甲亢中国甲状腺疾病诊治指南ppt课件

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1、2007年中国甲状腺疾病诊治指南及2016年版ATA甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南解读甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症一、概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。甲状腺功能亢进症概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 包括包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进机能亢进 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 安

2、静型甲状腺炎安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 甲状腺功能亢进症二、病因甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症： GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢( (多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿) ) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 GravesGraves甲亢最常见，占所有甲亢的甲亢最常见，占所有甲亢的85% 85% 强调在临床诊治甲状腺毒症时对病因的确定20162016年版指南对于甲状腺毒症的病因与分类表述更为清晰，年版

3、指南对于甲状腺毒症的病因与分类表述更为清晰，指出以下几种情况均可能导致甲亢：指出以下几种情况均可能导致甲亢：营养因子过度刺激甲状腺，如碘制剂。营养因子过度刺激甲状腺，如碘制剂。甲状腺激素合成和分泌的持续激活导致过量的甲状腺激素释甲状腺激素合成和分泌的持续激活导致过量的甲状腺激素释放，如甲状腺高功能腺瘤和放，如甲状腺高功能腺瘤和GravesGraves病。病。由于自身免疫、感染、化学或物理性的损伤导致储存在甲状由于自身免疫、感染、化学或物理性的损伤导致储存在甲状腺中的激素前体被过量释放，如亚急性甲状腺炎。腺中的激素前体被过量释放，如亚急性甲状腺炎。有额外的甲状腺激素暴露史，可以是内源性的有额外的

4、甲状腺激素暴露史，可以是内源性的( (甲状腺肿样甲状腺肿样卵巢瘤、转移性分化型甲状腺癌卵巢瘤、转移性分化型甲状腺癌) )，也可以是外源性的，也可以是外源性的( (如误服如误服甲状腺片甲状腺片) )。甲状腺功能亢进症三、临床表现三、临床表现 甲亢：甲亢： 神经过敏、烦躁失眠神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）周期性麻痹（男性） 女性月经稀少女性月经稀少 甲状腺功能亢进症临床表现临床表现 甲甲 亢：重症肌无力（亢：重症肌无力（1%1%）

5、 淡漠型甲亢：老年患者淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食乏力、厌食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减轻体重减轻 甲状腺功能亢进症临床表现临床表现甲状腺：甲状腺： GravesGraves甲亢：弥漫性肿大甲亢：弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 甲状腺功能亢进症临床表现临床表现心血管系统心血管系统: : 心率增快心率增快 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常- -早搏、心房纤颤早搏、心房纤颤 脉压增大脉压增大 少数病例下肢胫骨

6、前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症临床表现眼部表现眼部表现 单纯性眼征单纯性眼征甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征浸润性眼征GravesGraves眼病（眼病（GOGO） 眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症甲状腺功能亢进症临床表现临床表现眼部表现眼部表现 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 甲状腺功能亢进症临床表现临床表现眼征眼

7、征 浸润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 眼球显著突出眼球显著突出 突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症四、实验室检查四、实验室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，测定是诊断甲亢的首选检查指

8、标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3T3，T4T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBGTBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态情况下可良好反映甲状腺功能状态影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白

9、血症低蛋白血症甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 FT3FT3、FT4FT4：测定方法相对不太稳定：测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒 TSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断可作为病因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新

10、生儿甲亢 甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查 131131I I摄取：不作常规检查摄取：不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、与亚甲炎、产后甲状腺炎、 碘甲亢鉴别碘甲亢鉴别甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查 131131I I摄取：一般情况下不需要摄取：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢为明确病因，为明确病因，20112011和和20162016年版指南都提出应年版指南都提出应检测检测TSHTSH

