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1、二级二级中西医医院中西医医院评审细则解读评审细则解读(2013年版年版)临床部分临床部分资料时间资料时间(以以2014年参加评审为时间点）年参加评审为时间点）u无时间无时间(查阅相关资料查阅相关资料)u评审前评审前3年年（2011年、年、2012年、年、2013年）年）u上年度上年度（2013年）年）u近近1年年（自评审时间向前推（自评审时间向前推1年）年）u本年度本年度（2014年）年）u病历病历运行病历运行病历归档病历归档病历上年度上年度近近1 1年年本年度本年度第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170分）分）26.1
2、5% 第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100分）分）15.38% 41.54%第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）抽取方法：抽取方法：2个个科室，每项指标取平均分科室，每项指标取平均分国家局印发国家局印发科室建设与管理指南科室建设与管理指南的临床科室的临床科室内科系统、其他科室内科系统、其他科室各抽各抽1个个不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、“治治未病未病”科科检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供得由医院提供第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170
3、分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.1按照国家中医药管理局有关规定，按照国家中医药管理局有关规定，合理设置合理设置临床科室，科室临床科室，科室命名命名符符合。（合。（21分）分）3.1 1临床科室临床科室6 6个（内科、外科等），医技科室个（内科、外科等），医技科室5 5个个( (药学部、检验科、放射科、病理科、消毒药学部、检验科、放射科、病理科、消毒供应室）。供应室）。查阅相关材查阅相关材料，实地考料，实地考察察3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医中医”、“中西医结合中西医结合”、“西医西医”字样字样 实地考
4、察。实地考察。 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。科室名称命名依据科室名称命名依据医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录u中医专业命名中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名以疾病、症状名称
5、命名：中风病科、哮喘病科、中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科科、咳嗽科注意注意u“中心中心”、“国医堂国医堂”：省级中医药管理省级中医药管理部门核准部门核准。u科室名称不得含科室名称不得含：“中医中医”、“中西医结中西医结合合”、“西医西医”字样，不得使用含有字样，不得使用含有“疑疑难病难病”、“专治专治”、“专家专家”、“名医名医”“祖传祖传”或者同类含义文字的名称以及或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。国中医药办医政函国中医药办医政函2012
6、49201249号号u不得挂不得挂：“全国示范中医医院全国示范中医医院”、“放心放心药房药房”、“全国中医重点专科（专病）医全国中医重点专科（专病）医疗中心疗中心”标牌标牌 u通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以挂挂建设项目、培育项目建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医临床基地、重点中西医结合医院、民族医院院 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.按照中医医院临床按照中医医院临床科室建设与管理指南科室建
7、设与管理指南的相关要求加强的相关要求加强科室建设与管理。（科室建设与管理。（27分）分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。合相关要求。 实地考察。实地考察。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。配备满足科室建设与管理的需要。 查阅查阅本年度人事本年度人事档案档案。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项按照相关要求开展中医特色服务项目。目。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考察。并实地考察。 （年度报表（年度报表
8、） 临床科室建设与管理指南临床科室建设与管理指南(26个个)u总则：二级以上中医医院按照执行总则：二级以上中医医院按照执行u基本条件基本条件 有条件的二级中医医院有条件的二级中医医院病房、设备病房、设备u人员队伍人员队伍 科主任科主任 10年、中级以上职称年、中级以上职称 护士长护士长护师以上护师以上u服务技术：诊疗能力服务技术：诊疗能力中医类别执业医师中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）（第十一条或十二条）u90%（1）：针灸科：针灸科 u80%（1）：推拿科：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科：妇科、儿科 、皮肤科、皮肤科 、耳鼻咽喉、耳鼻咽喉科科 、肿瘤科、肿瘤科 、肛肠科、肛
9、肠科 、脾胃病科、脾胃病科 、脑病科、脑病科 、血液病科血液病科 、肾病科、肾病科 、内分泌病科、内分泌病科 、风湿病科、风湿病科 、老年病科老年病科 、肝病科、肝病科 、外科、外科 、感染性疾病科、感染性疾病科 、重、重症医学科症医学科 、康复科、康复科、”治未病治未病”科科 u60%（5）：骨伤科：骨伤科 、肺病科、肺病科 、心血管病科、心血管病科 、神志病科神志病科 、急诊科、急诊科 中医特色服务项目中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）u4项项：血液病科：血液病科u5项项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科：急诊科、心血管
10、病科、风湿病科、肝病科u6项项：肿瘤科、骨伤科、肾病科：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科老年病科、神志病科u9项项：儿科、针灸科：儿科、针灸科u10项项：妇科、肛肠科：妇科、肛肠科u15项项：眼科：眼科u17项项：耳鼻咽喉科：耳鼻咽喉科u18项项：外科：外科第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医师上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作
11、。进行中医药诊治工作。抽查本年度抽查本年度归档归档病历病历5份份。3.2.5及时开展病例讨论，提高中及时开展病例讨论，提高中西医诊治急危重症、疑难病的水西医诊治急危重症、疑难病的水平。平。抽查抽查5份讨论病份讨论病例例。 （中医内容、讨论记录，疑（中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）难讨论本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育达三级医师的专科继续教育达到相关要求。到相关要求。查阅资料查阅资料,并现场并现场访谈访谈住院医师、主治医师、住院医师、主治医师、副主任以上医师各副主任以上医师各1人。人。 3.2.43.2.4上级医师正确指导下级医上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作师进行中医
12、药诊治工作检查病历检查病历5份份u上级医师上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录解记录纠正下级医师诊疗缺陷纠正下级医师诊疗缺陷第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.3制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分
