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1、脑卒中的康复训练脑卒中的康复训练中国康复研究中心中国康复研究中心 脑卒中的康复评定脑卒中的康复评定基本概念康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析并与正常标准进行比较的过程。二、评定方法：包括交谈、观察、检测、填表。三、评定内容：包括感觉、肌张力、运动功能、平衡、协调性、基本生活能力、步行能力。四、评定分期：初期评定、初期评定、末期评定。感觉的评定（一）、感觉分类1浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。2深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。3复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感
2、觉进行分析比较和综合而形成的。感觉检查目的：通过对患者感觉检查结果分析来判定其对运动功能活动的影响，从而为治疗提供了指导作用。检查方法浅感觉浅感觉1)1)轻度触觉：闭眼轻度触觉：闭眼棉花轻刷皮肤。顺序为面部、棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。颈部、上肢、躯干、下肢。2)2)痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位正常正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常障碍部位检查，便于确定病变范围。障碍部位检查，便于确定病变范围。3)3)温度觉：闭眼温度觉：闭眼两支试管（冷两支试管（冷5-105-10，热，热40-40-454
3、5）交替随意地刺激皮肤，指出）交替随意地刺激皮肤，指出“ “冷冷”“”“热热” ”，接触时间，接触时间2-32-3s s。 深感觉（本体感觉）深感觉（本体感觉）1)1)位置觉：闭眼位置觉：闭眼将某部位肢体移到一个固定位将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。2)2)运动觉：闭眼运动觉：闭眼将某部位肢体移到一个固定位将某部位肢体移到一个固定位置，请病人说出肢体运动方向。置，请病人说出肢体运动方向。3)3)震动觉：闭眼震动觉：闭眼将震动音叉放置病人身体骨骼将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位。突出部位。复合觉复合觉1 1）实体觉）实体
4、觉2 2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部舌部1 1mmmm，指端部位指端部位2-32-3mmmm，在手掌在手掌1.5-31.5-3mmmm，在背中心部位在背中心部位6-76-7mmmm。3 3）其他：大脑皮质感觉（如：重量、识别、皮肤其他：大脑皮质感觉（如：重量、识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉）。书写觉、及对某些质地的感觉）。感觉评定表 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日浅感觉浅感觉 触触 觉觉上肢上肢 下肢下肢 颜面颜面 痛痛 觉觉上肢上肢 下肢下肢 颜面颜面 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日立体认知
5、立体认知左左 右右 手指认知手指认知左左 右右 足趾认知足趾认知左左 右右 足底觉足底觉左左 右右 本体感觉肩关肩关节节屈曲：屈曲：L RL R伸展：伸展：L RL R外旋：外旋：L RL R内旋：内旋：L RL R外展：外展：L L R R肘关肘关节节完全屈曲：完全屈曲： L RL R屈曲（屈曲（1/21/2）：）： L RL R伸展：伸展：L L R R腕关腕关节节背屈：背屈： L RL R中间位：中间位： L RL R掌屈：掌屈：L L R R髋关髋关节节屈曲：屈曲：L RL R伸展：伸展：L RL R外旋：外旋：L RL R内旋：内旋：L RL R外展：外展：L L R R膝关膝关节节
