休克的诊断和治疗

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1、休克的诊断和治疗休克的诊断和治疗百色市人民医院百色市人民医院 黄永义黄永义休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。 一休克的病理生理一休克的病理生理 （一）氧代谢（一）氧代谢（一）氧代谢（一）氧代谢HbHb通过肺循环时，通过肺循环时，1 1 分子分子HbHb能携带能携带4 4 个氧分子，此时血氧个氧分子，此时血氧饱和度为饱和度为100

2、%100%。组织消耗。组织消耗HbHb所带的所带的25%25%氧，静脉回到右氧，静脉回到右心的血氧饱和度（心的血氧饱和度（SmvO2SmvO2）为）为75%75%。如供氧不能满足组织。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从的需求，首先代偿性心排量下降，组织从HbHb增加氧的摄取，增加氧的摄取，同时同时SmvO2SmvO2下降。下降。 （二）无氧代谢与乳酸生成（二）无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5 - 1.5 0.5 - 1.5 mmolmmol/L/L），）， 乳酸水平明显升高，伴随乳酸

3、水平明显升高，伴随SmvO2SmvO2下下降至降至50%50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。 二诊断二诊断（一）常用休克诊断标准（一）常用休克诊断标准（一）常用休克诊断标准（一）常用休克诊断标准1. 1. 有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；2. 2. 意识异常；意识异常；3. 3. 脉搏细数、超过脉搏细数、超过100 100 次次/ /分或不能触及；分或不能触及；4. 4. 四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、四肢湿冷、胸骨皮肤指压

4、痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白黏膜苍白/ /紫绀。尿量紫绀。尿量30 ml/30 ml/小时或无尿；小时或无尿；5. 5. 收缩压低于收缩压低于80 mmHg80 mmHg；6. 6. 脉压差低于脉压差低于20 mmHg20 mmHg； 7. 7. 原有高血压原有高血压SBPSBP下降下降30%30%以上。以上。 （二）诊断的线索（以失血性休克（二）诊断的线索（以失血性休克为例）为例）1.心率和血压心率和血压心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排出量（）血管阻力（），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。 休克指数：心率/收缩压（0.5

5、 - 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。2.尿量尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； 0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。3.体位性低血压体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。4.组织酸血症组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，

6、故先有组织酸血症。乳酸4 mmol/L,硷缺失-4 mmol/L,提示组织灌注不良。（三）诊断休克的经验标准（三）诊断休克的经验标准重病容/意识改变； 心率 100 次/分； 呼吸 22 次/分或 PaCO232 mmHg；动脉血硷缺乏 -5 mmol/L 或乳酸 4 mmol/L；尿量 0.5 ml/kg/h；动脉低血压 20 分钟。（四）休克严重程度的诊断（四）休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如

7、肝肠肾，中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。意识障碍。 重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤中毒；心肌损伤 ECG ECG 异常，心排量下降。异常，心排量下降。 三治疗三治疗 液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除选葡萄糖；静

8、脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。心源性休克均需扩容。急性失血者输入急性失血者输入1-2 L1-2 L晶体液（晶体液（3030分钟内），并密切观察分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的示失血量超过总血容量的15 - 20%15 - 20%或有持续出血。或有持续出血。 一般出血一般出血50 100 ml50 100 ml即可出现黑便；即可出现黑便；500 - 1000 m

9、l500 - 1000 ml可致可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过时内出血超过1500 ml1500 ml发生休克。发生休克。四病例四病例1 （一）概况（一）概况（一）概况（一）概况患者：女，患者：女，70 70 岁，因头晕无力来诊，黑便岁，因头晕无力来诊，黑便3 3 天，天，每天每天2 2 次，呕吐次，呕吐4 4 次胃内容物，每次量不详，最次胃内容物，每次量不详，最后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。汗来急诊，既往高血压、冠心

