麻醉与妊娠生理

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1、麻醉与妊娠生理麻醉与妊娠生理河北医科大学第一医院麻醉教研室河北医科大学第一医院麻醉教研室田田 长长 征征麻醉与妊娠生理麻醉与妊娠生理妊娠：从受孕到胎儿娩出。 平均267D,38.1W。分娩：胎儿及附属物从母体脱出。麻醉与妊娠生理麻醉与妊娠生理n n妊娠和分娩期间：妊娠和分娩期间： 一方面一方面 在胎盘激素和在胎盘激素和神经内分泌神经内分泌等的作用下，母体等的作用下，母体体内各器官在解剖、生理、生物化学等方面发生一系列的体内各器官在解剖、生理、生物化学等方面发生一系列的变化，为了胎儿和新生儿提供生长发育、代谢以及分娩时变化，为了胎儿和新生儿提供生长发育、代谢以及分娩时应激所需。应激所需。 另一方

2、面另一方面 在妊娠期间实行麻醉和手术，必然涉及母体在妊娠期间实行麻醉和手术，必然涉及母体和胎儿的安全，特别是并存与妊娠相关疾病（如妊娠高血和胎儿的安全，特别是并存与妊娠相关疾病（如妊娠高血压、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病等）将使孕产妇、胎压、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病等）将使孕产妇、胎儿的麻醉风险增加。儿的麻醉风险增加。 主主 要要 内内 容容妊娠期母体的生理变化胎儿生理麻醉对母体、胎儿的影响 第一节妊娠期母体的生理变化第一节妊娠期母体的生理变化 一、代谢的变化(metabolism) 二、循环系统的变化(circle system) 三、呼吸系统的变化(respiration system

3、) 四、消化系统的变化(digestion system) 五、内分泌系统的变化(secretion system)第一节妊娠期母体的生理变化第一节妊娠期母体的生理变化n n一、代谢的变化一、代谢的变化( (三大营养物质、水、电解质三大营养物质、水、电解质) ) n n由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态n n1 1、基础代谢率、基础代谢率 （BMRBMR）和机体氧耗量）和机体氧耗量 ：于妊娠早期稍下降，于：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15152020。由于代谢增。由于代谢增高，机体氧耗量亦增加高，机体

4、氧耗量亦增加20%30%.20%30%.n n2 2、体重、体重 ：于妊娠：于妊娠1313周（周（3 3个月）前体重无明显变化。随着胎儿的个月）前体重无明显变化。随着胎儿的发育，发育，1313周后体重平均每周增加周后体重平均每周增加周后体重平均每周增加周后体重平均每周增加350g350g，直至妊娠直至妊娠足月时体重平均足月时体重平均足月时体重平均足月时体重平均约增加约增加约增加约增加 12.5kg12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及血液、组织间液及脂肪沉积等血液、组织间液及脂肪沉积等 。一、代谢的变化一、代谢的变化n n( (一一

5、) )妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化n n 脂肪脂肪脂肪脂肪（fat)fat)代谢：代谢：代谢：代谢： 脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质。孕期孕期3030周时机体有周时机体有3434脂肪储存。供胎儿快速生长和代谢脂肪储存。供胎儿快速生长和代谢增加所需。增加所需。n n 孕期母体肠道吸收脂肪孕期母体肠道吸收脂肪 血脂血脂 脂肪储存脂肪储存 。 生产时体力过度消耗生产时体力过度消耗 动用体内

6、脂肪动用体内脂肪血中酮体增加血中酮体增加 易发生酮血症易发生酮血症 。一、代谢的变化一、代谢的变化n n( (一一) )妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化n n 糖（糖（糖（糖（carbohydratecarbohydrate）代谢：）代谢：）代谢：）代谢：早中期早中期早中期早中期n n妊娠妊娠3 3个月到孕个月到孕8 8个月（个月（ 3 3 2 2周）刺激周）刺激 受雌激素、孕激素等多种激素受雌激素、孕激素等多种激素胰岛细胞增生肥大胰岛细胞增生肥大胰岛素分泌增加胰岛素分泌增加血中胰岛素随妊娠进展增多静注葡萄糖后血中胰岛素含量增高比非孕妇明显；说明说明孕妇

