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1、医师职业精神培养 王庭槐王庭槐一触即发的医患关系2014年8月10日下午，湖南湘潭县妇幼保健院一名张姓产妇，在做剖腹产手术时，因术后大出血死亡。迅速引爆社会的关注。2014年9月11日，经湘潭市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织专家鉴定依法鉴定，湘潭县妇幼保健院“810”产妇死亡事件调查结论为产妇的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，事件不构成医疗事故。 湖南湘潭产妇死亡事件媒体关注度走势（单位：篇湖南湘潭产妇死亡事件媒体关注度走势（单位：篇）为什么？不良媒体的不实报道有不可推卸的责任。苍蝇不会叮无缝的蛋。事件中医方与患者家属信息沟通不够充分有效，引起患者家属不满和质疑。长期以来
2、一些医务人员漠、躲、推、扯等缺乏甚至违反职业精神和素养的行为，损害了医院、医生在社会中失去信誉，培育了让社会舆论愿意相信媒体的一面之词的土壤。医患关系的现状 调查范围：调查范围：北京、辽宁、陕西等北京、辽宁、陕西等9 9省市省市4545家医院。家医院。 主要调查对象：主要调查对象：医务人员，及部分患医务人员，及部分患者。者。 20132013年，中国医学科学院和北京年，中国医学科学院和北京协和医学院联合开展协和医学院联合开展 针对医务人员针对医务人员从业状况的调查。从业状况的调查。 紧张原因紧张原因 媒体媒体 医疗负担医疗负担 医院管理医院管理 患者患者 社会社会 医疗体制医疗体制 从我们医务
3、人员自身角度反省从我们医务人员自身角度反省 .导致医患关系的原因 为了避免医患关系紧张，医务人员应该注意哪些事项？为了避免医患关系紧张，医务人员应该注意哪些事项？从医务工作者角度反思（1）医疗技术水平不够高、治疗效果不理想，甚至发生误诊、漏诊或差错事故是导致医患纠纷的直接原因；（2）个别医务人员法制观念淡薄，医风不正，医疗服务中出现欺诈行为、拿“红包”和“回扣”等行为；（3）缺乏医学人文教育，忽视人文关怀，诊疗过程中对患者态度生硬，语言冷淡，没有耐心，使患者产生反感和不信任情绪；此外，个别医务人员把自己的摆在高于患者的位置，缺乏对患者的疾病认知权、知情同意权、隐私权等权利的尊重；（4）缺乏正确
4、的沟通技巧，沟通意识不强，态度不积极，与病人沟通不充分和准确。在双方信息的不对称的情况下，治疗效果不理想时不能得到病人的理解和信任，极易引发医患矛盾；（5）过度采取防御性医疗，在医患关系矛盾日益激化的状况下，医务人员在从事医疗救护工作中不可避免地会采取防御性医疗行为，在提高自我维权意识的同时，淡化“以病人为中心”的理念；（6）每天面对各种各样的患者，接触的也多是负性情绪，工作环境不可避免的相对比较负性，此外加班、带病工作、自由掌控时间和假期缺少这种高负荷状态基本上是常态下，加上日趋紧张的医患关系，职业尊严需求得不到实现，一些医务人员难免出现职业倦怠，消极对待工作，甚至有的出现焦虑、抑郁等心理问
5、题，严重影响身心健康和工作状态，使紧张的医患关系形成恶性循环。 缺乏职业精神缺乏职业精神一、医师职业精神 （一）、职业与职业精神（一）、职业与职业精神（professionalismprofessionalism） 1 1、职业：、职业： “professionprofession是指一种职业，这一职业的是指一种职业，这一职业的核心核心要素须以掌握某要素须以掌握某种复杂的种复杂的知识体系和技能知识体系和技能为基础；它所拥有的某些科学专业知识，或以此为为基础；它所拥有的某些科学专业知识，或以此为基础的技艺的运用须基础的技艺的运用须服务于他人服务于他人。 其成员须承担维持技能水平、维护诚信、遵守道
6、德、坚持利他主义，以及其成员须承担维持技能水平、维护诚信、遵守道德、坚持利他主义，以及促进促进本领域内本领域内公共福利的责任公共福利的责任。这些责任构成了。这些责任构成了professionprofession和社会之间社会和社会之间社会契约的基础。契约的基础。 社会契约赋予该社会契约赋予该professionprofession执业行为的执业行为的自主性自主性和和自治的特权自治的特权。professionprofession及其成员及其成员对对他们他们服务的对象和社会负有责任服务的对象和社会负有责任。”2、职业精神（professionalism）：1999年美国内科理事会将其要素界定为优秀
