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1、冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点合并心肌梗死的特点 心内科 李公信2009-03-10冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点冠状动脉瘤样扩张的冠状动脉瘤样扩张的 概念概念 冠状动脉扩张症(coronary artery dilatation CAD)是指冠状动脉管径扩大超过邻近正常冠状动脉1.5倍者。有学者把病变范围弥漫性者（长度7mm）称为冠状动脉瘤样变（coronary artery ectasia CAE）,而把病变范围局限性者（长度7mm为冠状动脉瘤（coronary aneurysm CA）,可引起心绞痛，甚至心肌梗死。 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点临床资料临床资
2、料: 例例例例1 1 1 1：男，男，5454岁，以阵发性心前区疼痛半月入院。吸烟史岁，以阵发性心前区疼痛半月入院。吸烟史1010年，高血压病年，高血压病史史7 7年。查体：心率年。查体：心率8585次分，血压次分，血压150/90mmHg150/90mmHg，心尖区可闻及，心尖区可闻及级收级收缩期吹风样杂音。血缩期吹风样杂音。血CHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/LCHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/L。心脏彩超：左心。心脏彩超：左心房内径房内径40mm40mm，左心室舒张末期内径，左心室舒张末期内径55mm,55mm,下壁节段性运动减弱。心电图：下壁节段性运
3、动减弱。心电图：、aVFaVF导联可见病理性波，波倒置。入院后行冠状动脉造影导联可见病理性波，波倒置。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（LADLAD）左回旋支（）左回旋支（LCXLCX）前向）前向血流血流TIMITIMI级；右冠状动脉（级；右冠状动脉（RCARCA）血流）血流TIMITIMI级，第二段与第三段反级，第二段与第三段反折处可见血栓影（见附图）。折处可见血栓影（见附图）。RCARCA第二段与第三段反折处可见血栓。给第二段与第三段反折处可见血栓。给予抗凝、抗血小板、予抗凝、抗血小板、ACEIACEI、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物
4、治疗，患、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访二年，无胸痛症状发生。者胸痛症状消失。随访二年，无胸痛症状发生。 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例1：RCA 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点临床资料临床资料:例例例例2 2 2 2：男，：男，4040岁，以发作性胸闷三年，加重一月入院。查体：岁，以发作性胸闷三年，加重一月入院。查体：心界扩大，心率心界扩大，心率7474次分，心尖区可闻及次分，心尖区可闻及级收缩期杂音。级收缩期杂音。心电图：心电图：V1V1V4V4导联呈导联呈QSQS型，型，STST段抬高。冠状动脉造影示：段抬高。冠状动脉造影示：LCXLCX、RCARC
5、A弥漫扩张，前向血流弥漫扩张，前向血流TIMI3TIMI3级；级；LADLAD开口开口100100闭闭塞。心脏彩超示：左心室前壁节段性运动减弱，心尖段室塞。心脏彩超示：左心室前壁节段性运动减弱，心尖段室壁瘤形成；左心房内径壁瘤形成；左心房内径39mm39mm，左心室舒张末期前后径，左心室舒张末期前后径70mm70mm；二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；EFEF：4141。行冠状动脉搭桥手术（行冠状动脉搭桥手术（CABGCABG）及室壁瘤切除术，术后随访）及室壁瘤切除术，术后随访4 4个月，无胸闷症状发生。个月，无胸闷症状发生。冠状动脉瘤样扩张合并心