10、病和糖尿病。查体：神清贫血貌，血压查体：神清贫血貌，血压90/60 mmHg90/60 mmHg，心律，心律140 140 次次/ /分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。鸣音活跃。 （二）处理（二）处理1. 心电血压监测心电血压监测18：30：P144 次/分、BP 100/50 mmHg；18：40：P162 次/分、BP 107/58 mmHg。2. 急查血急查血Rt、血生化、血型、配血、血生化、血型、配血 3. 吸氧吸氧4. 快速补液快速补液：0.9%NS 999 ml/h 静点，甲氰咪呱0.4 入壶。 1818：4545：P153

11、P153 次次/ /分、分、BP 60/37 mmHgBP 60/37 mmHg，出现冷汗、神志恍惚、皮，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、肢端紫绀；肤花纹、肢端紫绀； 1818：5050：P155 P155 次次/ /分、分、BP 80/47 mmHgBP 80/47 mmHg，呕吐，呕吐1 1次、次、 鲜血块鲜血块300 300 mLmL； 1919：0000：右锁骨下静脉穿刺置管，：右锁骨下静脉穿刺置管，CVP = 0CVP = 0；快速补液，；快速补液，0.9%NS 0.9%NS 999 ml/h999 ml/h，贺斯，贺斯999 ml/h999 ml/h，静点泵入；血凝酶，静点泵入；血凝

12、酶，1 U1 U入壶，入壶，1 U1 U肌注；肌注；凝血酶，凝血酶，1000 U1000 U口服。口服。 1919：1010：血：血RtRt，WBC 12.2109/LWBC 12.2109/L；RBC 2.161012/LRBC 2.161012/L；HbHb 60 g/L 60 g/L； PLT 105109/LPLT 105109/L； 1919：3030：神志不清：神志不清/ /全身湿冷全身湿冷/ /皮肤发花皮肤发花/ /肢端发绀；肢端发绀；P150 P150 次次/ /分、分、BP BP 70/40 mmHg70/40 mmHg；多巴胺；多巴胺 200 mg + 0.9% NS 30

13、 ml200 mg + 0.9% NS 30 ml，2 ml/h2 ml/h； 1919：4040：输血，压积红：输血，压积红400ml400ml； 2020：0000：P140 P140 次次/ /分、分、BP 90/60 mmHgBP 90/60 mmHg，CVP= 6 cm H2OCVP= 6 cm H2O。 （三）治疗（三）治疗 升压药的使用：如容量补足或过程中血压持续下降/低水平应考虑使用升压药，以防致命性合并症，尤其对伴有心血管疾病的老年患者特别重要，必须尽快恢复血压，MAP 60 mmHg，SBP 90 mmHg，避免心脑肾长时间缺血，危及生命。 （四）出血性休克诊治注意（四）出

14、血性休克诊治注意 出血的部位、性质、速度，是否仍在出血；出血的部位、性质、速度，是否仍在出血；特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指压痕、早配血；压痕、早配血；动态监测：动态监测：RBCRBC、HCTHCT、HBHB、PLTPLT、BUNBUN、尿量、尿量/ /比重；比重；动态监测：动态监测：CVPCVP、SmVO2SmVO2、LacLac、BEBE；输血指征：输血指征： HBHB100 g/L100 g/L、HCTHCT30%30%，不需输血；，不需输血；HBHB70 g/L70 g/L、HCTHCT30%30%，则需输血；，则需输血；HB70 -

15、100 g/LHB70 - 100 g/L，视病情而定，应在，视病情而定，应在80 g/L80 g/L。 五病例五病例2（一）概况（一）概况（一）概况（一）概况患者：男，患者：男，43 43 岁。主诉：发热岁。主诉：发热6 6 天，头痛天，头痛4 4 天，天，气促伴神志不清气促伴神志不清1 1 天。天。 现病史：现病史：1 1 个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。抗感染治疗。6 6 天前无明显诱因突发寒战、高热、天前无明显诱因突发寒战、高热、T 40T 40，4 4 天前出现头痛伴上腹胀，呕吐天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2 2 次，次，咖啡色胃内容物，非喷

