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1、第三十章 第一节食管癌（Esophageal carcinoma）8/1/20241 一、解剖复习一、解剖复习 食管是连接咽与胃的管道，是由胚胎前肠发食管是连接咽与胃的管道，是由胚胎前肠发育而来，起于育而来，起于C6-下至下至T10，成人长成人长25cm-30cm。（图（图15）食管分为食管分为： 颈段颈段：C6-T1长长4-5cm 胸段胸段：上段：上段：T1-T4长长5-6cm 中段：中段：T4-T8长长7-8cm 下段：下段：T8-T10长长7-8cm 腹段：腹段：T10-贲门，贲门， 长长2-3cm8/1/20242图图15食管的分段食管的分段8/1/20243 食管的血供特点为食管的血
2、供特点为节段性供血节段性供血，相互间的吻合较，相互间的吻合较少，故在食管吻合时，其游离段不宜超过少，故在食管吻合时，其游离段不宜超过2.0cm。其其淋巴管的特点相互间交通较丰富，故食管癌淋巴转移淋巴管的特点相互间交通较丰富，故食管癌淋巴转移较早，可为较早，可为跳跃式跳跃式。（图。（图16、17、18）。）。n二、流行病学二、流行病学n食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约30万万人人死于本病，我国每年约死于本病，我国每年约15万人万人死于本病，发病年龄死于本病，发病年龄多在多在40岁以上，男岁以上，男:女女=23:1，我国的食管癌发病率我国的食管癌发病率为
3、男为男31.66人次人次/10万人，女万人，女15.93人次人次/10万人，所以万人，所以我国的食管癌切除手术技巧也领先于国外我国的食管癌切除手术技巧也领先于国外。n高发区：河南、江苏、山西、河北、福建、陕西等，高发区：河南、江苏、山西、河北、福建、陕西等，其实四川省的发病率也不低。四川：盐亭、阆中、泸其实四川省的发病率也不低。四川：盐亭、阆中、泸州（合江、泸县，现在要加古蔺）。州（合江、泸县，现在要加古蔺）。8/1/20244图图16食管的动脉食管的动脉8/1/20245图图17胸导管胸导管8/1/20246图图18食管的淋巴食管的淋巴8/1/20247三、三、病因病因 与人群分布、年龄、性
4、别、职业、生活环境、饮与人群分布、年龄、性别、职业、生活环境、饮食习惯、遗传易感性有关。据资料统计及分析，食管食习惯、遗传易感性有关。据资料统计及分析，食管癌是由多种因素所致。癌是由多种因素所致。常见因素：常见因素： 1、化学致癌因素：亚硝胺，可在体内、体外形成，、化学致癌因素：亚硝胺，可在体内、体外形成，高发区人群的唾液中亚硝胺含量均高出低发区。盐亭高发区人群的唾液中亚硝胺含量均高出低发区。盐亭人的腌菜中亚硝胺的含量就高。人的腌菜中亚硝胺的含量就高。 2、真菌（生物性因素）：发酶食物，黄菊酶菌，、真菌（生物性因素）：发酶食物，黄菊酶菌，如花生、谷物等，有些真菌能促进亚硝胺形成。如花生、谷物等
5、，有些真菌能促进亚硝胺形成。 3、缺乏维生素：、缺乏维生素：A、B12、C 4、缺乏微量元素：铜、铁、锌、氟、硒等。缺乏微量元素：铜、铁、锌、氟、硒等。 5、烟、酒、辛辣、烫、粗糙食物。、烟、酒、辛辣、烫、粗糙食物。 6、遗传易感因素、遗传易感因素 总之，确切的病因不清楚，尚在研究中总之，确切的病因不清楚，尚在研究中!8/1/20248四、病理：四、病理： （一）演变过程：（一）演变过程： 粘膜粘膜肌层肌层全层全层管内、外、纵行环行生长管内、外、纵行环行生长随随着病变的逐渐长大，侵蚀血管着病变的逐渐长大，侵蚀血管血液转移血液转移全身转移全身转移（头、肺、肺脏、骨骼等），（头、肺、肺脏、骨骼等）
