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1、事故调查和报告 企业负责人（管理人员）企业负责人（管理人员） 目录目录1.事故的概念2.事故分类3.事故报告程序4.生产安全事故的调查分析5.安全事故的处理、批复与结案6.企业调查与政府调查的差异性7.企业内部哪些人员需要（应该）参与事故调查8.企业如何透过事故调查改进安全管理2024/8/121 1、事故的概念事故的概念v狭义定义：那些造成了生命和财产损失的意外事件火灾、撞车、意外爆炸各种生产事故医疗事故，等等v广义定义：那些导致了、或者有直接可能导致各种损失的事件未遂事故2024/8/13共同特点共同特点：非主观故意非计划之中结果和影响不是原来希望的2 2、事故分类、事故分类（一）（一）按
2、照大的行业分类：医疗事故交通事故食品卫生安全事故治安事故安全生产事故*煤矿建筑施工工厂生产过程及其辅助过程其它2024/8/142 2、事故分类、事故分类（二）（二）按照损失、伤亡等级分类按照损失、伤亡等级分类：未遂事故简单包扎（FAC）事故需要医院救治的伤害（MTC）损工事故（LWC）伤残事故（工伤保险规定）一般死亡事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤2024/8/15先进公司报告、统计
3、、分析、持续衡量2 2、（生产类）事故分类、（生产类）事故分类（三）（三）按照直接起因分类操作错误、失误操作知识、技能、常识和意识不足个人违规（因各种背后原因的影响）计划、安排、指挥不当设备故障零部件损坏原始设计隐患安装、调试不当设备超期服役基础系统缺失安全标示不足现场防护设施欠缺个人安全防护欠缺现场工作缺少基本的计划和协调等等2024/8/162 2、（生产类）事故分类、（生产类）事故分类（四）（四）依据事故过程性质分类火灾爆炸人员坠落、跌倒、绊倒物体、机械设备（部件）打击、撞击、挤压倒塌、坍塌、坠物电击腐蚀、化学烧伤等等2024/8/172 2、（生产类）事故分类、（生产类）事故分类（五）
4、（五）依据导致事故（伤害）的能源性质分类电能化学能（包括毒气）势能（弹性、重力）动能核、电磁辐射噪声热能等等2024/8/183 3、伤亡事故的报告伤亡事故的报告- -国家要求国家要求v企业一旦发生了人身死亡事故在24小时内上报主管部门应由劳动、公安、监察、工会、企业主管联合组成调查组进行调查跟踪事故的继续发展事态，随时向上级主管部门进行汇报。2024/8/193 3、伤亡事故的报告伤亡事故的报告- -包括内容包括内容v事故报告分为：事故前期报告，事故后续报告，事故调查报告。事故调查报告编写的内容包括：前言事故经过原因分析责任分析与处理意见防范措施建议2024/8/1103 3、伤亡事故的报告
5、伤亡事故的报告- -企业责任企业责任v发生事故的企业，要按规定填写事故报告一般事故3天内，重大事故7天内报送企业主管部门。对重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故后20天内报送上级有关部门。对重大责任事故，除按有关规定上报外，还应向当地人民检察院报告。 2024/8/1114 4、事故调查分析、事故调查分析（一）（一）v归责指向的分析是哪个（些）环节出了问题问题涉及哪些方面，涉及程度如何哪个部门、哪个人的责任各自责任的轻重比例和相互影响关系各方面可以同意的处理（处罚）方案是什么处理、处罚方案可能导致的反弹有哪些，如何应对2024/8/1124 4、事故调查分析、事故调查分析（二）（二）v归
6、因指向的分析归因指向的分析直接相关的环节的具体问题是什么（螺栓断裂）为什么出现这种（些）问题（设计不合理）为什么-（设计有缺陷，而验收过程没有发现）为什么-（验收过程没有包含核心部件的技术和管理检验为什么-（设计方没有向使用方提供具体明确的资料）为什么- （我们自己的工程技术、管理和日常操作维护人员没有提出这样的要求）结论：我们缺乏围绕关键设备、装置前期质量保证的整套管理系统。这套系统至少包含这些方面：关键设施基本安全规范通过哪些技术和管理措施保证设计功能符合规范管理工具和流程验证所有的设计在制作环节得到了可靠保证管理流程保证设备安装调试能够完整地实现设计意图设备运行验收由完整的清单核对所有相