11、受体抗体受体抗体(TSH receptor antibodies(TSH receptor antibodies，TRAb)TRAb)、131I131I摄取率和行甲状腺超声检查，当摄取率和行甲状腺超声检查，当临床表现提示可能存在高功能腺瘤或多结节性临床表现提示可能存在高功能腺瘤或多结节性毒性甲状腺肿时应行甲状腺静态核素扫描。当毒性甲状腺肿时应行甲状腺静态核素扫描。当不能采用放射性核素检查时，如妊娠期、哺乳不能采用放射性核素检查时，如妊娠期、哺乳期或近期有碘暴露史，则主要靠甲状腺超声和期或近期有碘暴露史，则主要靠甲状腺超声和TRAbTRAb进行病因学判断。如彩超示甲状腺内血进行病因学判断。如彩超

12、示甲状腺内血流丰富且流丰富且TRAbTRAb抗体阳性则提示为抗体阳性则提示为GravesGraves病。病。TRAbTRAb升高对于升高对于GravesGraves病诊断的特异性和敏感病诊断的特异性和敏感性分别为性分别为99%99%和和95%95%。20162016年版指南也提出诊断性指标的检测选择还需年版指南也提出诊断性指标的检测选择还需根据不同的治疗方法进行调整。例如，对于拟采根据不同的治疗方法进行调整。例如，对于拟采用用ATDATD治疗并希望获得长期缓解的治疗并希望获得长期缓解的GravesGraves病患者病患者需要测定血需要测定血TRAbTRAb来提供一个评价疾病活动的基线，来提供一

13、个评价疾病活动的基线，而对于需采用而对于需采用131I131I治疗的患者需要先检测治疗的患者需要先检测131I131I摄摄取率，然后检测甲状腺取率，然后检测甲状腺ECTECT并称重，来提供诊断并称重，来提供诊断信息和信息和131I131I所需剂量的计算。所需剂量的计算。甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 甲状腺功能亢进症+五、诊断五、诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 甲状腺功能亢进症诊断诊断 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史结节性甲肿伴甲亢：有甲

14、状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 T3T3、T4T4，TSHTSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节扫描可见多发热结节 或冷热结节或冷热结节 甲状腺功能亢进症诊断诊断诊断诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T3T3、T4T4，TSHTSH 甲扫：腺瘤部位热结节甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影其余部位显影淡或不显影 甲状腺功能亢进症鉴别诊断鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）甲状腺肿大疼痛（放射）

15、T3T3、T4T4、TSHTSH 131131I I摄取摄取 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果甲状腺功能亢进症鉴别诊断鉴别诊断 安静型甲状腺炎：安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢- -甲减甲减- -正常过程正常过程 甲亢阶段：甲亢阶段：T3T3、T4T4 131 131I I摄取摄取 甲减阶段：甲减阶段：T3T3、T4T4 131131I I摄取摄取 甲状腺功能亢进症鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与临床表现与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 但甲状腺

16、质地较韧但甲状腺质地较韧 血清血清TgAbTTgAbT和和TPOAbTPOAb高滴度高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢桥本假性甲亢( (桥本一过性甲亢）：桥本一过性甲亢）： 破坏引起破坏引起 甲亢一过性甲亢一过性 131131I I摄取降低摄取降低甲状腺功能亢进症六、治疗六、治疗 一般治疗：注意休息一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、补充足够热量和营养、 糖、蛋白质和糖、蛋白质和B B族维生素族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给 受体阻滞剂受体阻滞剂甲状腺功能亢进症治疗治疗 针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物

17、 131I 手术 医生应与患者讨论每一项治疗方案，包括物流、获益、预医生应与患者讨论每一项治疗方案，包括物流、获益、预期恢复速度、缺点、潜在的不良反应以及费用等。期恢复速度、缺点、潜在的不良反应以及费用等。20162016指南在选择甲亢治疗方案时，不能仅关注血指南在选择甲亢治疗方案时，不能仅关注血甲状腺激素水平的测定，对甲亢临床表现的评估，甲状腺激素水平的测定，对甲亢临床表现的评估，尤其是对潜在的心血管系统和神经肌肉系统并发症尤其是对潜在的心血管系统和神经肌肉系统并发症的评估，也至关重要，特别是对老年患者，应积极的评估，也至关重要，特别是对老年患者，应积极完善血钾、心电图、动态心电图、心脏超声

