部的小脑表面，其外侧是小脑前下动脉AICA（紫红色）前者供血范围大n小脑上动脉SCA供血区是在小脑上部并且紧贴小脑幕n椎基底动脉的分支，供应延髓及脑桥n脉络膜前动脉AchA供血范围是部分的海马、内囊后肢和并且向上延伸至脑室后部nPCAP1段从PCA的起始部到
2、后交通动脉，构成wills环nP1段发出丘脑后穿通动脉并且供应中脑和丘脑nPCA皮层支供应颞叶下内侧、枕叶、视皮质和胼胝体压部n外侧豆纹动脉（桔色）是MCA的深穿支，其供血范围包括大部分的基底神经节n内侧豆纹动脉(深红色)起源于大脑前动脉（A1段）nHubners动脉是外侧豆纹动脉的最大分支，并且供应尾状核头的前内侧和内囊前下肢nACA供应额叶内侧及顶叶、胼胝体、基底节及内囊前部nMCA（黄色）皮层支供应大脑半球外侧，除了额叶内侧顶叶及颞叶下部（PCA供应区），深穿支见上基底节区血供n内侧豆纹动脉n外侧豆纹动脉n脉络膜前动脉n丘脑后穿通动脉左侧PICA梗塞n单侧的PICA梗塞通常在中线区有一个
3、锐利的边缘，这是由于下蚓支不会通过中线，并且沿矢状位走行，这种锐利的边缘可能不会很明显，除非到了梗塞晚期，在早期，水肿可能通过中线。n脑桥平面的梗塞通常是旁正中的，并且有锐利的边缘，这是因为基底动脉的分支呈矢状位走行并且不会通过中线。n双侧梗塞少见，有时可见小的双侧梗塞。左侧PICA梗塞小脑上动脉（SCA）梗塞n小脑上动脉梗塞，同时可见PCA供血区的脑干梗塞n注意病变没有跨越中线大脑前动脉（大脑前动脉（ACA）nA1段：从起始部到前交通A，并且发出内侧豆纹A（供应尾状核头的前内侧和内囊前肢）；n A2段： 从大脑前交通A到胼缘与胼周A分叉部；n A3段： 主要的分支（额叶内侧，顶叶上内侧（胼胝
4、体前部）；脉络膜前A （AchA）梗塞n脉络膜前A供血区包绕着部分的海马区，内囊后肢合并且向上延伸至脑室后部n在AchA梗塞中整个区域的累及是很少见的AchA梗塞不常见的海马梗塞（包括脉络膜前A及后A的部分供血区）MCA梗塞nMCA有皮质支和深穿支（即外侧豆纹A）n外侧豆纹A供血区用不同的颜色与大脑中A其他区域分开来，在MCA主要的皮质区梗塞时，豆纹A供血区可以受累，也可以独立于其外而不受累MCA梗塞，皮质支及深穿支同时受累豆纹An内侧豆纹An 大脑前A A1段分支n 供应基底节前下部及内囊前肢n外侧豆纹An 大脑中动脉动脉水平分支n供应尾状核头上部及尾状核体部，大部分的苍白球，壳核及内囊后支
5、。豆纹AMCA深穿支出血性脑梗塞CT 及及T2序列显示病变仅限于外侧豆纹A增强CT显示MCA供血区脑梗塞广泛的脑回样强化（过度灌注）某些时候难与肿瘤强化区分PCA梗塞梗塞nPCA深支深支或近端梗塞可以引起丘脑和（或）中脑梗塞，与皮质梗塞一样nPCA的远端或浅支梗塞仅仅累及皮质结构左PCA梗塞病人出现急性左半视野视力丧失显示对侧视皮质梗塞，即左侧枕叶梗塞只有5%的脑梗塞是累及PCA及其分支图像显示左侧大脑后A梗塞，相应区域灰白质界限模糊动脉供血区变异n灌注区域的变异可以通过选择性A自旋标记成像显示；n灌注区域的显示能力对于那些脑血管病，如急性梗塞，大A狭窄闭塞，以及A-V 畸型有重要意义，这能提