7、胰岛孕妇胰岛细胞功能增加。细胞功能增加。而注射胰岛素后血糖下降又不如非孕妇女，说明而注射胰岛素后血糖下降又不如非孕妇女，说明孕妇对胰岛素敏感性降低同孕妇对胰岛素敏感性降低同时对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。时对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。人胎盘催乳素抗胰岛素作用人胎盘催乳素抗胰岛素作用一、代谢的变化一、代谢的变化n n糖（糖（糖（糖（carbohydratecarbohydrate）代谢：）代谢：）代谢：）代谢：早中期早中期早中期早中期n n由于孕妇胰岛由于孕妇胰岛由于孕妇胰岛由于孕妇胰岛 细胞功能增加细胞功能增加细胞功能增加细胞功能增加-胰岛素分泌增加胰

8、岛素分泌增加胰岛素分泌增加胰岛素分泌增加n n同时孕妇对胰岛素敏感性降低，同时孕妇对胰岛素敏感性降低，同时孕妇对胰岛素敏感性降低，同时孕妇对胰岛素敏感性降低，对胰岛素需要量增加，对胰岛素需要量增加，对胰岛素需要量增加，对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。n n孕期孕期 可能出现：可能出现： 间断性糖尿、间断性糖尿、 间断性间断性酮尿、酮尿、隐性糖尿病隐性糖尿病超超 体体 重重 儿儿 饥饿性低血糖饥饿性低血糖一、代谢的变化一、代谢的变化n n糖（糖（carbohydrate）代谢）代谢：妊娠末

9、期1.皮质激素.胎盘催乳素抑制胰岛素功能，胰岛素降到非孕水平2.外周葡萄糖利用率降低肌糖原储存量减少更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足胎儿生长血糖增加餐后血糖增高维持时间延长一、代谢的变化一、代谢的变化n n( (一一) )妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 n n 蛋白质（蛋白质（蛋白质（蛋白质（protein)protein)代谢：代谢：代谢：代谢：n n PrPr代谢代谢代谢代谢 ，仍呈正氮平衡，仍呈正氮平衡，仍呈正氮平衡，仍呈正氮平衡。由于妊娠母体蛋白质合成。由于妊娠母体蛋白质合成大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋白质约大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋

10、白质约1000g1000g，其中，其中500g500g为母体所需，为母体所需，500g500g供胎儿及胎盘生长需要。供胎儿及胎盘生长需要。 妊娠妊娠32w32w36w,36w,由于体液潴留由于体液潴留 生理性血液稀释生理性血液稀释造造成母体血浆总蛋白量最低成母体血浆总蛋白量最低 白蛋白浓度降低白蛋白浓度降低 白球白球比比比比值下降值下降值下降值下降 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 孕妇可能出现孕妇可能出现孕妇可能出现孕妇可能出现低蛋白水肿低蛋白水肿低蛋白水肿低蛋白水肿 一、代谢的变化一、代谢的变化n n（二）妊娠期体液变化（二）妊娠期体液变化n n 总体液量增加总体液量增加 L L，占体

11、重增加量的，占体重增加量的7070。 这种水钠潴留主要发生在组织间隙（组织间液可增加这种水钠潴留主要发生在组织间隙（组织间液可增加L)L)n n原因：原因： 雌激素使水、电解质在组织间隙潴留；雌激素使水、电解质在组织间隙潴留； 妊娠期血容量增加；妊娠期血容量增加； 稀释性低蛋白血症，胶体渗透压稀释性低蛋白血症，胶体渗透压 (14%)(14%) 子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，毛细血管压增加，子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，毛细血管压增加，组织液生成增多。组织液生成增多。一、代谢的变化一、代谢的变化n n(三)妊娠期电解质的变化n n妊娠后半期每周平均潴留钠妊娠后半期每周平均潴留钠3g,3g,全