18、或心肌完善血钾、心电图、动态心电图、心脏超声或心肌灌注等检查。例如，对于伴有周期性低血钾性瘫痪、灌注等检查。例如，对于伴有周期性低血钾性瘫痪、心力衰竭或肺动脉高压者，在积极对症治疗的同时心力衰竭或肺动脉高压者，在积极对症治疗的同时最终应选择最终应选择131I131I治疗甲亢。治疗甲亢。甲状腺毒症的对症治疗对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过90bpm90bpm或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，国或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，国内外指南均推荐应给予内外指南均推荐应给予-受体阻滞剂治疗。也可以受体阻滞剂治疗。也可以说，所有高度怀疑或已经确

19、诊甲亢的患者均应考虑说，所有高度怀疑或已经确诊甲亢的患者均应考虑应用应用-受体阻滞剂治疗。应用心得安、阿替洛尔、受体阻滞剂治疗。应用心得安、阿替洛尔、美托洛尔或其他美托洛尔或其他-受体阻滞剂治疗能减轻许多甲状受体阻滞剂治疗能减轻许多甲状腺毒症症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，腺毒症症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度。和运动不耐受的程度。+在在20162016年版指南中，更加强调年版指南中，更加强调-受体阻滞剂是受体阻滞剂是GravesGraves病起始治疗中的重要药物，并强调病

20、起始治疗中的重要药物，并强调-受体受体阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。普阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。普萘洛尔常规起始剂量为萘洛尔常规起始剂量为4040160mg/d160mg/d，因为甲亢时，因为甲亢时药物清除率会增大，所以可能需要较高剂量来治疗药物清除率会增大，所以可能需要较高剂量来治疗( (如如160160320mg/d)320mg/d)，且有研究表明此高剂量普萘洛，且有研究表明此高剂量普萘洛尔还可以减少外周组织中尔还可以减少外周组织中T4T4向向T3T3的转化。的转化。甲状腺功能亢进症治疗治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 他巴唑（他巴唑（MMIMMI） 丙基硫氧嘧啶

21、（丙基硫氧嘧啶（PTUPTU） 适应症：病情轻适应症：病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病不能耐受手术者肾疾病不能耐受手术者 20112011年版指南中提出症状缓解可能性较大者年版指南中提出症状缓解可能性较大者( (尤其尤其是轻症、轻度甲状腺肿大、是轻症、轻度甲状腺肿大、TRAbTRAb阴性低滴度的女阴性低滴度的女性患者性患者) )、伴有增加手术风险疾病的老年患者或预、伴有增加手术风险疾病的老年患者或预期寿命较短的患者、颈部曾经接受过手术或外照射期寿命较短的患者、颈部曾经接受过

22、手术或外照射的患者、患有中重度活动性的患者、患有中重度活动性GravesGraves眼病者，以及眼病者，以及缺乏诊治经验和技术丰富的甲状腺外科医生时均可缺乏诊治经验和技术丰富的甲状腺外科医生时均可采用采用ATDATD治疗。在此基础上，治疗。在此基础上，20162016年版指南对于年版指南对于ATDATD的适应证还明确增加了妊娠、在养老院生活者、的适应证还明确增加了妊娠、在养老院生活者、需要快速控制生化指标者或其他因生命受限而无法需要快速控制生化指标者或其他因生命受限而无法进行放射性安全防护的患者。进行放射性安全防护的患者。两版指南及中国指南目前均推荐，除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲硫咪唑治疗

23、过敏或不敏感同时又拒绝131I治疗或手术治疗者选用PTU治疗外，对于任何选择ATD治疗的患者均推荐选用MMI治疗。20112011年版指南推荐起始应用年版指南推荐起始应用MMIMMI时，用相对小剂量时，用相对小剂量(10(1020mg/d)20mg/d)起始来使甲状腺功能恢复正常，之后起始来使甲状腺功能恢复正常，之后可依甲状腺功能的相对变化情况逐渐减至维持量可依甲状腺功能的相对变化情况逐渐减至维持量( (一一般为般为5 510mg/d)10mg/d)。最近美国甲状腺学家。最近美国甲状腺学家CooperCooper教授教授在其综述中提出，在其综述中提出，MMIMMI的起始剂量可依患者甲状腺的起始

