以三级医院为目标促进医院全面跨越式发展

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1、以以“三级医院三级医院”为目标为目标促进促进医院医院全面全面跨越式发展跨越式发展 季国忠 医院复核评价和评审的原则医院复核评价和评审的原则政府主导政府主导依靠专家依靠专家严格严谨严格严谨公正公平公正公平 讲座讲座主要内容主要内容如何如何如何如何迎接迎接迎接迎接评审评审评审评审他院复他院复核、评核、评审情况审情况三级医三级医院标准院标准解解 读读关于医疗机构验收认证（依据）关于医疗机构验收认证（依据）卫生部关于卫生部关于医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行）的通知的通知 （卫医发（卫医发（1994）第）第30号）号）江苏省实施江苏省实施医疗机构管理条例医疗机构管理条例办法办法 （199

2、6第第81号公布）号公布） 江苏省医院复核评价与评审办法江苏省医院复核评价与评审办法（2007年）年）三级综合医院三级综合医院床位：床位：500科室设置：临床、医技科室设置：临床、医技人员：临床营养师人员：临床营养师2人等人等房屋房屋设备：基本设备、床单元设备、诊疗科目设备设备：基本设备、床单元设备、诊疗科目设备等等完备的规章制度、岗位职责等完备的规章制度、岗位职责等注册资金注册资金新标准（融合），有新标准（融合），有“*”的条目的条目第一部分第一部分江苏省三级综合医院评审要点江苏省三级综合医院评审要点（1000+200分）分）目 录 一、行政管理一、行政管理 二、医疗质量二、医疗质量 三、医

3、疗技术三、医疗技术 四、医疗服务四、医疗服务 五、护理工作五、护理工作 六、人才队伍六、人才队伍 七、医院信息七、医院信息 八、医疗设备八、医疗设备 九、基础设施九、基础设施 附件附件一、行政管理一、行政管理(120+20分分)1.1.管理体制管理体制 2.2.管理队伍管理队伍( (学历、培训证书、管理论文学历、培训证书、管理论文) )3.3.管理科学、规范管理科学、规范 v有医院有医院发展规划、年度计划发展规划、年度计划及相应措施及相应措施v有与医院管理相适应的规章制度有与医院管理相适应的规章制度v严格依法执业严格依法执业 +管理方法科学管理方法科学4.4.突发事件应急处理突发事件应急处理

4、v医院应对突发事件和突发公共卫生事件的医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实对策与救治体系健全、落实 5.5.教学与科研管理教学与科研管理 v教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划教学、科研规划、计划v教学条件符合要求，有比较稳定的教师队教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍伍v教学和科研工作制度健全，有监督、检查、教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实评价，改进措施落实v建立建立科技人员、科研成果档案科技人员、科研成果档案6.6.财务管理财务管理 ( (总会总会, ,核算核算) )二、二、医疗质量医

5、疗质量 (155+25分分)1.1.医疗质量管理组织医疗质量管理组织( (六大六大,QC),QC) 2.2.质量管理手段质量管理手段 v实施全方位全过程医疗质量管理与实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进持续改进v参加市、省级医疗质量控制活动参加市、省级医疗质量控制活动 3.3.主要专业部门质量管理及持续改进主要专业部门质量管理及持续改进 v病区、重症监护病房、手术室质量管理及持病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理续改进符合要求。实行病种管理,提高医疗提高医疗质量与效率（质量与效率（CPCP）v门、急诊质量管理及持续改进符合要求门、急诊质量管理及持续改进符合要求v

6、血液净化、传染病、输血、医院感染、病案血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求求 4.4.医疗安全医疗安全 v采取有效措施，加强医疗安全监督管理采取有效措施，加强医疗安全监督管理 核心制度核心制度v首诊负责制度首诊负责制度v三级医师查房制度三级医师查房制度v疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度v会诊制度会诊制度v危重患者抢救制度危重患者抢救制度v手术分级管理制度手术分级管理制度v术前讨论制度术前讨论制度v死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度v分级护理制度分级护理制度v查对制度查对制度v病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制