16、射状，咖啡色胃内容物，非喷射状，1 1 天前头痛头晕，天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。我院。 （二）检查（二）检查 体格检查：体格检查：T39T39 P150 P150 次次/ /分，分，R 34R 34次次/ /分，分，BP 80/60 mmHgBP 80/60 mmHg。 神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率156 156 次次/ /分，律齐、无杂音；腹平分，律齐、无杂音；腹平

17、软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（- -），肠鸣音），肠鸣音3 3 次次/ /分。分。 辅助检查：辅助检查： 血血RtRt：WBC 24.8109/LWBC 24.8109/L，N 88%N 88%，HGB 150g/LHGB 150g/L，PLT 178109/LPLT 178109/L； 血气：血气：PH 7.10PH 7.10，PCO2 70 mmHgPCO2 70 mmHg，PO2 40 mmHgPO2 40 mmHg，SaO2 58%SaO2 58%，Lac Lac 6 6 mmolmmol/L/L，BE -8 BE -8 mmolmmol/L/

18、L。 生化：生化：ALB 27 g/LALB 27 g/L，ALT 260 u/LALT 260 u/L，AST 220 u/LAST 220 u/L，T-T-BilBil 40 40 umolumol/L/L，BUN 18 BUN 18 mmolmmol/L/L，Cr 200 Cr 200 umolumol/L/L，Na+ 124 Na+ 124 mmolmmol/L/L，K+ 3.6 K+ 3.6 mmolmmol/L/L，CL- 90 CL- 90 mmolmmol/L/L，GluGlu 14 14 mmolmmol/L/L。 胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。

19、 （三）初步诊断（三）初步诊断重症肺炎，重症脓毒症（重症肺炎，重症脓毒症（Severe SepsisSevere Sepsis），脓毒），脓毒症休克（症休克（Septic ShockSeptic Shock），多脏器功能不全综合征），多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndrome，MODSMODS）。）。SIRSSIRS过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显

20、的白细胞升高和中性分类的明显升高。显的白细胞升高和中性分类的明显升高。有明显的有明显的SIRSSIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症；且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克。持正常血压的常考虑为脓毒症休克。（四）脓毒症诊断标准（四）脓毒症诊断标准 感染、炎症参数、血流动力感染、炎症参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。1.1.一般指标一般指标一般指标一般

21、指标 已证实或怀疑感染，加以下表现：已证实或怀疑感染，加以下表现： 发热发热T T380C/T380C/T360C360C；心率；心率90 90 次次/ /分；呼吸分；呼吸30 30 次次/ /分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡20 ml/kg/d20 ml/kg/d；无；无DMDM史高血糖史高血糖7.7 7.7 mmolmmol/L/L。2.2.炎症反应参数炎症反应参数炎症反应参数炎症反应参数WBCWBC12*109/L12*109/L；WBCWBC4 * 109/L4 * 109/L，WBCWBC正常、但杆状正常、但杆状核细胞核细胞10%10%。3

22、.3.血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数血流动力学参数SBPSBP90 mmHg90 mmHg； MAPMAP70 mmHg70 mmHg； SBPSBP下降超过下降超过40 40 mmHgmmHg。 4.4.器官功能障碍参数器官功能障碍参数器官功能障碍参数器官功能障碍参数 低氧血症，低氧血症，PaO2 /FiO2PaO2 /FiO2300300；急性少尿，；急性少尿，UOUO0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/h；肌酐增加量；肌酐增加量 38 38 umolumol/L/L；凝血异常，；凝血异常，INRINR1.5/ APTT1.5/ APTT60 s60 s；腹胀无肠鸣音；血

23、小板；腹胀无肠鸣音；血小板减少，减少，PLTPLT100*109/L100*109/L；总胆红素；总胆红素T-T-BilBil34.2 34.2 ummolummol/L/L。5.5.组织低灌注参数组织低灌注参数组织低灌注参数组织低灌注参数 高乳酸血症高乳酸血症3 3 mmolmmol/L/L；血管再充盈时间；血管再充盈时间2 s2 s或或皮肤出现花斑。皮肤出现花斑。 （五）（五）MODS的诊断标准的诊断标准 循环系统：循环系统：SBPSBP90 mmHg90 mmHg，并持续，并持续1 1 小时以上或需要药小时以上或需要药物维持稳定；物维持稳定；呼吸系统：呼吸系统：PO2/FiO2200 m

