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1、糖尿病足糖尿病足 2016年12月26日目目 录录 n糖尿病足概述n糖尿病足的实验室检查n糖尿病足的治疗n糖尿病足的预防n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变例例1例例212床床WHO（1999）定义定义 与局部神经病变和下肢远端外周与局部
2、神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏或深层组织破坏感染感染血管病变血管病变神经病变神经病变糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料n n西方国家：西方国家：西方国家：西方国家：5-10%5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%1%的糖尿的糖尿的糖尿的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。
3、美国每年实施施施施6000060000例非创伤性手术中例非创伤性手术中例非创伤性手术中例非创伤性手术中50%50%为糖尿病患者。为糖尿病患者。为糖尿病患者。为糖尿病患者。n n我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%15%左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。n n我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过2500025000元。元。元。元。n n早期正确的预防和治疗。早期正确的
4、预防和治疗。早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。4545454585%85%85%85%的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足溃疡的危险因素糖尿
5、病足溃疡的危险因素 内因内因内因内因n n神经病神经病神经病神经病感觉感觉感觉感觉自主自主自主自主n n血管病血管病血管病血管病大血管大血管大血管大血管微血管微血管微血管微血管n n免疫病免疫病免疫病免疫病对感染的易感性对感染的易感性对感染的易感性对感染的易感性n n结构畸形结构畸形结构畸形结构畸形n n关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限n n肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病n n老年老年老年老年n n糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程n n视力视力视力视力n n既往溃疡史既往溃疡史既往溃疡史既往溃疡史 外因外因外因外因n n轻度的创伤轻度的创伤轻度的创伤轻度的创伤n n机械的机械
6、的机械的机械的压力增高压力增高压力增高压力增高鞋的压力鞋的压力鞋的压力鞋的压力压迫压迫压迫压迫n n胼胝胼胝胼胝胼胝n n温度受损温度受损温度受损温度受损热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤n n化学灼伤化学灼伤化学灼伤化学灼伤n n澡堂修脚澡堂修脚澡堂修脚澡堂修脚n n职业危险职业危险职业危险职业危险n n独立生活独立生活独立生活独立生活n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏n n心理因素心理因素心理因素心理因素截肢术截肢术截肢术截肢术糖尿病糖尿病创伤创伤营养性毛细血营养性毛细血管血流降低管血流降低血管病变血管病变对感染的反应
7、性降低对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成糖尿病足溃疡形成骨关节病骨关节病神经病变神经病变胼胝形成胼胝形成缺血缺血足底压增高足底压增高压力异常压力异常畸形畸形无力萎缩无力萎缩运动神经运动神经（血流调节紊乱）（血流调节紊乱）无汗症无汗症皮肤干燥皲裂皮肤干燥皲裂交感神经张力交感神经张力降低降低自主神经自主神经保护感觉保护感觉丧失丧失感觉神经感觉神经动脉粥样硬化动脉粥样硬化结构性：结构性： 毛细血管基膜增厚毛细血管基膜增厚功能性：功能性： 动动-静脉分流静脉分流 血流增加血流增加 神经性浮肿神经性浮肿大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变截肢术截肢术截肢术截肢术n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足
8、定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足病变的分类糖尿病足病变的分类n n常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽n n少见的足病变：少见的足病变：Charcot关节病和神经性关节病和神经性水肿水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；溃疡可以深浅不一，伴
9、或不伴有感染；坏疽可以是局部的，也可是整个足。坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足分级糖尿病足分级(Wagner(Wagner法法) )n n 0 0期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。n n 1 1期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。n n 2 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。n n 3
10、 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。成或骨髓炎。成或骨髓炎。成或骨髓炎。n n 4 4期：局部的坏疽期：局部的坏疽期：局部的坏疽期：局部的坏疽( (趾、足根或前足背趾、足根或前足背趾、足根或前足背趾、足根或前足背) )，并有，并有，并有，并有神经病变。神经病变。神经病变。神经病变。n n 5 5期：全足坏疽。期：全足坏疽。期：全足坏疽。期：全足坏疽。n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足