7、度管理制度v交接班制度交接班制度v技术准入制度技术准入制度v临床用血审核制度等临床用血审核制度等主要质量效率指标主要质量效率指标v入、出院诊断符合率入、出院诊断符合率95%95%v手术前、后诊断符合率手术前、后诊断符合率95%95%v临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率95%95%v病房危重病员抢救成功率病房危重病员抢救成功率88%88%v无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97%97%v无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率0.5%0.5%v麻醉死亡率麻醉死亡率0.02%0.02%v择期手术患者术前平均住院日择期手术患者术前平均住院日3 3个工作日个工作日v平均住院

8、日平均住院日1515天天v病床使用率病床使用率858593%93%等等新标准注入的质量管理理念新标准注入的质量管理理念v全面质量管理（全面质量管理（TQCTQC）v持续质量管理（持续质量管理（CQICQI） 在在全全面面质质量量管管理理基基础础上上发发展展起起来来的的更更注注重重过过程程 管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论v临床路径管理（临床路径管理（CPCP）v循循证医学（证医学（EBMEBM）三、三、医疗技术医疗技术(150+30(150+30分分) ) 1.1.医疗技术水平医疗技术水平(2010(2010年新标准年新标准) )v各临床科室能各

9、临床科室能独立独立并并常规常规开展与三级综合开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣必备项目有一项未开展扣1 1分；重点专科项分；重点专科项目有一项未开展扣目有一项未开展扣2 2分；一个科独立完成例分；一个科独立完成例数不达标扣数不达标扣0.50.5分。分。( (缺项问题缺项问题) ) v医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，医技科室工作流程及管理符合相应建设管理

10、规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）v建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有度的省级临床重点专科（全院有3 3个以上省级个以上省级临床重临床重点专科）点专科）35%35%，30%30%v心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任与医院功能任务相适

11、应务相适应v具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、甲甲类手术类手术30%30%） 2.2.技术创新技术创新v能开发能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（术（近三年开展有省内先进项目近三年开展有省内先进项目8项项课题课题6 6项项） 部、省成果部、省成果v统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%30%）v具有较强的临床教学及研究生培养能力具有较强的临床教学及研究生培养能力v建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监建立临床药学组织，开展

12、治疗药物检测和不良反应监测测3.3.医疗技术管理医疗技术管理 v医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定 四、四、医疗服务医疗服务 （140+30分）分） 总体要求：总体要求：v服务服务设施设施（硬件）（硬件） 配置适宜配置适宜v服务服务行为行为（软件）（软件） 严格规范严格规范v服务服务文化文化（理念）（理念） 以人为本以人为本v服务服务流程流程（管理）（管理） 运行良好运行良好v服务服务监督监督（反馈）（反馈） 社会评价社会评价1.1.服务设施服务设施v服务设施满足患者基本要求。营造温馨、服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良

13、好的就医氛围舒适、私密性良好的就医氛围v优化服务流程和服务环节，并优化服务流程和服务环节，并持续改进持续改进v完善服务功能，满足患者需求完善服务功能，满足患者需求 2.2.服务行为服务行为 v行业行为、行风行业行为、行风v医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到周到v建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查v做好出院患者随访工作（出院患者做好出院患者随访工作（出院患者随访率随访率5 50%；反馈率反馈率9 90%；）；）双双 100%100%？v维护和尊重患者的合法权益维护和尊重患者的合法权益v医院文化建设

14、规范或实施意见落实医院文化建设规范或实施意见落实3.3.社会评价社会评价v开展医院服务社会综合评价开展医院服务社会综合评价 在全省医院开展在全省医院开展“全面改善医全面改善医 疗服务专项行动疗服务专项行动”的通知的通知v落实诊疗责任制：责任医师、责任护士制度、住院落实诊疗责任制：责任医师、责任护士制度、住院 医师医师2424小时住院制度小时住院制度v改进服务流程：简易门诊、一医一患一诊室、一医改进服务流程：简易门诊、一医一患一诊室、一医 一护一患一诊室、功能科提前半小一护一患一诊室、功能科提前半小 时上班时上班v开展延伸服务：电话咨询、网络平台、电话随访等开展延伸服务：电话咨询、网络平台、电话