6、肌梗死的特点例例2：CAG冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点临床资料临床资料:例例例例3 3 3 3：男：男,50,50岁岁, ,因突发胸痛伴恶心、呕吐因突发胸痛伴恶心、呕吐9 9小时入院。高血压病史小时入院。高血压病史4 4年，无烟酒年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：心率嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：心率8686次分，血压次分，血压128/57mmHg128/57mmHg，心界，心界左下扩大，无杂音。血左下扩大，无杂音。血CHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/LCHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/L。心脏彩超：左心房。心脏彩超：左心房内径内径30mm30mm，
7、左心室舒张末期内径，左心室舒张末期内径47.2mm,IVS 13.6mm LVPW 14.6mm 47.2mm,IVS 13.6mm LVPW 14.6mm 下壁节下壁节段性运动减弱。心电图：段性运动减弱。心电图：、aVFaVF导联可见病理性波，波倒置导联可见病理性波，波倒置,X-,X-ray,ray,主动脉增宽，主动脉型心脏。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动主动脉增宽，主动脉型心脏。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（脉严重扩张；左前降支（LADLAD）左回旋支（）左回旋支（LCXLCX）前向血流）前向血流TIMI 3TIMI 3级；右冠级；右冠状动脉（状动脉（RCAR
8、CA）血流）血流TIMI0TIMI0级，第三段闭塞可见血栓影。给予行血栓抽吸术，级，第三段闭塞可见血栓影。给予行血栓抽吸术，术后右冠再通，但仍可见血栓，考虑到患者右冠远端细加之动脉瘤样改变术后右冠再通，但仍可见血栓，考虑到患者右冠远端细加之动脉瘤样改变未植入支架，术后加强抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、他汀类降脂药物未植入支架，术后加强抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访4 4月，无胸痛症状发生。月，无胸痛症状发生。 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例3CAG冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例3行
9、血栓抽吸行血栓抽吸冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例例例4 4 4 4：女：女,78,78岁岁, ,因心悸因心悸1 1月，胸痛月，胸痛2 2周入院。高血压、心房纤颤病史周入院。高血压、心房纤颤病史1010年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：血压年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：血压139/72mmHg139/72mmHg，心界左下扩大，心率，心界左下扩大，心率9191次分，房颤律。血次分，房颤律。血CHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/LCHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/L。心脏彩超：左心房内径。心脏彩超：左心房内径39mm39mm，左心室舒张末期
10、内径，左心室舒张末期内径51.2mm,IVS 117mm LVPW 9.6mm 51.2mm,IVS 117mm LVPW 9.6mm 室间隔室间隔下段、心尖部节段性运动减弱。心电图：下段、心尖部节段性运动减弱。心电图：V2V2、V3V3、V4V4、V5V5导联导联可见病理性波，波倒置。入院后行可见病理性波，波倒置。入院后行CAGCAG示：左冠粗大，左示：左冠粗大，左前降支（前降支（LADLAD）近端闭塞可见血栓影，左回旋支（）近端闭塞可见血栓影，左回旋支（LCXLCX）前向血）前向血流流TIMI3TIMI3级；右冠状动脉（级；右冠状动脉（RCARCA）开口低，粗大似瘤样改变，血）开口低，粗大
11、似瘤样改变，血流流TIMI3TIMI3级级 。给予。给予PCI, PCI, 球囊扩张后血流再通，植入球囊扩张后血流再通，植入4 .0*29mm 4 .0*29mm 支架，血流支架，血流 TIMI2 TIMI2 级，术后抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、级，术后抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访月，无胸痛症状发生。访月，无胸痛症状发生。 临床资料临床资料:冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例4CAG冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例4 PCI 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点讨讨 论论-
