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1、 深静脉高营养的临床应用深静脉高营养的临床应用深静脉高营养一、概述一、概述营养是人体生存的首要条件，是新陈代谢的物质基础，众所周知其最好的摄取途径是经口（通过胃肠道吸收）。但疾病时往往不能正常口服或不能从消化道正常吸收营养物质，而此时对营养要求又很高，病人常因营养严重缺乏而死亡。深静脉高营养全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenoushyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质深静脉高营养TPN的实现有赖于以下三方面的基础研究成果和技术进步：（1）营
2、养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果；（2）各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；（3）硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。深静脉高营养二、适应症二、适应症深静脉高营养TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：深静脉高营养 （一一）无无法法从从胃胃肠肠道道正正常常摄摄食食，TPN作作为为基基本疗法，且疗效满意的患者本疗法，且疗效满意的患者深静脉高营养1、胃肠道瘘、胃肠道瘘 尤其是上消化道高流量瘘（上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道，瘘流
3、量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丢失，常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱，低营养状态，继发感染，为三大死亡原因，处理十分困难。深静脉高营养TPN的治疗作用为：（1）维持营养、纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；（2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；（3）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘量大大减少，加上营养支持，患者全身情况好转，瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎症逐渐减退，组织得以修复。深静脉高营养 2、短肠综合征、短肠综合征小肠广泛切除后，由于消化吸收面积不足，营养不能维持，病者很难长期生存，TPN可使全小肠切除的病人存活许
4、多年，一般来说，小肠切除75%以上，将会导致吸收营养不良。深静脉高营养上海机电研究所周绮思女41岁13年前全小肠坏死华瑞无偿提供TNA6年后生一女孩-吉尼斯大边,现己7岁。深静脉高营养（二）消化道需要安静、休息的患者（二）消化道需要安静、休息的患者深静脉高营养 1、急性胰腺炎和胰瘘、急性胰腺炎和胰瘘TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，它并非针对胰腺炎症的本身，而是有以下几个方面的作用：使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺外分泌几乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶导致的自身消化过程得以平静下来；重症胰腺炎并发肠麻
5、痹以及胰腺周围炎性粘连导致十二指肠圈和高位空肠梗阻时维持病人营养。深静脉高营养2、其它：、其它： 如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。深静脉高营养（三）高代谢患者（三）高代谢患者包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。深静脉高营养（四）配合其它治疗（四）配合其它治疗深静脉高营养 1、围手术期、围手术期 各种类型的营养不良约占外科住院病人的50%。蛋白、热营养不良患者术后并发症发生率和死亡率与营养不良的严重程度呈正相关。食管