15、随访等v加强医患沟通：责任医师、护士每天加强医患沟通：责任医师、护士每天至少沟通至少沟通2 2次次v落实整体护理：简化护理病历，把护理时间还给病人落实整体护理：简化护理病历，把护理时间还给病人v加强急诊服务：先抢救后补办手续；加强急诊服务：先抢救后补办手续；v缩短病人住院日：缩短病人住院日：1010天（二级）天（二级）、1313天（三级）；天（三级）；v改善服务态度：杜绝生、冷、硬、顶、推；改善服务态度：杜绝生、冷、硬、顶、推；v严格控制费用：单病种限价、严格控制费用：单病种限价、2-32-3个病种的个病种的CPCP；v信息反馈和服务的持续改进机制：病人意见箱、信息反馈和服务的持续改进机制：病

16、人意见箱、 病人座谈会、病人座谈会、 回访；回访；新的要求“二十四项”“三好一满意”“优质护理”.一、患者医院服务评价问卷调查总分为一、患者医院服务评价问卷调查总分为3030分分。二、随机抽取二、随机抽取在院在院及及出院出院患者各患者各3030人。人。三、每份问卷为三、每份问卷为1 1分分，设问项目中：，设问项目中： 有有1 1项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.10.1分；分； 有有3 35 5项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.40.4分；分； 有有6 61010项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.80.8分；分； 有有1010项以上为标准要求最低项或涉

17、及红包、馈赠、吃请项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请 任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。四、四、3030份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查 总得分。总得分。患者对医院服务评价问卷调查表患者对医院服务评价问卷调查表评分办法评分办法新闻舆论行风监督员对新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价调查表医院医疗服务评价调查表1 1、您是否听到该院有医务人员、您是否听到该院有医务人员收受红包收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映、收礼、收受回扣、吃请的反映 有有 无无2 2、您对该院

18、服务设施的总体印象是、您对该院服务设施的总体印象是 好好 较好较好 一般一般 差差3 3、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁 好好 较好较好 一般一般 差差4 4、您认为该院的服务态度服务用语是否文明、您认为该院的服务态度服务用语是否文明 好好 较好较好 一般一般 差差5 5、您认为该院的医疗收费是否规范、您认为该院的医疗收费是否规范 好好 较好较好 一般一般 差差6 6、您对该院医疗服务的总体评价是、您对该院医疗服务的总体评价是 好好 较好较好 一般一般 差差新闻舆论行风监督员新闻舆论行风监督员医院服务评价调查评分办法医院服务评价调查评分办法一、调

19、查方法一、调查方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员（社会版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监（社会版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监督员代表督员代表各各5 5人人召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听取意见，并发放医疗服务评价调查表取意见，并发放医疗服务评价调查表1010份。份。二、评分办法二、评分办法 1 1、社会评价调查总分值为、社会评价调查总分值为1010分，每份调查表满分为分，每份调查表满分为1 1分。分。 2 2、每份表第、每份表第6 6条总体评价条总体评价“好好”得得1 1

20、分，总体评价分，总体评价“较好较好” 得得0.80.8分，总体评价分，总体评价“一般一般”得得0.40.4分。分。 3 3、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或2 25 5 条调查项目中有条调查项目中有2 2项以上（含项以上（含2 2项）为项）为“差差”的，或第的，或第6 6 条总体评价为差的，该份调查表不得分。条总体评价为差的，该份调查表不得分。 4 4、1010份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。 五、五、护理工作护理工作 （120+10分）分）1.1.管理体系管理体系 2.2.队

21、伍管理队伍管理 v管理人管理人员员符合要求符合要求v护士配置合理、安全护士配置合理、安全v执业准入执业准入v强化护士技术培训与考核强化护士技术培训与考核3.3.护理质量管理护理质量管理 v管理管理组织组织健全健全v有切实可行的护理有切实可行的护理质量标准和持续改进措施质量标准和持续改进措施v有健全的护理规章制度有健全的护理规章制度v全面实施整体护理全面实施整体护理 （优质护理？）（优质护理？）4.4.技术水平技术水平 v护理技术水平与医疗水平相适应护理技术水平与医疗水平相适应v具有临床教学能力具有临床教学能力v具有较强的护理科研能力，开展护理技术创具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新新 六