11、的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变n n糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为
12、主要病理改变主要病理改变主要病理改变主要病理改变, ,并出现缺血性表现的一种慢性并出现缺血性表现的一种慢性并出现缺血性表现的一种慢性并出现缺血性表现的一种慢性病症。病症。病症。病症。 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变-动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症患者背景患者背景糖尿病糖尿病高血压高血压高脂血症高脂血症高高 龄龄缺血引起的症状缺血引起的症状功能低下功能低下组织的溃疡化组织的溃疡化 坏死坏死Fontaine分类分类 血小板血小板动脉损伤动脉损伤动脉损伤动脉损伤在损伤部位在损伤部位在损伤部位在损伤部位聚集、结块聚集、结块聚集、结块聚集、结块主干动脉的狭窄主干动脉的狭窄狭窄狭窄 闭塞的进展闭塞的进
13、展闭闭 塞塞直径的直径的50%狭窄狭窄面积的面积的75%狭窄狭窄直径的直径的60%狭窄狭窄面积的面积的82%狭窄狭窄腹主腹主动脉脉总肠骨骨动脉脉内内肠骨骨动脉脉股深股深动脉脉股股动脉脉后后胫骨骨动脉脉腓骨腓骨动脉脉足背足背动脉脉掖掖窝动脉脉上上腕腕动脉脉桡骨骨动脉脉尺骨尺骨动脉脉深掌深掌动脉弓脉弓浅掌浅掌动脉弓脉弓（ （掌掌侧） ）膝膝窝动脉脉下肢小下肢小动脉脉总股股动脉脉前腓骨前腓骨动脉脉足底足底动脉脉静息痛静息痛 溃疡溃疡 坏疽坏疽 间歇性跛行间歇性跛行麻感麻感 冷感冷感 雷诺氏现象雷诺氏现象 （无症状）（无症状）动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症。糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的特点的特点n
14、 n病变广泛病变广泛病变广泛病变广泛n n多部位、多节段多部位、多节段多部位、多节段多部位、多节段n n小血管病变小血管病变小血管病变小血管病变n n并有微血管病变并有微血管病变并有微血管病变并有微血管病变n n内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗n nPADPAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；冠状动脉、脑血管、肾动脉；冠状动脉、脑血管、肾动脉；冠状动脉、脑血管、肾
15、动脉；n nPADPAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件的患者同时出现心血管事件、脑血管事件的患者同时出现心血管事件、脑血管事件的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。和死亡的风险均大大增加。和死亡的风险均大大增加。和死亡的风险均大大增加。长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现：流供应。通常早期的表现：流供应。通常早期的表现：流供应。通常早期的表现：pp- - - -小腿抽筋小腿抽筋小腿抽筋小腿抽筋pp- - - -足部苍白足部苍白足部苍白足部苍白pp- -
16、- -足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低pp- - - -严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染下肢供血不足还将导致足部抵御感染下肢供血不足还将导致足部抵御感染下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。和伤口自愈下降。和伤口自愈下降。和伤口自愈下降。糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的临床表现的临床表现n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足
17、的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。 脚对下列情况毫无脚对下列情况毫无感觉：感觉：割伤割伤烧伤烧伤碰伤碰伤磨破磨破水疱水疱糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 感觉神经病变：感觉神经病变： 温度觉、痛觉温度觉、痛觉 运
18、动神经病变：运动神经病变： 肌肉痿缩肌肉痿缩足趾变形足趾变形 足弓平衡失调足弓平衡失调脱臼、骨折脱臼、骨折 Charcot关节关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降自主神经病变：皮肤抵抗力下降易感染易感染 汗少：汗少：皮肤皲裂、干燥皮肤皲裂、干燥 动静脉短路动静脉短路糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变n n神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。疼痛、麻木、灼热、针刺等。疼痛、麻木、灼热、针刺等。疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变穿
19、鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 n糖尿病足概述n糖尿病足的实验室检查n糖尿病足的治疗n糖尿病足的预防糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查 周围血管病变：周围血管病变：周围血管病变：周围血管病变： 触触触触诊诊诊诊、踝踝踝踝肱肱肱肱指指指指数数数数ABIABI检检检检查查查查、多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声检检检检查查查查、皮皮皮皮肤肤肤肤温温温温度度度度检检检检查查查查、经经经经皮皮皮皮氧氧氧氧TCPO2TCPO2监监监监测测测测、血管造影血管造影血管造影血管造影DSA DSA 、核磁、核磁、核磁、核磁MRIMRI 周围神经病变：周围神经病变：
