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1、冠心病的抗血小板治疗与出血对策冠心病的抗血小板治疗与出血对策浙江中医药大学附属浙江中医药大学附属杭州市中医院杭州市中医院 陈启兰陈启兰 炎症反炎症反应贯穿穿动脉粥脉粥样硬化病硬化病变全程全程WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26.泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤 纤维斑块 复杂病变/破裂1信使炎性因子信使炎性因子/趋化因子化因子细胞粘附分子细胞粘附分子斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂 IL-1 IL-6TNF- IL-18 MCP-1 sICAMsVCAM 可溶性可溶性选择素素IL-18 MPOoxLDL MM
2、PsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFPAPP-AsCD40L急急 性性 期期 反反 应应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞、纤维蛋白原、白细胞血小板活化后一系列血小板活化后一系列级联反反应是是导致致炎症炎症发生、血栓形成的重要机制生、血栓形成的重要机制CardiovascularResearch61(2004)：498511ACSACS急性期急性期过后后, ,血小板血小板释放炎性因子放炎性因子促促进斑斑块的形成及不的形成及不稳定定纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon
3、 Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块内内 容容非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理对策CPACS 2005年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)未根据危险分层指导介入治疗策略未根据危险分层指导介入治疗策略967PCI81
4、CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007;
5、doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：研究：20042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗TREAD 研究：非介入治研究：非介入治疗的的 ACS 患者出院后患者出院后长期期给予双予双联抗血小板治抗血小板治疗的不到的不到 20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*为什么？什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？ A、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一
6、般风险较低，因而较少需要 PCI，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以“放松放松” B、急性期（、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强强 C、医生重视不足、医生重视不足/ 引导说服不够引导说服不够 D、患者本身的原因、患者本身的原因 ( 经济、接受程度、怕副作用经济、接受程度、怕副作用 )使其不能使其不能 /不愿接受不愿接受 E、上述全部、上述全部非介入治疗非介入治疗ACSACS患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足 - - 仅仅 8.8%8.8% 应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介
7、入治疗者的1/101/10 - - 仅仅 1111 应用应用氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷剂量负荷剂量 - - 仅仅 1717% % 出院后出院后6 6个月仍给以氯吡格雷治疗个月仍给以氯吡格雷治疗 - - 我国我国二级医院长期治疗率仅二级医院长期治疗率仅 21%21%，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患
8、者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗. .采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差. .2009急性冠状动脉综合征非血运重建急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识患者的抗血小
9、板治疗专家共识目的目的强化和规范强化和规范非血运重建非血运重建ACS患者患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死
10、标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现静息型静息型时间通常延长时间通常延长20分钟分钟初发型初发型达到达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即以上
11、，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少级至至少CCS 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,J
12、ul2007;28:1598-1660.ACS诊断现况诊断现况即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-WaveMI被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗
13、血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 STEMI对于对于STEMI患者，应该积极进行再患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。相关的延误选择。NSTE-ACS的危险分层必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:GRACE评分PURS