24、剂量可依患者甲状腺功能的严重程度而定，绝大多数患者每天用量不需功能的严重程度而定，绝大多数患者每天用量不需要超过要超过303040mg40mg，但对严重甲亢患者，较高剂量甲，但对严重甲亢患者，较高剂量甲巯咪唑可更快使甲状腺功能正常，但是也可能伴随巯咪唑可更快使甲状腺功能正常，但是也可能伴随更多不良反应。因此，在最初治疗时使用分次剂量更多不良反应。因此，在最初治疗时使用分次剂量服用可能更合适。服用可能更合适。Graves甲亢的治疗他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常减减MMI 10mg每每4-8周减周减MMI 5-10mg抗甲状

25、腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法Graves甲亢的治疗他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 维持剂量维持剂量抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法20162016年版指南更是给出了一个较为详细具体的起始年版指南更是给出了一个较为详细具体的起始MMIMMI剂量指导：如果剂量指导：如果FT4FT4是正常上限是正常上限1 11.51.5倍，起倍，起始给予始给予5 510mg10mg；如果；如果FT4FT4是正常上限是正常上限1.51.52 2倍，倍，给予给予101020mg20mg；如果；如果FT4FT4是正常上限是正常上限2 23 3倍，给予倍，给予303040mg40

26、mg。但这些粗略的指导方针应该视患者具体情况而定，但这些粗略的指导方针应该视患者具体情况而定，包括患者的症状、腺体大小、包括患者的症状、腺体大小、T3T3水平和基础外周血水平和基础外周血常规以及肝功检测结果。常规以及肝功检测结果。血清血清T3T3水平对最初的监测很重要，有些水平对最初的监测很重要，有些MMIMMI治疗的治疗的患者患者FT4FT4水平很正常，但血清水平很正常，但血清FT3FT3水平持续升高，表水平持续升高，表明存在持续的甲状腺毒症未被有效控制。明存在持续的甲状腺毒症未被有效控制。甲状腺功能亢进症治疗治疗治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗抗甲状腺药物规律治疗2 2年以上年以上 评估后决

27、定是否停药评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及甲状腺明显缩小及TSAbTSAb阴性者阴性者 停药后复发率低停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或停药时甲状腺仍较大或TSAbTSAb阳性者阳性者 停药后复发率高停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗故对此类患者应再延长治疗 抗甲状腺药物治疗 甲状腺制剂 L-T4 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物抗甲状腺药物 常见副作用：常见副作用： 粒细胞减少粒细胞减少一般不需要停药，一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物，减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物加用一般升白细胞药

28、物 皮疹皮疹抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物抗甲状腺药物 严重副作用：粒细胞缺乏严重副作用：粒细胞缺乏危及生命危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的通常发生在最初大剂量治疗的2-32-3个月内，再次个月内，再次用药的用药的1 1个月内个月内 预防预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于胞少于2.5102.5109 9/L/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于1.5101.5109 9/L/L应考应考虑停药虑停药 告知病人告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应

29、迅速到医院检查身不适等症状应迅速到医院检查 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物抗甲状腺药物 粒细胞缺乏治疗粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施 广谱抗生素广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSFrhG-CSF）2-5mg/kg.d2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（落刺激因子（rhGM-CSFrhGM-CSF）3-10g/kg.d3-10g/kg.d，白细胞恢复正常，白细胞恢复正常后即停用后即停用 甲

30、状腺功能亢进症治疗治疗治疗治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 PTUPTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA） 多数病人无临床表现，仅部分呈多数病人无临床表现，仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 发热发热 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛 肺和肾损害肺和肾损害 多见于中青年女性多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在建议：有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体抗体 并在治疗过程中监测尿常规及并在治疗过程中监