7、、利他、义务、职责等。（二）、医学职业精神的历史沿革东方： 1 1、中国最早的医学论著、中国最早的医学论著黄帝内经黄帝内经中就论述医生应该中就论述医生应该具有的道德品质和职业素质。但其主要内容还是萌芽状态具有的道德品质和职业素质。但其主要内容还是萌芽状态的同情互助精神，友爱奉献精神。的同情互助精神，友爱奉献精神。 2 2、秦汉以后真正形成、秦汉以后真正形成“医乃仁术医乃仁术”的医学职业精神。的医学职业精神。l l三国时期的董奉及其留下的三国时期的董奉及其留下的杏林佳话杏林佳话。l l东汉时期，张仲景在中国最早的临床医学专著东汉时期，张仲景在中国最早的临床医学专著伤寒杂病伤寒杂病论论中，对批判了
8、医生中，对批判了医生“进不能知人爱人，退不能爱身知进不能知人爱人，退不能爱身知己己”的职业态度。的职业态度。l l晋朝名医杨泉晋朝名医杨泉论医论医“夫医者，非仁爱之士不可托也夫医者，非仁爱之士不可托也”。3、最为系统论述职业精神的论著是孙思邈的备急千金要方。精：精：亦即要求医者要有精湛的医术，认为医道是亦即要求医者要有精湛的医术，认为医道是“至至精至微之事精至微之事”，习医之人必须，习医之人必须“博极博极医源医源，精勤不倦，精勤不倦”。诚：诚：亦即要求医者要有高尚的品德修养，以亦即要求医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦见彼苦恼，若己有之恼，若己有之”感同身受的心，策发感同身受的心，策发“大慈大
9、慈恻隐之心恻隐之心”，进而发愿立誓进而发愿立誓“普救含灵之苦普救含灵之苦”，且不得，且不得“自逞俊快，邀自逞俊快，邀射名誉射名誉”、“恃己所长，经略财物恃己所长，经略财物”。 第一篇第一篇大医精诚大医精诚中提出了中国医生职业精神的理想状态中提出了中国医生职业精神的理想状态大医大医。而达成这一状态的两个因素而达成这一状态的两个因素“精精”和和“诚诚”。（二）、医学职业精神历史沿革西方：西方： 希波克拉底誓言希波克拉底誓言规范了个人行规范了个人行医，基本要求，道德准则，处理同行和病患的医，基本要求，道德准则，处理同行和病患的关系等内容。对西方医师职业精神的建立产生关系等内容。对西方医师职业精神的建
10、立产生巨大作用。巨大作用。希波克拉底誓言 仰赖医药神阿波罗，阿斯克勒庇俄斯，阿克索及天地诸神为证，鄙人敬谨仰赖医药神阿波罗，阿斯克勒庇俄斯，阿克索及天地诸神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不
11、传与他人。遵守此约之生徒，此外不传与他人。 我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。 无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，
12、为病家谋幸福，无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神只让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共殛之。请求神只让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共殛之。希波克拉底誓言体现的职业精神 要求知恩图报要求知恩图报1 要求为病人谋利益，不害人要求为病人谋利益，不害人2 要求对病
13、人不分贵贱一视同仁要求对病人不分贵贱一视同仁3西方医师职业精神的沿革 古希腊古希腊 中世纪中世纪 文艺复兴文艺复兴 欧洲宗教神学的兴起欧洲宗教神学的兴起 宗教思想宗教思想 中中“博爱博爱”“”“仁慈仁慈”对医师职业精神进行对医师职业精神进行了新的补充。了新的补充。 希波克拉底誓言希波克拉底誓言 人道主义思潮兴起人道主义思潮兴起 影响到医学界，更加影响到医学界，更加关注人类的生命和价值关注人类的生命和价值。同时也为西方近代医学伦理学产生和发展奠定同时也为西方近代医学伦理学产生和发展奠定了基础了基础。 第二次世界大战结束审判了纳粹分子医生的罪行后，医生的第二次世界大战结束审判了纳粹分子医生的罪行后