20、周围神经病变：周围神经病变： 肌肌肌肌电电电电图图图图检检检检查查查查、触触触触觉觉觉觉、温温温温度度度度觉觉觉觉、痛痛痛痛觉觉觉觉、震动觉定性与定量检查震动觉定性与定量检查震动觉定性与定量检查震动觉定性与定量检查 足底压力检查：足底压力检查：足底压力检查：足底压力检查：风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查n n 踝肱指数（踝肱指数（ABIABI）测定：测定：正常比值正常比值正常比值正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：轻度供血不足：轻度供血不足： 0.90.9 中度供血不足：中度
21、供血不足：中度供血不足：中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行跛行跛行重度供血不足：重度供血不足：重度供血不足：重度供血不足： 0.3-0.5 0.3-0.5 静息痛静息痛静息痛静息痛极重度供血不足：极重度供血不足：极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏死足坏死足坏死足坏死 n糖尿病足概述n糖尿病足的实验室检查n糖尿病足的治疗n糖尿病足的预防糖尿病足治疗的糖尿病足治疗的“五个结合五个结合”n n内科与外科的结合内科与外科的结合内科与外科的结合内科与外科的结合n n整体与局部的结合整体与局部的结合整体与局部的结合整体与局部的结合n n西医与中医的结合西医与中医的结
22、合西医与中医的结合西医与中医的结合n n药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合n n治疗与预防的结合治疗与预防的结合治疗与预防的结合治疗与预防的结合内科综合治疗 n n严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压n n药物调脂药物调脂药物调脂药物调脂n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用n n654-2654-2、 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1E1、西洛他唑、西洛他唑、西洛他唑、西洛他唑、AspirinAspirin
23、、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。、贝前列腺素等。、贝前列腺素等。、贝前列腺素等。n n活血化瘀中药活血化瘀中药活血化瘀中药活血化瘀中药n n改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物n n甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子长因子长因子长因子改善
24、循环支持疗法局部清创营养神经抗感染控制血糖六环疗法六环疗法控制控制血糖血糖n n应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖n n感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖内科药物治疗：内科药物治疗：n n抗凝疗法抗凝疗法抗凝疗法抗凝疗法n n纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓）n n降纤疗法降纤疗法降纤疗法降纤疗法n n抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法n n扩张血管疗法扩张
25、血管疗法扩张血管疗法扩张血管疗法n n改善脂代谢改善脂代谢改善脂代谢改善脂代谢改善循环改善循环n n己酮可可碱己酮可可碱n n 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量
26、及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。n n每次口服每次口服每次口服每次口服200200400mg400mg，一日，一日，一日，一日2 2次，次，次，次，6 68 8周周周周为一疗程。为一疗程。为一疗程。为一疗程。n n5-HT5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）n n可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT5-
27、HT增增增增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等. . n n 对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。感等缺血性症状的改善有疗效。感等缺血性症状的改善有疗效。感等缺血性症状的改善有疗效。n n每次口服每次口服每次口服每次口服100mg100mg，一日，一日，一日，一日2 2次，次，次，次，6 68 8周为一疗周为一疗周为一疗周为一疗程。程。程。程。n n西
28、洛他唑（培达）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）n n磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：抑制血小板活化、抑制平滑肌抑制血小板活化、抑制平滑肌抑制血小板活化、抑制平滑肌抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用能差者禁用能差者禁用能差者禁用n nFDAFDA于于于于19991999年批准使用该药年批准使用该药年批准使用该药年批准使用该药n n成人成人成人成人50-100 mg50-100 mg次，每日次，每日
29、次，每日次，每日2 2次次次次n n前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E-1E-1： n n靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止“ “窃血窃血窃血窃血” ”；n n抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成；n n抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血- -再灌注损伤；再灌注损伤；再灌注损伤；再灌注损伤；n n
30、保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；n n促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，管，管，管， 改善微循环；改善微循环；改善微循环；改善微循环；n n抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%30%动脉壁胆固醇的含量。动脉壁胆固醇的含量。动脉壁胆固醇的含量。动脉壁胆固
