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1、1三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则解读解读质量管理科质量管理科新评审标准简介本标准共本标准共7 7章章7272节。节。第一章至第六章共第一章至第六章共6666节节342342条标准条标准（核心条款（核心条款4848项）项），用于医院自我评价与改进，并作为对三级，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审。综合医院实地评审。第七章共第七章共6 6节节3737条检测指标（核心指标条检测指标（核心指标2727条）条） ，用于对三级综合医院医疗质量与安全信息进行日用于对三级综合医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价常监测与追踪评价评审主题：评审主题：“质量、安全
2、、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，体现，体现“以病人为中以病人为中心心”评审工作的转变：评审工作的转变： 强调由各专业技术评价，向强调由各专业技术评价，向“以病人为中心以病人为中心” 的医院的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。达标，转向对医院内涵建设的评价。 实现实现“三个转变三个转变” 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；的信
3、息化管理； 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”。1、即即提提高高效效率率，通通过过资资源源纵纵向向流流动动提提升升服服务务体系整体绩效；体系整体绩效；2、提提高高质质量量，以以临临床床路路径径管管理理为为抓抓手手加加强强医医疗质量管理；疗质量管理；3、提提高高待待遇遇，通通过过改改善善医医务务人人员员生生活活待待遇遇，切实调动医务人员积极。切实调动医务人员积极。六章342条标准与48条核心标准条款分布章节条款
4、核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648核心核心条款条款 ： 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条款条款”，带有，带
5、有标志。标志。第七章 医疗质量与安全测监指标一、一、医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（四、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标一、住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、数、平均住院日与平均住院费用
6、平均住院日与平均住院费用, ,了解住院患者医疗质量的总体况了解住院患者医疗质量的总体况 。（监测十八个病种）。（监测十八个病种）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手术）（监测十八项手术）（三）麻醉（三）麻醉（监测四项指标）（监测四项指标）（四）住院患者安全类指标（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）（监测九项指标）十八种重点疾病十八种重点疾病 1急性心肌梗死急性心肌梗死 2充血性心力衰竭充血性心力衰竭 3脑出血和脑梗死脑出血和脑梗死 4创伤性颅
7、脑损伤创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症） 6累及身体多部位的损伤累及身体多部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期与长期并发症糖尿病伴短期与长期并发症 10结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生前列腺增生 13肾衰竭肾衰竭1 4败血症（成人）败血症（成人） 15高血压病（成人）高血压病（成人）16急性胰腺炎急性胰腺炎 17恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗 18恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗 重点手术重点手术1髋
8、、膝关节置换术髋、膝关节置换术 2椎板切除术或脊柱融合相关手术椎板切除术或脊柱融合相关手术 3胰腺切除手术胰腺切除手术 4食管切除手术食管切除手术 5腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 6冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 7经皮冠状动脉介入治疗（）经皮冠状动脉介入治疗（） 8颅、脑手术颅、脑手术 9子宫切除术子宫切除术 10剖宫产剖宫产 11阴道分娩阴道分娩 12乳腺手术乳腺手术 13肺切除术肺切除术 14胃切除术胃切除术 。 15直肠切除术直肠切除术 16肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术 17血管内修补术血管内修补术 18恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术 二、单病种质量监测指标（一）急性心
9、肌梗死（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3ICD-10 I21.0-I21.3，I21I21（二）心力衰竭（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13ICD-10 I11-I13伴伴I50I50）（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎-住院（住院（ICD-10 J13-J15ICD-10 J13-J15，J18J18（四）脑梗死（四）脑梗死（ICD-10 I63ICD-10 I63）（五）髋关节置换术（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术（膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54ICD 9-C
10、M-3 81.54）（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1ICD 9-CM-3 36.1）（七）围手术期预防感染与深静脉血栓（七）围手术期预防感染与深静脉血栓三、重症医学（三、重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标（一）非预期的一）非预期的24/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率）发生率（四）中心静脉导管相关性血行性感染率（四）中心静脉导管相关性血行性感染率（五）导尿管相关的泌尿系感染率（五）导尿管相关的泌尿
11、系感染率（六）重症患者死亡率（六）重症患者死亡率%（七）重症患者压疮发生率（七）重症患者压疮发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数（九）人工气道脱出例数四、合理用药监测指标四、合理用药监测指标 (一）抗生素处方数一）抗生素处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方（二）注射剂处方数（二）注射剂处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例五、医
12、院感染控制质量监测指标五、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染（一）呼吸机相关肺炎感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（三）血管导管所致血行感染（三）血管导管所致血行感染（四）手术部位感染（四）手术部位感染%（按手术风险分类）（按手术风险分类）评审方式的转变 1 1、从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从医院、从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起
13、进行整体评价。 2 2、从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设备、从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设备、 人员编制，转变为实地检查制度的执行力的评价，注重医院人员编制，转变为实地检查制度的执行力的评价，注重医院管理的内涵。管理的内涵。性质结果性质结果评评分分制制定定遵遵循循PDCAPDCA循循环环原原理理（P P即即planplan，D D即即 dodo， C C即即 checkcheck， A A即即 actionaction） ， 分分 成成“C”C”、“B”B”、“A”A”三三个个层层次次来来体体现现，逐逐步步递递增增，通通过过质质量量管管理理计计划划的的制制订订、组组织织实
14、实现现、自自我我评评价价并并不不断断改改进进的的过过程程，实实现现医医疗疗质质量量和和安安全全的的持持续续改改进进，促促使使医医院院可可持续发展。持续发展。PDCA循环循环Pplan策划策划Ddo实施实施Ccheck检查检查Aaction改进改进PDCAPDCA 医院评审的结果应用医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达的循环方式表达基本达到基本达到b b级级55分分达到达到A A级级1010分分评审表述方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档五档表述表述方式。方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 标准条款的性质结果标准条款的性质结果评审结果 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目类别项目类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 其中，其中，48项核心条款项核心条款 C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级 甲等甲等 90% 60% 20% 100%70%20% 乙等乙等 80% 50% 10% 100%60%l0%23