7、关的技术和管理环节2024/8/1134 4、事故调查分析、事故调查分析（三）（三）v归因指向的分析（续）归因指向的分析（续）直接相关的环节的具体问题是什么（操作失误）为什么出现这种（操作失误）为什么-（员工自己没有完全掌握的情况下就独立操作？）为什么-（我们的员工上岗过程控制普遍不太严格？）为什么-结论：我们缺乏围绕员工上岗、转岗和替补岗位的整套管理系统。而且平时我们各级管理干部的检查也仅仅停留在“看看是否有证”上面。具体需要改进的包括：建立和完善员工上岗培训流程，包括通过现场操作验证“所有机关发的证”的有效性和可靠性严格执行”独立上岗把关“，”签字认可者“承担连带责任建立例行跟踪指标，部门
8、管理者的业绩与岗位人员违章操作“发现率”挂钩公司管理流程（报表、会议）每个月回顾、总结各种相关的管理指标，并且成为相关管理者的业绩指数的输入。当我们发现“X机构”发的证水分太多之后，招聘过程淘汰该机构。2024/8/114有效的事故分析的益处有效的事故分析的益处对企业对企业 透过持续、有效地分析小事故，逐步完善具体管理环节透过管理环节的改善，提升整体管理水平透过管理水平的提升，预防大事故，降低事故率预防大事故，降低事故率对老板对老板从对于大事故的恐惧中解放出来提升企业的内在竞争力2024/8/115有效的事故分析的益处（续）有效的事故分析的益处（续）对企业管理层对企业管理层 提高日常管理的效率
9、，减轻工作负担 在不断分析总结过程中提升自身管理能力 帮助企业和员工，实现个人的价值对员工对员工 切实学习事故，提升自己的意识，降低受伤的可能性 潜移默化地提升自己的综合能力2024/8/116政府与企业调查事故对比政府与企业调查事故对比v政府关注大事故，事后关注找到责任人给予有效的处罚，严肃法纪必须明确哪些具体环节违法、相关法条是什么教育更多的企业和群众v企业关注小事故，大事故未发生找到改进的余地形成现实的、具体的、逐步的改进计划关注改进的可能性，提升管理水平逐步减少（本企业）事故2024/8/117都希望减少、消除事故，特别是大事故，途径稍有差别都希望减少、消除事故，特别是大事故，途径稍有
10、差别5 5、事故的处理和结案、事故的处理和结案 （一）（一）(1)轻伤事故企业处理结案；(2)重伤事故由企业调查组提出处理意见，征认得企业所在地劳动部门同意，由企业主管部门批复结案；(3)死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经市一级劳动部门审查同意，由市同级企业主管部门批复结案；(4)重大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市劳动部门市审查同意，由同级企业主管部门批复结案；(5)特大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经国务院劳动部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。2024/8/118刘工，这些都是围绕”国营企业的“，对于外资、合资、股份制、私人企业，广大有
11、类似的规定吗？伤亡伤亡事故事故处理结案后，按照国标处理结案后，按照国标GB6442-86GB6442-86企业职工伤亡事故调企业职工伤亡事故调查分析规则查分析规则的规定，应将下列的规定，应将下列事故事故资料归档保存资料归档保存 (1)职工伤亡事故登记表；(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；(3)现场调查记录、图纸、照片；(4)技术鉴定和试验报告；(5)物证、人证材料；(6)直接和间接经济损失材料；(7)事故责任者自述材料；(8)医疗部门对伤亡人员的诊断书；(9)发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料；(10)处分决定和受处分人员的检查材料；(11)事故通报、简报及文件；(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。2024/8/119v谢谢！
