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1、NCCT在超急性期脑卒中的应用在超急性期脑卒中的应用1pNCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用pNCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用在自发性蛛网膜下腔出血的应用pNCCT在脑出血中的应用在脑出血中的应用2pNCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用pNCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用在自发性蛛网膜下腔出血的应用pNCCT在脑出血中的应用在脑出血中的应用3NCCT在超急性脑梗死的应用在超急性脑梗死的应用超急性期（超急性期（1个月）个月）4脑缺血引起一系列的细胞生化过程障碍，导脑缺血引起一系列的细胞生化过程障碍，导致细胞内水分增加的致细胞内水分增加的细胞毒性水肿细胞毒性水
2、肿和血脑屏和血脑屏障的开放或破坏，而血脑屏障的开放或破坏障的开放或破坏，而血脑屏障的开放或破坏将发生蛋白带着水分漏出血管外，细胞外水将发生蛋白带着水分漏出血管外，细胞外水分增多，形成分增多，形成血管源性水肿血管源性水肿脑水肿脑水肿是超急性期脑梗死局部脑肿胀征和低是超急性期脑梗死局部脑肿胀征和低密度征的病理基础密度征的病理基础NCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用5NCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用脑动脉高密度征脑动脉高密度征豆状核模糊征豆状核模糊征岛带征岛带征脑实质低密度及局部脑肿胀征脑实质低密度及局部脑肿胀征超急性期脑梗死超急性期脑梗死NCCT征象：征象：6N
3、CCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用脑动脉高密度征脑动脉高密度征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，动脉或其他大动脉密度增高，CT值值6090Hu两天后复查两天后复查 肢体乏力肢体乏力2小时小时7NCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用豆状核模糊豆状核模糊：大脑中动脉闭塞使豆纹动脉血流受：大脑中动脉闭塞使豆纹动脉血流受限，可见于梗死发作限，可见于梗死发作1 h之内之内CT后半小时后半小时肢体乏力肢体乏力2小时小时8NCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用岛带征岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰：岛带（岛
4、叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界限消失白质界限消失 8天后复查天后复查肢体乏力肢体乏力2小时小时9NCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用低密度征低密度征：脑灰质密度轻度降低，在观察时要用：脑灰质密度轻度降低，在观察时要用较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比才能发现较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比才能发现肢体乏力肢体乏力6小时小时10NCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用局部脑肿胀局部脑肿胀：局部脑组织脑沟变浅、消失，脑组：局部脑组织脑沟变浅、消失，脑组织表面光整，病灶呈扇形或斑片状织表面光整，病灶呈扇形或斑片状左侧脑沟变窄左侧脑沟变窄24小时后复查小时后复查11NC
5、CT在超急性期脑梗死的应用小结在超急性期脑梗死的应用小结双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影呈异常高密度影双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰清晰双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称调整窗宽（调整窗宽（100HU）和窗位（）和窗位（35HU）观）观察双侧脑实质密度的轻微差别察双侧脑实质密度的轻微差别12n时间就是大脑时间就是大脑静脉溶栓静脉溶栓l3小时以内小时以内l4.5小时以内小时以内急诊
6、溶栓动脉溶栓动脉溶栓 l6小时以内小时以内l24小时以内小时以内13时间就是大脑时间就是大脑n远程会诊系统远程会诊系统n空中运输空中运输Door to needle: 45分钟分钟1小时小时 脑卒中急诊溶栓14明确诊断明确诊断适应症适应症禁忌症禁忌症知情同意知情同意 静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时n专科评价：专科评价：NIHSS评分评分n影像学检查影像学检查n临床生化和常规辅助检查临床生化和常规辅助检查n病史采集病史采集n沟通沟通如何节约时间？如何节约时间？15静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时各个环节的流畅各个环节的流畅影像学检查影像学