13、析、总结和评估，并制定改进措施特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施 3.3.1制定至少制定至少2个以上常见病及中西个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。方案基本要素齐全。 查阅2 2个病种个病种诊疗方案方案及其他相关及其他相关资料。料。3.3.1诊疗方案基本要素诊疗方案基本要素u中西医病名中西医病名：中医病名（西医病名）中医病名（西医病名）u诊断诊断：中、西医诊断标准明确：中、西医诊断标准明确u治疗治疗：理法方药完整；理法方药完整；中医特色疗法、中医综中
14、医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能医有治疗优势和解决可能 u疗效评价疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行体现中医临床思维且规范、可行第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2医师医师掌握掌握本专科本专
15、科诊疗方案。诊疗方案。现场访谈3 3名名中医中医类别执业医医师（含科室（含科室负责人人1 1名），名），每人每人访谈1 1个个优势病种，共病种，共访谈3 3个病种。个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得诊疗方案在临床中得到到应用应用。抽抽查3 3份运行或份运行或归档病档病历（原（原则上每个病种上每个病种1 1份）。份）。3.3.2访谈访谈3人人u人：科室负责人、主治医师、住院医师人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：内容：抽查一个诊疗方案掌握抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况专科继续教育情况第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法
16、3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的中西医结合疗西医结合优势病种的中西医结合疗效进行分析、总结及评估，优化诊效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。疗方案。 查阅评审前前3 3年年相关相关资料。料。优化诊疗方案：优化诊疗方案：对诊疗方案进行更对诊疗方案进行更新和修订。新和修订。3.3.5手术科室制定至少手术科室制定至少1个常见病种个常见病种围手围手术期术期中医诊疗方案，手术病例能中医诊疗方案，手术病例能正确配合正确配合使用中医药治疗。使用中医药治疗。 查阅相关相关资料，抽料，抽查5 5份手份手术病病历（应包含包含3 3个常个常见病种）。病种）。u3.3
17、.5由专家在全院手术病历中随机抽查。由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.5围手手术期中医期中医诊疗方案方案u未抽未抽查到手到手术科室，从医院手科室，从医院手术科室科室中中检查1 1个手个手术科室科室围手手术期中医期中医诊疗方案及方案及5 5份手份手术病病历u病名病名/ /手手术名称名称u是否采用是否采用围手手术期中医期中医诊疗方案方案第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径
18、实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）分） 3.4.1医院至少医院至少2个以上科室实施常见病及中医个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定优势病种中医临床路径，并制定实施方案实施方案。中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论指导下辨证论治。指导下辨证论治。查阅查阅2个科室的个科室的相关资料（每相关资料（每个科室个科室 1个病个病种）种）3.4.2医师医师掌握掌握本专科常见病临床路径本专科常见病临床路径现场现场访谈访谈2名名中中医类别执业医师医类别执业医师（查
19、（查2个科室个科室,每每个科室个科室1人）人） 。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得临床路径和诊疗方案在临床中得到到应用应用。 抽查抽查2个科室，个科室，每个科室抽查每个科室抽查2份运行份运行或归档病或归档病历。历。（路径表单）（路径表单） 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-8-8评价指标评价指标评价方法评价方法3.5执行执行中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规，中药处方格式及书写符合相关规定。（定。（25分）分） 3.5.1入院记录入院记录四诊资料完整。四诊资料完整。抽查抽查近近1年年度归档病度归档病历历10份份3.5.2首次
20、病程记录首次病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.3病程记录病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.4中医中医方药记录格式方药记录格式及书写符合及书写符合中药处方中药处方格式及书写规范格式及书写规范要求。要求。3.5.5中药中药处方格式处方格式及书写符合及书写符合中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写规范要要求。求。 检查检查近近1年年20张门诊处方饮张门诊处方饮片。片。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-9-9评价指标评价指标评价方法评价方法3.6严格执行严格执行中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则（12分）分）3.6.1
21、辨证使用中成药（含中药注射剂）。辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查抽查近近1年年10份归份归档病历档病历。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。则。抽查抽查近近1年年20张中张中成药处方。成药处方。3.6.3中成药使用剂量、用法正确。中成药使用剂量、用法正确。格式、书写，用药配伍、联合用药、药物格式、书写，用药配伍、联合用药、药物用法用量用法用量第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-10-10评价指标评价指标评价方法评价方法3.7中医类别中医或民族医专业执业医中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、师、
22、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分分）诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取）个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定其他科室可从目录中抽取由专家确定现场现场考核考核3名名中中医类别执业医师医类别执业医师（含科室负责人（含
23、科室负责人或学科带头人、或学科带头人、主治医师、住院主治医师、住院医师各医师各1名）。名）。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-11-11评价指标评价指标评价方法评价方法3.8按有关要求，合理配置、应用按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（中医诊疗设备。（10分）分）（达到（达到8类类20种种）（参考（参考中医医院诊疗设备配置标准（试行）中医医院诊疗设备配置标准（试行）国中医药医政发（国中医药医政发（2012）4号号，与目录中的，与目录中的设备功能相同即可。设备功能相同即可。查阅设备清单，查阅设备清单，并抽查并抽查3种设备种设备使用情况使用情况（分属（分属于于3个