6、癌、胰头癌、全胃切除术等患者由于术前常存在营养不良，手术侵袭大，术后禁食时间又长，营养状况更加低下，容易产生各种并发症，尤其是吻合口瘘，因此围手术期TPN支持十分重要。强有力的营养支持以改善患者营养状况和纠正代谢紊乱，大大增强对手术的耐受性，简化术前肠道准备措施，防止吻合口瘘和其它并发症的发生，促进病人康复。深静脉高营养2、癌症化疗和放疗期间、癌症化疗和放疗期间 常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心呕吐等），此时用TPN支持以改善病人营养状况，增加对放疗和化疗的耐受性。化疗的病人用TPN支持，细胞免疫功能得到恢复，淋巴细胞计数增加，血清蛋白水平提高，体重增加，化疗药可用更大剂量，术后并发症显
7、著减少，无病生存期和总生存率增加。复方氨基酸、脂肪酸成分要改变:蛋氨酸深静脉高营养3、肝、肾功能不全者、肝、肾功能不全者 肝功能不全时氮源物质用肝安，其中亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时氮源物质用肾安，仅含8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。深静脉高营养三、营养物质需要量的计算三、营养物质需要量的计算深静脉高营养（一）热能供应（一）热能供应深静脉高营养1、需要量、需要量在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；妇女比男子低2%12%，能量
8、供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%；一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。深静脉高营养2、葡萄糖、葡萄糖优点：（1）生理条件下物质代谢中起主导作用，无毒性；（2）天然存在于血液中，能被所有组织的细胞直接利用；（3）蛋白质合成代谢有赖于葡萄糖的存在；（4）容易制造、价格便宜。深静脉高营养缺点：（1）以葡萄糖为全部非蛋白能
9、源时须配制高浓度溶液，外周静脉无法承受，必须经中心静脉输入；（2）容易产生溶质性利尿和高渗透压综合征，甚至昏迷；（3）要加用外源性胰岛素；（4）葡萄糖溶液浓度愈高，与渗透压有关的并发症发生机会就愈多。深静脉高营养3、脂肪乳剂、脂肪乳剂优点：（1）高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍；（2）几乎无渗透压并发症；（3）含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是细胞膜上含磷脂的双层结构合成时的构件，又是合成前列腺素的前体物质。深静脉高营养缺点：（1）单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；（2）脂肪微粒被网状内皮细胞吞噬可暂时减少抗体生成；（3）对肺功能的影响，其机制可能为：部分红细
10、胞被脂肪微粒所包围，以致红细胞与肺泡空隙之间的气体交换阻力增加，这种现象可用肝素清除；（4）对肝功能的影响：肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，肝脏负担加重；（5）急性不良反应：有发热、寒战、呼吸困难、呕吐和腰痛等，可能与过敏反应有关；（6）价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。深静脉高营养4、供能物质的合理比例、供能物质的合理比例 一般主张采用双能源系统，葡萄糖供能70%，脂肪乳剂供能30%，如以脂肪乳剂为主，则葡萄糖供应的能量不应少于20%（100克左右），以免生成过多的酮体，产生酮症。深静脉高营养（二）氮源物质（二）氮源物质成年人的机体处于氮平衡状态，吸收的氨基酸主要用于组织更新，多余的氮
11、素并不贮存于体内，故摄入和排出的氮是一致的。深静脉高营养1、需要量、需要量成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.10.2g/kg，即复方氨基酸0.7g/kg；实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg；高代谢患者还应适当增加，可达1.5g/kg，新生儿和婴儿应为2.5g/kg。深静脉高营养2、对氨基酸组成的要求、对氨基酸组成的要求 （1）必需氨基酸有8种，它们是异亮、亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬氨酸，其总量应占氨基酸混合液中氨基酸总量的4550%，才能使其具有高的生物学价值，满足体蛋白补偿之用；（2）限量氨基酸，组氨酸和精氨酸，但每日用量应小于20克；（3