7、检查沟通（中国特色）沟通（中国特色）nTime Is Brain16静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时影像学检查影像学检查p一张一张CT，是最简约的模式，是最简约的模式p多模多模CT/MR是高级模式是高级模式nTime Is Brain17静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时一张一张CT，是最简约的模式，是最简约的模式nTime Is Brain（4.5H）+=静脉溶栓18静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时一张一张CT，是最简约的模式，是最简约的模式n脑梗死的CT超早期表现nASPECT评分19静脉溶栓/Door to
8、 needle: 黄金黄金1小时小时脑梗死的CT超早期表现n局灶脑实质低密度n皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊n动脉高密度征20静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时局灶脑实质低密度nCT窗宽窗位的选择21静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时局灶脑实质低密度22静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊23静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时动脉高密度征24静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时超早期脑梗死CT表现：适应症n无脑出血n梗死面积小于
9、大脑中动脉供血区1/3ASPECT评分AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore25静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分n皮层下结构：皮层下结构：3分分尾状核(C)豆状核(L)内囊(IC)nMCA皮质区：皮质区：7分分岛叶(I)M1-6M1-MCA前皮层M2-MCA外侧皮层M3-MCA后部皮层M4,M5,M6-是紧邻M1,M2,M3上方的MCA的前、外、后区域26静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分27静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄
10、金1小时小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分n每个区域计1分n正常CT表现10分n0分：大脑中供血区完全梗死28静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分p很好的可靠性和可重复性p发病3小时的ASPECTS值与NIHSS严重程度负相关，与临床功能结局相关p7分及以下，意味着比较广泛的MCA区低密度，与较差的功能结局和症状性脑出血相关p较高的分值（810分）与静脉溶栓获益的更大可能性相关联29静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分CASE 130静脉溶栓/Door to ne
11、edle: 黄金黄金1小时小时31静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时低密度区：右侧豆状核、岛叶、M2、M3、M4、M5ASPECT评分：4分32ASPETS4分的结局33静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分CASE 234ASPECTS: CASE 235静脉溶栓/Door to needle: 黄金黄金1小时小时低密度区：左侧豆状核可疑低密度：左侧岛叶和M3ASPECTS：79分NIHSS:16分36CASE2溶栓后CT复查37n急诊动脉溶栓急诊动脉溶栓动脉药物灌注溶栓动脉机械碎栓p动脉取栓p动静脉联合溶
12、栓p静脉转动脉溶栓n重症重症n多模影像学评估多模影像学评估38pNCCT在超急性期脑梗死的应用在超急性期脑梗死的应用pNCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用在自发性蛛网膜下腔出血的应用pNCCT在脑出血中的应用在脑出血中的应用39CASE :男，男，72岁岁右侧肢体无力伴言语不清右侧肢体无力伴言语不清4.5小时小时高血压，膀胱癌术后（无转移复发）高血压，膀胱癌术后（无转移复发）NIHSS: 20 40术前术前CT：动脉高密度征：动脉高密度征CASE :41术前术前CT：ASPECT 9分分CASE :42术前术前MRI_FLAIR：较好的侧枝代偿：较好的侧枝代偿CASE :43术前术前MRI_D