14、，医生的特殊性特殊性和和重要性重要性又重又重新引起了人们的重视。新引起了人们的重视。19481948年世界医学会年世界医学会 (WMA)(WMA)在在希波克拉底誓言希波克拉底誓言的基础上，的基础上，制定了制定了日内瓦宣言日内瓦宣言，作为医师的职业规范。作为医师的职业规范。（三）、医学职业精神的内涵 “医学实践是一门艺术而不是一项交易，行医是一种使命而不是一种生意，医学实践是一门艺术而不是一项交易，行医是一种使命而不是一种生意，这项使命要求你们的，是这项使命要求你们的，是用心用心如同如同用脑用脑。最能够表现自己的不在于药水与粉剂，。最能够表现自己的不在于药水与粉剂，而是强者对弱者、正者对邪者、智
15、者对愚者所能发挥的影力而是强者对弱者、正者对邪者、智者对愚者所能发挥的影力。”威廉威廉 奥斯勒奥斯勒l l用心：爱心，仁心。用心：爱心，仁心。l l用脑：用知识与技术，发挥自己的影响力用脑：用知识与技术，发挥自己的影响力。新世纪医师职业精神医师宣言2002年由美国内科学基金、美国医师学院基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议新世纪医师职业精神医师宣言。到目前为止，包括美国、英国、法国、德国、加拿大等36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。中国医师协会在2005年5月22日正式加入推行医师宣言活动。医师宣言的三条原则1、将患者利益放在首位的原则。这一原则建立在为患者利益服务的基础
16、上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。2、患者自主的原则。医师必须尊重患者的自主权。医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。3、社会公平原则。医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视。医师宣言的十责任1.提高业务能力的责任。2.对患者诚实的责任。3.为患者保密的责任。4.和患者保持适当关系的责任。5.提高医疗质量的责任。6.促进享有医疗的责任。
17、7.对有限的资源进行公平分配的责任。8.对科学知识负有责任。9.通过解决利益冲突而维护信任的责任。10.对职责负有责任。二、医师职业精神的重要性（一）、当前尖锐医患关系的迫切需求重塑医师职业精神。（二）、医师职业精神提供了一个保证医学学科持续发展基本的、稳健的框架。医学是一门科学，而贯穿医学的核心是人文。医学不是科学，而是利用科学。医学实质是人学，人道主义和人文情怀是医学不可推卸的社会责任。但随着科学和科学主义的发展。片面强调医学技术和生物科技，使医学实践的完整性临着威胁。最极端的例子是二战期间德国纳粹医生的和日本法西斯细菌部队的暴行。医学职业精神将新科学和老人文融合，贯穿医师职业的历史长河，
18、使医学不至于离开“救世治人”这一职业的基本内核，成单纯为科学而科学的怪兽。（三）、医生角色的要求尤其是在当今市场经济下，金钱及行业潜规则的诱惑，易使医师忘记从医的初心。职称，晋升也压力也使很多医务人员为论文而论文，忽视了作为医生的首要职责是治病救人。职业精神提供了一个连续性的线索，提醒医师贯穿始终的基本职业目标，从而帮助他们能将所碰到的各种理论、实践、环境等方面串联在一起。三、如何培养医师职业精神职业精神其实是一种关系学，它涉及到医患关系，医师之间的关系以及医学专业与社会的关系。培养医师的职业精神是一项系统的工程。（一）、住院医师培养中加强人文教育，提高其软实力。我国的住院医师培训目标主要是集
19、中在培养“临床任务”这一维度需要的相关素质，而对于“与患者沟通”、“人文素养”等维度的相关素质的培养明显不足。组织基于“人文医学技能”培养的进行专题教学。具体包含医德、医患沟通能力、医疗工作心理适应能力、管理决策能力、医师社会化技能、医疗团队合作精神、医疗机构的项目管理和运用医事法律预防与处理医疗纠纷的能力等。通过专题教学，培养住院医师的人文医学技能，在医疗活动中体现自信、关爱和包容，提高住院医师的软实力。（二）、尽量多的安排住院医师与患者真实接触，从而树立其“患者利益至上”的理念。1、患者利益至上“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦”（备急千金要方大医精诚