14、UIT评分TIMI评分ACS危险分层危险分层低危险组：无反复发作胸痛，无心力衰竭体征，ECG未见异常（612小时），肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后612小时）。中、高危险组（符合以下一项或多项）：1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2心电图显示ST段压低(2mm)或T波倒置较深，或ST-T动态改变；3肌钙蛋白水平升高；4心力衰竭或血流动力学不稳定；5致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）；6糖尿病；7肾功能减低(GFR60l/min/1.73m)；8心功能不全：LVEF40%；9PCI后6个月内；10曾行CABG；11中度至高度风险(GRACE评分)。NSTE-ACS的危险
15、分层对治疗策略的影响危险分层危险分层有助于有助于临床正确和规范地选择临床正确和规范地选择早期治疗策略（介早期治疗策略（介入或保守治疗）入或保守治疗）较为稳妥的策略是首先对非较为稳妥的策略是首先对非ST段抬高的患者进行危险性段抬高的患者进行危险性分层，低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗；对于分层，低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗；对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选；而高中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选；而高度危险患者合并心源性休克时应先插入度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使，尽可能使血压稳定再行介入治疗。血压稳定再行介入治疗。但无论患者是否高
16、危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林的的双联抗血小板治疗。双联抗血小板治疗。ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板
17、药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了抗血小板治疗贯穿了 冠心病治疗始终冠心病治疗始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的发病机制的关键环节，斑块破裂的关键环节，斑块破裂的急性急性期期，以及防治粥样硬化血栓，以及防治粥样硬化血栓形成的形成的长期过程长期过程中均需要抗中均需要抗血小板血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: :水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类 抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷GPbGPb/a/a拮抗剂拮抗剂 替罗非班替罗非班阿司匹林治疗建议(一)NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患
18、者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg150300mg，维持剂量为，维持剂量为75100mg, 75100mg, 长期治疗长期治疗ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天) )不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可
19、考虑长期使用氯不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d替代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给应同时给质子泵抑制剂质子泵抑制剂氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造影天内）诊断性冠脉造影或或CABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，继之，继之75mg/75mg/天天。除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应持续应用应用1212个月。个月。STEMI患
20、者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）, ,继之继之75mg/75mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年。年。氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者，建议术前停术前停用氯吡格雷至少用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧急程度大除非血运重建紧急程度大于出血危险于出血危险如果患者有如果患者有长期
21、抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使左心室血栓，应用华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时但此时联合应联合应用阿司匹林和用阿司匹林和/ /或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为75mg75mg，氯吡，氯吡格雷剂量为格雷剂量为75mg75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷
22、氯吡格雷+ ASA+ ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂。拮抗剂。不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄大于尤其是年龄大于7575岁的患者。岁的患者。GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用( (UFH或或LMWH) )。出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数。剂，应监测血红蛋白和血小板计数。关于抗血小板药物“反应的多样性”“ASAASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格