13、WICASE :44术前术前MRI_MRACASE :45取栓取栓DSA_造影造影CASE :46取栓取栓DSA_造影造影(MCA血栓血栓)CASE :47取栓取栓DSA_栓子栓子CASE :48取栓取栓DSA_取栓结果取栓结果CASE 2:49取栓取栓DSA_颈内动脉支架颈内动脉支架CASE 2:临床结果临床结果NIHSS评分评分术前术前: 20术后术后: 672h: 2 50CASE :小结小结1.NCCT的超早期征象同样具有重要指导价值。的超早期征象同样具有重要指导价值。2.慢性闭塞病变基础上的栓塞，有较好的侧枝代偿慢性闭塞病变基础上的栓塞，有较好的侧枝代偿3.FLAIR脑沟内血管高信号
14、提示侧枝代偿形成；脑沟内血管高信号提示侧枝代偿形成；4.侧枝代偿是赢得治疗时间，良好结局的重要因素侧枝代偿是赢得治疗时间，良好结局的重要因素5.血栓量大，取栓血栓量大，取栓4次，增加手术风险次，增加手术风险51NCCTNCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用在自发性蛛网膜下腔出血的应用52NCCTNCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用在自发性蛛网膜下腔出血的应用u剧烈头痛剧烈头痛u脑膜刺激征脑膜刺激征u神经功能障碍神经功能障碍uCT阳性率阳性率95%u少数需要少数需要MR-FLAIR或腰穿或腰穿u80%：颅内动脉瘤：颅内动脉瘤53NCCTNCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用在自发性蛛网膜下腔出血的应
15、用NCCT阳性率时间相关性：1h90%5d85%7d50%14d30%54CT表现：铸型高密度表现：铸型高密度55改良的改良的Fisher分级表分级表改良56改良的改良的Fisher分级表分级表MF2(F3)MF3(F3)MF4(F3)57临床：临床：Hunt-Hess分级表分级表58动脉瘤的治疗uIIII级，推荐级，推荐72小时小时uIV级，需要综合考虑级，需要综合考虑 病人的全身状况病人的全身状况 家属的意愿家属的意愿 治疗的难度与风险治疗的难度与风险uV级，维持生命体征级，维持生命体征p治疗时机与治疗时机与Hunt-Hess评分评分59自发性蛛网膜下腔出血的病因自发性蛛网膜下腔出血的病因
16、60血管造影阴性血管造影阴性SAHSAH1.发生率：730%2.未被发现动脉瘤：痉挛、血栓和读片技术原因3.非脑动脉瘤性SAH：CM等（详见常见病因）4.4.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PMSHPMSH）Van Gijn和Van Dongen（1980）提出发生率：216861PMSHPMSH诊断诊断1. 轻度轻度SAH（GIII）2. CT:1) 中脑周围或桥池前部少量积血（可靠）中脑周围或桥池前部少量积血（可靠）2) 上述出血延伸到交叉池、侧裂和大脑纵上述出血延伸到交叉池、侧裂和大脑纵裂（不可靠）。必需早期（裂（不可靠）。必需早期（3天），天），7天
17、后复天后复CT血消失。血消失。3. DSA或或CTA（）（）4. 病因：中脑小静脉病因：中脑小静脉5. 预后：良好预后：良好62约约15%15%的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3为中脑周围非动脉为中脑周围非动脉瘤性出血。瘤性出血。如果血管造影阴性如果血管造影阴性, , 最初最初CTCT扫描呈中脑周围出血扫描呈中脑周围出血, , 则可明确诊断为则可明确诊断为中脑周围中脑周围非动脉瘤性出血非动脉瘤性出血, , 如无再如无再出血不必重复检查出血不必重复检查, , 结局往往良好。结局往往良好。我们一般需要我们一般需要3 3次影像学血管层面评估。次影像学血管层面评估。注意点注意点6
18、3箭头示出血中心位于中脑前部。根据箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSHPNSH诊断标诊断标准，侧脑室枕角也可有积血。准，侧脑室枕角也可有积血。64出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展65l中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。 lPNSHPNSH占所有蛛网膜下腔出血的占所有蛛网膜下腔出血的10%10%。l占全脑血管造影阴性病例总数的占全脑血管造影阴性病例总数的2/32/3。 l不需要特殊治疗。不需要特殊治疗。66颅颅内内动动脉脉瘤瘤分分布布动脉瘤性蛛网膜下腔出血动脉瘤性蛛网膜下腔出血67动脉瘤破裂的危
19、险因素u破裂动脉瘤破裂动脉瘤24h内再破裂发生率内再破裂发生率24，两，两周内为周内为1520%u后循环动脉瘤破裂风险较前循环更高后循环动脉瘤破裂风险较前循环更高68动脉瘤破裂的急诊处理u卧床卧床u控制血压控制血压u止血药物（指南推荐止血药物（指南推荐72小时）小时）u抗血管痉挛抗血管痉挛u支持对症（脱水、镇静等）支持对症（脱水、镇静等）69动脉瘤破裂的影像检查u首选：首选：CTAu确定治疗方案：确定治疗方案：DSA70动脉瘤的治疗uIIII级，推荐级，推荐72小时小时uIV级，需要综合考虑级，需要综合考虑病人的全身状况病人的全身状况家属的意愿家属的意愿治疗的难度与风险治疗的难度与风险uV级，