22、、六、人才队伍人才队伍 (80+20分分)1.1.卫生技术人员配备合理卫生技术人员配备合理 v临床医师、医技人员结构合理临床医师、医技人员结构合理 （2：3：5）v专职营养医师、心理医师与康复医师专职营养医师、心理医师与康复医师 2.2.建立卫生技术专业人员梯队制度建立卫生技术专业人员梯队制度v专业人才梯队坚持老、中、青结合原则专业人才梯队坚持老、中、青结合原则v各临床、医技科室有高质量的学科带头人各临床、医技科室有高质量的学科带头人 3.3.毕业后教育毕业后教育 v临床住院医师规范化培训符合规定要求临床住院医师规范化培训符合规定要求v继续医学教育符合规定继续医学教育符合规定 4.4.人才激励

23、机制人才激励机制 v人才激励机制健全并落实人才激励机制健全并落实 学科带头人或人才的标准？学科带头人或人才的标准？v出身出身+学历（学历（19781978年以前）年以前）v学历学历+职称（职称（19781978年以后）年以后）v能力能力+贡献（贡献（十六大十六大以后）以后）v德、勤、能、绩（行业的评价标准、考德、勤、能、绩（行业的评价标准、考核方法各异。核方法各异。333333、135135、六大人才高峰、六大人才高峰、重点专科带头人重点专科带头人）七、医院信息七、医院信息(75+25(75+25分分) ) 1.1.信息化建设规划信息化建设规划(1%)(1%)、信息管理组织、信息管理组织 2.

24、2.信息系统（信息系统（HIS）( (硬、软件、工程师硬、软件、工程师) ) v建有与建有与 HIS接口的接口的PACS和和LIS等系统？等系统？v1人人/500床床 、40台/100床 v实现全院信息资源共享（OA、远程 ）3.3.信息系统运行稳定、安全信息系统运行稳定、安全( (备备 份份) )4.4.满足较高层次的工作需要满足较高层次的工作需要 v 建有门（急）诊、病区医生工作站建有门（急）诊、病区医生工作站 八、医疗设备 （45+15分）1.1.医学工程组织及人员配备医学工程组织及人员配备 （1.5-3%）2.2.医疗设备医疗设备配置配置 (成本效益分析成本效益分析)3.3.医疗设备管

25、理与维修医疗设备管理与维修 4.4.安全监管与质量控制安全监管与质量控制 医疗设备部分医疗设备部分 总体要求：总体要求：v机构健全、组织落实机构健全、组织落实v人员编制和素质满足要求人员编制和素质满足要求v管理有序、工作任务完成好管理有序、工作任务完成好v设备配置与医院功能适应满足医教研需要设备配置与医院功能适应满足医教研需要v有效实施安全监管与质量控制有效实施安全监管与质量控制九九、基础设施基础设施 （115+25分）1.1.基本建设总体规划基本建设总体规划 2.2.医院建设主要指标医院建设主要指标 3.3.医院基础配套设施医院基础配套设施 4.设立有益健康的活动场所设立有益健康的活动场所5

26、.新建医疗建筑配套要求新建医疗建筑配套要求 基础设施部分基础设施部分 制订依据制订依据（1 1）卫生部一九七四年颁发）卫生部一九七四年颁发综合医院建设标准综合医院建设标准；（2 2）卫生部一九九五年制定）卫生部一九九五年制定综合医院建设标准综合医院建设标准 审定稿（审定稿（“九六九六”标准）；标准）；（3 3）建设部二）建设部二OOOOOO年制定年制定公共建筑建设基本准公共建筑建设基本准 则则审定稿；审定稿；（4 4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。）参考了国内外部分大型医院的建设标准。 注意与注意与卫生部卫生部综合医院建设标准综合医院建设标准（20082008修修 订版）中相关指标的区别

27、订版）中相关指标的区别v附件一：三级综合医院临床科室技术标准（附件一：三级综合医院临床科室技术标准（20102010）v附件二：三级综合医院医技科室技术标准（附件二：三级综合医院医技科室技术标准（20102010）v附件三：急诊抢救室基本装备附件三：急诊抢救室基本装备v附件四：综合附件四：综合ICU和和CCU基本装备基本装备v附件五：患者对医院服务评价问卷调查附件五：患者对医院服务评价问卷调查 新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表 三级专科和二级综合医院评价标准三级专科和二级综合医院评价标准v附件一：附件一：统计指标（统计指标（2222）v附件二：医院临