12、）各种氨基酸的比例是平衡的，不应偏离适当的膳食蛋白质的氨基酸模式，目前提倡人乳模式、鸡蛋蛋白模式。深静脉高营养3、氮热的适当比例、氮热的适当比例 静脉输入的糖和脂肪所提供的能量应能满足基础能量代谢的需求，才能最大限度地使氮素保留在体内供体蛋白质合成之用；热量与氮之比为150200kcal/g，此时氨基酸利用最佳。深静脉高营养（三）维生素（三）维生素深静脉高营养维生素的作用组织呼吸与能量生成；自由基的捕获，防止过氧化反应，延缓衰老；三大营养物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能、抗肿瘤作用。深静脉高营养1 1、成人、成人、成人、成人TPNTPN时每日各种维生素的需要量时每日各种维生素的需要量时每日
13、各种维生素的需要量时每日各种维生素的需要量宇都宫高贤Jeejeebhoy邵继智陈学存维生素A维生素B1维生素B2维生素B6维生素C维生素D维生素E烟酸泛酸维生素K叶酸维生素B12生物素500010000IU2500IU10ug/kg10ug/kg2550mg3mg1.2mg0.02mg/kg510mg3mg1.8mg/70kg0.03mg/kg515mg7.5mg2mg0.03mg/kg250500mg180mg30mg0.5mg/kg5001000IU0200IU100IU(2.5ug)0.04ug/kg2.55IU7080IU3045IU0.5IU/kg50100mg42mg10mg0.2
14、mg/kg12.525mg12mg0.2mg/kg0.2mg/kg510mg1.4mg2ug/kg2ug/kg0.51.5mg1.5mg3ug/kg3ug/kg1030ug8ug0.03ug/kg0.03ug/kg5ug/kg0.3mg5ug/kg5ug/kg作者维生素深静脉高营养22、我国常用的维生素制剂含量、我国常用的维生素制剂含量、我国常用的维生素制剂含量、我国常用的维生素制剂含量水乐维他九维他维他利匹特(华瑞公司)(上海制药一厂)(华瑞公司)维生素A维生素B1维生素B2维生素B6维生素C维生素D维生素E烟酸泛酸维生素K叶酸维生素B12生物素0.99mg(3300IU)3mg3mg3.6
15、mg3.6mg4mg4mg100mg100mg5mg9.1mg(10IU)40mg40mg15mg15mg150ug0.4mg0.4mg5ug5ug60mg60mg产品名称维生素深静脉高营养（四）微量元素（四）微量元素深静脉高营养微量元素的作用微量元素的作用微量元素的作用微量元素的作用蛋白质的合成及功能的稳定；营养物质的代谢；酶的催化活性；神经传导；肌肉运动。深静脉高营养（四）成人（四）成人（四）成人（四）成人TPNTPN时每日各种微量元素的需要量时每日各种微量元素的需要量时每日各种微量元素的需要量时每日各种微量元素的需要量年代作者1985座谈记要1982曾宪久1983Sheidon1975奥
16、野匡宥1969Dudrick钠（mEq）钾（mEq）磷（mEq）镁（mEq）钙（mEq）锌铜锰铬1503040/1000kcalPO4-20/1000kcal810510(脂肪乳剂75g/w)5015013313/1000kcal265101251507512020-25/1000kcal4813.55mg/1000ml2mg/1000ml1mg20ug75150608010515400mg(脂肪乳剂50g/w)12515075120深静脉高营养六、六、TPN病人的有关监测病人的有关监测 （一）身体有关数据（一）身体有关数据1、体体重重 正常应大于理想体重的90%，或大于患者平常体重的95%，
17、这是反应机体营养状况最直观可靠的指标；2、上上臂臂周周径径测量肱骨中点的周径（cm），是人体瘦体组织营养状况的指标。3、三三头头肌肌皮皮肤肤皱皱折折测量肱骨中段三头肌表面皮肤皱折的厚度，是人体脂肪组织的指标。深静脉高营养正常人上臂周径（cm）和肱三头肌皮肤皱折（mm）理想值及其百分率上臂周径（cm）100%90%80%70%60%肱三头肌皮肤皱折（mm）100%90%80%70%60%男25.322.920.217.715.212.511.310.08.87.5女23.220.918.616.213.916.514.913.211.69.0以上三项指标正常时应大于理想值的90%，8090%为中