12、孕期钠总潴量全孕期钠总潴量2025g2025g。 妊娠末期又恢复到原来水平（妊娠末期又恢复到原来水平（4.1vmmol/L4.1vmmol/L）。）。n n血清镁在分娩前降低至血清镁在分娩前降低至0.73mmol/L,0.73mmol/L,使子宫肌应激性增强。使子宫肌应激性增强。n n妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原来水平，平均值妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原来水平，平均值 为为4.1mmol/L4.1mmol/L。一、代谢的变化一、代谢的变化n n(三)妊娠期电解质的变化n n整个妊娠期约储备钙整个妊娠期约储备钙3.54.5g3.54.5g，每天平均需钙，每天平均需钙1.5g1.5g，

13、如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏，胎儿，如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏，胎儿所需的钙将取自母体的骨骼组织，血清钙正常也所需的钙将取自母体的骨骼组织，血清钙正常也不能排除缺钙。不能排除缺钙。n n妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加约妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加约1000g1000g，如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血。如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血。二、循环系统的变化二、循环系统的变化n n（一）心脏的变化（一）心脏的变化n n位置：位置：位置：位置：随着妊娠子宫的增大，膈随着妊娠子宫的增大，膈肌抬高，迫使心脏向左、向上、肌抬高，迫使心脏向左、向上、向前移位，心尖左移并旋转呈向前移位，心

14、尖左移并旋转呈横横 位，心尖搏动左移位，心尖搏动左移 2.5-3cm.2.5-3cm.n n心音：心音：由于心脏移位，大血管由于心脏移位，大血管扭曲，血粘度扭曲，血粘度 ，血流量，血流量 ， 血流速度血流速度 , ,心音心音 ，心尖区可，心尖区可 闻及闻及 1-21-2级收缩期吹风样杂音。级收缩期吹风样杂音。n n心电图：电轴左偏。心电图：电轴左偏。二、循环系统的变化二、循环系统的变化n n（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变n n妊娠妊娠妊娠妊娠第第第第810810周周周周开始心血管系统变化，开始心血管系统变化，开始心血管系统变化，开始心血管系统变

15、化，妊娠妊娠妊娠妊娠24362436周周周周时达时达时达时达到高峰。到高峰。到高峰。到高峰。n n1 1、心率增加、心率增加、心率增加、心率增加10%25% 10%25% 、每搏输出量增加、每搏输出量增加、每搏输出量增加、每搏输出量增加20%35%20%35%；n n2 2、心排出量、心排出量、心排出量、心排出量40- 50% 40- 50% ：由于由于心率增加、每搏输出量增心率增加、每搏输出量增心率增加、每搏输出量增心率增加、每搏输出量增加，加，加，加， 心排出量，心排出量，心排出量，心排出量，也与雌激素引起妊娠期血容量增加呈也与雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行关系。平行关系。二、循环系统的

16、变化二、循环系统的变化n n（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变n n3 3、血压：、血压：、血压：、血压：妊早、中期稍下降，晚期轻度妊早、中期稍下降，晚期轻度 。n n 由于妊娠期间激素水平的变化由于妊娠期间激素水平的变化 ， 妊娠末血压常受体位影响妊娠末血压常受体位影响 引起外周血管中度扩张，引起外周血管中度扩张， 舒张压舒张压 如如仰卧位时增大的子宫压迫仰卧位时增大的子宫压迫 降低比收缩压明显，脉压增大。降低比收缩压明显，脉压增大。 下腔静脉下腔静脉 ，回心血量减少，回心血量减少， 心输出降低心输出降低 降低了外周血管对血流动降低了外周血管对血

17、流动力学急剧变化的调节能力，力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿容易发生晕厥和肺水肿仰卧位低血压综合征：仰卧位低血压综合征： 有约有约15%的孕妇仰卧位时发生的孕妇仰卧位时发生低血压、脸色苍白、恶心呕吐。低血压、脸色苍白、恶心呕吐。妊娠期间中心静脉压、肺毛细血管楔压较平稳。二、循环系统的变化二、循环系统的变化n n（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变n n4 4、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响由于子宫的压迫,下腔静脉压随妊娠进程增高血液通过