24、科室，每个科室，每个科室抽个科室抽1种）。种）。 中医诊疗设备中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 中医诊疗设备种类中医诊疗设备种类u诊断类诊断类u针疗类针疗类u灸疗类灸疗类u中药外治类中药外治类u推拿类推拿类u牵引类牵引类u中医光疗类中医光疗类u中医电疗类中医电疗类u中医超声治疗类中医超声治疗类u中医磁疗类中医磁疗类u中医热疗类中医热疗类u中医其他类中医其他类 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设
25、（170170分）分）-12-12评价指标评价指标评价方法评价方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（19分）分）3.9.1开展开展中医诊疗技术项目中医诊疗技术项目30种。种。（不按照服务价格收费项目计算（不按照服务价格收费项目计算 ）查阅本年度中医诊查阅本年度中医诊疗技术项目清单。疗技术项目清单。3.9.2采用采用非药物非药物中医技术治疗中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例人次占医院门诊总人次的比例7%。查阅上年度医院针灸科、查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。的科
26、室的门诊人次。中医医疗技术目录（十类中医医疗技术目录（十类96种）种）u一、针刺疗法技术（一、针刺疗法技术（27种）种）u二、灸类疗法技术（二、灸类疗法技术（7种）种）u三、刮痧疗法技术（三、刮痧疗法技术（3种）种）u四、拔罐疗法技术（四、拔罐疗法技术（7种）种）u五、中医微创类技术（五、中医微创类技术（8种）种）u六、推拿类疗法技术（六、推拿类疗法技术（9种）种）u七、敷熨熏浴类疗法技术（七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）种）u八、骨伤类疗法技术（八、骨伤类疗法技术（8种）种）u九、肛肠类技术（九、肛肠类技术（5种）种）u十、其他类技术（十、其他类技术（14种）种）第三章第三章 临床科室建设临床
27、科室建设（170170分）分）-13-13评价指标评价指标评价方法评价方法3.9.3至少一个病区设立中医综合治至少一个病区设立中医综合治疗室，门诊设立中医综合治疗区。疗室，门诊设立中医综合治疗区。 。实地考查。实地考查。 u中医综合治疗室中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。设立。u中医综合治疗区中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。技术服务。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设
28、（170170分）分）-14-14评价指标评价指标评价方法评价方法3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数、中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规饮片处方数占门诊处方总数、中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（定要求。（13分）分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂常年应用的医疗机构中药制剂4种种。查阅上年度医疗机构中药制查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。注册许可证。3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医门诊处方中，中药
29、（饮片、中成药、医院制剂）处方比例院制剂）处方比例40%；中药饮片处方占门诊处；中药饮片处方占门诊处方总数的比例方总数的比例20%。 查阅查阅上年度上年度的统计资的统计资料，并抽查核实。料，并抽查核实。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例中药饮片处方数占门诊人次的比例30%。 （1 1）医疗机构中药制剂医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（2 2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数方总数。（3 3）抽查当年某月报表，
30、并抽查其中一天处方。如）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如 该月处方比，再抽查另一天处方进该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。行核实。 3.10.2中药饮片处方数占门诊总处方数的比例中药饮片处方数占门诊总处方数的比例-符符合标准合标准u95% 查阅相关相关资料，并料，并实地地考考查。3.3.2.2.33.3.2.2.3采用多种形式，开展采用多种形式，开展图像像质量量评价活价活动。查阅相关相关资料，料，并并实地考地考查。（二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）分）评价指价指标评价方法价方法3.3.2.3提供规范的医学影像提供规范的医学影像诊断报告诊断报告，有审核制度，有疑难
31、病例分析与，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）分）3.3.2.3.13.3.2.3.1医学影像医学影像诊断断报告及告及时、规范，有范，有审核制度与流程。核制度与流程。出具报告医师资质出具报告医师资质报告时间报告时间报告流程报告流程审核制度审核制度抽查近抽查近1年年X线影像、超线影像、超声检查各声检查各1份份报告及片报告及片子。子。3.3.2.3.23.3.2.3.2有重点病例随有重点病例随访制度并落制度并落实，定期，定期召开疑召开疑难病例分析与病例分析与读片会。片会。查阅评审前查阅评审前3年相关记录。年相关记录。（二）医学
32、影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）分）评价指价指标评价方法价方法3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）分）3.3.2.4.13.3.2.4.1制定医学影像制定医学影像设备定期定期检测、放射、放射安全管理等相关安全管理等相关制度制度，医学影像科通，医学影像科通过环境境评估估。查阅相关资查阅相关资料，并实地料，并实地考查。考查。3.3.2.4.23.3.2.4.2有受有受检者和工作人者和工作人员防防护
33、措施措施。防护措施：受检者、工作人员防护措施：受检者、工作人员实地考查。实地考查。四、其他科室管理（四、其他科室管理（8585分）分）（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-1-1评价指价指标评价方法价方法3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率100%。（。（2分）分）手术医师资格分级授权管理制度与程序：手术医师资格分级授权管理制度与程序：（1）手术分级授权管理落实到每位手术医师）手术分级授权管理落实到每位手术医
34、师（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）手术医师知晓率）手术医师知晓率100%医院重点开展的二、三类手术有明确目录医院重点开展的二、三类手术有明确目录（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-2-2评价指价指标评价方法价方法3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，的相关制度，并记录在病历中。（并记录在病历中。（5分）分） 3.4.1.2.13.4.1.2.1制定患者病情制定患者病情评估和估和术前前讨论制度
35、。制度。术术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围）患者术前病情评估的重点范围（2）手术风险评估）手术风险评估（3）术前准备）术前准备（4）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊（5）明确是否需要分次完成手术等）明确是否需要分次完成手术等术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中对相关岗位人员进行培训对相关岗位人员进行培训查阅相关相关资料，抽料，抽查近近1 1年年3 3份份手手术病病历