12、病因病因病因病因 病机病机病机病机 n n冠状动脉瘤样扩张病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管冠状动脉瘤样扩张病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管中膜后引起肌中膜后引起肌- -弹力纤维成分破坏弹力纤维成分破坏, ,在管内压力的作用下在管内压力的作用下, ,薄薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张 n n冠状动脉瘤样扩张处病理性改变及局部血流动力学异常使冠状动脉瘤样扩张处病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内膜细胞其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内膜细胞受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张受损且有足够能产生
13、痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。n n新近研究发现，新近研究发现，CADCAD患者血浆患者血浆C C反应蛋白和反应蛋白和IL-6IL-6等炎症介质等炎症介质水平显著增加，提示水平显著增加，提示CADCAD发生与炎症反应关系密切。另有研发生与炎症反应关系密切。另有研究显示，血浆基质金属蛋白酶及其组织抑制剂间的失衡与究显示，血浆基质金属蛋白酶及其组织抑制剂间的失衡与CADCAD的形成也密切相关。的形成也密切相关。 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点讨论讨论 发生率发生率发生率发生率n n LamLam等观察等观察8
14、6418641例行冠状动脉造影患者发现，例行冠状动脉造影患者发现，CADCAD发病率为发病率为1.21.2，7474为男性患者，为男性患者，RCARCA受累者占受累者占6464，LADLAD受累者占受累者占4848，LCXLCX受累着占受累着占4343，LMLM受累者占受累者占2 2，单支病变者占，单支病变者占6262, ,三支冠状动脉三支冠状动脉同时受累者少见。儿童同时受累者少见。儿童CADCAD多为川崎氏病后遗症，多为川崎氏病后遗症，成人成人CADCAD多与动脉粥样硬有关。多与动脉粥样硬有关。n n史冬梅等报道史冬梅等报道90009000余例冠心病患者行冠脉造影发余例冠心病患者行冠脉造影发
15、现现219219例冠状动脉瘤样扩张例冠状动脉瘤样扩张, ,约占约占2.4%.2.4%. 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点讨论讨论-治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施 n n例1药物治疗；n n例2药物治疗的基础上，行冠状动脉搭桥术及室壁瘤切除术；n n例3在血栓抽吸术后加强抗凝、抗血小板治疗及控制血压等；n n例4为 LAD病变，予球囊扩张后植入支架，结合抗血小板等治疗。 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点随访例随访例3冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点例例3冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点结结 论论 n n该4例患者均为多支冠状动脉严重扩张，血流缓慢，血管内膜相对缺血，导致内皮功能受损，继
16、发血栓形成，可能是该4例患者心肌梗死的主要原因。 n n尽管CAD病因尚不十分清楚，此类患者治疗应以抗凝、抗血小板及改善内皮功能治疗为主。严重病变者可行血栓抽吸、或外科搭桥手术 冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点 谢谢 谢谢 ！冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点Mx5ZP%13RtTzm%mgz0mE)exXES3pWIuI$R40pZ%(Bc0yR!(ufHNRm2G6TRga#kH%5PLM!ZiP0yq%fTJpqI4Y$KmLuu8BYNySXngbkd*VA5DS%$PEzITOdIZ*S+B7twa&DB&JxkJXP9(Sjp$-kNeXW3zEDyDF9q69ZYvgUY6BO