18、扩张的椎旁静脉、椎管内静脉及奇静脉使回心血量增加孕妇行椎管内麻醉时注入少量的局部麻醉药可获得较广泛的阻滞平面； 穿刺时出血、置入硬膜外导管 时出血或血肿形成的发生率增加椎管内静脉丛的怒张致使硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙缩小二、循环系统的变化二、循环系统的变化n n（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变（二）血流动力学改变n n5 5、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有、分娩时血流动力学变化特点：分娩时每次子宫收缩约有300ml300ml血液血液血液血液从子宫挤压进

19、入母体循环，心输出量约增加为产前的从子宫挤压进入母体循环，心输出量约增加为产前的从子宫挤压进入母体循环，心输出量约增加为产前的从子宫挤压进入母体循环，心输出量约增加为产前的20%80%20%80%，母体，母体，母体，母体动脉压增加动脉压增加动脉压增加动脉压增加1020mmHg1020mmHg。n n第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩心输出量约增加心输出量约增加心输出量约增加心输出量约增加20%20%，右心房压，右心房压，右心房压，右心房压 ，平均动脉压约，平均动脉压约，平均动脉压约，平均动脉压约增加增加增加增加10%10%。n n第二产程：子宫肌肉第二产程

20、：子宫肌肉第二产程：子宫肌肉第二产程：子宫肌肉+ +腹部肌肉腹部肌肉腹部肌肉腹部肌肉+ +骨盆肌肉收缩，回心血量增加，骨盆肌肉收缩，回心血量增加，骨盆肌肉收缩，回心血量增加，骨盆肌肉收缩，回心血量增加， 心输出量约增加心输出量约增加心输出量约增加心输出量约增加30%50%30%50%，心脏负荷明显增加。心脏负荷明显增加。心脏负荷明显增加。心脏负荷明显增加。n n第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进入血液循环，第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进入血液循环，第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进入血液循环，第三产程：胎儿娩出后，子宫缩小，血液从子宫窦骤然进

21、入血液循环，血容量突增，血容量突增，血容量突增，血容量突增，此时心输出量增加为产前的此时心输出量增加为产前的此时心输出量增加为产前的此时心输出量增加为产前的60%80%60%80%。n n一般情况下，一般情况下，一般情况下，一般情况下，产后产后产后产后2 2周周周周心输出量和平均动脉压回复到正常水平心输出量和平均动脉压回复到正常水平心输出量和平均动脉压回复到正常水平心输出量和平均动脉压回复到正常水平。二、循环系统的变化二、循环系统的变化妊娠和分娩过程中循环负荷妊娠和分娩过程中循环负荷显著加重，原来患心脏病的显著加重，原来患心脏病的孕妇或非心脏病患者可出现孕妇或非心脏病患者可出现各种危急的并发症

22、：各种危急的并发症：急性心力衰竭、急性心力衰竭、急性急性肺水肿肺水肿缺缺 氧、紫绀和栓塞氧、紫绀和栓塞二、循环系统的变化二、循环系统的变化n n（三）血液的变化（三）血液的变化（respiraion system)respiraion system)n n1 1、血容量的变化：、血容量的变化： 妊娠妊娠妊娠妊娠6 68w8w开始增加，开始增加，开始增加，开始增加，323234w34w达到高峰，约增加达到高峰，约增加达到高峰，约增加达到高峰，约增加35%35%40%40%，平均，平均增加增加 1500ml1500ml。其中血浆约。其中血浆约1000ml, 1000ml, 红细胞红细胞20% 20

23、% （500ml500ml）血液稀释。）血液稀释。n n2 2、血液成分：、血液成分：RbcRbc：RbcRbc生成素生成素，网织，网织RbcRbc， Rbc 20%Rbc 20%（500ml500ml）由于血浆容）由于血浆容量增加超过红细胞，量增加超过红细胞，血液稀释，血液稀释，RbcRbc比容从比容从40%40%降至降至33%33%，血红蛋白，血红蛋白125g/L125g/L降至降至109g/L109g/L， WbcWbc：妊：妊7-8w7-8w开始增加开始增加，30w30w达到高峰达到高峰，稳定在，稳定在10 10 1212 10109 9/L, /L, 主主要为中性粒细胞增多要为中性粒