31、醇的含量。 中医治疗中医治疗n n糖尿病肢端坏疽属中医糖尿病肢端坏疽属中医糖尿病肢端坏疽属中医糖尿病肢端坏疽属中医“ “消渴病消渴病消渴病消渴病” ”、“ “痹痹痹痹” ”、“ “脱疽脱疽脱疽脱疽” ”等范畴。等范畴。等范畴。等范畴。n n病因病机：病因病机：病因病机：病因病机：气虚阳衰寒凝，气虚不能气虚阳衰寒凝，气虚不能气虚阳衰寒凝，气虚不能气虚阳衰寒凝，气虚不能帅帅血，血，血，血，阳衰不能温煦，寒凝阳衰不能温煦，寒凝阳衰不能温煦，寒凝阳衰不能温煦，寒凝则则血液瘀滞不行，久之血液瘀滞不行，久之血液瘀滞不行，久之血液瘀滞不行，久之则则肢端坏死而成脱疽；肢端坏死而成脱疽；肢端坏死而成脱疽；肢端坏
32、死而成脱疽；病机主要是消渴日久，病机主要是消渴日久，病机主要是消渴日久，病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。分型：分型：n n瘀血阻滞、脉络痹阻瘀血阻滞、脉络痹阻瘀血阻滞、脉络痹阻瘀血阻滞、脉络痹阻n n湿热下注、热毒蕴结湿热下注、热毒蕴结湿热下注、热毒蕴结湿热下注、热毒蕴结n n精血亏损、气阴
33、两伤精血亏损、气阴两伤精血亏损、气阴两伤精血亏损、气阴两伤n n丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液n n血栓通注射液血栓通注射液血栓通注射液血栓通注射液n n疏血通注射液疏血通注射液疏血通注射液疏血通注射液n n脉络宁注射液脉络宁注射液脉络宁注射液脉络宁注射液n n葛根素注射液葛根素注射液葛根素注射液葛根素注射液n n灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液n n银杏达莫注射液银杏达莫注射液银杏达莫注射液银杏达莫注射液. .常用的活血化瘀类中药：常用的活血化瘀类中药：控制感染控制感染基本原则：基本原则：n n一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）一步
34、猛击，二步调整（先经验，后药敏）n n降阶梯疗法降阶梯疗法感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现感染程度感染程度感染程度感染程度分级分级分级分级患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现无感染无感染无感染无感染1 1局部有局部有局部有局部有2 2 种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎触痛、皮温升高、
35、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/ /红斑宽度红斑宽度红斑宽度红斑宽度 2cm2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组，感染局限于皮肤或浅表皮下组，感染局限于皮肤或浅表皮下组，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。织。织。织。轻度感染轻度感染轻度感染轻度感染2 2局部有以下局部有以下局部有以下局部有以下1 1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎炎炎炎 2cm 2cm ，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下, , 深部组织深部组织深部组织深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌
36、腱、骨或关节受累。脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染中度感染中度感染中度感染3 3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，
37、呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。重度感染重度感染重度感染重度感染4 4糖尿病足感染分级糖尿病足感染分级感染程度感染程度感染程度感染程度药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗备注备注备注备注轻度感染轻度感染轻度感染轻度感染1. 1.阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/0.5/0.5，q8hq8h2. 2.氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类+ +克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素，0.60.90.60.9，q8hq8h或或或或甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，0.40.4，q8hq8h
38、青霉素过敏选方青霉素过敏选方青霉素过敏选方青霉素过敏选方案案案案2 2中度感染中度感染中度感染中度感染1. 1.氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，1.531.53，q8hq8h2. 2.头孢唑林，头孢唑林，头孢唑林，头孢唑林，1 1，q8hq8h3. 3.头孢美唑，头孢美唑，头孢美唑，头孢美唑，1 1，q8hq8h4. 4.头孢呋辛，头孢呋辛，头孢呋辛，头孢呋辛，1.51.5，q8hq8h5. 5.头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要静脉滴注，必要静脉滴注，必要静脉滴注，必要情况下可联用抗情况下可联用抗情况下
39、可联用抗情况下可联用抗厌氧菌药物。克厌氧菌药物。克厌氧菌药物。克厌氧菌药物。克林霉素，林霉素，林霉素，林霉素，0.60.90.60.9，q8hq8h；或甲硝唑；或甲硝唑；或甲硝唑；或甲硝唑，0.50.5，q8hq8h重度感染重度感染重度感染重度感染1. 1.泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南/ /西司他丁）西司他丁）西司他丁）西司他丁）0.50.5，q68hq68h2. 2.头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+ +万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+ +甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑静脉滴注，根据静脉滴注，根据静脉滴注，根据静脉滴注，根据肾功能调整药量肾功能调整药量肾功能调整药量肾