6、， 阻塞食管腔阻塞食管腔（干（干软软流流水水）这是典型的）这是典型的进行性吞咽困难。进行性吞咽困难。 淋巴转移淋巴转移食管旁、纵隔、锁管上、腹腔等部位食管旁、纵隔、锁管上、腹腔等部位 血液转移血液转移全身转移全身转移 直接侵润（蚀）邻近器官：肺、大血管、气管、直接侵润（蚀）邻近器官：肺、大血管、气管、心包等心包等衰竭、死亡。衰竭、死亡。 自然病程：自然病程：平均平均11个月，最长个月，最长18个月！个月！8/1/20249n（二）形态分型：（二）形态分型：n髓质型：髓质型：54%，恶性程度高、切除率占第三位，恶性程度高、切除率占第三位，较早较早。n溃疡型：溃疡型：20%，恶性程度中、切除率最低
7、（梗阻，恶性程度中、切除率最低（梗阻病状出现晚病状出现晚）n缩窄型：缩窄型：10%，恶性程度中度，环形生长，切除，恶性程度中度，环形生长，切除率占第二位，梗阻症状出现早率占第二位，梗阻症状出现早。n蕈伞型：蕈伞型：10%，恶性程度低，管腔内生长，切除，恶性程度低，管腔内生长，切除率最高梗阻症状出现早率最高梗阻症状出现早。n细胞病理分型：细胞病理分型：n多为鳞状上皮细胞癌，（食管粘膜多为鳞上皮）多为鳞状上皮细胞癌，（食管粘膜多为鳞上皮）颈段、上段、中段、下段少见，为腺鳞癌（角化癌或颈段、上段、中段、下段少见，为腺鳞癌（角化癌或混合癌）、下段、贲门部。混合癌）、下段、贲门部。8/1/202410食
8、管癌的分期：食管癌的分期：1976年全国病理分期年全国病理分期分期分期病变长病变长度度病变范围病变范围转移情况转移情况早早0不定不定限于粘膜层限于粘膜层无无中中5cm侵及肌全层或侵及肌全层或外侵外侵局部淋巴结局部淋巴结5cm有明显外侵有明显外侵远处，其他器官远处，其他器官8/1/2024111987年国际抗癌联盟（年国际抗癌联盟（UICC）的食管癌分期标准的食管癌分期标准国际国际TNM分期标准分期标准我国分期我国分期0TisN0MO0T1N0MOaT2N0MOT3N0MObT1N1MOT2N1MOT3N1MOT4任何任何NMO任何任何T任何任何NM18/1/202412n Tis：原位癌。原位
9、癌。 N0：无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。nT1：粘膜、粘膜受压；粘膜、粘膜受压；N1：有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移nT2：侵及肌层；侵及肌层； M0：无远处转移无远处转移nT3：侵及全向及外侵；侵及全向及外侵； M1：有远处转移有远处转移nT4：侵及邻近器官侵及邻近器官n五、临床表现五、临床表现n（一）早期：（一）早期：0-I期期n1、咽下食物时梗噎感。、咽下食物时梗噎感。n 进食时，不明原因的出现食管内似有气体阻挡一进食时，不明原因的出现食管内似有气体阻挡一样的感觉。样的感觉。n 部位部位：主要表现在：主要表现在咽部及胸骨后咽部及胸骨后。临床上有时病。临床上有时病变部位与感觉部位
10、并不完全一致。症状可自行消失、变部位与感觉部位并不完全一致。症状可自行消失、亦可再出现，但再出现症状较前次为重。亦可再出现，但再出现症状较前次为重。8/1/202413n2、胸骨后针刺、烧灼感、胸骨后针刺、烧灼感n50%的病员有此感觉，食物刺激病变部位的糜烂的病员有此感觉，食物刺激病变部位的糜烂面或溃疡所致。面或溃疡所致。n3、食管内的异物感、食管内的异物感n病员进食、咽吞时无症状，进食后方感觉管内有病员进食、咽吞时无症状，进食后方感觉管内有米粒、菜叶贴附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。米粒、菜叶贴附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。为病变区充血、水肿、稍高于正常粘膜，粘膜下为病变区充血、水肿、