20、）“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”（希波克拉底誓言“）2、具体要求将病人利益置于医生个人利益至上。将弱势病人的权益与其他病人置于一样得位置。遇到某些干扰、诱惑，引诱医生离开病人利益时，医生应当抵制和排除这些干扰和诱惑。不能以发展医学科学的名义损害病人利益。主要是指进行人体实验时，要将受试者的利益放在首位，确保受试者安全。3、与患者真实接触一个临床医生，他的眼睛必须始终盯住病人。一些同志发生医疗差错，原因往往就是放松了对病人的观察。现在有些临床医生只喜欢听课、看书，不愿意进病房、出门诊，舍不得花时间接触病人，这是很不好的。这不仅是一个思想方法问题，也是一个工作
21、作风问题。张孝骞“患者”是一个群体概念，而我们每天接触的患者却是各式各样鲜活的个体，有着不同的境况和遭遇。如果缺乏与患者的接触，容易使住院医师将“患者”概念抽象化，空洞化。更谈不上以他们的利益为重。只有在和具体不同患者真实的接触及感同身受中，将这一理念内化在行医的行为中。在住院医师的培养中应尽量让医师多直接接触病人安排住院医师独立接触不同类型的病人。掌握与病人沟通的技巧，引导医师如何满足病人的合理要求，解决病人的实际困难，尊重维护病人的人格和尊严。组织医生深入病房和患者家庭，与患者及家属进行面对面的交谈，开展换位思考。在与病人加深了解中，以赢得感谢增强一种职业崇高感，以听到盼望和呼声增强使命感
22、，以正确对待批评建议明辨是非，从而自觉的进入角色，让爱心潜滋暗长，形成一种以服务为荣，以奉献为乐的崇高意识。（三）、医师行业自律是外部熏陶和内部自省的结果。医生作为一个职业群体，有着社会赋予的行业自治权或自律。它被认为是衡量其行业是否为职业的重要标准。1）、通过讲座或讨论的形式引导住院医师认识和掌握医师行业准则和行业规范。同时要创造机会让住院医师多向医院的先进人物学习,耳闻目睹他们的具体表现和事迹,从而在学好技术的同时,受到其职业精神的熏陶。2）、整合学徒制，老师身教重于言教，严格自律，熏陶学生。所谓的“近朱者赤近墨者黑”，老师的职业习惯和精神会直接影响学生的一生。张孝骞教授，一生按“戒、慎、
23、恐、惧”从医四字诀严格自律，影响了我国一代又一代的医生。他一生坚持检查学生的病历习惯。一次查房时，张教授发现病历写得不够详细，一言未发，静静地坐到病床前开始询问病人病史，并认真查体，详细记下病情，这种无声的行动规范，一直刻在学生记忆里。3）、引导学生从自省内化自律。行业自律是一种外部的约束也是一种内化的自我规范。住院医师培训中需要引导学生在自省反思中深化职业规范。可以在培训期间引导学生写学习随笔，记录伦理困境，定期开展讨论和自我评估，促使学生形成自省的习惯。（四）、医师个人技术胜任保证优秀是医师职业精神的重要因素。要成为一名优秀的医生，必须要掌握一流的技术。相反，掌握一流的技术，不一定能成为一
24、名优秀的医生。规范化培训医师的训练重点是基本功的训练。培养终生学习，不断更新保证医疗质量所必须的医学知识和临床技巧的意识。定期进行基本操作技能比赛,督促培训医师刻苦训练。引导学生形成科学的临床思维方式。通过典型病例开展案例教学；定期组织病例讨论会、读书报告会和小讲课；鼓励规培医师参与具体的临床工作；要求独立完成病历书写，提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗计划；根据提出的问题组织讨论，要求每位医师拟出发言提纲,并提供发言的机会。（五）、树立住院医师对社会责任1）激发培训医师促进医学科学的发展的意识。医学与社会之间的关系绝大部分是以完整而合理地应用科学知识与技术为基础。医学界对知识的完整性负有责任，这
25、种完整性是以科学证据和医师经验为基础的。因此，培养职业精神中也还涵盖着激励培训医师研究和创新知识，并保证合理应用。2）培养学生公平医疗，对有限的资源进行公平分配的责任。在做住院医师期间，学生不仅要学习社会正义感和有关平等医疗的专业态度，还要学习辨识医疗实践中哪些是平等；哪些是社会契约的一部分。并且指导学生有效的对医疗资源分配。当满足患者个人的需要时，医师必须有效地利用有限的临床资源提供卫生保健。有责任与其他医师、院方及医疗保健的付费方共同制订高效低耗的医疗保健指南。医师对合理分配资源富有职业责任，要求他们谨慎小心地避免多余的检查和操作。提供不必要的服务不仅使患者可能受到本可避免的伤害，增加患者不必要的费用，而且会减少其他患者应得的资源。 卓卓越越医医师师的的养养成成感谢聆听！