28、床科室技术标准附件二：医院临床科室技术标准v附件三：医院医技科室技术标准附件三：医院医技科室技术标准v附件四：急诊抢救室基本装备附件四：急诊抢救室基本装备v附件五：附件五：ICU基本装备基本装备v附件六：附件六：应急和防护设备储备应急和防护设备储备v附件七：附件七：HIS功能评价表功能评价表v附件八：患者对医院服务评价问卷调查附件八：患者对医院服务评价问卷调查v附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表 第二部分第二部分全省三级医院全省三级医院评审和复核评审和复核通报通报( (问题问题) )一、医疗质量、技术、服务、人才部分一、医疗质量、技术、

29、服务、人才部分1 1、科室质控、核心科室质控、核心制度（疑难病例讨论、三级制度（疑难病例讨论、三级查房等）、病历质量、抗菌药物和药占比、查房等）、病历质量、抗菌药物和药占比、超标准加床、质控信息上报超标准加床、质控信息上报2 2、学科带头人学科带头人、省级临床重点专科、中华系列、省级临床重点专科、中华系列论文、课题和论文、课题和成果成果、技术项目、技术项目3 3、服务细节关注不够、环节、服务细节关注不够、环节衔接衔接不够紧密、服不够紧密、服务设施（卫生间呼叫系统等）、务设施（卫生间呼叫系统等）、标识不清标识不清4 4、人才队伍结构人才队伍结构二、护理工作二、护理工作整体护理措施整体护理措施细化

30、细化专科专科护理不够护理不够危重病人各种危重病人各种导管导管管理管理床护比床护比护理人员操作护理人员操作三、医院信息三、医院信息信息孤岛信息孤岛数据安全数据安全电子病历电子病历第三部分第三部分对创建、迎评准备工作的建议对创建、迎评准备工作的建议1 1、理解评审对医院的作用和意义、理解评审对医院的作用和意义管理的标准化、规范化、科学化、精细化管理的标准化、规范化、科学化、精细化明确医院的明确医院的战略管理战略管理思路思路依法规范各种依法规范各种医疗行为医疗行为提升科室及人员的提升科室及人员的应急能力应急能力完善医院的完善医院的质量管理体系质量管理体系建立建立持续改进持续改进的工作模式的工作模式增

31、强全员的增强全员的服务意识服务意识健全记录使管理有健全记录使管理有可追溯性可追溯性提高提高绩效绩效评估水平评估水平收费标准、技术准入、重点专科等等收费标准、技术准入、重点专科等等2、掌握评审主要程序和步骤、掌握评审主要程序和步骤v按照医院评审标准进行按照医院评审标准进行自评自评；v调研调研初评（初评（5人；找问题不评分，但定人；找问题不评分，但定实地实地检查结检查结论、提出整改意见论、提出整改意见）；v接受评审组专家接受评审组专家实地实地检查（检查（20人人 ）；）；v注重注重平时平时成绩。成绩。v贵院评价时间：贵院评价时间：3月，月，6月，月，9月？月？v建立健全记录建立健全记录v培训人员知

32、晓培训人员知晓v全面掌握情况全面掌握情况v进行自查自纠进行自查自纠v贯彻修订改进贯彻修订改进 3 3、熟悉创建做法、熟悉创建做法 v统一思想认识统一思想认识v明确领导责任明确领导责任v学习理解标准学习理解标准v建立管理体系建立管理体系v完善规章制度完善规章制度4 4、学习理解评审标准、学习理解评审标准要要全面系统全面系统( (前后前后) )地学习、掌握本标准地学习、掌握本标准v质量质量 ：医疗：医疗 、护理、服务、设备等部分、护理、服务、设备等部分 v服务服务 ：医疗服务、护理服务、行政、设备等：医疗服务、护理服务、行政、设备等v持续改进：质量、服务、护理、设备、人才部分持续改进：质量、服务、