23、雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的, ,其实其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况集抑制情况服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用内内 容容非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议慢性冠
24、状动脉疾病的初级和二级预防特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理对策指征指征 推荐推荐类别类别 证据证据水平水平 证据来源证据来源 较大范围心肌缺血的客观证据较大范围心肌缺血的客观证据 IAACME,ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架自体冠状动脉的原发病变常规置入支架IABENESTENT,STRESSt静脉旁路血管的原发病变常规置入支架静脉旁路血管的原发病变常规置入支架IASAVED,Venestent慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变 aC外科手术高风险患者外科手术高风险患者左心室射血分数左心室射血分数（LVEF）3 h的患者更趋首选的患者更趋首选PCI IC心原性休克，年龄心原性休
25、克，年龄75岁，岁，MI发病发病36 h，休，休克克75岁心原性休克，岁心原性休克，MI发病发病36 h，休克，休克18 h，权衡利弊后可考虑，权衡利弊后可考虑PC a BDauerman发病发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常aC常规支架置入常规支架置入 IASuryapranata,PAMISTENT,StonSTEMI补救补救PCI的推荐指征的推荐指征2009经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 指征指征 推荐推荐类别类别证据水证据水平平 证据来源证据来源 溶栓溶栓4560
26、min后仍有持续心肌缺血症状后仍有持续心肌缺血症状或表现或表现IBKing,Gershlick合并心原性休克，年龄合并心原性休克，年龄75岁、发病岁、发病36 h、休克、休克18 h IBGershlick,MERLIN发病发病75岁心原性休克，岁心原性休克，MI发病发病36 h，休，休克克75岁患者中为75mg，之后持续75mgd，连续24周证据lA。推荐在出院后连续使用氯吡格雷12个月证据2B。对于NSTEACS患者，推荐联合使用阿司匹林(75100mgd)和氯吡格雷(75mgd)治疗12个月证据lA。对于禁用阿司匹林或不耐受阿司匹林的患者，推荐使用氯吡格雷单药治疗证据1A。长期抗凝治疗长
27、期抗凝治疗对于MI的高危患者，包括有大面积前壁心肌梗死、明显心衰、经胸壁超声心动图示心内血栓、房颤及有血栓栓塞事件病史的患者，推荐口服中等强度VKA(目标INR2030)和低剂量阿司匹林(100mgd)，在发生MI后持续服用至少3个月证据2B。对于AMI后的大多数患者，如果当地的医疗条件可以进行严密的INR监测，且有经验丰富的医师根据INR调整VKA剂量，则推荐使用长期(可达4年)、高强度的口服VKA治疗(治疗目标为调整INR至35，波动范围3040)，或使用中等强度的口服VKA(治疗目标为调整INR至25，波动范围2030)与阿司匹林合用，均优于单一使用阿司匹林。支架放置后，患者如无其他VK
28、A的适应证，则不推荐使用VKA证据1A。充血性心力衰竭充血性心力衰竭伴或不伴冠状动脉疾病因非缺血性因素引起的充血性心力衰竭患者，不推荐常规使用阿司匹林或口服VKA证据1B。 大隐静脉或乳内动脉搭桥手术后患者的抗栓治疗大隐静脉或乳内动脉搭桥手术后患者的抗栓治疗对于所有行CABG治疗的冠状动脉疾病患者，推荐无限期使用阿司匹林，75100mgd证据1A；推荐在术后开始服用阿司匹林证据2A。如果对阿司匹林过敏，则推荐使用氯吡格雷，术后6h给予首剂300mg，之后无限期口服75mgd证据lB。在NSTEACS后行CABG治疗的患者，推荐在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷75mgd，并在术后持续使用912
29、个月证据2B；因ACS使用氯吡格雷并计划行CABG的患者，推荐在术前5d停用氯吡格雷证据2A；不推荐在阿司匹林治疗基础上加用双嘧达莫证据lA。对于行CABG后没有其他VKA用药指征的患者，推荐临床医师不要选用VKA证据1C。对于行CABG后有口服抗凝药用药指征的患者，如心脏瓣膜置换术后，推荐在阿司匹林基础上加用VKA证据2C。对于所有行乳内动脉搭桥术的冠状动脉疾病患者，推荐无限期使用阿司匹林75162mgd证据lA。对于所有行乳内动脉搭桥术的冠状动脉疾病患者，如无其他VKA的用药指征，则不推荐使用VKA证据1C。心血管事件的初级预防心血管事件的初级预防对于有发生冠脉事件的中度及以上风险(基于年
30、龄和心脏风险因子谱计算，10年内发生心脏事件的风险10)的患者，推荐予75100mgd阿司匹林治疗，优于不进行抗血栓治疗或VKA治疗证据2A。对阿司匹林过敏且有中高度心血管事件风险的患者，推荐氯吡格雷单药治疗证据1B。对于所有患者，在初级预防中，反对在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷证据1A。对于有缺血性卒中风险的女性，如果同时其大出血的风险较低，则推荐使用阿司匹林75100mgd，优于不进行阿司匹林治疗65岁的证据2B。对于有心脏事件发生的极高风险且监测INR没有困难的患者，推荐使用低剂量VKA并维持INR为大约15，优于阿司匹林治疗证据2A。内内 容容非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议
