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1、上肢骨关节损伤（一） 1锁骨骨折-解剖概要2现在手术3骨折对机体创伤反应的影响出血：开放性骨折、严重不稳定的骨盆骨折、股骨干骨折出血血容量减少休克污染：开放性骨折伤口内细菌繁殖，释放毒素（内外毒素）缺血坏死组织及挫伤缺氧区：像内分泌器官一样释放炎症介质和细胞因子缺血-再灌注损伤：长时间休克及骨筋膜室综合症诱发缺血-再灌注损伤、氧自由基释放引起微血管壁损伤疼痛和应激：经传入机制到达中枢神经系统神经内分泌、神经免疫、代谢方面的反应对护理影响：不能将患者置于合理体位（坐位）和做到无痛操作（翻身）4骨折处理的总体目标和策略控制出血控制污染源，清除坏死组织，预防缺血-再灌注损伤镇痛便于护理生命第一，肢体
2、第二，功能第三5骨折处理的总体目标的实现方法止血清创筋膜切开骨折固定伤口无张力包扎6骨折不同固定方法优缺点固定方法优点缺点髓内钉生物力学合理，轴心固定，较小手术切口骨髓内容物、纤维蛋白凝块、组织碎屑导致肺栓塞钢板可同时清创和筋膜室切开手术切口大、剥离广泛外固定损伤小，操作简单稳定性不够，易引起钉道感染，妨碍软组织修复7多发伤骨折的手术时机损伤情况手术时机初次手术早期重建手术时机确定性的重建手术血流动力学不稳定立刻创伤控制性手术（止血、清创、截肢、筋膜室切开），外固定5-10天的窗口期3周后血流动力学稳定ISS25立刻早期全面治疗8特殊情况下骨折处理骨盆骨折引起的大出血u粉碎性、有移位的骨盆骨折
3、（B型及C型）在补充血容量同时应用外固定进行骨折复位固定u介入栓塞u剖腹探查手术止血、加压填塞、暂时关闭腹腔u最终的骨盆重建固定9特殊情况下骨折处理骨盆骨折引起的大出血10特殊情况下骨折处理严重颅脑损伤骨折早期固定如果患者血流动力学稳定及无缺氧表现，应早期行骨折固定，方便护理，减少疼痛刺激，减少镇静药及止痛药使用早期固定（外固定）最终固定窗口期：最初创伤控制之后5-10天11特殊情况下骨折处理严重多发伤或合并胸部外伤的股骨干骨折早期固定的好处：便于护理；早期翻身活动，改善肺功能；缩短呼吸机使用时间；降低死亡率和并发症发生率髓内钉内固定手术治疗为股骨干骨折治疗的标准方法。对于此类患者由于手术时导
4、致髓腔内压力增高，特别是A型、B型骨折可导致肺功能快速恶化钢板和外固定更适用于此类患者。ISS评分小于25分25-40分大于40分内固定选择髓内钉钢板外固定12典型病例1鲍某某，女，50岁，因交通事故致伤。入院诊断：1、创伤性休克；2、脑挫裂伤，头皮下血肿；3、右侧创伤性血胸，肺挫伤；3、骨盆骨折；4、左下肢软组织伤；5、L5右侧横突骨折；6、左胫骨平台骨折、内外踝骨折。入院后抗休克治疗、胸腔闭式引流，骨科会诊后行骨盆兜固定、左下肢支具外固定。血流动力学稳定，但并发骶尾部压疮。13病例1-入院情况 how to do？14病例1-先行骨盆固定通过外固定支架及后路钢板，用最简便、创伤最小的方法稳
5、定骨盆前后环。解决翻身问题，有利于骶尾部压疮、胸部创伤治疗。15病例1-后行左下肢骨折内固定拔除胸腔闭式引流管后行骨折内固定16典型病例2陈某某，男，43岁。交通事故致伤。入院诊断：1创伤性失血性休克；2骨盆骨折（伴有明显移位）、左髋臼及股骨头骨折并髋关节脱位；3左侧胫骨骨折；4左踝关节平面损伤及足踝部开放性多发骨折、左踝肌腱血管神经损伤；5右侧内踝骨折；6左侧髌骨骨折。患者入院时诉求“腿在人在”17典型病例2 how to do？18典型病例2-保肢急诊左髋关节脱位手法整复、左胫骨近端骨折切开复位外固定架固定、左踝扩创距下关节克氏针内固定、胫后动静脉桥接修复、左足撕脱皮肤修复、VSD负压引流术19典型病例2-结果最终于入院8日行截肢，入院3周内踝及髌骨骨折内固定，髋臼骨折前后路内固定。随访患者满意。20典型病例3何某某，男，60岁。交通事故致伤。入院诊断：1.右侧股骨干骨折；2.多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液。hou to do?21病例3-选择钢板内固定考虑患者股骨干骨折为A型骨折，髓内钉可能导致肺功能快速恶化，选择钢板内固定22教训左侧髋臼、双侧股骨干、双侧胫骨、右侧外踝共计左侧髋臼、双侧股骨干、双侧胫骨、右侧外踝共计6处骨折内固定手术处骨折内固定手术2324
