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1、冠心病的诊断、治疗和管理冠心病的诊断、治疗和管理 1.1.熟悉熟悉心绞痛型心绞痛型和和心肌梗死型心肌梗死型冠心病的冠心病的临床表现临床表现、诊断诊断和和鉴别诊断鉴别诊断及其及其治疗方治疗方法法 2.2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险危险因素控制因素控制和冠心病的和冠心病的二级预防二级预防的管理的管理 讲授目的和要求讲授目的和要求定定义义：动动脉脉粥粥样样硬硬化化动动脉脉管管壁壁增增厚厚变变硬硬、失失去去弹弹性性和和血血管管腔腔缩缩小小动脉粥样硬化动脉粥样硬化危险因素危险因素n血脂异常血脂异常 n高血压高血压n吸烟吸烟n糖尿病糖尿病n肥胖肥胖n缺少活动缺少活动n缺乏蔬菜
2、水果缺乏蔬菜水果n焦虑焦虑保护性因素保护性因素n以健康为目的的长期少量饮酒以健康为目的的长期少量饮酒发病机制发病机制n脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL（低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇）经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种种脂脂质质，刺刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块激纤维组织增生，共同构成粥样斑块稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌
3、细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要主要主要为为为脂肪脂肪脂肪脂肪脂肪脂肪积积积聚聚聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细细胞
4、胞胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定
5、性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS, *ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜冠心病冠心病 定义：定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或塞，或/ /和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病
6、，亦称缺血性心脏病冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：n心绞痛：心绞痛：n心肌梗死：心肌梗死：n缺血性心肌病：缺血性心肌病：n猝死：猝死：心绞痛心绞痛 主要分为：主要分为： 稳定型稳定型 不稳定型不稳定型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛定定义义：在在冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的基基础础上上，由由于于心心肌肌负负荷荷的的增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的的、可逆的缺血与缺氧综合征可逆的缺血与缺氧综合征机机制制：心心肌肌氧氧供供与与氧氧耗耗失失衡衡（氧氧供供 、氧氧耗耗 ）心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加
7、快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 临床表现临床表现发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部位位：胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区，常常向向左左臂臂内内侧侧、左左肩肩放射放射性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1
8、min1min、不超过、不超过15min15min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查辅助检查 心心电电图图：心心肌肌缺缺血血相相邻邻2 2个个以以上上导导联联STST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.05mV0.05mV稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段
9、呈水平型下移 0.1mV运动心电图运动心电图运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以以上上动态心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min特异性特异性检查检查n多多层层螺螺旋旋X X线线计计算算机机断断层层显显像像，状状动动脉脉二二维维或或三三维维重重
10、建建：提供参考提供参考n冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症心脏神经官能症n消化系统疾病消化系统疾病n其其他他：主主动动脉脉瓣瓣
11、狭狭窄窄、关关闭闭不不全全，肥肥厚厚型型心心肌肌病，病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活
12、动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.2.倍倍他他乐乐克克：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血
13、血管管降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状AA增增加加心心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：阿司匹林阿司匹林5.5.抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成6.6.调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥样斑块粥样斑块7.7.介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG） 严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；
14、 提高生活质量和延长患者寿命提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛定义：定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（定型心绞痛（UAUA）发生机制：发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一： 1. 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程
15、度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解以缓解 2. 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬高STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院
16、治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死定义：定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致
17、心肌坏死，血导致心肌坏死， 冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率0.20.20.60.6l冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am12Am 12Am
18、交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者n冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病病 理理 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8
19、周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分级分级 ） 级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突以新发生心绞痛，或原有心绞痛
20、加重为最突出出 临床表现临床表现-先兆 症状症状 1. 疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3. 胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞导阻滞 5. 低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休在疼痛期间未必是休克。休克约克约20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%，心排血，心排血量急剧下降所致量急剧下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性
21、左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿 体征体征 心脏体征心脏体征: : 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音缩期杂音 血血 压压: :一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他: :可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高
22、段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV心电图表现心电图表现 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI /
23、 TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现典型临床表现 ：缺血性胸痛：缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性主动脉夹层急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 17070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁
24、，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证2. 2. 溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3. 3. 常用药物及用法常用药物及用法尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h
25、滴注完滴注完重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 40mg 2h2h滴完滴完4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠
26、冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入术）植入术 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术及支架术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/ /延迟延
27、迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、）及支架术、延迟延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起
28、搏起搏 n控制休克控制休克 补液补液/ /升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭治疗心力衰竭二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼复习思考题复习思考题 1、冠心病可分几为型？2、抗心绞痛药物有那几类？ 3、急性心脏梗死的处理原则有哪些？。4、冠心病的二级预防包括哪些？