36、（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-3-3评价指价指标评价方法价方法3.4.1.2.23.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论果与术前讨论，制制订手术治疗计划或方手术治疗计划或方案案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案为每位手术患者制订手术治疗计划或方案手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录记录根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备准备查
37、阅相关相关资料，抽料，抽查近近1 1年年3 3份份手手术病病历（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-4-4评价指价指标评价方法价方法3.4.1.2.33.4.1.2.3落落实患者患者知情同意知情同意管理的相关制度与程序。管理的相关制度与程序。手手术前前谈话由手由手术医医师进行，知情同意行，知情同意结果果记录于病于病历之中之中手手术前前应向患者或近向患者或近亲属、授属、授权委托人充分委托人充分说明手明手术指指证、手手术风险与利弊、高与利弊、高值耗材的使用与耗材的使用与选择、可能的并、可能的并发症及其症及其他可供他可供选择的的诊疗方案等，并方案等，并签
38、署知情同意署知情同意书肿瘤手瘤手术应以病理以病理诊断断为决定手决定手术方式的依据，根据方式的依据，根据术中冰中冰冻病理病理诊断断结果需要果需要调整手整手术方式的，在手方式的，在手术前要向近前要向近亲属、属、授授权委托人充分委托人充分说明，征得患方同意并明，征得患方同意并签署知情同意署知情同意书手手术前前应向患者、近向患者、近亲属、授属、授权委托人充分委托人充分说明使用血与血明使用血与血制品的必要性，使用的制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可和利弊及其他可选择办法等法等查阅相关相关资料。料。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-5-5评价指价指标评价方法价方法3.4.1.3医
39、院建立重大手术医院建立重大手术报告审批制度报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（诊手术及时安全。（5分）分）3.4.1.3.13.4.1.3.1有有重大手术重大手术（包括急（包括急诊情况下）情况下）报告审批报告审批制度制度，制定需要，制定需要报告告审批的批的手手术目目录。重大手术（包括急诊情况下）报告审批管重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程理的制度与流程明确需要报告审批的手术目录明确需要报告审批的手术目录对临床手术医师进行相关教育与培训对临床手术医师进行相关教育与培训查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查近并抽查近1年年3份重大手术病
40、份重大手术病历历。3.4.1.3.23.4.1.3.2有有急诊手术管理急诊手术管理的相关的相关制度与制度与流流程程，建立急，建立急诊手手术绿色通道色通道，保障急，保障急诊手手术及及时安全。安全。（医院（医院层面）面）查阅相关资料。查阅相关资料。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-6-6评价指价指标评价方法价方法3.4.1.4手术手术预防性抗菌药物预防性抗菌药物应用应用的选择与使用时机符合规范。有的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（防使用抗菌药物规范。（3分）分）查阅相关相关资料，料，并抽并抽查近近1 1年
41、年3 3份份手手术病病历（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-7-7评价指价指标评价方法价方法3.4.1.53.4.1.5手手术的的全全过程和程和术后后注意事注意事项及及时、准确地、准确地记录在病在病历中；手中；手术的离体的离体组织应做病理学做病理学检查，明确，明确术后后诊断。（断。（5 5分）分）3.4.1.5.13.4.1.5.1术后首次病程后首次病程记录于于术后即后即时完完成，成，手术主刀医师手术主刀医师在在术后后2424小小时内完成手内完成手术记录（特殊情况下，由一助（特殊情况下，由一助书写，主刀写，主刀签名）名）。抽抽查近近1 1年年3
42、3份份手手术病病历（不（不同科室）。同科室）。3.4.1.5.23.4.1.5.2手手术后后标本的病理学本的病理学检查有有明确明确的的规定与流程定与流程；送外院病理送外院病理有有协议和工作机和工作机制完善；制完善；肿瘤手瘤手术离体离体组织病理学病理学检查送送检率率100%100%，明确，明确术后后诊断，并断，并记录。查阅相关相关资料，料，并抽并抽查近近1 1年年3 3份手份手术病病历。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-1-1评价指价指标评价方法价方法3.4.2.13.4.2.1制定麻醉医制定麻醉医师资格分格分级授授权管理制度与管理制度与规范。范。及定期能力及定期能力评价与
43、再授价与再授权的机制，麻醉人的机制，麻醉人员配配备合理。合理。（4 4分分) )3.4.3.4.2.1.12.1.1制定制定麻醉麻醉医医师资格分格分级授权管理授权管理制制度度，对麻醉医师有，对麻醉医师有定期能力评价和再授权定期能力评价和再授权机制。机制。麻醉医麻醉医师资格分格分级授授权管理相关制度与程序管理相关制度与程序麻醉分麻醉分级授授权管理落管理落实到每位麻醉医到每位麻醉医师, ,权限限设置与其置与其资格、能力相符格、能力相符独立独立实施麻醉的医施麻醉的医师须具有中具有中级以上以上专业技技术职务任任职资格格定期定期对麻醉医麻醉医师执业能力能力评价与再授价与再授权的制度，并落的制度，并落实麻
44、醉医麻醉医师知知晓率率100%100%查阅相相关关资料。料。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-2-2评价指价指标评价方法价方法3.4.2.1.23.4.2.1.2手手术麻醉人麻醉人员配配备合理合理，麻醉麻醉科主科主任任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。具有主治医及以上专业技术职务任职资格。人员配备合理，基本满足临床需要人员配备合理，基本满足临床需要有明确的岗位职责、相关人员知晓本有明确的岗位职责、相关人员知晓本岗位的履职要求岗位的履职要求科主任具备中级以上专业技术职务资科主任具备中级以上专业技术职务资格格查阅相相关关资料。料。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（15
45、15分）分）-3-3评价指价指标评价方法价方法3.4.2.2 3.4.2.2 实行患者行患者麻醉前病情麻醉前病情评估估制度，制制度，制订治治疗计划、方案，划、方案，风险评估估结果果记录在病在病历中。（中。（4 4分）分）3.4.2.2.13.4.2.2.1有患者麻醉前病情有患者麻醉前病情评估和麻醉前估和麻醉前讨论制度制度。患者麻醉前病情患者麻醉前病情评估制度，内容估制度，内容（1 1）明确患者麻醉前病情）明确患者麻醉前病情评估的重点范估的重点范围（2 2）手）手术风险评估估（3 3）术前麻醉准前麻醉准备（4 4）对临床床诊断、断、拟施行的手施行的手术、麻醉方、麻醉方式与麻醉式与麻醉风险、利弊、
46、利弊进行行综合合评估估术前前讨论制度，制度，对高高风险择期手期手术、新开、新开展手展手术或麻醉方法，或麻醉方法，进行麻醉前行麻醉前讨论查阅相关相关资料，料，并抽并抽查近近1 1年年3 3份手份手术病病历（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-4-4评价指价指标评价方法价方法3.4.2.2.23.4.2.2.2由有由有资质和授和授权的麻醉医的麻醉医师进行麻醉行麻醉风险评估，制估，制订麻醉麻醉计划。划。由具有由具有资质和授和授权的麻醉医的麻醉医师为每位手每位手术患者制患者制订麻醉麻醉计划划与麻醉相关的与麻醉相关的辅助助检查结果、果、拟行手行手术方法、麻醉方