33、护理、设备、人才部分基于本标准，超越本标准基于本标准，超越本标准（注意新文件、新规范）（注意新文件、新规范） 5 5、精心组织，整体安排、精心组织，整体安排四阶段工作四阶段工作 ：组织组织动员动员阶段、材料阶段、材料准备准备阶段、落实阶段、落实整改整改阶段和院内阶段和院内自评自评阶段。阶段。 四四组组督督查查：临床与技术组、门诊与医技组、科研与：临床与技术组、门诊与医技组、科研与教学组和管理与服务组。（教学组和管理与服务组。（或九条线和四大片或九条线和四大片）四次四次自查：自查：基本情况调查表填写情况、科室制度建基本情况调查表填写情况、科室制度建设和落实情况、汇报材料和评审工作综合准备情况。设

34、和落实情况、汇报材料和评审工作综合准备情况。建立建立每周推进例会制度！督查制度！每周推进例会制度！督查制度！奖罚制度！奖罚制度！ 6 6、院长汇报材料、院长汇报材料建议建议: :1 1 少空话少空话2 2 说实例、说亮点、说得分说实例、说亮点、说得分的事的事3 3 说问题说问题（存在问题）（存在问题）院长考试院长考试v内容广、管理理论、案例分析、内容广、管理理论、案例分析、近期热点问题、开卷近期热点问题、开卷2 2小时小时7 7、补充完善规章制度、关键流程、预案、补充完善规章制度、关键流程、预案v补补充充： 根根据据标标准准要要求求增增加加以以往往管管理理体体系系中中未未涉涉及及的的管管理理环

35、节项目环节项目v修订：修订：按照标准的要求修改原有的按照标准的要求修改原有的v持持续续改改进进：按按照照医医院院的的发发展展定定期期和和即即时时的的修修订订有有关关内内容容，以体现持续改进以体现持续改进v规章制度或流程的几个要素规章制度或流程的几个要素 5 5个个“W W”和和1 1个个“H H”vWhyWhy、WhoWho、 When When 、Where Where 、What What 、 howhowv为为什什么么要要制制定定、由由谁谁来来做做，何何时时何何地地如如何何做做，需需要要用用什什么材料么材料v尽量按照医院尽量按照医院目前的质量体系目前的质量体系进行补充完善；进行补充完善；

36、v严格按照医院的推进严格按照医院的推进计划计划进行准备工作；进行准备工作；v各科室各部门应落实科主任各科室各部门应落实科主任责任制责任制；v科科室室指指定定专专人人负负责责准准备备有有关关资资料料，确确保保医医院院迎迎评办公室能随时与科室进行沟通和材料的传递；评办公室能随时与科室进行沟通和材料的传递；v组组织织编编写写有有关关资资料料要要分分层层次次，有有院院级级的的，有有科科室室的的，但但所所有有新新补补充充的的内内容容要要统统一一审审核核，保保证证连贯性和一致性。连贯性和一致性。职能科室应具备的规章制度职能科室应具备的规章制度v岗位职责岗位职责v人员职责人员职责v科室科室组织机构组织机构图

37、图v国家有关的法律法规国家有关的法律法规v职能范围内针对全院的制度职能范围内针对全院的制度v职能科室内部的管理制度及分工职能科室内部的管理制度及分工v工作流程工作流程v相关委员会的有关制度相关委员会的有关制度v工作计划、总结，会议记录工作计划、总结，会议记录临床科室应具备的规章制度临床科室应具备的规章制度v诊疗常规诊疗常规v操作常规操作常规v岗位职责岗位职责v人员职责人员职责v国家有关的国家有关的法律法规法律法规v核心制度核心制度和关键流程和关键流程v应急预案应急预案v会议、讨论、工作记录会议、讨论、工作记录临床科室（一）临床科室（一）v核心制度重点核心制度重点检查。查阅资料、抽查病历、实地检

38、查。查阅资料、抽查病历、实地检查。查阅资料、抽查病历、实地检查。查阅资料、抽查病历、实地考察。考察。考察。考察。vv随时问随时问随时问随时问，看重在平时，重在深入人心。，看重在平时，重在深入人心。，看重在平时，重在深入人心。，看重在平时，重在深入人心。vv重点抽查重点抽查重点抽查重点抽查几项制度几项制度几项制度几项制度。v查房（教学查房）、病例讨论查房（教学查房）、病例讨论临床科室（二）临床科室（二） 危危重重病病人人管管理理、围围手手术术（介介入入）期期管管理理、输输血血与与药药物物不不良反应、良反应、有创诊疗有创诊疗操作操作v对对于于关关键键流流程程的的管管理理体体现现医医院院各各项项规规