6、完全屈曲：完全屈曲： L RL R屈曲：屈曲： L RL R伸展：伸展：L L R R踝关踝关节节背屈：背屈： L RL R中间位：中间位： L RL R跖屈：跖屈：L L R R手手 指指拇指：拇指：L RL R食指：食指：L RL R中指：中指：L RL R无名指：无名指：L L R R小指：小指：L L R R足足 趾趾拇趾：拇趾：L RL R 影响因素及注意事项影响因素及注意事项1、影响因素：年龄，理解能力，听、视力障碍等。2、注意事项：（1）先检查正常侧。（2）检查顺序：从浅感觉深感觉复合觉。（3）注意力减低：因失去视觉刺激，焦虑等缘故，应反复刺激，不要轻易下结论。（4）表示方法：把
7、所得资料用不同标记来表示感觉缺失、减退、过敏、异常。运动功能评定运动功能评定运动功能评定可采用上田敏评定方法和综合评定表平衡功能评定平衡功能评定平衡是指人体无论处在某种位置，运动或受到外力推动作用时，自动地调整姿势并维持所需要姿势的过程。类型类型静态平衡自我动态平衡他人动态平衡。1坐位：长坐位 静态，自我动态， 他动态平衡。 端坐位2跪位：双腿跪位平衡，单腿跪位平衡。3立位：双腿立位平衡，单腿立位平衡。4步行中协调功能评定协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。功能分级功能分级1正常完成；2轻度残损：能完成活动，不准确；3中度残损：能完成，但动
8、作慢，不稳；4重度残损：仅能启动活动，但不能完成；5不能活动。协调性功能评定见表协调性功能评定见表 协调性：（不能，不准确，慢，正常）协调性：（不能，不准确，慢，正常） 肌张力评定肌张力评定肌张力是正常人在安静休息的情况下，肌肉仍保持一定的紧张状态。它是维持身体各种姿势及正常活动的基础。检查要点检查要点（1）观察肌肉在安静或运动时的状态（2）触摸肌肉硬度（3）被动活动（4）观察活动时姿势变化（5）检查踝阵挛、髌阵挛、腱反射AshworthAshworth量表量表基本生活动作的评价基本生活动作的评价翻身起坐，床上移动，上下轮椅，从坐位到站立位，站立位保持，步行等能力。完全介助，大部分介助，小部分
9、介助，独立完成。步态功能评定步态功能评定偏瘫的异常步态包括：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。步行周期步行周期（一）、支撑期（一）、支撑期1 1足跟着地：足跟着地： 2 2全足底着地：全足底着地： 3 3重心转移到同侧：重心转移到同侧： 4 4足跟离地足跟离地5 5膝关节屈曲增大：膝关节屈曲增大： 6 6足尖离地：足尖离地： （二）、摆动期（二）、摆动期1 1足上提：足上提：2 2膝关节最大屈曲膝关节最大屈曲 3 3髋关节最大屈曲髋关节最大屈曲 4 4足跟着地足跟着地 偏瘫常见的功能障碍：偏瘫常见的功能障碍：一）运动障碍：1弛缓期：肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性运动。2痉挛期：出现异
10、常的姿势反射，痉挛、腱反射亢进，导致异常的运动模式。痉挛模式痉挛模式头：患侧屈曲，面转向健侧头：患侧屈曲，面转向健侧 躯躯 干：患侧屈曲、干：患侧屈曲、后方旋转后方旋转肩胛带：后撤，下沉肩胛带：后撤，下沉 骨骨 盆：上抬、后盆：上抬、后方旋转方旋转肩关节：内收，内旋肩关节：内收，内旋 髋关节：伸展，内髋关节：伸展，内收，内旋收，内旋肘关节：屈曲肘关节：屈曲 膝关节：伸展膝关节：伸展前前 臂：旋前臂：旋前 踝关节：跖屈，内踝关节：跖屈，内翻翻腕关节：掌屈，尺偏腕关节：掌屈，尺偏 趾：趾： 屈曲，屈曲，内收内收手指：屈曲，内收手指：屈曲，内收反射抑制性抗痉挛体位反射抑制性抗痉挛体位（reflex