47、法、麻醉适适应证及麻醉中需要注意的及麻醉中需要注意的“问题”应记录在在“麻醉麻醉术前前访视记录”中，保存在住院病中，保存在住院病历中中根据麻醉根据麻醉计划划进行麻醉前的各行麻醉前的各项准准备按照按照计划划实施麻醉，施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，更麻醉方法要有明确的理由，并并获得上得上级医医师的指的指导和同意，家属、授和同意，家属、授权委托人知委托人知情，情，记录于病于病历/ /麻醉麻醉单中中查阅相关相关资料，料，并抽并抽查近近1 1年年3 3份手份手术病病历（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-5-5评价指价指标评价方法价方法3.4.2.33.
48、4.2.3履行患者麻醉前的履行患者麻醉前的知情同意知情同意（包括治（包括治疗风险、优点及其他可能的点及其他可能的选择）。（）。（2 2分）分）麻醉前由麻醉医麻醉前由麻醉医师向患者、近向患者、近亲属或授属或授权委托人委托人进行知情同意的相关制度行知情同意的相关制度向患者、近向患者、近亲属或授属或授权委托人委托人说明所明所选的麻醉方案及的麻醉方案及术后后镇痛痛风险、益、益处和其他和其他可能可能选择的方案的方案签署知情同意署知情同意书并存放在病并存放在病历中中抽抽查近近1 1年年3 3份手份手术病病历（不同科（不同科室）室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-6-6评价指价指标
49、评价方法价方法3.4.2.43.4.2.4执行行手手术安全核安全核查，实施麻醉操作的全施麻醉操作的全过程程记录于病于病历、麻、麻醉醉单中。（中。（5 5分）分）3.4.2.4.13.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理有麻醉过程中的意外与并发症处理规范规范。有及时报告的流程有及时报告的流程处理过程应该得到上级医师指导处理过程应该得到上级医师指导处理过程记录于病历处理过程记录于病历/ /麻醉单中麻醉单中查阅相关相关资料。料。3.4.2.4.23.4.2.4.2执行手行手术安全核安全核查，麻醉的，麻醉的全全过程程在病在病历、麻醉麻醉单上得到充分体上得到充分体现。抽抽查近近1 1年年3 3份
50、病份病历（不同科室）（不同科室）。3.4.2.4.33.4.2.4.3有麻醉效果有麻醉效果评定定规范与范与规程程，并按，并按规定定进行麻醉效果行麻醉效果评定。定。查阅相关相关资料，料，并抽并抽查近近1 1年年3 3份份病病历（不同科室）（不同科室）。u手术安全核查记录手术安全核查记录u三步安全核查：麻醉前、手术开始前、术三步安全核查：麻醉前、手术开始前、术后离开手术室前后离开手术室前u手术医师、麻醉师、巡回护士三方手术医师、麻醉师、巡回护士三方关于手术治疗管理、麻醉治疗管理关于手术治疗管理、麻醉治疗管理u经省级中医药管理部门审核同意，其他医经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服
51、务需求，未开展手术疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的综合服务功能部分的“手术治疗管理手术治疗管理”和和“麻醉治疗管理麻醉治疗管理”。u二级中医医院为必查项目。二级中医医院为必查项目。u得分按照得分按照1000分相应进行折算分相应进行折算（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.13.4.3.1执行执行传染病防治法传染病防治法及相关法律、法规、规章和及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善规范，健全传染病防
52、治与医院感染管理组织架构，完善管管理制度理制度并组织实施。（并组织实施。（2 2分）分）健全传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确健全传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确（1 1）传染病防治与医院感染管理职能部门）传染病防治与医院感染管理职能部门（2 2）有感染疾病科）有感染疾病科（3 3）有医院感染管理组织）有医院感染管理组织（4 4）有传染病防治工作领导小组）有传染病防治工作领导小组承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作开展相关制度、规范培训开展相关制度、规范培训 查阅相查阅相关资料。关资料。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管
53、理（1010分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.2落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。（时报告疫情。（2分）分）门、急诊预检分诊制度落实门、急诊预检分诊制度落实执行执行“首诊负责制首诊负责制”报告疫情及时、完整报告疫情及时、完整实地考实地考查。查。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.3根据标准预防的原则，采取根据标准预防的原则，采取标准防护措施标准防护措施,为医务人员提供符合国为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照家标准的消毒与防护用品，
54、并按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例处理废物。处理废物。（3分）分） 3.4.3.3.13.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜规定，防护措施适宜医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员人员获取和使用配置完整、充足，便于医务人员人员获取和使用凡接触血液、体液、分
55、泌液、排泄物等物质以及被其凡接触血液、体液、分泌液、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套污染的物品时应当戴手套实地考查，并实地考查，并抽查抽查2 2名医务人名医务人员员。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.3.23.4.3.3.2按照按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例要求，要求，规范处理医疗废物。规范处理医疗废物。按照按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例要求制定医院医疗医疗废要求制定医院医疗医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范物（包括污水处理）管理制度与处理规范各类医疗废物、污水处理符合相关规范各类医疗废物
56、、污水处理符合相关规范对相关人员进行培训对相关人员进行培训实地考地考查。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.43.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（按照规定进行网络直报。（2 2分）分）报告制度报告制度疫情报告部门和专职人员疫情报告部门和专职人员网络直报网络直报传染病报告责任奖惩制度传染病报告责任奖惩制度传染病及时、完整，无漏报传染病及时、完整，无漏报查阅评审前查阅评审前3年相关
57、资料。年相关资料。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.53.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1 1分）分）3.4.3.5.13.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的的培训培训与传染病处置与传染病处置演练演练。全员传染病防治知识和技能培训的计划全员传染病防治知识和技能培训的计划定期开展培训定期开展培训（1 1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作
58、规范（2 2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防（3 3）传染病处置规范与处置流程）传染病处置规范与处置流程（4 4）职业暴露的预防和处置）职业暴露的预防和处置查阅近查阅近1年年相关资料。相关资料。3.4.4.5.23.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和教育和咨询咨询。多种形式向公众开展常见传染病防治知识的教育和咨询多种形式向公众开展常见传染病防治知识的教育和咨询（四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.1具备为临床提供具备为临床提供24小时