24、细胞增多, ,可持续至产后可持续至产后2 2周。周。 二、循环系统的变化二、循环系统的变化n n（三）血液的变化（三）血液的变化（respiraion system)respiraion system)n n2 2、血液成分：、血液成分：n n 凝血因子：凝血因子：凝血因子：凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子凝血因子 、 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原：浓度升高浓度升高40-50%40-50%，由正常，由正常3-4g/L3-4g/L，升到妊末期，升到妊末期5-6g/L5-6g/L。纤维蛋白稳定因子（纤维蛋白稳定因子（纤维蛋白稳定因子（纤

25、维蛋白稳定因子（ X X X X ）浓度降低。浓度降低。n n 血小板早期稍有减少，末期增加，产后升至血小板早期稍有减少，末期增加，产后升至50050010109 9/ L,/ L,两周后恢两周后恢复正常。复正常。n n凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间 (prothrombin (prothrombin PTPT) )、部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间 ( ( activated activated partialthromboplastia partialthromboplastia APTTAPTT ) )轻度缩短轻度缩短轻度缩短轻度缩短n

26、n凝血时间：凝血时间：凝血时间：凝血时间：无明显变化无明显变化三、呼吸系统的变化三、呼吸系统的变化解剖学的改变解剖学的改变 胸廓：胸廓：膈肌上升4cm 胸骨下增大（68103） 肋骨外展，横径2cm， 胸围57cm，胸廓容量 大气道扩张，气道阻力35%黄体分泌松弛素肋骨韧带松弛三、呼吸系统的变化三、呼吸系统的变化鼻、咽、鼻、咽、呼吸道粘膜呼吸道粘膜的毛细血管扩张，出现的毛细血管扩张，出现鼻塞、声带水肿、声音鼻塞、声带水肿、声音变化，变化，解剖学的改变解剖学的改变上呼吸道解剖学上呼吸道解剖学的改变可导致：的改变可导致：呼吸道管理和呼吸道管理和气管插管困难。气管插管困难。三、呼吸系统的变化三、呼吸

27、系统的变化n n妊娠期肺功能的改变：妊娠期肺功能的改变：妊娠期肺功能的改变：妊娠期肺功能的改变：n n 妊娠早期：呼吸系统变化不明显；妊娠早期：呼吸系统变化不明显；n n 妊中、晚期：妊中、晚期：潮气量：持续增加，可增高潮气量：持续增加，可增高28%28%，呼吸频率改变不大，呼吸频率改变不大， 耗氧量：增加耗氧量：增加10%20%10%20%。n n妊娠妊娠8-128-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气肺通气量肺通气量肺通气量肺通气量逐渐增加，妊娠末增加逐渐增加，妊娠末增加逐渐增加，妊娠末增加逐渐增加，妊娠末增加50%50%

28、过度通气过度通气 PaOPaO2 2 ：92mmHg92mmHg，PaCOPaCO2 2 ：26-30mmHg26-30mmHg，pHpH ： 7.457.45，HCOHCO3 3- - : 18: 1821mmol/L21mmol/L，BEBE：-2-2-3-3，过度通气和呼吸性碱中毒过度通气和呼吸性碱中毒过度通气和呼吸性碱中毒过度通气和呼吸性碱中毒n n妊娠妊娠2424周后周后, ,补吸气量和余气量进行性下降补吸气量和余气量进行性下降, ,至妊足月时，功能余气至妊足月时，功能余气量下降量下降20%20%三、呼吸系统的变化三、呼吸系统的变化n n3 3分娩时肺功能的改变：分娩时肺功能的改变：