31、测尿常规及ANCAANCA抗体抗体甲状腺功能亢进症治疗治疗 抗甲状腺药物 肝损害：发生率低（肝损害：发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积 PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死 甲状腺功能亢进症治疗治疗治疗治疗 手术：适应症手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效中重度甲亢长期药物治疗无效 或停药后复发或停药后复发 甲状腺较大甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治

32、疗儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗 效果差者效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物 方能控制症状者方能控制症状者 可在妊娠中期进行手术治疗可在妊娠中期进行手术治疗 甲状腺功能亢进症治疗治疗治疗治疗 手术：手术：手术方式手术方式 一侧甲状腺全切一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留另一侧次全切，留4-6g4-6g甲状腺组织甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留每侧留2-3g2-3g甲状腺组织甲状腺组织 并发症并发症 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤喉返神经损伤 有经验者有经验者1%1% 甲状腺功能亢进症治疗治疗治疗治疗 手术：手术：手术

33、方式手术方式 一侧甲状腺全切一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留另一侧次全切，留4-6g4-6g甲状腺组织甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留每侧留2-3g2-3g甲状腺组织甲状腺组织 并发症并发症 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤喉返神经损伤 甲减甲减 并发症：低钙血症是甲状腺切除术后最常见的并发症。2011年版指南提出，应在术后测定血清钙和全段甲状旁腺激素水平，并参照检验结果给予口服补钙和骨化三醇。而2016年版指南推荐在术前就开始短暂补充一段时间骨化三醇可以减少一过性低 钙血症的发生。六、甲状腺危象 诱因诱因感染、手术、创伤、感染、手术、创伤、

34、精神刺激及精神刺激及131131I I治疗治疗 临床表现临床表现高热或过高热高热或过高热 大汗大汗 心动过速（心动过速（140140次次/ /分以上）分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克严重患者可有心衰、黄疸、休克 及昏迷及昏迷 。甲状腺功能亢进症甲状腺危象甲状腺危象 诊断诊断主要靠临床表现综合判断主要靠临床表现综合判断 高度疑似病例按危象处理高度疑似病例按危象处理 甲状腺功能亢进症甲状腺危象 治疗： 一般治疗：去除诱因一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充，注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体每日补充

35、液体3000-6000ml3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺功能亢进症甲状腺危象 治疗： 特异治疗：特异治疗：1.1.大剂量抗甲状腺药物大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂丙基硫氧嘧啶，首剂600mg600mg口服或口服或 经胃管注入，继用经胃管注入，继用200 mg200 mg，q8hq8h 或他巴唑首剂或他巴唑首剂60mg60mg口服口服 继用继用20 mg20 mg，q8hq8h 甲状腺功能亢进症甲状腺危象甲状腺危象治疗：治疗：特异治疗：特异治疗：2.2.碘碘

36、 抗甲状腺药物抗甲状腺药物1 1小时后使用小时后使用 复方碘溶液（复方碘溶液（LugolLugol液）液）5 5滴，滴，1 1次次/6/6小时小时 或碘化钠或碘化钠1.0g1.0g，溶于，溶于500ml500ml液体中静点液体中静点 每日每日1-3g1-3g 3. 3.糖皮质激素糖皮质激素 地塞米松地塞米松2mg2mg，每，每6 6小时一次小时一次 甲状腺功能亢进症甲状腺危象甲状腺危象治疗：治疗：特异治疗：特异治疗：4.4.心得安心得安无心衰者无心衰者40-80 mg40-80 mg， 每每6 6小时一次小时一次 有心衰者禁用有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在经上述治疗有效者病情在1-21-2

37、天内明显改善，一周天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 七、浸润性突眼治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 浸润性突眼治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗浸润性突眼治疗 1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d， 2-4周然后逐渐减量 总疗程3-12个月 重症患者 甲强龙 500-1000mg 静滴 隔日1次 连用3次浸润性突眼治疗治疗 2 2. .球后外放