59、供血服务的能小时供血服务的能力，满足临床工作需要。无非法自采、自供力，满足临床工作需要。无非法自采、自供血的行为。（血的行为。（2分）分）与指定供血单位签订供血协议与指定供血单位签订供血协议应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考查，并实地考查，抽抽查查5 5份运行或归档份运行或归档输血病历。输血病历。 （四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.2加强临床加强临床用血过程管理用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（合理
60、、科学用血。（5分）分）3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。育与培训（每年至少一次）。培训计划、参加人员签到、课件、照片培训计划、参加人员签到、课件、照片查阅评审前查阅评审前3年相年相关资料。关资料。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署和风险，并签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。输血前：肝功能、乙肝五项、输血前：肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗、梅毒抗体体抽查抽查5份份运行或归运行或归档的输血病历。档
61、的输血病历。3.4.4.2.33.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。全、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽查阅相关资料，并抽查查1名名医务人员。医务人员。（四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.3开展开展血液质量管理监控血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）分）3.4.4.3.13.4.4.3.1制定血液制定
62、血液贮存存质量量监测规范与信息反范与信息反馈制度。制度。制度、使用血液存放环境不符合规定制度、使用血液存放环境不符合规定冰箱存放标识、冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期冰箱存放标识、冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录等监测记录血袋、一次性输血耗材无害化处理记录血袋、一次性输血耗材无害化处理记录查阅相关查阅相关资料，并资料，并实地考查。实地考查。（四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.3.23.4.4.3.2制定制定临床床输血血过程的程的质量管理量管理监控制度与流程。控制度与流程。制度与流程、完善制度与流程、完善医务人员熟悉相关
63、制度与流程医务人员熟悉相关制度与流程输血全过程信息记录于病历中输血全过程信息记录于病历中查阅相关资料，并现查阅相关资料，并现场考核场考核1名名医务人员，医务人员，抽查抽查3份份运行或归档输运行或归档输血病历。血病历。3.4.4.3.3制定控制输血严重危害的制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。方案与实施情况记录。查阅相关资料，并查阅相关资料，并抽查抽查3份份运行或归运行或归档输血病历。档输血病历。 （四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.4开展开展血液全程管理血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报，落实临床用血申请、审核制度，履行
64、用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）分）3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用血制定输血申请审核登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整信息记录完整;大量用血报批审核率大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超，临床单例患者用全血或红细胞超过过10U履行报批手续，紧急用血必须履履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。行补办报批手续。查阅评审前查阅评审前1年相关年相关资料。资料。相关制度相关制度用血申请单格式、用血申请单格式、
65、书写规范或信息完整书写规范或信息完整大量用血报批审核大量用血报批审核临床用全血或红细临床用全血或红细胞超过胞超过10U未履行报未履行报批手续批手续 （四）输血管理与持续改进（四）输血管理与持续改进（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.4.2制定输血前检验和核对制度，制定输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范。实施记录及时、规范。查阅相关资料，并访查阅相关资料，并访谈谈2名相关人员。名相关人员。3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽查2名名相关人员。相关人员。（四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标
66、评价指标评价方法评价方法3.4.4.5落实落实输血相容性检测输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（验质量管理，确保输血安全。（2分）分） 3.4.4.5.1制定输血相容性检测管理制定输血相容性检测管理制度。制度。输血前的检测管理制度输血前的检测管理制度规范开展输血前检验项目（规范开展输血前检验项目（ABO正反正反定型、定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物）病免疫标志物）查阅相查阅相关资料。关资料。（四）输血管理（四）输血管理（15分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.4.5.2做好相容性检
67、测质量管理，开做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。室间质评。建立室内质量控制流程、实施建立室内质量控制流程、实施参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价关血液检测室间质量评价室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，采取纠室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，采取纠正措施正措施 查阅评审查阅评审前前3年相关年相关资料。资料。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.1建立建立医院感染管理组织
68、医院感染管理组织，医院感染控制活动符合，医院感染控制活动符合医院感染管理医院感染管理办法办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）分）3.4.5.1.13.4.5.1.1依据依据医院感染管理办法医院感染管理办法建立医院感染管理组建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。织，负责医院感染管理工作。床位床位100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门，床张以上的医院设立独立的医院感染管理部门，床位位100张以下的医院必有明确的分管部门，配备专兼职人张以下的医院必有明确的分管部门，配备专兼职人员，职责明确员，职责明确有感染管理组织