11、inhibitory pattern,RIPreflex inhibitory pattern,RIP）上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、指、拇指外展下肢RIP：轻度屈曲髋、膝；内收、内旋下肢；背屈踝、趾恢复期恢复期痉挛减轻，肢体出现分离运动。偏瘫其它障碍偏瘫其它障碍 感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。感觉和视觉障碍。语言障碍：失语症：包括运动性失语、感觉性语言障碍：失语症：包括运动性失语、感觉性失语失语 完全性失语、命名性失语、阅读完全性失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍。障碍、书写障碍。构音障碍：语言形成障碍构音障
12、碍：语言形成障碍认知障碍：包括：定向、注意、记忆、思维等认知障碍：包括：定向、注意、记忆、思维等功能障功能障及失写症和失认症等知觉障碍。及失写症和失认症等知觉障碍。 偏瘫并发症：偏瘫性肩痛偏瘫并发症：偏瘫性肩痛 废用综合征：废用性肌萎缩废用综合征：废用性肌萎缩康复目标与训练计划康复目标与训练计划弛缓阶段的体位摆放弛缓阶段的体位摆放头部和上肢：头部侧屈朝向患侧，肩胛骨下头部和上肢：头部侧屈朝向患侧，肩胛骨下垫枕头，防止后撤，将伸展的上肢置于枕上。垫枕头，防止后撤，将伸展的上肢置于枕上。骨盆和下肢：患侧骨盆下垫枕，患侧外侧垫骨盆和下肢：患侧骨盆下垫枕，患侧外侧垫枕，防止外展、外旋，膝下垫毛巾卷儿避
13、免枕，防止外展、外旋，膝下垫毛巾卷儿避免出现伸肌伸肌痉挛，放置足托板保持踝关节出现伸肌伸肌痉挛，放置足托板保持踝关节背屈、外翻。背屈、外翻。下肢又屈曲倾向：采取仰卧位下肢又屈曲倾向：采取仰卧位伴足内翻伸肌张力高：采取健侧或患侧卧位伴足内翻伸肌张力高：采取健侧或患侧卧位翻身前的准备动作翻身前的准备动作双手掌对掌，十指交叉，患侧拇指在上，肘关节伸展，双手上举，高于头部，再回原位。身体上部的旋转动作：双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右摆动。准备坐起和站立的训练准备坐起和站立的训练1下肢屈曲动作的训练：治疗师一手将患足保持 在背屈、外翻位，脚掌放于床面，另一手扶持患侧膝关节，维持髋内收
14、，完成髖膝关节屈曲动作。2伸展下肢准备负重的训练：患侧下肢伸展，足背屈外翻，顶在治疗师的大腿前部，治疗师沿患侧下肢长轴施加压力，指示患者做小范围的伸，屈膝动作。卧位起坐训练卧位起坐训练1侧卧位，治疗师一手放在患者颈部周围，一手放在膝下，将其扶起。2仰卧位，治疗师扶住患侧双肩，指示患者健侧下肢插入患侧下肢并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。步行训练步行训练1 1髋伸展位时膝屈曲动作：仰卧，患肢自膝部髋伸展位时膝屈曲动作：仰卧，患肢自膝部垂于床边，髋关节伸展，治疗师保持踝关节垂于床边，髋关节伸展，治疗师保持踝关节背屈、外翻，指示患者做伸、屈膝动作。背屈、外翻，指示患者做伸、屈膝动作。2 2骨盆前倾训
15、练：仰卧立起患膝，让患者主动骨盆前倾训练：仰卧立起患膝，让患者主动内收髋部带动骨盆向前，再让患足越过中线内收髋部带动骨盆向前，再让患足越过中线伸向对侧墙上，并上下移动。伸向对侧墙上，并上下移动。3 3髋内收外展的控制：仰卧，双膝屈曲位，足髋内收外展的控制：仰卧，双膝屈曲位，足放在床面，主动内收、外展髋部，再让骨盆放在床面，主动内收、外展髋部，再让骨盆离开床面进行此动作。离开床面进行此动作。坐位平衡训练坐位平衡训练1 1重心患侧移动训练：治疗师位于患侧，双手控重心患侧移动训练：治疗师位于患侧，双手控制患侧上肢，使之处于抗痉挛位，并向患侧方制患侧上肢，使之处于抗痉挛位，并向患侧方向移动，再回原位。