20、维持生命体征级，维持生命体征p治疗时机与治疗时机与Hunt-Hess评分评分71动脉瘤的治疗u外科：夹闭术外科：夹闭术u介入：血管内栓塞术介入：血管内栓塞术p治疗方法治疗方法72神神经经显显微微外外科科夹夹闭闭术术73血血管管内内弹弹簧簧圈圈栓栓塞塞74病例175病例276病例377支架辅助技术支架辅助技术78Cleveland Clinic动脉瘤杂交手术的场景动脉瘤杂交手术的场景79蛛网膜下腔出血/动脉瘤n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道女性，51岁头痛3小时入院80n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道头颅CT81n扬州市第一例动脉瘤杂交
21、手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道DSA82n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道DSA83n治疗方案的选择治疗方案的选择p血管迂曲、瘤颈宽，不适合介入栓塞血管迂曲、瘤颈宽，不适合介入栓塞p外科夹闭的难度和风险：外科夹闭的难度和风险：多个子泡、靠近瘤颈，出血风险大多个子泡、靠近瘤颈，出血风险大患者相对年轻，脑裂脑沟的间隙较小，患者相对年轻，脑裂脑沟的间隙较小，分离相对困难分离相对困难出血量大，血管痉挛风险大出血量大，血管痉挛风险大n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道84n治疗方案的选择治疗方案的选择p杂交手术：介入球囊临时血流阻断杂交手术：
22、介入球囊临时血流阻断+外科夹闭外科夹闭降低手术分离时动脉瘤出血的风险降低手术分离时动脉瘤出血的风险不需要分离大脑中动脉和外科临时血流阻断不需要分离大脑中动脉和外科临时血流阻断从外侧暴露动脉瘤，简单易行从外侧暴露动脉瘤，简单易行n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道85n手术主要经过p地地 点：扬州市第一人民医院手术室点：扬州市第一人民医院手术室p主要设备：主要设备：PHILIP血管机、莱卡手术显微镜血管机、莱卡手术显微镜p参与科室：脑外科、神经介入中心、麻醉科参与科室：脑外科、神经介入中心、麻醉科n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道86n手术主
23、要经过p手术步骤手术步骤1.脑外科开颅、去骨瓣脑外科开颅、去骨瓣2.介入科血管穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端（介入科血管穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端（M1）3.脑外科从外侧入路分离血管，暴露动脉瘤脑外科从外侧入路分离血管，暴露动脉瘤4.介入放射科充盈封堵球囊，临时阻断载瘤动脉介入放射科充盈封堵球囊，临时阻断载瘤动脉5.脑外科夹闭动脉瘤脑外科夹闭动脉瘤6.介入放射科抽瘪、撤出球囊，造影复查夹闭结果介入放射科抽瘪、撤出球囊，造影复查夹闭结果7.脑外科关闭颅腔脑外科关闭颅腔n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道87n手术主要经过p手术步骤手术步骤n扬州市第一例动脉瘤杂交手术
24、报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道脑外科开颅、去骨脑外科开颅、去骨瓣后，介入科血管瓣后，介入科血管穿刺、封堵球囊置穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端于载瘤动脉近端（M1）88n手术主要经过p手术步骤手术步骤n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道球囊阻断试验球囊阻断试验球囊充盈阻断球囊充盈阻断球囊抽瘪复流球囊抽瘪复流89n手术主要经过p手术步骤手术步骤n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道球囊阻断后夹闭球囊阻断后夹闭夹闭后撤球囊造影夹闭后撤球囊造影介入放射科充介入放射科充盈封堵球囊，盈封堵球囊，临时阻断载瘤临时阻断载瘤动脉后，脑外动脉后，脑外科夹闭动脉瘤科夹闭动脉瘤90n手术场景n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道91n手术场景n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道92n手术场景n扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道93u从2005年，扬州市第一例颈内动脉支架颈动脉支架椎动脉支架颅内动脉支架急诊脑动脉溶栓静脉窦溶栓动脉瘤介入栓塞复杂动脉瘤辅助栓塞颈动脉海绵窦瘘介入栓塞脑动静脉畸形介入栓塞脑动脉夹层介入治疗94谢谢扬州大学附属医院影像科 王王 苇苇95
