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1、 重庆医药高等专科学校 郑惠 第三章 新生儿和新生儿疾病 第八节 新生儿溶血病 病因及发病机制1临床表现与辅助检查2 诊断和治疗3 预防措施4 第八节 新生儿溶血病科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 概 述v新生儿溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血v已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见vRh血型不合较少见科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 病因及发病机制vABO溶血病可发生在第一胎自然界存在 A 或 B 血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等O型母亲在第一次妊娠前，已接受过 A 或 B血型物质的刺
2、激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末期首次妊娠末期或胎盘剥离或胎盘剥离 89周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内Rh阳性胎儿血阳性胎儿血 0.51ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿Rh血型同上血型同上胎胎少量胎儿血少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血Rh阴性母血阴性母血产生产生IgM抗抗体体产生少量产生少量IgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反
3、应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘 病因及发病机制科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 病因及发病机制v Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为 Rh 阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 病理生理改变 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血 肝脾肿大肝脾肿大 胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎
4、儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素 新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过高过高 胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 新生儿溶血病的临床表现临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生
5、后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社血型检查溶血检查致敏红细胞和血型抗体测定新生儿溶血病 实验室检查 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 实验室检查 试验名称 目的 方法结果判定 意义改良直接抗人球蛋白试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh 溶血病阳性率高/ABO溶血病低抗体释放试验
6、测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 诊断产前诊断 n既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史，孕妇及其丈夫均应进行ABO和 Rh 血型检查nRh血型不合者 监测孕妇血中 Rh 血型抗体和效价，B超
7、监测是否有胎儿水肿科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 诊断生后诊断n母子血型不合n新生儿早期出现黄疸n血清特异性免疫抗体的检查 Rh溶血病：改良Coombs（+） ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）者需做抗体释放试验（+）科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 鉴别诊断 先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿无病理性黄疸和肝脾大新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆血型不合及溶血三项试验可鉴别科学出版社卫生职业教育出版分社科
8、学出版社卫生职业教育出版分社 并 发 症v胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症v早产儿更易发生v多于生后47天出现症状v临床上分4期科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 临床分期及表现 分期 表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热；轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症 2月科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出
9、版分社 新生儿溶血病的产前治疗提前分娩酶诱导剂宫内输血血浆置换科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，不宜提前分娩的孕妇宫内输血方法：直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在 B 超 下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者 新生儿溶血病的产前治疗科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价
10、逐渐升至132或164以上用分光光度计测定羊水胆红素增高，羊水L/S2，提示胎肺已成熟 新生儿溶血病的产前治疗科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 新生儿溶血病的新生儿治疗其他治疗换血疗法药物治疗光照疗法科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社光照疗法降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用 新生儿溶血病的新生儿治疗科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社光照疗法指征血清总胆红素 足月儿256mol/L (15mg/dl) 早产儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl)
11、ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿 据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定 新生儿溶血病的新生儿治疗科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v 产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后 脐血Hb68mol/l；伴 胎儿水肿、肝脾肿达和心力衰竭者v 足月儿血清总胆红素 342mol/L/出生12小 时内胆红素上升12mol/hv 出现胆红素脑病的早期表现（警告期）v 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征 换血疗法指征科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社目的 换出血中游离抗体和致敏RBC减轻溶血换出血中大量胆红素 防核黄疸纠正贫血 改善
12、携氧 防止心衰血源Rh溶血症：Rh系统同母亲、ABO系统同新生儿ABO溶血症：AB型血浆和O型红细胞混合血换血量 150180ml/kg 换血疗法科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社白蛋白或血浆增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病发生白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg，每日1次纠正酸中毒提高血pH值，利于未结合胆红素与白蛋白联结 pH7.4 两者结合比2:1； pH7.0 两者完全分离5%碳酸氢钠35ml/kg 药物疗法科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞早期应用临床效果较好用法为1g/kg，68小时内静脉滴入 药物疗法科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v Rh 阴性母亲在第一胎娩出后， 3 天内 母亲肌注抗D免疫球蛋白v Rh 阴性妇女在流产、羊膜穿刺、输过 Rh 阳性血肌注抗D免疫球蛋白 新生儿溶血病的预防科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社sciencep