18、度营养不良，小于60%为重度营养不良。深静脉高营养（二）（二）24小时尿液总氮量测定小时尿液总氮量测定 成人每日排出氮的最低量为54mg/kg，包括尿中排氮37mg/kg，粪便排氮12mg/kg，皮肤、头发、汗液排氮5mg/kg，60/kg的人每日最低排氮约3.18克，相当于蛋白质19.9克，TPN时几无粪便排氮，故24小时尿总氮可大致代表体蛋白分解情况，为判断氮平衡的重要依据。深静脉高营养（三）尿糖、酮体（三）尿糖、酮体 （四）记出入水量，了解体液平衡（四）记出入水量，了解体液平衡（五）血电解质和血糖（五）血电解质和血糖每 3天 查 1次 血 电 解 质 和 血 糖 控 制 在8.4mmol
19、/L以下，必要时血渗透压（正常值290mOsm/L）。（六）血常规检查和淋巴细胞测定六）血常规检查和淋巴细胞测定 深静脉高营养五、中心静脉穿剌插管术五、中心静脉穿剌插管术 深静脉高营养（一）颈内静脉穿剌插管术（一）颈内静脉穿剌插管术颈内静脉是最常用的中心静脉插管途径之一。1966年Hermosura和Colleagues首次报告经颈内静脉穿剌插入中心静脉导管技术，至今在临床已应用30多年。优点：是穿剌和插管均较容易，与锁骨下静脉穿剌比较，损伤胸膜和动脉机率较小，因而相对较安全。缺点：是穿剌时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧患者不适宜。此外，导管及接头固定在病人颈部，
20、颈部活动稍受限制。深静脉高营养（二）锁骨下静脉穿刺插管术（二）锁骨下静脉穿刺插管术 1952年Aubaniac首创锁骨下静脉穿刺插管法，1962年Wilson报告用锁骨下静脉穿刺插管监测中心静脉压。优点：导管容易固定，不影响病人头颈活动。缺点：可能损伤胸膜顶而引起气胸；如刺破锁骨下动脉，因不易压迫止血而可能形成较大颈部或纵隔血肿，甚至血胸。深静脉高营养（三）肘前静脉穿剌插管术（三）肘前静脉穿剌插管术优点：肘前静脉是中心静脉插管的另一个途径，其大的并发症（如气胸、气栓、血肿、和神经淋巴损伤）发生率最低，特别适合于有凝血功能障碍的病人选用。主要缺点：穿剌插管较费时，成功率相对较低，解剖变异较大，有
21、时经皮穿剌插管困难。深静脉高营养股静脉穿剌插管测压在心血管手术的术中及术后短期监测应用较多，由于穿剌插管部位距离会阴部近，容易受污染和引起与导管相关的感染，因此不宜作为危重病人床旁监测的首选途径和长期保留，只能在其它穿剌插管途径失败或有禁忌证的情况下可考虑采用。（四）股静脉穿剌插管术（四）股静脉穿剌插管术深静脉高营养（五）注意事项（五）注意事项 1、选选择择穿穿刺刺途途径径：左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，所以，临床上多采用右侧静脉穿刺。 2、定位准确、定位准确：医生选用自己最熟练的定位方法 3、判判断断动动静静脉脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、
22、静脉。 4、插插入入导导引引钢钢丝丝：“J”形导引钢丝的弯曲方向必须的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。 5、导管留置的管理、导管留置的管理 ： 阻塞，穿刺点深静脉高营养(六六)中心静脉导管常见的并发症中心静脉导管常见的并发症 1、气胸：、气胸：是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。 2、血胸：、血胸：穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。 3、血肿、血肿：由于动脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。 4、神经损伤：、神经损伤：损伤臂丛神经 深静脉高营养5、胸导管损伤：、胸导管损伤：作左侧锁骨下静脉或颈内静脉
23、穿刺插管时有可能损伤胸导管6、空气栓塞、空气栓塞：中心静脉在吸气时可能形成负压7、血栓形成和栓塞、血栓形成和栓塞：8、感染：、感染：9、大血管和心脏穿孔：、大血管和心脏穿孔：为少见的严重并发症10、导管误入其它静脉：、导管误入其它静脉：主要由导引钢丝先误入引起。最常误入的静脉为颈内静脉深静脉高营养七、并发症及其防治七、并发症及其防治深静脉高营养（一）感染性并发症（一）感染性并发症1、中心静脉导管相关性感染（中心静脉导管相关性感染（CRI） （1）定义：）定义：凡在深静脉营养输液过程中出现发热，白细胞计数增高、核象左移、糖耐量不良等疑似感染的表现，而拔除中心静脉导管后体温降至正常，其它临床症状也