38、射球后外放射 与糖皮质激素联合使用可增加疗效与糖皮质激素联合使用可增加疗效 3.3.眼眶减压手术：严重突眼眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差对常规治疗效果差 有可能导致失明有可能导致失明 浸润性突眼治疗治疗 4.4.抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗： 在治疗过程中避免发生甲低及在治疗过程中避免发生甲低及TSHTSH升高升高 必要时加用甲状腺制剂必要时加用甲状腺制剂 浸润性突眼治疗治疗 抗甲状腺治疗与突眼抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗 浸润性突眼治疗治疗 抗甲状腺治

39、疗与突眼抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131131I I治疗不会引起新的眼病治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响对稳定的浸润性突眼无影响 可使活动性浸润突眼加重可使活动性浸润突眼加重 浸润性突眼治疗治疗 抗甲状腺治疗与突眼抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131131I I治疗不会引起新的眼病治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响对

40、稳定的浸润性突眼无影响 可使活动性浸润突眼加重可使活动性浸润突眼加重 但糖皮质激素可有效预防但糖皮质激素可有效预防 故活动性浸润性突眼需要故活动性浸润性突眼需要131131I I治疗者治疗者 应同时使用糖皮质激素保护应同时使用糖皮质激素保护八、妊娠期甲亢的治疗对于妊娠期甲亢的治疗方案一直备受关注。对于妊娠期甲亢的治疗方案一直备受关注。20112011和和20162016年版以及中国指南均认为年版以及中国指南均认为131I131I治疗和放射性核治疗和放射性核素相关检查为绝对禁忌，原则上不建议行甲状腺手术；如素相关检查为绝对禁忌，原则上不建议行甲状腺手术；如确实需要，也应选在孕中期的后半段进行。考

41、虑到少见但确实需要，也应选在孕中期的后半段进行。考虑到少见但潜在的致命性潜在的致命性PTUPTU相关肝损伤，国内外指南均推荐仅在妊相关肝损伤，国内外指南均推荐仅在妊娠期的头娠期的头3 3个月或对个月或对MMIMMI过敏或不耐受的患者首选过敏或不耐受的患者首选PTUPTU。尽。尽管美国食品药品监督管理局警示妊娠早期采用管美国食品药品监督管理局警示妊娠早期采用PTUPTU治疗是治疗是发生其相关肝衰竭的危险因素，但风险很低。一项来自丹发生其相关肝衰竭的危险因素，但风险很低。一项来自丹麦的研究发现，在麦的研究发现，在11031103例用例用PTUPTU治疗的妊娠期患者中，仅治疗的妊娠期患者中，仅有有1

42、 1例发生了肝衰竭。例发生了肝衰竭。MMIMMI在孕早期为二线选择，但随着妊娠进展到中、晚期，国在孕早期为二线选择，但随着妊娠进展到中、晚期，国内外指南均建议内外指南均建议ATDATD治疗应更换为治疗应更换为MMIMMI。但是同时。但是同时20162016年版年版指南提出，需警惕更换药物所带来的暂时性甲状腺功能异常，指南提出，需警惕更换药物所带来的暂时性甲状腺功能异常，如症状严重，还可考虑运用如症状严重，还可考虑运用-受体阻滞剂受体阻滞剂( (普萘洛尔或美托普萘洛尔或美托洛尔，而非阿替洛尔洛尔，而非阿替洛尔) )以缓解甲亢症状。此外，以缓解甲亢症状。此外，20162016年版指年版指南还提出，如果在孕中、晚期仍要坚持使用南还提出，如果在孕中、晚期仍要坚持使用PTUPTU治疗，患者治疗，患者在做甲状腺功能评估的同时还应监测肝酶的变化。然而，没在做甲状腺功能评估的同时还应监测肝酶的变化。然而，没有数据表明这种监测可以有效地预防爆发性有数据表明这种监测可以有效地预防爆发性PTUPTU相关肝毒性相关肝毒性的发生。因此，在孕期应用的发生。因此，在孕期应用ATDATD治疗更应注意对患者进行相治疗更应注意对患者进行相关不良反应以及注意事项的书面充分告知。关不良反应以及注意事项的书面充分告知。 谢谢谢谢谢谢谢谢 ！