6、供有价值的血管动力学信息。病例一左侧分水岭梗塞合并左侧额叶皮质梗塞注意供血范围的变异，左侧额叶由右侧颈内A供血病例二多发性腔梗，左枕部皮质梗塞左枕部无椎基底A供血，而是由左颈内A供血的分水岭梗塞n分水岭梗塞发生在大血管供血区的交界处，此类区域的血液灌注不足，可分为两类：n皮质分水岭梗塞，ACA/MCA、MCA/PCA交界区的皮质和邻近的皮质下白质n内侧分水岭梗塞，大脑半卵园中心及放射冠区的深部白质梗塞，位于豆纹A与大脑中A皮质支（深穿支）供血范围之间或MCA与ACA的深部白质支供血范围之间皮质分水岭ACA/MCA内部分水岭区MCA/豆纹动脉皮质分水岭区MCA/PCA右侧颈内A阻塞的患者,右侧大
7、脑半球的灌注不足导致多个分水岭梗塞深部分水岭梗塞是很常见的，要检查颈内A状况右侧深部分水岭区小梗塞（蓝色箭头）和MCA与PCA之间的皮层分水岭梗塞（黄色）右颈内A梗塞导致的信号异常（红色箭头）当病人出现可疑的分水岭梗塞时，通常要研究颈内A的图像是否有异常的信号左侧内部分水岭梗塞与皮层梗塞MCA/PCA深部分水岭区梗塞和MCA与ACA之间的皮层分水岭梗塞有颈内A阻塞导致的信号异常这种影像很常见腔隙性脑梗死n腔梗是大脑深部（基底节区、丘脑、白质区）及脑干的梗塞；n腔梗是由于单个深穿支A的阻塞所致；n占所有缺血性脑卒中的25%；n动脉粥样硬化之后的栓子脱落是最常见的病因n临床及放射确诊的腔梗病人有2
8、5%有潜在的导致梗塞的心脏病因。双侧丘脑腔梗左侧丘脑区腔梗（T2/Flair系列） Flair系列上梗塞难以发现 仅有一小片轻微高信号影腔梗的鉴别n腔梗和其他的空腔，如增大的血管周围间隙（VR-腔）难以鉴别；n VR-腔是血管进入脑组织时其蛛网膜下腔的扩展；n VR腔的增宽通常首先发生穿支A周边并且能够在前联合水平层面看到，甚至也可见于年轻人。CT和MRI前联合（蓝箭）层面 右侧可见一低信号影，MRI上呈脑脊液信号，这是典型出现VR腔PRESn后部可逆性脑病综合征（PRES）又称可逆性后部脑白质病综合征（PRLS）；n典型的RPES 包含包含潜在的可逆性血管源性水肿在大脑后循环供血区，但是前循
9、环也可以累及；n病因包括高血压、子痫和先兆子痫、免疫抑制用药如环孢菌类；n机制不清，但被认为与过度灌注相关，伴随血脑屏障的破坏，潜在的液体（血或大分子）的渗出并且导致皮质或皮质下水肿；n PRES的典型影像学表现是Flair系列上顶枕部及后额部皮质及皮层下脑白质高信号，少见的情况下，脑干、基底节和小脑受累。PRES病人： 基底节及后循环均可见高信号影，继续看下一副图4天后，大部分异常改变消失 静脉供血区有较大的变异，下一个示意图仅供参考脑V栓塞n脑V栓塞是一个V窦和(浅)皮质V闭塞的结果，并且通常由于一个部分的血栓或一个外源性压迫进展而来；n 脱水、怀孕、高凝状态以及邻近感染是高危因素；n 影像学特异性，诊断困难；n 通常为出血性梗塞，部位不位于典型A供血区。MRA上左侧的横窦未显示，可以是解剖变异或血栓形成； T1系列显示左侧有横窦，所以MRA横窦未显示是由于血栓形成。CT显示出高密度的横窦血栓（黄箭）Flair系列显示左侧颞叶静脉静脉性梗塞大脑深V栓塞n大脑深V栓塞的典型特征是严重的间脑功能障碍，眼球运动障碍，瞳孔反射消失，其预后不良；n 然而部分病人无意识减低及脑干异常信号，易误诊；n 如果年轻女性，病变于基底节或丘脑，尤其双侧，要考虑大脑深V栓塞的可能。左侧是大脑深V梗塞注意双侧的基底节梗塞大脑内V、直窦，右侧横窦流空消失MRA右侧横窦显示不清 谢 谢！
