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1、PCIPCI围手术期管理及随访围手术期管理及随访内容PCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络PCIPCI术前准备术前准备完善各项辅助检查三大常规三大常规肝、肾功能、血脂、血糖、生化肝、肾功能、血脂、血糖、生化凝血四项凝血四项乙肝五项乙肝五项心电图心电图胸透胸透心脏彩超心脏彩超PCI术前风险评估PCI的围术期风险包括了死亡、心梗、无慢复流、血栓形成、恶性心律失常、造影剂
2、肾病和出血等有必要早期评估，最大限度地避免围术期风险 冠心病患者血运重建常用危险分层评分冠心病患者血运重建常用危险分层评分NSTE-ACS患者进行危险分层内容PCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络PCIPCI围术期的抗栓治疗围术期的抗栓治疗PCI围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗PCI围术期的抗凝治疗抗凝治
3、疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血20092009中国中国PCIPCI介入治疗指南介入治疗指南阿司匹林阿司匹林20092009中国中国PCIPCI介入治疗指南介入治疗指南氯吡格雷氯吡格雷20092009中国中国PCIPCI介入治疗指南介入治疗指南b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂20122012中国中国PCIPCI介入治疗指南介入治疗指南-抗血小板药物推荐抗血小板药物推荐newSTEMISTEMI治疗的再灌注策略治疗的再灌注策略-ACC2007ACC2007STEMI就就诊时间和医院和医院条件条件决定治决定治疗策略策略3小小时以上以上90分分钟内不能内不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？ 随
4、后随后PCI12小小时内内3小小时内内立刻溶栓，随后立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小小时以上以上90分分钟内能内能实施施PCI直接PCI2/3拮抗拮抗剂尽早双尽早双联抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI接受急接受急诊PCI术的的STEMI患者患者均需均需强化抗血小板治化抗血小板治疗2/3拮抗拮抗剂PCIPCI围术期的抗栓治疗围术期的抗栓治疗PCI围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血 NSTE-ACSNSTE-AC
5、S治疗指南治疗指南(ESC)(ESC)NSTE-ACS患者患者ASA /氯吡格雷吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滞阻滞剂高危高危低危低危初步初步计划划介入治介入治疗初步初步计划划保守治保守治疗计划划马上上（120min）行血管成形行血管成形术计划早期划早期（72 h）行血管成形行血管成形术早期行非早期行非介入的介入的应激激试验PCI+阿昔阿昔单抗抗或或epifibatidePCI+替替罗非班非班 或或epifibatidePCI临时给予阿予阿昔昔单抗或抗或epifibatide药物物治治疗危危险分分层之前之前开始抗凝治开始抗凝治疗不不论将将选择介入介入还是保守策略，是保守策略
6、，首先必首先必须进行抗凝治行抗凝治疗急诊急诊PCIPCI抗凝时机抗凝时机越早越好越早越好2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南保守治疗：保守治疗：初始抗凝治疗（初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A):依诺肝素或依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：有创性治疗：初始抗凝治疗（初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A)：依诺肝素或依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠比伐卢定或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)w2007 ACC/AHA S
7、TEMI 指南指南溶栓后溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)wUFH （Class I,LOE:C)w依诺肝素（依诺肝素（Class I,LOE:A)w磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)接受接受PCI的患者：的患者：wUFH或比伐卢定或比伐卢定（Class I,LOE:C)w依诺肝素（依诺肝素（Class I,LOE:B)w磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和和STEMI抗凝推荐抗凝推荐ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA
8、. Circulation 2008;117;296-329ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素急急诊PCI抗凝抗凝药物物选择 比伐比伐卢定定肝素肝素LMWH20092009中国中国PCIPCI介入治疗指南介入治疗指南普通肝素普通肝素20122012中国中国PCIPCI介入治疗指南介入治疗指南-抗凝药物推荐抗凝药物推荐new肝素的规范用法肝素的规范用法介入患者首剂：30005000U后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48hLMWHLMWH的规范使用的规范使用使用简单