29、分娩时肺功能的改变：分娩时肺功能的改变：n n分娩时，子宫收缩和疼痛进一步分娩时，子宫收缩和疼痛进一步增加每分通气量和氧耗量增加每分通气量和氧耗量增加每分通气量和氧耗量增加每分通气量和氧耗量。n n第一产程：氧耗量增加第一产程：氧耗量增加40%40%；n n第二产程：氧耗量增加第二产程：氧耗量增加100%.100%.若第二产程延长则可能出现低若第二产程延长则可能出现低氧血症和代谢性酸中毒。氧血症和代谢性酸中毒。n n分娩后分娩后4848小时母体功能小时母体功能余气量和余气量回到正常，潮气量余气量和余气量回到正常，潮气量5 5天内恢复。天内恢复。三、呼吸系统的变化三、呼吸系统的变化n n归纳妊娠

30、期肺功能的变化有哪些？归纳妊娠期肺功能的变化有哪些？n n肺活量无明显变化肺活量无明显变化n n 每分通气量每分通气量 5050，潮气量潮气量 28%28%， 存在存在过度通气和呼吸性碱中毒过度通气和呼吸性碱中毒过度通气和呼吸性碱中毒过度通气和呼吸性碱中毒n n功能功能余气量余气量约约 20%20%，氧储备降低，易发生低氧血症。氧储备降低，易发生低氧血症。氧储备降低，易发生低氧血症。氧储备降低，易发生低氧血症。n n肺泡换气量约肺泡换气量约 65%65%三、呼吸系统的变化三、呼吸系统的变化n n4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义？n n上呼气道解剖学改变

31、n n功能余气量、氧耗量n n妊末椎管内麻醉n n呼吸道粘膜毛细血管怒张n n加强麻醉呼吸管理气管插管困难气管插管困难母体氧储备母体氧储备 低氧血症、低氧血症、代谢性酸中毒代谢性酸中毒麻醉平面过高，呼吸抑制麻醉平面过高，呼吸抑制插管后易损伤插管后易损伤插管后易损伤插管后易损伤黏膜水肿、黏膜水肿、黏膜水肿、黏膜水肿、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难四、消化系统的变化四、消化系统的变化n n1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位n n2、黄体酮分泌增加，抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃泌素的收缩反应，胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛n n3、胃内压n n胃内容物反流，呕吐及误吸。胃内容物反流，呕吐及误吸。胃内

32、容物反流，呕吐及误吸。胃内容物反流，呕吐及误吸。n n 后期胃酸分泌后期胃酸分泌后期胃酸分泌后期胃酸分泌 、胃烧灼感、胃烧灼感、胃烧灼感、胃烧灼感、全麻时易出现吸入性肺炎。全麻时易出现吸入性肺炎。全麻时易出现吸入性肺炎。全麻时易出现吸入性肺炎。四、消化系统的变化四、消化系统的变化n n4 4、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长、胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长 。胃肠蠕动降低胃肠蠕动降低 ，易出现上腹饱胀感，便秘、痔疮，易出现上腹饱胀感，便秘、痔疮加重加重n n5 5、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间 ，分娩时呕吐、误吸率增加分娩时呕吐、

33、误吸率增加分娩时呕吐、误吸率增加分娩时呕吐、误吸率增加 n n6 6、胆囊收缩功能、胆囊收缩功能 ，排空时间延长，排空时间延长 胆道平滑肌胆道平滑肌松弛松弛胆汁粘稠胆汁粘稠易患易患胆石症胆石症胆石症胆石症五、内分泌系统的变化五、内分泌系统的变化n n（一）垂体：（一）垂体：腺垂体增生肥大20%40%，以垂体前叶增大为主。n n1黄体酮黄体酮： 由于妊娠黄体及胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使黄体酮分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。五、内分泌系统的变化五、内分泌系统的变化n n（一）垂体（一）垂体（一）垂体（一）垂体2 2催乳激素催乳激素催乳激素催