39、章章制制度度的的完完备备性性和和连连贯贯性性，体体现现了了各各工工作作接接口口的的合合理理的的统统一一和和良良好好的的衔衔接接，更更深层次的表现出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。深层次的表现出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。v重点科室重点科室 急急诊诊科科、ICUICU、麻麻醉醉科科、手手术术室室、输输血血科科、介介入入治治疗疗科科、药剂科、检验科、内科、外科、医院感染管理科等。药剂科、检验科、内科、外科、医院感染管理科等。临床科室（三）临床科室（三）vv检查的重点有检查的重点有检查的重点有检查的重点有不良事件报告制度不良事件报告制度不良事件报告制度不良事件报告制度等执行情况。等执

40、行情况。等执行情况。等执行情况。vv非常关注检查、改进系统的正反两方面案例。举非常关注检查、改进系统的正反两方面案例。举非常关注检查、改进系统的正反两方面案例。举非常关注检查、改进系统的正反两方面案例。举例：例：例：例： CTCTCTCT室待检查病人发生心跳呼吸骤停，抢救不及室待检查病人发生心跳呼吸骤停，抢救不及室待检查病人发生心跳呼吸骤停，抢救不及室待检查病人发生心跳呼吸骤停，抢救不及时；时；时；时； 病区值班医师参加手术，病人病情变化无人指病区值班医师参加手术，病人病情变化无人指病区值班医师参加手术，病人病情变化无人指病区值班医师参加手术，病人病情变化无人指挥抢救；挥抢救；挥抢救；挥抢救；

41、 医技科室发现危急值但无法与患者或家属联系医技科室发现危急值但无法与患者或家属联系医技科室发现危急值但无法与患者或家属联系医技科室发现危急值但无法与患者或家属联系等等。等等。等等。等等。单病种质量控制单病种质量控制卫生厅（三合理，卫生厅（三合理，5050个病种）个病种）卫生部（卫生部（单病种质量单病种质量6 6个病种）个病种）卫生部（临床路径卫生部（临床路径112112个病种）个病种）临床科室（四）临床科室（四） 开展重点病种质量监控管理开展重点病种质量监控管理建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程过程 结果质量监控管理结果质量监控管理急性心

42、梗塞急性心梗塞心力衰竭心力衰竭社区获得性肺炎（成人社区获得性肺炎（成人/儿童）儿童）缺血性卒中缺血性卒中/脑梗塞脑梗塞髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术8 8、建立、健全记录和登记、建立、健全记录和登记种类：种类：v会议记录会议记录v讨论记录讨论记录v设备记录设备记录v培训记录培训记录v危重病人抢救登记危重病人抢救登记v医疗安全有关登记医疗安全有关登记v其他其他内容：内容：v时间时间v人员人员v内容内容v要要针针对对记记录录的的目目的的反反映映医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全的的关关键内容键内容 v院科两级院科两级组织台帐齐全。组织台帐齐全。v人员应当人员

43、应当及时及时调整更新。调整更新。v明确评审时材料要求的明确评审时材料要求的起止时限，起止时限，不要不要缺材料。缺材料。记录要求记录要求 9 9、全员知晓、全员知晓v学习规章制度学习规章制度v重点培训制度和关键流程的管理重点培训制度和关键流程的管理v医疗事故防范措施医疗事故防范措施v预案预案v各种操作各种操作 1010、医院依法执业要求必备的相关法律、医院依法执业要求必备的相关法律、法规和规章法规和规章 医院及职能部门、业务科室应备有相应的医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用医院协会组织法律、法规、规章文本，可使用医院协会组织编印的编印的医院管理常用法律法规选编医院管