24、mHgPO2/FiO2200 mmHg， PCWP18 mmHgPCWP18 mmHg，胸片见双肺浸润；胸片见双肺浸润；肾脏：血清肌酐浓度肾脏：血清肌酐浓度177 177 umolumol/L/L（2 mg/100 ml2 mg/100 ml），伴），伴有少尿或多尿；有少尿或多尿；肝脏：血清总胆红素肝脏：血清总胆红素34.2 34.2 umolumol/L/L（2 mg/100 ml2 mg/100 ml），血），血清转氨酶在正常值上限的清转氨酶在正常值上限的2 2 倍以上或有肝性脑病；倍以上或有肝性脑病； 胃肠道：上消化道出血，胃肠道：上消化道出血，24 24 小时出血量小时出血量400 m

25、l400 ml，或不，或不能耐受食物或消化道穿孔、坏死；能耐受食物或消化道穿孔、坏死；血液系统：血小板计数50109/L 或减少25%，或出现DIC；代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；中枢神经系统：GSW7 分。 （六）脓毒性休克的早期目标治疗（六）脓毒性休克的早期目标治疗病人刚到急诊科就立即开始治疗。1.初期初期6小时治疗目标小时治疗目标CVP 8 - 12 mmHg；MAP 65 mmHg；尿量 0.5 ml/kg/h；SmVO270%。2.2.实现目标的方法实现目标的方法实现目标的方法实现目标的方法液体复苏液体复苏晶体：晶体：500 1000 ml/30500 1000 m

26、l/30分钟；分钟；胶体：胶体：300 500 ml/30300 500 ml/30分钟；分钟； 低右低右/706/706代血浆代血浆1000 ml1000 ml可扩容可扩容700 1000 ml700 1000 ml；贺斯贺斯/ /万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响减低；影响减低；5%5%白蛋白白蛋白500 ml500 ml可扩容可扩容500 ml500 ml。如如MAPMAP达达70 mmHg70 mmHg，SmVO2SmVO270%70%，HCTHCT30%30%，输入压积红；，输入压积红；如如HCTHCT30%30%，SmVO2SmVO27

27、0%70%，加多巴酚丁胺，加多巴酚丁胺20 20 ugug/kg/min/kg/min； 如如SmVO2SmVO2仍仍70%70%，镇静剂，镇静剂+ +机械通气；机械通气；PLTPLT5000/mm35000/mm3时，无论出血与否输入血小板；时，无论出血与否输入血小板；预防应激性溃疡出血：预防应激性溃疡出血：H2RH2R阻滞剂阻滞剂/ /质子泵抑制质子泵抑制剂。剂。 （七）脓毒症休克的五种治疗（七）脓毒症休克的五种治疗1.1.早期目标治疗；早期目标治疗；2.2.重组活化蛋白重组活化蛋白C C，rhAPCrhAPC，用于高死亡风险者；，用于高死亡风险者； 3.3.强化胰岛素治疗：保持血糖强化胰

28、岛素治疗：保持血糖150 mg/150 mg/dLdL；4.4.糖皮质激素治疗：需升压药维持血压者。氢考糖皮质激素治疗：需升压药维持血压者。氢考200 - 300 mg/d7200 - 300 mg/d7天；天；5.5.小潮气量通气：经小潮气量通气：经1 - 21 - 2小时将潮气量降到小时将潮气量降到6 6 ml/kgml/kg为起点，目标平台压为起点，目标平台压 30 cm H2O30 cm H2O。允许。允许高碳酸血症，以最小高碳酸血症，以最小PeePPeeP求得最佳氧合指数。求得最佳氧合指数。 常见的休克的诊断经验有血压下降、心律变化、意识模糊、尿量下降等，在这些常规经验的基础上，可再做相应的生化或实验室检查，对患者的病情做全面分析。休克的治疗方法也较多，可针对病情予以合适的治疗方法。 谢谢各位！谢谢各位！