9、：不同品种均有标准用法介入术中应用术前末次给药12h，常规剂量磺达肝癸钠磺达肝癸钠( (安卓安卓) )的规范应用的规范应用介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：联用2b/3a者：2.5mg未联合2b/3a者：5mg比伐卢定的规范应用比伐卢定的规范应用静脉注射0.75mg/kg作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。抗凝治疗要注意预防出血抗凝治疗要注意预防出血出血史老年人肾功能女性交叉使用抗凝剂低体重肾功能不全患肾功能不全患者使用者使用LMWHLMWH需需注意蓄积效应注意蓄积效应普通肝素清除途径：
10、大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR 导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005肾功能与抗凝监测个体化地平衡抗凝与出血eGFR:90正常60-90适当减量30-60减量+监测30减量+严密监测避免交叉：避免交叉：SYNERGYSYNERGY结结果果TIMIMajorBleedingAmongCrossoversTIMIMajorBleeding
11、AmongCrossovers15%15%9%9%6%6%3%3%0%0%12%12%2 2. .5 53 3. .7 78 8. .6 67 7. .8 8OOR R = = 3 3. .8 89 9P P = = 0 0. .0 00 02 2OOR R = = 2 2. .6 68 8P P 0 0. .0 00 01 1UFH LMWHUFH LMWH(n = 70)(n = 70)LMWH UFHLMWH UFH(n = 295)(n = 295)N No o C Cr ro os ss so ov ve er rC Cr ro os ss so ov ve er rWhite HD
12、 et al. Am Heart J 2006;152:1042White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042内容PCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络PCIPCI术后二级预防术后二级预防受体阻滞剂：除非有禁忌，对受体阻滞剂：除非有禁忌，对MIMI后、后、ACSACS、左室功能、左室功能障碍障碍( (无论有无心力衰竭症状无论有无心力
13、衰竭症状) )的患者，均应长期应用的患者，均应长期应用ACEIACEI：除非有禁忌证，所有：除非有禁忌证，所有LVEF40%LVEF40%及高血压、糖尿及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI;ACEI;不不能耐受能耐受ACEIACEI者，可以应用血管紧张素受体拮抗剂者，可以应用血管紧张素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂：建议用于醛固酮拮抗剂：建议用于MIMI后无明显肾功能障碍或高后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量钾血症，且已接受治疗剂量ACEIACEI和和受体阻滞剂、受体阻滞剂、LVEF40%LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭
14、的患者、合并糖尿病或心力衰竭的患者 PCIPCI术后二级预防术后二级预防抗高血压治疗：初始治疗使用抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和受体阻滞剂和(或或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90 mm Hg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于应低于130/80 mm Hg调脂治疗：治疗目标为调脂治疗：治疗目标为LDL-C 低于低于2.60 mmol/L ( 100mg/dl)。对于极高危患者。对于极高危患者(如如ACS、糖尿病、糖尿病)LDL-C应应低于低于1.8 mmol/
15、L ( 70mg/dl)糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血红蛋白红蛋白(HbA1c)6.5% 内容PCI围术期管理PCIPCI术前的风险评估术前的风险评估PCIPCI围术期的抗栓药物应用围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络加强冠心病二级预防服务网络建立冠心病介入术后随访体系建立冠心病介入术后随访体系2012年6月齐鲁医院PCI术后专门随访门诊正式启动专职护士专门的PCI介入医生专门的随访数据库系统随访体系专门的随访
16、门诊，专人负责（医生和专职护士）智能化的随访数据库系统（具有数据处理、提醒、跟进等功能，可联网，实现资源共享）意义：对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略为医生提供了重要科研资源为医生提供了重要科研资源提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学证据证据PCI患者出院后随访患者出院前由病房主治医生安排复诊时间和诊治医生病房负责随访的护士在随访系统中录入患者详细信息患者第一次复诊后由介入随访医生预约下次复诊时间病情变化时由随访门诊和随访医生负责联系住院PCI术后专门、专人、专职随访专门诊室（冠脉介入预约随访门诊）每位PCI术者每周1次术后随访门诊门诊挂号支持：专人负责预约随访和病历管理人力资源配备：专人随访（医生和专职护士）系统的患者教育：通过合适的沟通方式加强患者对医生的信任感，提高治疗的依从性小小结结完善临床辅助检查，做好术前风险评估遵循治疗指南，规范化用药加强冠心病二级预防服务网络 谢谢 谢谢