16、向移动，再回原位。2 2重心前后移动训练：治疗师位于患者前方，用重心前后移动训练：治疗师位于患者前方，用肘部将患侧上肢固定在自己腰部，指示患者躯肘部将患侧上肢固定在自己腰部，指示患者躯干前倾。干前倾。3 3患侧上肢负重训练：将患侧上肢处于抗痉挛位，患侧上肢负重训练：将患侧上肢处于抗痉挛位，放在躯干侧方，指示患者将躯干重量放到患侧放在躯干侧方，指示患者将躯干重量放到患侧上肢。上肢。4 4轮椅到床的转移：轮椅与床呈轮椅到床的转移：轮椅与床呈4545度，帮助患者度，帮助患者起立后以其健侧为轴，旋转身体，重心前移，起立后以其健侧为轴，旋转身体，重心前移，弯腰坐下。弯腰坐下。 上肢训练上肢训练1 1活动
17、肩胛带：仰卧位或健侧卧位，治疗师被活动肩胛带：仰卧位或健侧卧位，治疗师被动向下、上、前方活动肩胛骨，再指示患者主动向下、上、前方活动肩胛骨，再指示患者主动向前上方伸展下肢。动向前上方伸展下肢。2 2伸展患侧躯干：仰卧，伸展患侧上肢，高举伸展患侧躯干：仰卧，伸展患侧上肢，高举过头，治疗师一手持其手，另一手扶其肩，让过头，治疗师一手持其手，另一手扶其肩，让患者做翻身动作，即从仰卧到侧卧再到俯卧。患者做翻身动作，即从仰卧到侧卧再到俯卧。3 3伸肘训练：让患者用伸展的上肢主动推动治伸肘训练：让患者用伸展的上肢主动推动治疗师的手。促进伸肘动作。疗师的手。促进伸肘动作。痉挛期的康复训练痉挛期的康复训练肘部
18、控制训练肘部控制训练1 1坐位，双手举高过头，触头顶、对侧肩、耳、坐位，双手举高过头，触头顶、对侧肩、耳、再伸直。再伸直。2 2坐位，双手交叉，指示患者将双手举到口边，坐位，双手交叉，指示患者将双手举到口边，再返回。再返回。 3 3仰卧位，将患侧上肢外展、伸肘，指示患者仰卧位，将患侧上肢外展、伸肘，指示患者屈肘触摸自己嘴部，再返回伸肘位。屈肘触摸自己嘴部，再返回伸肘位。4 4仰卧位，将患者前臂旋后，指示患者将前臂仰卧位，将患者前臂旋后，指示患者将前臂尺侧接触同侧肩部尺侧接触同侧肩部 上肢运动控制训练上肢运动控制训练 1上肢的控住训练：将患侧上肢被动移到空间的某一位置，然后放手，指示患者将肢体控
19、制在此位置保持不动。2上肢定位放置训练：指示患者将定住的肢体由此位向上或向下运动，再返回原位。坐位和准备坐起的训练坐位和准备坐起的训练1 1骨盆控制和躯干旋转训练：并排放置三把椅骨盆控制和躯干旋转训练：并排放置三把椅子，患者双手交叉，向前下方伸展，抬起臀部，子，患者双手交叉，向前下方伸展，抬起臀部，轮流坐在椅子上。轮流坐在椅子上。2 2髋内收、骨盆旋前训练：指示患者把患腿跨髋内收、骨盆旋前训练：指示患者把患腿跨在健侧腿上。在健侧腿上。3 3提腿训练：治疗师托住患侧足，指示患者向提腿训练：治疗师托住患侧足，指示患者向上提腿，再慢慢放下并练习在每一阶段进行控上提腿，再慢慢放下并练习在每一阶段进行控
20、制。制。4 4屈膝训练：将患者膝部被动屈曲大于屈膝训练：将患者膝部被动屈曲大于9090度，度，指示患者在小范围内，做膝伸展屈曲动作。指示患者在小范围内，做膝伸展屈曲动作。站起和坐下训练站起和坐下训练1 1站起训练站起训练（1 1）患者双手交叉向前方伸展，同时躯干向前）患者双手交叉向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起。倾，在此位置上慢慢站起。（2 2）高床坐位，健侧臀部坐床沿，患腿落地，）高床坐位，健侧臀部坐床沿，患腿落地，治疗师持患侧上肢抗痉挛位，指示患者伸髋，治疗师持患侧上肢抗痉挛位，指示患者伸髋，让膝负重。让膝负重。2 2坐下训练：慢慢下降臀部，当臀部接近椅子坐下训练：慢慢下降臀
21、部，当臀部接近椅子时再抬起，反复数次，再坐到椅子上。时再抬起，反复数次，再坐到椅子上。行走训练行走训练1患侧下肢负重训练:(1)立位，治疗师保持患侧上肢抗痉挛位，将重心逐渐向患侧移动。(2)立位，患侧腿在负重下交替伸展、屈曲膝关节。(3)患腿站立，健侧腿向前、向后迈步。患侧下肢负重训练患侧下肢负重训练 (2)(2)髋膝屈曲动作训练：立位，患者骨盆自然放松，髋膝屈曲动作训练：立位，患者骨盆自然放松，屈曲膝关节，并向前方迈出。屈曲膝关节，并向前方迈出。 (3)(3)内收膝屈曲动作训练：立位，患侧下肢稍靠后内收膝屈曲动作训练：立位，患侧下肢稍靠后方，健侧下肢负重，指示方，健侧下肢负重，指示 患者将患