31、ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理对策特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, ASA+, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需氯吡格雷长期治疗剂量无需改变改变，阿司匹林的剂量建议不要超过，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg100mgn是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素n目前无证据显示，
32、对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 n要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率患者（肌酐清除率30%30%）应减量）应减量n择期手术：需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险择期手术：需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险, ,决定是否停用抗血小板治决定是否停用抗血小板治疗疗n紧急手术：服阿司匹林和紧急手术：服阿司匹林和/ /或氯吡格雷的患者或氯吡格雷的患者, ,需紧急进行外科
33、手术或围术期有威胁需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸手术或手术或有创操有创操作时的作时的处理处理肾功能肾功能不全不全患者患者老年人老年人手术或有创操作时的处理：择期手术患者手术或有创操作时的处理：择期手术患者 需要术前临时中断阿司匹林和氯吡格雷的患者，建议术前7天停药，术后24小时（第二天早晨）且止血充分后重新用药，不建议更早开始用药。也不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用。非心脏事件高危患者，手术时建议中断抗血小板治疗。但对于心脏事件高危的患者（除外心脏支架
34、）计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5天（最好术前10天停用）。计划进行CABG手术的患者，不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少停用5天（最好10天）。如果术前停用阿司匹林，建议CABG术后6-48小时重新开始用药。植入裸金属支架术后6周内的患者，植入DES后12个月内的患者，需要进行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格雷。如患者进行小型牙科手术、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小的手术时：如正在服用华法林，建议继续服用华法林，同时口服止血药物。正在服用阿司匹林的患者，建议继续服用。服用氯吡格雷的患者，参照外科手术患者的建议。内内 容容非血运重建ACS患者的抗血小板
35、治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理对策出血并发症及处理出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与大出血的发生率与NSTE-ACSNSTE-ACS急性期的死亡率一样高急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分部分AHA/ACC/ESC Guidelines fo
36、r the Management of NSTE-ACS 2007出血的定义出血的定义出血是ACS患者治疗中最常见的并发症，根据不同定义，严重出血发生率可以低于2%或高于8%。在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等随机试验中出血发生率大于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究竟然有15%的患者接受了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的发生率为3.9%，非ST段抬高的ACS为4.7%。根据严重程度，出血可以分为严重出血、致命性出血、大出血和轻微出血等，但是因不同定义，其发生率不同。严重出血通常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流
37、动力学异常或血红蛋白明显下降超过5g/dL。除外上述标准可定义为轻微出血。出血的风险出血的风险GRACE登记研究显示，出血提示患者预后不良，住院死亡率增加，并且与出血严重程度相关。出血除了血液动力学紊乱、致栓状态外，最重要的机制之一即停用抗血小板药物导致缺血事件反弹。急性期过后ACS患者的出血风险降低，但是双重抗血小板治疗仍然使患者长期出血的危险增加。CURE研究中，氯吡格雷治疗患者严重出血发生率明显增加，但致命性出血没有差异。一项Meta分析发现，大出血的患者30天死亡风险升高4倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。而且出血程度越严重，死亡风险越高。GRACE出血评分出血评分GR
38、ACE出血评分包括6个参数：年龄、女性、肾功能不全病史、出血史、GPIIb/IIIa受体拮抗剂、介入治疗。CRUSADE出血评分系统出血评分系统红细胞压积(%)积分CCR(mL/min)积分心率(bpm)积分收缩压(mmHg)积分1200111-12010 2015 12111CRUSADE出血评分系统出血评分系统性别积分心力衰竭积分 糖尿病积分 血管疾病病史积分男性0否0否0否0女性8是7是6是6极低危（计分 20）低危（计分 21-30）中危（计分31-40）高危（计分41-50）极高危（计分50）出血风险的评估出血风险的评估此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血
39、危险明显增加，肾功能不全可能最重要。口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需调整剂量，但是静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生造影剂肾病或原有肾功能衰竭加重等情况。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。出血的对策出血的对策 一旦发生出血，轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗。小出血一般不需要积极处理。严重出血者应中断药物治疗并中和或逆转抗栓