11、稍高于正常粘膜，粘膜下N丛受丛受刺激所致。刺激所致。n4、咽部干燥及紧缩感、咽部干燥及紧缩感n病员常述颈部不适、似有被束缚感觉。为癌肿刺病员常述颈部不适、似有被束缚感觉。为癌肿刺激食管壁，引起食管蠕动，咽部括约肌痉挛，而产生激食管壁，引起食管蠕动，咽部括约肌痉挛，而产生的异常感觉的异常感觉。8/1/202414n5、食物停滞感、食物停滞感n病员在吞咽时，感觉食物似有粘性，下降缓慢，觉病员在吞咽时，感觉食物似有粘性，下降缓慢，觉食物停于某处一段时间，再行下降，并有下梯坎的感觉，食物停于某处一段时间，再行下降，并有下梯坎的感觉，为局部粘膜僵硬，舒缩不一致所造成的。为局部粘膜僵硬，舒缩不一致所造成的
12、。n（二）（二）-期，即典型症状期，即典型症状n1、吞咽困难：、吞咽困难：n始于干硬食物始于干硬食物汤冲服汤冲服软食软食半流半流全流全流水水。这个过程叫进行性吞咽困难。这个过程叫进行性吞咽困难。n2、疼痛、疼痛：n隐痛、钝痛、针刺痛。多于进食时加重，持续时间隐痛、钝痛、针刺痛。多于进食时加重，持续时间较长（食物刺激）。较长（食物刺激）。n3、吐粘液样物质：、吐粘液样物质：n呕吐物质为食管内分泌物、涎液，常伴有咽下食物，呕吐物质为食管内分泌物、涎液，常伴有咽下食物，开始为梗阻时出现，以后就每于进食时出现，病员常自开始为梗阻时出现，以后就每于进食时出现，病员常自行限制饮食。行限制饮食。n4、消瘦、
13、体重下降、消瘦、体重下降8/1/202415n（三）晚期症状（-）n1、有典型期症状n2、颈部肿物：n锁骨上淋巴结转移，左侧多见，右侧较少见。n3、刺激性呛咳：n（上、中、颈段）每于吞咽、进食时出现，喝水时最为明显（气管受累及食管气管瘘时出现）。n4、声音嘶哑：n喉返神经受损（癌肿、淋巴结长大所致）。n5、恶病质、明显消瘦、脱水明显。n6、背心疼痛（癌肿侵犯）：n定位无缓解，以夜间为甚。为什么？n7、远处转移：n肝、腹腔等，骨骼甚至出现黄疸、头昏、头痛，Hornerk征。颈交感N受损“Horners”，同侧面部无汗、眼球下陷、眼裂变窄，瞳孔缩小。8/1/202416n六、诊断n1、病史、年龄（
14、40岁以上）n2、查体（早期可无阳性发现）n3、纤维胃镜（早期-中期很适用），诊断技术的发展n4、食管吞钡摄片n5、必要时作胸，腹部CTn可确诊，但注意鉴别诊断：食管瘢痕狭窄，贲门失驰症，返流性食管炎、食管静脉曲张，食管憩室等。n七、治疗治疗（以手术为主的综合治疗）n（一）食管癌的手术指征：n1、0-、部份期病人：n2、年龄不受限，主要对生理年龄；8/1/202417n3、全身情况（心肺、肝、肾）；n4、病变长度：颈、上段3.0cm，中段5.0cm，下段贲 n 门6.0cmn5、病程半年内；n6、无晚期症状、手术禁忌症（晚期症状就是手术禁 n 忌症）。n我国的食管癌技术领先于国际，近年来，由吻
15、合技术，吻合器械的改进，吻合口漏的发生率已明显下降，一般的统计数字1-3%，我院近10年来，几乎没有吻合口漏的发生。n（二）手术治疗手术治疗：根治性（器械吻合）（24、25）、姑息性（医疗器械的发展）、减症手术：转流手术n（图19）、置管术、气管支架（26、27）、造瘘术（图20、21、22、23）8/1/202418图20腹部左上直肌切口8/1/202419图21荷包缝合中央切口插入橡皮管8/1/202420 图22距第一个荷包缝线1厘米作第二个荷包缝合8/1/202421图23经腹壁小戳口橡皮管引出体外固定8/1/202422上、中段食管癌切除食管范围胃代食管，颈部吻合术 24图食管癌切除后胃代食管术8/1/202423图25横结肠代食管术8/1/202424图26以弯喉镜提起舌根以牵引线为主，辅以推送，使连接的置管器在食管腔内前进8/1/202425图27安阳-I型食管置管各部结构及食管腔内置管方法8/1/202426n（三）放疗：颈段、上段、晚期，术前。n（四）化疗：术后，晚期。n（五）免疫：转移因子，干扰素等。n（六）中药：扶正，破坚。n复思考题：复思考题：n1、各期食管癌的临床表现。n2、食管癌的手术指征及禁忌症。n3、食管癌的诊断方法。8/1/202427
