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1、病人的气道管理病人的气道管理兰大一院东岗院区兰大一院东岗院区 王伟霞王伟霞主要内容主要内容一、人工气道的概念二、呼吸机相关性肺炎的预防三、人工气道的安全的管理四、气道湿化五、气囊的管理六、气道的吸引 一、人工气道的概念一、人工气道的概念l将一导管经口（鼻）或直接经气管切开插入其道内建立的气道通道（ETT）目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能有效地清除气道内分泌物了解患者的呼吸功能是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段二、二、呼吸及相关性肺炎的预防呼吸及相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（）是指机械通气（MV）48小时后至拔管小时后至拔管48小时内出小时内出现的肺炎
2、，是医院获得性肺炎（现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型，其中机械通气）的重要类型，其中机械通气4天内发天内发生的肺炎为早发性生的肺炎为早发性VAP，5天为晚发性天为晚发性VAP。诊断标准：诊断标准：1、插管、插管48小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌2、外周白细胞总数升高大于、外周白细胞总数升高大于10109/L或较原先增加或较原先增加25%3、肺泡动脉氧分压差升高、肺泡动脉氧分压差升高4、线胸片提示肺部出现新的或是进展中的浸润病灶线胸片提示肺部出现新的或是进展中的浸润病灶5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数
3、大于、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10106/ml2024/8/12024/8/1膨肺u膨肺是指：是以简易呼吸器与患者的气管插管相连接，给患者进膨肺是指：是以简易呼吸器与患者的气管插管相连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有1030s的呼吸暂停，然的呼吸暂停，然后快速呼气。后快速呼气。u意义：膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加，扩张了小气道，使意义：膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加，扩张了小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡
4、稳定性和顺应性增加，间均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加，有利于自主呼吸的加强和锻炼。随着参与气体交换的肺泡增加，有利于自主呼吸的加强和锻炼。随着参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善。膨肺后迅通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善。膨肺后迅速而无障碍的呼气，促进了支气管分泌物排出。速而无障碍的呼气，促进了支气管分泌物排出。2024/8/1u适应症：预防，治疗肺不张，肺部适应症：预防，治疗肺不张，肺部感染。适用于呼吸频率浅快，潮感染。适用于呼吸频率浅快，潮气量小，小气道和肺泡陷闭的肺气量小，小气道和肺泡陷闭的肺功能好，弹性好的病人。功能
5、好，弹性好的病人。 禁忌症：颅内压增高的病人；肺禁忌症：颅内压增高的病人；肺大大 泡，肺气肿泡，肺气肿，气胸，气胸，COPD等肺功等肺功能差的病人能差的病人u膨肺吸痰流程：评估患者生命体征膨肺吸痰流程：评估患者生命体征相对稳定相对稳定患者处于半卧位，暂患者处于半卧位，暂停肠内营养停肠内营养听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音吸痰吸痰封闭气囊封闭气囊调氧流量调氧流量810L 湿化气道（生理盐水湿化气道（生理盐水35ml）-膨肺膨肺2分钟（频率分钟（频率610次次/分，分，VT750-1000ml，吸呼比吸呼比1:11:1.5）-翻身、拍背、吸痰，翻身、拍背、吸痰，听呼吸音听呼吸音放气囊，监测生命体放气囊
6、，监测生命体征征2024/8/1三、人工气道的安全管理 1插管的固定插管的固定2024/8/12气管插管安全性的评估(1)口插管的深度：口插管的深度：男性男性22-24cm女性女性21-23cm儿童儿童=(年龄年龄/2)+12 (cm）(2)鼻插管的深度：在口插管鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上的深度的基础上加上2-3cm(3)导管插入深度距离隆突导管插入深度距离隆突2-3cm2024/8/13非计划性拔管2024/8/1四、气道湿化1 1、正常的湿化机制、正常的湿化机制温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L2024/8/1脂肪制剂脂肪制剂- - 组成：组成：植物油植物油
7、+ +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） + +等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+ +水水+ +氢氧化钠（氢氧化钠（ PH PH 调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大脂肪乳剂提供的热卡最大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 2 2：1 1 - - 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素m m的乳剂的乳剂 - 10-30% - 10-30%2024/8/1优点优点- - 供能高供能高 - - 渗透作用小渗透作用小 - - 供给必需脂肪酸供给必需脂肪酸 - - 无利尿
8、作用无利尿作用 - - 手术和创伤时主要的能源手术和创伤时主要的能源 - - 代谢后呼吸商比较低代谢后呼吸商比较低 - - 代谢与内源脂肪相同代谢与内源脂肪相同缺点缺点少数病人会产生乳糜血症少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，输注速度慢，250ml需要至少需要至少6h2024/8/1氨基酸制剂氨基酸制剂 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16% - - 氧化产生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量 - 3-20% - 3-20% - - 分类分类: :必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需2024/8/1三合一三合一( (全合一全合一) ) 组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨
9、基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 优点：渗透压降低优点：渗透压降低 减少线路操作减少线路操作 2024/8/1所有成分无菌混合所有成分无菌混合输液时的操作减少输液时的操作减少管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少储存简便储存简便, ,适合家庭适合家庭PNPN葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者性价比可能更好性价比可能更好2024/8/1肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血气分析血常
10、规血常规血糖血糖血清电解质血清电解质血脂血脂血脂廓清试验血脂廓清试验肝、肾功肝、肾功 2024/8/1卡文2024/8/12024/8/12024/8/12024/8/12024/8/1肠内营养肠内营养(EN) If the gut works, use it ! 当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养2024/8/1肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体
11、生理，直接营养胃肠道2024/8/1肠内营养的禁忌症当重症病人合并有当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养2024/8/1肠内营养给予途径1.鼻胃管（最常见）2024/8/1适应症 胃功能正常，经口不能满足营养者，短期内（3-6周）内应用。并发症 误吸、食管/胃穿孔、食物反流、出血或狭窄2024/8/1适应症 易误吸、胃排空延迟、胰腺炎、严重头部创伤、烧伤或脓毒症。 并发症 饲管移位、腹泻、饲管赌塞。 2024/8/1适应症 神经-肌肉功能减退，或颜面、口部创伤而胃功能正常，需6周以上肠内营养。 并发症 误吸、伤口感染、
12、胃结肠瘘、腹膜炎、大出血2024/8/1适应症 上消化道需要休息、全胃切除、十二指肠阻塞、胃部手术者。 并发症 伤口感染、饲管阻塞、腹泻、空肠糜烂2024/8/12024/8/1肠内营养管饲途径-推荐意见1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲时，头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。2024/8/1肠
13、内营养用法u推注 u重力滴注u间断泵喂养 u连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式2024/8/1肠内营养常见的并发症有黏膜、皮肤受损的可能3.腹胀、腹泻4.潜在并发症:感染2024/8/1营养水平的评估人体测量学（anthrometry）体重体重体重改变体重改变体重指数体重指数皮褶厚度皮褶厚度上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围生化及实验室检查生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高比肌酐身高比免疫功能免疫功能2024/8/11、体重（、体重（body weigh）结果结果结果结果 体重状况体重状况体重状况体重状况80%消瘦消瘦8090%偏轻偏轻
14、90110%正常正常110120%超重超重120%肥胖肥胖实际体重实际体重/理想体重理想体重（%）2024/8/1体重指数体重指数 BMI（body mass index）体重（体重（kg）/身高身高2（m2）等级等级等级等级BMIBMI值值值值正常值正常值正常值正常值18.5BMI18.5BMI2525营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级17.017.018.418.4营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级16.016.016.916.9营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级16162024/8/1三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(TSF:mm)(TSF:mm
15、)(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围上臂肌围上臂肌围(MAC:cm)(MAC:cm)(MAC:cm)(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=MAC(cm)=MAC(cm)=MAC(cm)=上臂周长上臂周长上臂周长上臂周长(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF2024/8/11、血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白合成部位合成部位合成部位合成部位生物半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏181
16、82020天天天天转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏8 89 9天天天天前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏2 23 3天天天天视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏1212小时小时小时小时纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白肝脏及其他组织肝脏及其他组织肝脏及其他组织肝脏及其他组织4 42424小时小时小时小时2024/8/12、肌酐身高指数（、肌酐身高指数（CHI）Creatinine height index：衡量机体蛋白质水：衡量机体蛋白质水平平测定方法：连续保留测定方法：连续保留3天天24小时尿液，取肌小时尿液，取
17、肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为行比较，所得百分比即为CHI正常值：正常值：CHI90%2024/8/13、肌酐身高比（肌酐身高比（CHR）Creatinine height rateCreatinine height rate：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平CHR=24hCHR=24h尿肌酐量（尿肌酐量（尿肌酐量（尿肌酐量（mgmg）/ /身高（身高（身高（身高（cmcm）2024/8/1 4、免疫功能评定及动态评定、免疫功能评定及动态评定免疫功能测定免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（淋巴细胞总数（TLCTLC）= =白细胞总数白细胞总数淋巴淋巴细胞百分率细胞百分率动态评定动态评定氮平衡测定氮平衡测定氮平衡氮平衡 =24 =24小时摄入氮量小时摄入氮量 24 24小时总氮丧小时总氮丧失量失量2424小时总氮丧失量小时总氮丧失量2424小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮3g3g非尿素氮非尿素氮2024/8/1