40、作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制剂，其作用必须等到机体生成新的血小板后才能消失，估计需要510天。如果需要迅速纠正延长的出血时间，输注血小板可能有效。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每50-70109/7kg体重。血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班主要经肾脏排除，肾功能正常者在停药后48小时后血小板功能即可恢复正常，若需紧急处理，输血小板的同时还需补充含有纤维蛋白原的血浆有助于恢复血小板的聚集。胃肠道、腹膜后、颅内出血等严重出血需要停用并中和抗血小板和抗凝药物。已接受了PCI治疗的患者。停药后的45天时急性血栓形成风险最高，可持续至30天左右
41、。出血并发症及处理血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及次及2次以上次以上输血小板效果都不输血小板效果都不好好输血的适应症：输血的适应症：一些随机试验发现，输血对于危重患者、近期接受血管手术和创伤患者的死亡率无影响，甚至增加死亡率。ACS患者的输血效果和安全性也存在争议，输血能够改善红细胞压积8g/dL）的患者输血30天死亡的风险增加，若血流动力学稳定，可以观察，尽量避免输血。若贫血进一步加重，或需要纠正血流动力学异常（出血导致的低血压）可能需要输血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适
42、应症，血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L，可暂不输血。出血后抗血小板治疗的重新使用出血后抗血小板治疗的重新使用在出血控制后至少24小时后，才能重新考虑使用抗血小板和抗凝药物，有消化性溃疡的患者需要联合应用质子泵抑制剂。发生出血并发症的患者经充分治疗后，若停药37天内无出血复发，可重新开始抗血小板治疗。一项小规模研究发现，阿司匹林导致胃肠道出血的患者在胃镜下止血及服用PPI后，继续服药组的总死亡率显著降低，但出血风险稍升高，而停药组心血管事件明显增加。PCI术后病人,一旦发生大出血,就要停用抗凝药物,这势必增加术后血管闭塞及支架内再狭窄的危险,出现这样的情况,治疗上是矛盾的,往
43、往顾此失彼。那么,如果预防在先,就会避免这样的情况发生。首先我们应对准备行PCI术的病人进行全面的评估,特别是以往有过胃痛、胃部不适、上消化道炎症、溃疡等病史的病人。在应用肝素时仍应酌减剂量及严密监测实验室指标,以便及时预防和处理出血,避免发生严重并发症。出血的预防出血的预防在临床上进行治疗决策时，预防出血和预防缺血同等重要，在危险评估中需要强调血栓形成和出血并发症的风险。预防出血需要选择安全的药物、合适的剂量（结合年龄、性别和肌酐清除率）、减少抗血栓治疗的时间、根据证据选择抗栓和抗血小板药物的联用、PCI时选择桡动脉而非股动脉等。其中最为多见的出血并发症为上消化道出血。阿司匹林与氯吡格雷导致
44、胃肠道损伤的机制各异，且联用时会进一步加重损伤，因此合理对待及规范处理抗血小板药物导致的胃肠道不良反应是当务之急。（详见2008ACCF、ACG、AHA联合共识：血小板治疗联合共识：血小板治疗应警惕胃肠道并发症应警惕胃肠道并发症）出血的预防出血的预防有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史），年龄65岁，大剂量阿司匹林，同时服用皮质类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药，幽门螺杆菌（Hp）感染，以及合并其他严重疾病等均是抗血小板治疗并发胃肠道损伤的危险因素。有溃疡史或溃疡并发症史的患者应接受Hp检测，阳性者须根治Hp。对于有消化道出血史、消化性溃疡史，联合抗血小板治疗或合用抗凝药物的患者，
45、应给予质子泵抑制剂（PPI）。如无上述因素，但年龄65岁、使用激素、食欲不振或有腹部不适等症状者，建议使用有效的胃黏膜保护剂，必要时加用PPI。心内科和消化科医生应慎重权衡抗血小板治疗的益处和出血并发症的风险，并对高危患者及时采取合理的预防措施。出血的预防出血的预防CVD低危者长期预防性应用抗血小板药物的获益与风险至今未明，而中高危者及冠心病患者用药获益远大于风险，因此这类患者应长期规律用药。应尽量减少抗血小板药物的长期联合应用。抗凝治疗会使胃肠道损伤加重，与阿司匹林联用后明显增加严重出血风险。联合用药须有明确的适应证，并将药物剂量调至最小（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），将国
46、际标准化比值（INR）控制在2.02.5，但机械瓣膜置换术后患者可能需要提高INR。出血的注意事项出血的注意事项在长期抗血小板治疗过程中，尤其在用药最初3个月内，临床医师和患者均应注意观察及监测患者胃肠道不适、黑便、皮肤瘀斑等，女性有无月经量过多等不良反应，注意有无不明原因的贫血，以早期发现出血并发症。建议服药者每13个月复查大便潜血试验，一旦发生出血，应立即接受血常规等检查，并积极治疗。PPI的疑问的疑问PPI是防治阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物。H2受体拮抗剂的疗效劣于PPI但优于安慰剂，且药价适宜，可作为PPI不能应用时的备选药物。目前PPI的疗程尚不明确，由于服用阿司匹林的前3个月内
47、胃肠道不良反应发生率最高，故此期间应联用PPI，此后可根据个体情况来处理。一项有关急性心肌梗死患者的病例对照研究表明，出院后接受氯吡格雷联合PPI治疗的患者与单用氯吡格雷者相比，90天再梗死相对危险升高27%。一项ADP诱导的血小板聚集力体外检测试验提示，奥美拉唑会影响氯吡格雷的抗血小板疗效，而泮托拉唑和埃索美拉唑无上述作用。对于接受双重抗血小板治疗的冠心病患者，给予PPI预防性治疗的指征和疗程尚待更多研究。结语抗血小板治疗同时要抗血小板治疗同时要注意出血危险（如症状、体征）的评注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者。，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者。出血问题上，强调以预防为主，防患于未然。出血问题上，强调以预防为主，防患于未然。尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。抗血小板药物的剂量。 谢谢您的参与！谢谢您的参与！