24、改善者，应统统属于CRI范畴。 （2）致病菌：）致病菌：最多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是白色念珠菌，其它致病菌有厌氧菌、大肠杆菌、粪链球菌、克雷伯菌、沙雷菌和假单孢菌等。感染的途径为：感染的途径为：插管时未严格遵守无菌操作，以致导管或术野污染；输液系统或其接头污染；致病菌从皮肤穿刺口沿导管增殖；其它部位感染灶细菌入血寄住于导管。深静脉高营养 危危险险因因素素：年龄60岁；皮肤有破损；严重的潜在性疾病，如ICU病人；急性胰腺炎；近期头颈外科手术，如气管切开术；插管前有感染性疾病者；中性粒细胞减少，WBC2.0109/L；免疫力下降，如类固醇治疗或化疗期间；免疫缺陷性疾病，如爱滋病等；器
25、官移植术后；置管医生的临床经验不足。深静脉高营养 （3）预预防防：深静插管术应严格遵守无菌操作，有关器材严格消毒；营养液配制时应检查各类液体，尤其是葡萄糖电解质溶液是否无菌，配制过程应在超净工作台上进行；保持输液系统及各接头的密封无菌状态，定期更换输液管；禁止导管采血或推注药物等；输液系统中可采用过滤器，能将细菌，尤其是霉菌清除，每周须更换过滤器12次。深静脉高营养一旦出现CRI的可疑征象，应首先拔除深静脉导管，并作管端细菌和霉菌培养，适当应用抗生素并密切观察病情，体温正常24小时后可再从对侧穿剌插管。深静脉高营养2、导管插入口蜂窝组织炎、导管插入口蜂窝组织炎 常由插管时无菌操作不严格，局部更
26、换敷料时污染，多出现于插管后一周左右、局部红肿，有渗出物，可成为全身感染的原发灶。深静脉高营养 （二）代谢性并发症（二）代谢性并发症 1、高渗性非酮症性昏迷、高渗性非酮症性昏迷见于以葡萄糖为主要能源TPN过程中，由于胰岛素用量不足所致，应以预防为主：（1）高渗葡萄糖一般应加用外源性胰岛素，且葡萄糖入量每小时不宜超过50克；（2）注输过程中密切监测尿糖，每日34次，务使其保持在（-）（+）之间；（3）记好出入量，在出现昏迷以前，病人常有尿量增多，出量大于入量、烦躁、舌干而燥，皮肤明显失水等高渗综合征表现，应及时处理，如果出现本症，应加用适量胰岛素，并应暂时终止输入高渗葡萄糖液，改输生理盐水或平衡
27、盐液，缓慢纠正为妥。深静脉高营养2 2、低血糖性昏迷、低血糖性昏迷、低血糖性昏迷、低血糖性昏迷 在以葡萄糖为主要能源的TPN过程中胰岛素用量过多所致，病人常有先兆症状，如心慌、饥饿感、脉速、出冷汗等低血糖表现，如果尿糖监测结果持续阴性，则应复查血糖，并减少胰岛素用量。深静脉高营养33、维生素和微量元素缺乏、维生素和微量元素缺乏、维生素和微量元素缺乏、维生素和微量元素缺乏 多见于半月以上长期应用TPN而又未注意补充的病人，目前已有供TPN用多种维生素和微量元素制剂投放市场，凡应用TPN达10天以上而又完全不能口服的患者应及时予以补充。深静脉高营养（三）中心静脉导管拔除意外综合征（三）中心静脉导管
28、拔除意外综合征中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。令人吃惊的是，拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要是累及心、肺及中枢神经系统，这些并发症虽少，但死亡率却很高，应引起重视。深静脉高营养病人及中心静脉拔管后出现的临床症状及结果病人及中心静脉拔管后出现的临床症状及结果病人年龄性别诊断外科操作症状结果165岁女子宫癌憩室炎子宫切除结肠造口呼吸心跳停止、休克昏迷、全瘫、癫痫3天后恢复；左指无力27岁男肺癌胸廓切开术左侧偏瘫、低氧血症、高血压、心动地速2天后恢复368岁男胰腺癌胰管十二指肠吻合术晕厥、低氧血症、高血压、心动地速3天后恢复482岁女胃肠出血结肠切除术昏迷、癫痫、左上肢无力、高血压4天后恢复561岁男十二指肠癌胰管十二指肠吻合术肺衰、感觉迟钝、左侧偏瘫、高血压8天后恢复631岁男重症胰腺炎切开引流术高血压、心动过速、低氧血症30分钟后恢复776岁女胃癌胃切除术呼吸停止、心动过速、高血压ARDS，死于肺动脉高压症870岁男肝脓肿切开引流术高血压、心动过速、呼吸衰竭6天后恢复深静脉高营养 中心静脉管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸拔管后护理夹闭导管腔或用手指压在拔管后皮肤切口上拔管后外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口12小时拔管后病人需静卧30分钟深静脉高营养