34、乳激素 ： 从从妊娠妊娠7 7周开始周开始，催乳激素随妊娠进展逐渐，催乳激素随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰约增量，妊娠足月分娩前达高峰约200g/L200g/L，为非孕妇女，为非孕妇女10g/L10g/L的的2020倍。倍。 催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。 分娩后若不哺乳，于产后分娩后若不哺乳，于产后3 3周内降至非孕时水平，周内降至非孕时水平， 哺乳者则多在产后哺乳者则多在产后8080l00l00日或更长时间才降至非孕时水平。日或更长时间才降至非孕时水平。n n3. 3.促性腺激素促性腺激素促性腺激素促性腺激素 和生

35、长素分泌和生长素分泌和生长素分泌和生长素分泌 减少。减少。减少。减少。五、内分泌系统的变化五、内分泌系统的变化n n（二）甲状腺和甲状旁腺二）甲状腺和甲状旁腺(parathyroid gland)(parathyroid gland) 由于甲状腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均增由于甲状腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均增大大6565。基础代谢率增高。基础代谢率增高10%10%。 受大量雌激素影响，肝脏产生的受大量雌激素影响，肝脏产生的甲状腺素结合球甲状腺素结合球甲状腺素结合球甲状腺素结合球蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（TBGTBG）增加增加 2 23 3倍，与血循环中倍，与血循环中T3T3、T4T4结

36、合，结合，使游离甲状腺激素并未增多，故使游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常孕妇通常孕妇通常孕妇通常“ “无无无无” ” 甲甲甲甲状腺功能亢进表现。状腺功能亢进表现。状腺功能亢进表现。状腺功能亢进表现。n n甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现低钙血症，低钙血症，甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进五、内分泌系统的变化五、内分泌系统的变化n n（三）肾上腺皮质n n1 1皮质醇：皮质醇： 为主要的理糖激素，因妊娠期为主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中层束状带分泌的皮质醇增雌激素大量增加，使中层束状带分泌的皮质醇增多多3 3倍，进入血循环后，倍，进入血循环

37、后，7575与肝脏产生的皮质甾与肝脏产生的皮质甾类结合球蛋白结合，类结合球蛋白结合，1515与白蛋白结合。与白蛋白结合。仅有仅有仅有仅有1010为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。皮质功能亢进表现。皮质功能亢进表现。皮质功能亢进表现。五、内分泌系统的变化五、内分泌系统的变化n n2 2醛固酮：醛固酮： 为主要的理盐激素。使外层球状为主要的理盐激素。使外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加带分泌的醛固酮于妊娠期增加 4 410倍，但仅有倍，但仅有3030404

38、0为起活性作用的游离醛固酮，故不致为起活性作用的游离醛固酮，故不致引起过多水钠潴留。引起过多水钠潴留。n n第二节胎儿生理第二节胎儿生理n n（一）胎儿的血液循环n n 1、解剖学特点：n n脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止，脐静脉闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带n n脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，生后闭锁为腹下韧带第二节胎儿生理第二节胎儿生理n n（一）胎儿的血液循环n n 1、解剖学特点：n n动脉导管：肺动脉与主动脉之间，出生后肺循环建立，肺动脉的血液不再流入，闭合成动脉韧带（1014天）n n卵圆孔：

39、生后数分钟开始关闭，68w完全闭锁（一）胎儿的血液循环（一）胎儿的血液循环n n2、血循环特点：、血循环特点：n n来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：n n一支直接入肝n n一支与门静脉汇合入肝n n一支经静脉导管入下腔静脉经肝静脉入下腔静脉（一）胎儿的血液循环（一）胎儿的血液循环n2、血循环特点：、血循环特点：n n卵圆孔：左右房之间，开口对下腔静脉左房n n肺循环阻力大，肺动脉血液主动脉.首先供应心、头部及上肢，仅三分之一经肺静脉流入左心房。（左心房左心室升主动脉降主动脉全身腹下动脉脐动脉胎盘）胎儿血液循环体循环肺循环（二）胎儿的气体交换（二）胎儿的气体交换n n在胎盘进行，仅为肺的1/