69、，至少每年召开两次工作会议，有记录有感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有记录医院感染管理的工作制度与职责医院感染管理的工作制度与职责医院感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务医院感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务查阅相关资查阅相关资料。料。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.1.23.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。规章制度规章制度评审前评审前3年内是否有重大医院感染责任年内是否有重
70、大医院感染责任事件事件按照制度和流程落实监督检查并记录按照制度和流程落实监督检查并记录持续改进措施持续改进措施查阅相关资查阅相关资料。料。3.4.5.23.4.5.2开展医院感染防控知识的开展医院感染防控知识的培训培训与教育。与教育。（2 2分）分）查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。并现场考核并现场考核2 2名人员名人员（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.33.4.5.3按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险监测重点环节、重点人群与高危险因素因素，采用监控指标管理，控制并降低
71、医院感染风险。（，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5 5分）分） 3.4.5.3.13.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测。医院感染专职人员或监测设施配备符合规定医院感染专职人员或监测设施配备符合规定有医院监测计划，有目标性监测的目录有医院监测计划，有目标性监测的目录/ /清单清单范围符合范围符合医院感染监测规范医院感染监测规范要求要求每年开展现患率调查，调查方法规范每年开展现患率调查，调查方法规范监测记录与分析报告监测记录与分析报告查阅相关资料。查阅相关资料。（
72、五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.3.23.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、重点部门（手术室、ICUICU、产房、供应室、内镜室、血透室、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。要部位感染有具体预防控制措施并实施
73、。重点环节、重点人群与高危险因素的监测重点环节、重点人群与高危险因素的监测感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估制定针对性的控制措施制定针对性的控制措施制定主要部位院感预防控制措施并实施制定主要部位院感预防控制措施并实施查阅相关资查阅相关资料，并实地料，并实地考查。考查。3.4.5.3.33.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。制定医院感染暴发报告流程与处置预案。医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案按要求上报医院感染爆发事件按要求上报医院感染爆发事件查阅相关资查阅相关资料。料。（五）医院感染管理（五）医院感
74、染管理（2525分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.4执行执行医务人员医务人员手卫生手卫生规范规范，实施，实施依从性监管与改进活动。（依从性监管与改进活动。（2分）分）手卫生知识与技能的培训记录手卫生知识与技能的培训记录手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求生用品等符合要求洗手方法正确，洗手方法正确，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查院科两级对手卫生规范执行情况监督检查查阅相关资查阅相关资料，实地考料，实地考查，并抽查查，并抽查2名医务人名医务人员员。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-6-6评
75、价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.53.4.5.5制定制定多重耐药菌多重耐药菌（MDRMDR）医院感染控制管理的规范与）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（程序，实施监管与改进。（6 6分）分）3.4.5.5.13.4.5.5.1制定多重耐药菌（制定多重耐药菌（MDRMDR）医院感染控）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。制管理规范与程序，实施监管与改进。制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环手
76、卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等境消毒的制度等实施监管、改进实施监管、改进查阅评审前查阅评审前3 3年相关资年相关资料，并实地料，并实地考查。考查。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.5.23.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管建立多部门共同参与的多重耐药菌管理理合作机制。合作机制。有临床科室、微生物实验室或检验部门、医有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等共同参与的对多种耐药菌管院感染管理部门等共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度理定期联席会制度微生物室定期为临床提供耐药
77、菌的趋势与抗微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告菌药物敏感性报告查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。3.4.5.5.33.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施开展预防多重耐药感染措施培训培训。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-9-9评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.6消毒工作消毒工作符合符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；的要求；隔离工作符合隔离工作符
78、合医院隔离技术规范医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分）分） 3.4.5.6.13.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。房
79、等）的消毒与隔离制度，并落实到位。全院及重点部门消毒与隔离制度全院及重点部门消毒与隔离制度措施落实措施落实符合国家标准的消毒与防护用品符合国家标准的消毒与防护用品 查阅相关资查阅相关资料，并实地料，并实地考查。考查。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-10-10评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.6.23.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。相关要求。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考查。并实地考查。3.4.5.6.33.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，
80、有清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。效果监测的原始记录与报告。操作规范与标准操作规范与标准监测原始记录与监测报告监测原始记录与监测报告查阅近查阅近1年相关资年相关资料，并实地考查。料，并实地考查。（五）医院感染管理（五）医院感染管理（2525分）分）-11-11评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋
81、势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（程；定期通报医院感染监测结果。（3分）分） 3.4.5.7.13.4.5.7.1建立医院感染建立医院感染监测指标体系监测指标体系，按照，按照医院感染监测规范医院感染监测规范（WS/T312-2009WS/T312-2009）开展）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。和改进诊疗流程等建议。查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。
82、年相关资料。监测工作监测工作每季度发布医院感染每季度发布医院感染监测信息监测信息改进建议改进建议 3.4.5.7.23.4.5.7.2按照要求按照要求上报医院感染监测信息上报医院感染监测信息。查阅近查阅近1 1年相关资料。年相关资料。五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（2020分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.5.13.5.1病历（案）管理符合病历（案）管理符合中华人民共和国中华人民共和国侵权责任法侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病病历书写基本规范历书写基本规范和和医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（等有关法规、规范。（4 4
83、分）分） 设置病案科设置病案科/ /室室配置病案管理人员满足工作需要配置病案管理人员满足工作需要有从事医疗或管理中级以上专业技术职务任有从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格人员负责病案科职资格人员负责病案科/ /室室配设计算机系统等相应的设施、设备配设计算机系统等相应的设施、设备查阅本年度查阅本年度人事档案及人事档案及相关资料，相关资料，并实地考查。并实地考查。五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（2020分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.5.23.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（按规定保存病历资料，保证可获得性。（5 5分）分）3.5.2.13.5
84、.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等名、就诊日期、科别等基本信息基本信息。为。为急诊留观急诊留观患者建立病历。患者建立病历。实地考查。实地考查。3.5.2.23.5.2.2每位住院患者有每位住院患者有姓名索引系统姓名索引系统，内容，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。身份证号。每位患者每位患者有唯一识别病案资料的病有唯一识别病案资料的病案号。案号。3.5.2.33.5.2.3患者出院后，住院病历患者出院后，住院病历3 3个工作日内个工作日内归归档率档率9090，有未归档病历追踪记录
85、。有未归档病历追踪记录。查阅评审前查阅评审前3 3年相关资年相关资料。料。五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（2020分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.5.33.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7 7分）分）3.5.3.13.5.3.1制定病历书写制定病历书写质控管理目标质控管理目标；新员工岗前；新员工岗前培训和住院医师三基训练考核覆盖率培训和住院医师三基训练考核覆盖率95%95%，病历，病历书写合格率书写合格率95%95% ；无丙级病历。；无丙级病历。查阅评审前查阅评审前3 3年相关资
86、料。年相关资料。3.5.3.23.5.3.2制定病历书写质控管理制定病历书写质控管理制度制度及记录。及记录。查阅近查阅近1 1年相年相关资料。关资料。3.5.3.33.5.3.3建立病历建立病历质量控制与评价组织质量控制与评价组织，医院医院有专有专职职的质控医师的质控医师，科室有兼职，科室有兼职的质控医师。的质控医师。查阅本年度人查阅本年度人事档案及相关事档案及相关资料。资料。3.5.3.43.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。制定病历书写质控管理持续改进措施。查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（2020分）分）-4-4评
87、价指标评价指标评价方法评价方法3.5.43.5.4采用国际疾病分类与代码采用国际疾病分类与代码（ICD-10ICD-10）、中医病证分类与代码、中医病证分类与代码（TCDTCD）与手术操作分类（）与手术操作分类（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（查询系统。（4 4分）分）3.5.4.13.5.4.1采用采用国际疾病分类与代码国际疾病分类与代码、中医病、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进证分
88、类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。行分类编码，提高编码质量。查阅相关资料，查阅相关资料，实地考查，并考实地考查，并考核核1 1名编码人员名编码人员编码准确情况。编码准确情况。3.5.4.23.5.4.2建立出院病案信息的建立出院病案信息的查询系统查询系统。实地考查，并抽实地考查，并抽查查近近1 1年年3 3份归档份归档病历病历。总体说明总体说明u原则上细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立原则上细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院、民营中医医院参照执行中医医院、民营中医医院参照执行u本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色本细则中将最基
89、本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标核心指标”（以（以标示），具备否决作用标示），具备否决作用u对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。分进行折算。u各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分分二级甲等中医医院二级甲等中医医院u总分总分900分；分；u第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；u第二部分得分第二部分得分30
90、0分；分；u核心指标全部符合要求核心指标全部符合要求(18项目项目)。二级乙等中医医院二级乙等中医医院u总分总分750分；分；u第二部分得分第二部分得分245分；分； u中医药服务功能部分核心指标符合要求数中医药服务功能部分核心指标符合要求数9；综合服务功能部分核心指标符合要求；综合服务功能部分核心指标符合要求数数5。聚焦聚焦核心指标达标核心指标达标第一部分：第一部分： 11重点项目重点项目第二部分：第二部分： 7重点项目重点项目注意：核心指标的判定标准注意：核心指标的判定标准二级医院二级医院-省内专家省内专家序序专业组人数人数中医药服务功能中医药服务功能综合服务功能综合服务功能1 1管理管理组3 3第一、二、七、八章第一、二、七、八章第一、二、六章第一、二、六章2 2临床、重床、重点点专科科4 4第三章、第四章第三章、第四章 第三章的一、二和四（一）第三章的一、二和四（一）、（二）、（三）、五、（二）、（三）、五3 3药事事组2 2第五章第五章 第四章第四章4 4护理理组2 2第六章第六章第五章第五章5 5检验输血血1 1第三章的第三章的“三（一）、三（一）、（五）（五） 6 6影像影像1 1第三章的第三章的“三（三）三（三）” 7 7院感院感1 1第三章的第三章的“三（四）、三（四）、（六）（六）”