40、功能调整药量糖尿病足感染抗生素的选择糖尿病足感染抗生素的选择局部清创局部清创n n一消（消炎）一消（消炎）n n二减（切开减压）二减（切开减压）n n三清除（清除隔膜，三清除（清除隔膜， 充分引流）充分引流） n n分次清除坏死组织。分次清除坏死组织。局部治疗的整体认识局部治疗的整体认识 糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽的转归受全身情况的影响。 改善全身情况的前提下治疗局部改善全身情况的前提下治疗局部全身情况全身情况局部情况局部情况全身性评估的内容全身性评估的内容n n年龄年龄年龄年龄n n原发性疾病原发性疾病原发性疾病原发性疾病n n糖尿病糖尿病糖尿病
41、糖尿病n n贫血贫血贫血贫血n n自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病n n恶性疾病恶性疾病恶性疾病恶性疾病n n血液循环系统功能血液循环系统功能血液循环系统功能血液循环系统功能n n营养状况营养状况营养状况营养状况n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病n n心理状态心理状态心理状态心理状态n n全身用药情况全身用药情况全身用药情况全身用药情况局部性评估的内容局部性评估的内容n n创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶
42、段n n创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计n n创面局部临床表现创面局部临床表现创面局部临床表现创面局部临床表现n n湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水n n坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况n n渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少n n局部温度局部温度局部温度局部温度n n异物异物异物异物n n环境异物，如灰尘环境异物，如灰尘环境异
43、物，如灰尘环境异物，如灰尘n n敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线n n局部感染体征局部感染体征局部感染体征局部感染体征n n创面的解剖部位创面的解剖部位创面的解剖部位创面的解剖部位营养神经营养神经n n改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物n n-硫辛酸硫辛酸硫辛酸硫辛酸n n甲钴胺甲钴胺甲钴胺甲钴胺n n腺苷钴胺腺苷钴胺腺苷钴胺腺苷钴胺n n神经节苷酯神经节苷酯神经节苷酯神经节苷酯n n神经生长因子神经生长因子神经生长因子神经生长因子对症支持对症支持n n支持疗法可改善患者的全身状况，支持疗法可改善患者
44、的全身状况， 为为坏疽治疗奠定基础。坏疽治疗奠定基础。其他治疗方法其他治疗方法n n介入治疗介入治疗n n球囊扩张球囊扩张n n支架支架n n超声消融超声消融n n血管搭桥血管搭桥n n自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机n n糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而因而因而因而PTAPTA成功率较高；成功率较高；成功率较高；成功率较高；n n介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；
45、介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；n n糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出现的溃疡的患者；新近出现的溃疡的患者；新近出现的溃疡的患者；新近出现的溃疡的患者；n n如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚
46、，截肢常常难免；晚，截肢常常难免；晚，截肢常常难免；晚，截肢常常难免；n n但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。n糖尿病足概述n糖尿病足的实验室检查n糖尿病足的治疗n糖尿病足的预防糖尿病足预防五大关键点糖尿病足预防五大关键点（美国（美国ADA推荐的推荐的5P原则）原则）1.1.1.1.Pediatric CarePediatric CarePediatric CarePediatric Care专科医护人员的定期随访和检查专科医护人员的定期随访和检查专科医
47、护人员的定期随访和检查专科医护人员的定期随访和检查 2.2.2.2.Protective ShoesProtective ShoesProtective ShoesProtective Shoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度的深度的深度的深度3.3.3.3.Pressure ReductionPressure ReductionPressure ReductionPressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作有压力缓解作用的
48、鞋垫，甚至个性制作有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫鞋垫鞋垫鞋垫4.4.4.4.Prophylactic SurgeryProphylactic SurgeryProphylactic SurgeryProphylactic Surgery预防性的外科矫形手术预防性的外科矫形手术预防性的外科矫形手术预防性的外科矫形手术5.5.5.5.Preventive EducationPreventive EducationPreventive EducationPreventive Education患者和医务人员的预防知识教育患者和医务人员的预防知识教育患者和医务人员的预防知识教育患者和医务人员的预防知识教育ADA 1999谢谢!