44、理常用法律法规选编，应该，应该制定实施文件，并抓好贯彻落实。制定实施文件，并抓好贯彻落实。 1111、“三基三严三基三严”怎样考核怎样考核 各级各类医院应切实加强各级各类医院应切实加强“三基三严三基三严”训训练。在这次医院等级复核评价（评审）中，主练。在这次医院等级复核评价（评审）中，主要考核常用的、应知应会的基本技能（基本技要考核常用的、应知应会的基本技能（基本技术操作，术操作，20-30人）人）及相关基本知识，如徒手心及相关基本知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪使用等。吸机、监护仪使用等。 1212、如何进行持续改进、

45、如何进行持续改进定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。动。(ISO 9000(ISO 9000：20002000定义定义) )各部分都需各部分都需 CQI CQI 如：服务流程和服务环节的持续改进：如：服务流程和服务环节的持续改进： 简化流程、减少环节，如窗口功能的简化流程、减少环节，如窗口功能的归并、归并、集中采血、集中采血、检查单报告时间、伤残等特殊患者的检查单报告时间、伤残等特殊患者的陪侍式服务等；单元间的陪侍式服务等；单元间的无缝衔接无缝衔接、高效的支持、高效的支持系统、管理人员下沉、系统、管理人员下沉、客观真实的满意度。客观真实的满意

46、度。 1313、满意度、满意度 （85%85%）v职工对现领导职工对现领导v职工对职能部门职工对职能部门 v社会对医疗服务社会对医疗服务 v患者对医疗服务患者对医疗服务 v科室人员对学科带头人科室人员对学科带头人v护理满意度（护理满意度（ 90%90% ）1414、 科技人员档案科技人员档案1515、临床药师、临床药师: : 查房、药历、处方评价查房、药历、处方评价1616、营养医师、营养医师: : 会诊、营养治疗计划、会诊、营养治疗计划、 病历、门诊病历、门诊1717、出院随访记录、抽查、出院随访记录、抽查18. 关于病案质量控制关于病案质量控制v缺项质控缺项质控病种质控病种质控临床路径临床

47、路径(CP)质控质控v终末质控终末质控环节环节（过程）（过程）质控质控 （ CQI）v统一质控标准、统一质控标准、病种病种的标准的标准 （确定）（确定）v自动出院病案、在院（运行）病案、死亡病自动出院病案、在院（运行）病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重点人员案、重点病案、重点科室、重点人员-重重点控制（质控网络）点控制（质控网络）v电子病历电子病历质量控制（卫生部、卫生厅）质量控制（卫生部、卫生厅）医院评审标准医院评审标准中与中与“病案病案”有关的条目有关的条目 主要在二，三医疗质量和医疗技术部分主要在二，三医疗质量和医疗技术部分病案管理委员会病案管理委员会活动内容活动内容落实落实成效成效

48、 QC住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；经济；住院住院1周仍诊断不明周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论要及时组织会诊或病例讨论 ；麻醉记录和手术记录麻醉记录和手术记录根据循证医学的原则，建立根据循证医学的原则，建立临床路径临床路径，实行病种管理；，实行病种管理； 门诊门诊病历书写合格率病历书写合格率90，门诊处方合格率，门诊处方合格率98；合理检查、合理用药、合理治疗；合理检查、合理用药、合理治疗；三三次门诊次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。院诊断治疗。 病案管理：

49、建立、健全病历全程质量监控、评病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，价、反馈制度，甲级病案率甲级病案率90%，无丙级病，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确率历；病案首页主要诊断选择正确率100；出；出院病历次日回收，回收率院病历次日回收，回收率100%；运行病历的；运行病历的监控与管理符合规范；监控与管理符合规范； 医学影像医学影像等等：报告及时、准确、规范，有审核制度；：报告及时、准确、规范，有审核制度；其他：其他：v核心制度和主要质量效率指标核心制度和主要质量效率指标-病案中体现病案中体现v大量的医疗技术项目病历大量的医疗技术项目病历 2000份份 (近三年近三年) 死亡病历死亡病历 300份份?1919、关注平时成绩、关注平时成绩1、年度质量专项检查（质量万里行）年度质量专项检查（质量万里行）2、年度明查暗访、年度明查暗访 问题：改进，回头看问题：改进，回头看3 、三基理论考试、三基理论考试 记分（平时成绩）记分（平时成绩）200分分20、认真做好自评报告工作申请报告计划内扣分项争取的得分项(持续改进)必须的得分项非计划内扣分项 能够体现医院整体和引导评审查专家