40、50n n 胎儿（脐动脉） 母体血（绒毛间隙）n n PO2 20mmHg PO240mmHgn n PCO2 48mmHg PCO238mmHgn n n n PO2 30mmHg PCO2 30mmHg（脐静脉）小小 结结n n 分娩时子宫收缩强烈、频繁，母体仰卧位低血压综合症、胎盘血流受阻；若母体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血压母体低氧血症胎儿供氧不足三、麻醉对母体、胎儿的影响三、麻醉对母体、胎儿的影响n n（一）麻醉对子宫血流的影响n n（二）麻醉对宫缩和产程的影响n n（三）妊娠生理对麻醉的影响（一）麻醉对子宫血流的影响麻醉药物可通过改变子宫-胎盘循环对疼痛刺激的

41、反应，影响子宫动脉的收缩和舒张，以及改变子宫收缩强度而影响子宫血流（一）麻醉对子宫血流的影响n n1、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药:n n 吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎 n n 盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换n n 障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定 n n 的抑制。n n2、椎管内麻醉：椎管内麻醉：n n 无血压下降对子宫血流无影响（一）麻醉对子宫血流的影响n n3 3、全身麻醉药：n n 抑制心肌，扩张血管，降低血压，可通透胎盘减少子宫血流，影响胎儿。 n n4、血管收缩药：n n 儿茶酚胺子宫血管收缩， 胎盘血流。n n 可可 用用：麻黄素n n 不宜用不宜用：去甲肾上腺素，去氧肾

42、上腺素（二）麻醉对宫缩和产程的影响n n1、镇痛药：n n2、局麻药：n n3、全麻药：n n4、椎 管：哌替啶剂量大宫缩，产程剂量大、入血宫缩静脉药胎盘胎儿抑制氟烷、安氟醚、异氟醚宫缩N2O(2550%)无影响，75%低氧血症10宫缩无影响，T8宫缩痛可解除，无明显宫缩抑制，5宫缩；第二产程 （三）妊娠生理对麻醉的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响u解剖:uu 妊娠后期腰椎前屈胸腰段弯曲椎管内麻醉药物易向胸段扩散阻滞平面呼吸抑制（三）妊娠生理对麻醉的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响uu 静脉丛怒张：uu下腔静脉受压椎管内静脉丛uu扩张淤血椎管容积减小uu阻滞平面过高，硬膜外出血，硬膜外出血或硬膜外

43、血肿。或硬膜外血肿。 （药量减少1/3）（三）妊娠生理对麻醉的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响u呼吸改变：uu潮气量，呼吸频率，功能残气量吸入麻醉药和肺泡内麻醉药的浓度易达平衡,起效快、容易造成麻醉过深。三、呼吸系统的变化三、呼吸系统的变化n n4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义？n n上呼气道解剖学改变n n功能余气量、氧耗量n n妊末椎管内麻醉n n呼吸道粘膜毛细血管怒张n n加强麻醉呼吸管理气管插管困难气管插管困难母体氧储备母体氧储备 低氧血症、低氧血症、代谢性酸中毒代谢性酸中毒麻醉平面过高，呼吸抑制麻醉平面过高，呼吸抑制插管后易损伤插管后易损伤插管

44、后易损伤插管后易损伤黏膜水肿、黏膜水肿、黏膜水肿、黏膜水肿、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难（三）妊娠生理对麻醉的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响n n循环系统改变：仰卧位低血压综合征：仰卧位低血压综合征： 有约有约15%的孕妇仰卧位时发生的孕妇仰卧位时发生低血压、脸色苍白、恶心呕吐。低血压、脸色苍白、恶心呕吐。 外周血管扩张降低了降低了外周血管对血流动力外周血管对血流动力学急剧变化的调节能学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和力，容易发生晕厥和肺水肿肺水肿（三）妊娠生理对麻醉的影响（三）妊娠生理对麻醉的影响uu代谢：uu 基础代谢15%耗氧量，uu消化系统:n n 麻醉手术期间容易出现恶心 n n 呕吐应防止吸入性肺炎的发 n n 生uuuu低氧血症 THANKS! THE END