22、膝靠近健侧，练习髓内收，膝屈曲动患者将患膝靠近健侧，练习髓内收，膝屈曲动作。作。(4)(4)迈步前训练：由治疗师托患足底将其腿抬离地迈步前训练：由治疗师托患足底将其腿抬离地面，指示患者提起小腿。面，指示患者提起小腿。(5)(5)足跟着地训练：指示患者屈曲膝关节、背屈躁足跟着地训练：指示患者屈曲膝关节、背屈躁关节，并向前移动下肢，再慢慢放下足跟。关节，并向前移动下肢，再慢慢放下足跟。 (6)(6)侧方行走训练侧方行走训练 俯卧位和跪立位的训练俯卧位和跪立位的训练: :1 1手膝位训练手膝位训练: :保持患侧上肢抗挛位充分负重，保持患侧上肢抗挛位充分负重，指示患者门前后、左右摇动体干获得平衡，再指
23、示患者门前后、左右摇动体干获得平衡，再抬起健侧上下肢，使患侧充分负重。抬起健侧上下肢，使患侧充分负重。2 2膝立位训练膝立位训练: :治疗师位于患侧，保持患侧上肢治疗师位于患侧，保持患侧上肢伸展，指示患者左右移动重心。伸展，指示患者左右移动重心。 3 3单膝跪位训练单膝跪位训练: :患者患膝屈曲立于凳子上，充患者患膝屈曲立于凳子上，充分伸展嵌部使其负重，指示患者分伸展嵌部使其负重，指示患者 向前向后迈出健侧下肢。向前向后迈出健侧下肢。 恢复期的康复训练恢复期的康复训练上肢运动控制训练上肢运动控制训练1联合反应的抑制:患手放在桌面保持不动，指示健手摩擦患树上肢；或举手过头，触头顶，触摸头后枕，再
24、返回前方。2患侧上肢负重及躯千旋转训练，坐位，患侧上肢在身体倪方保持抗痉挛负重位，指示健手越中线取物，再返回。3伸肘练习:坐位，患者双手交叉推动桌上放置的滚枕或实心球，来回拉动。改善步态的初步训练改善步态的初步训练1.1.踝背屈的训练：健足在前、患足在后大步站立，踝背屈的训练：健足在前、患足在后大步站立，在患足足跟不离地的条件下背屈患踝，将体重在患足足跟不离地的条件下背屈患踝，将体重转移到前方的健侧腿上。转移到前方的健侧腿上。2 2准备迈步的训练：姿势同上，将患足足跟离准备迈步的训练：姿势同上，将患足足跟离地但足趾着地，再恢复足跟着地。地但足趾着地，再恢复足跟着地。3 3迈小步训练：健足站立，
25、患足向前和向后迈迈小步训练：健足站立，患足向前和向后迈小步。小步。4 4滑板训练：患足站立，健足踏在滑板上朝各滑板训练：患足站立，健足踏在滑板上朝各方向滑动，使患足充分负重。方向滑动，使患足充分负重。改善步态的进一步训练改善步态的进一步训练1 1迈步训练迈步训练: :(1)(1)试探式迈步试探式迈步: :健侧腿站立，指示患侧腿迈步，健侧腿站立，指示患侧腿迈步，当足跟将着地时立即抬起。当足跟将着地时立即抬起。(2)(2)患侧腿负重训练患侧腿负重训练: :站立，治疗师保持患侧上肢站立，治疗师保持患侧上肢抗痉挛位，将重心移向患侧，健侧腿可外展离抗痉挛位，将重心移向患侧，健侧腿可外展离地，使患腿充分负
26、重。地，使患腿充分负重。(3)(3)交叉步态训练：双腿外旋站立，患侧腿稍靠交叉步态训练：双腿外旋站立，患侧腿稍靠前，旋转骨盆将健侧腿向对侧迈出。前，旋转骨盆将健侧腿向对侧迈出。(4)(4)前后迈步训练：健侧腿站立，患腿向前迈步，前后迈步训练：健侧腿站立，患腿向前迈步，屈曲弯膝再向后迈步屈曲弯膝再向后迈步2行走训练:(1)侧方引导训练:治疗师位于患者患侧，持患侧上肢抗痉挛位进行控制，帮助患者移动重心，向前迈步。(2)后方引导训练:患者双上肢后伸，治疗师持其双手进行控制。(3)骨盆和肩脾带旋转训练，治疗师位于患者身后，双手控制患者双肩，迈有腿时，左手触右腿，迈左腿，右手触左腿。(4)扶持步行训练：上下阶梯训练上下阶梯训练1)1)上楼梯的训练上楼梯的训练 治疗师位于患仍后方，一手控制膝关节，另手治疗师位于患仍后方，一手控制膝关节，另手扶持患侧腰部，将重心转移到患侧，指示健扶持患侧腰部，将重心转移到患侧，指示健侧足上台阶，重心前移，治疗师协助患足抬侧足上台阶，重心前移，治疗师协助患足抬起。起。2)2)下楼梯的训练下楼梯的训练治疗师位于患侧，一手置于患膝上方，协助膝治疗师位于患侧，一手置于患膝上方，协助膝关节的屈曲及迈步动作；另手置于健侧腰部关节的屈曲及迈步动作；另手置于健侧腰部帮助身体向前方移动。帮助身体向前方移动。