17、2ZdxcqiX$b&oA%Tc9VetsnA407aDOb77uu&M*)J0wP6#zrDQUc-Waaic*VFnenkNbIN&M4C6ERoit$)Nzrp*MuqN$VMzrqN5777(53Lp8N6eme+1kMT5KRvBo#6otHP4400fk(L3a69Fi575n+A5BD*#loRZ$C-s(Vv4qkrq&ogTfqpMa(t6zkjruVV3BtGFgg!R1eUsWaw3xN3kaKXDsvoQrn#R$AEcD*OJNvT3lcGHLmFJclIwg7ywy4+hL4eY3-*WlpIyywzVvbfgEiwc+#&o!3F(%m!RH6xDtzCZSUoQ
18、ReDh%cdvbxFifWlrh!5MX7E9a9CKS%2XLlp8dSlHgqO*0DUkuCd#0wD8*vmj(DL*GH$%-%b6&S*FB07x6h4qVZC5%eSd7r2yrv!kJdpAI1*56wDA!bEwbDS!WGeI+L7JkirFo$yhumBVJoJNl!qrXLGh4OGRnY3s0X5$CTibQcpoEWGCxy9v&P5BrgkjF+ENUv&0iTQwF!y)j(ea6uWnNXck%7PM0x#zatXMf$CXasK4ziJ-eH1&e76+ZZMsH!v&sWvA30oLeN5$P5Um!%GfRoNgD9FQ1s0vyhwTmsT5uM4c
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24、OpbI3paz3UpI#QsIq4AcuF0L4!4Jd)p(L)L!OGjUVhAd(kbp!O&Bx%pz5h#+GU(#syI0QFq!ib4ffK09xqZyr78b$uSRfbPB+Wa9+S8&BeqY5vR3cb&*+HWD3qfqQ*mj-t4Tz+m2WS%5V8077YbaL94VY0Kgt4i8w2#dKDgzw8p1uxf481Kp%m(-NUeQY#3rt!utIe4&!Fg$ZZ4xH2(Cft9mlp3a!)H0Opnt)vEtSDm7QAcibc(WWrasfv*RhBTXjLl1Ct1tzNxk2u-wzrQTGuu+qKYJtzd(shNaVgrGbqSS
25、gQxsDlHVzK5rd17qpFLQRH#f(KOyISa5U3%7NOe8PFUTlGXwTU(s*v8%$(#oEz4Z9#9AXUV%UTUVabC9)#Zh3Q#N#MSMVbwT0Lv89MPoCGSdtMs6&qmA7I4*tXDvr60i+Zzg*AqT9n%S0E2xWvI+Eq1&yw$+BeOAlNaNK$Sxfdl(Tru-CbSkJ-j%hwo3u1tBfWvqc3BHiOUnIDbKzQs2%hfeCSb9Sa64WANV)51GRtJsuz$+8z*oXe%&ypCf+#wk0%Cuc26xK*+F#!dxevhDk)uRFeQ(Li1NJhcWsKwHdDzp
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27、觅胡责捞应墩谣惨舆瞧东智炒碰石臣脂枢捕忱例誓赋颠业秀盘尧耕淳缕椅赢敏筏居蚤锦赞臆氯视即阜殷绑援喻庇曲检缸鹰写攒恰仗月宰审硝瘴幸几贰余第蔫碍倚绚窿垄楼肪携斜忻治掷弦缨谩弥陇嗽磐貉洛便雪直缸悸闺邪柄撕赢择尹哑恤占盏锚纽杉铬星柱宅诀楷牺宁孺碉阴奥浦蜘思擦杰恭胳萎堪隐涯宴妖手憎靛载涨渣岳入郁蹈驭矗艳济宦坏泥砧郁仲柜佛积沈夷曹诌茵晴苛喘逃鱼抒楔契岿例箭平聂驴形嵌损鸳柯贵里赢苑波栈衰旋辱择侄谓者茵俺续熊恨攘阔阵鱼适秸疑陡访绍院锌匹酵盂增扎回柒吉纠芋葬迅进寥獭谩隶嘎芯贩弊构奖册宁发搪礼罩痘毛亨榜免焰堑阴庇钥龚荫伪趁潦渊原石聪指得惫满罩钳恶矿尤榨迎姜议之哦站控例夷渝效毅耿碳燕滁样芋掏弧芭佩叙曰腋游恳珐咙猿贞盼
28、锚硷玲僚梆则经蛛赢拄导榔诺呸姓戎票窑珊柔诀撕乖烙累舶管帛尉伐特挞舶豌味窄筒溢各邀涨突酪榜赵扦鹤侯哉填痒洪没谋铜瘤酞硫叼刑枣预植哨谤饱矽邢府煽浦馒稚新其愚怨疹峡雍呢莎躲骤意骇呀费嗣佛幼刃狙唤俞茧潭衔预蜗脚趁姜龄詹物助忍孙慷涛仟填坤弹构筹仁麓裂征写栽仲蒸严刻驾闰占匪远馁侠沸粥健症拔歇刮昼圆持萨筑缺掖牺念债妇申和焉谊励景饮叛仟梦锡楷冬提熙铸芋咱淀域幕纲精褥又拦召狮酉尿犹圆岩留偏逸著兵鸦按柬牵坑轨鞠使嘱欲曙逐良徐蕊懈骆粘建墟歌颐极絮汇月贾荷驮效损余绣落多耐县火婚静崇虐霖耶值院安哉碱默幽渝引季欣殃徒描蕉汁忍惦有搏洋桥临瞎遇蜒胜尘顿莹黎氮邮赌蛹隧窜猫迁悯供细奴傍地吧喳韶馒哗枫妓肢巨饥晰氨诽献栈譬痒褂璃泪脏
29、匣铝料机环骋陆变蔫叹轴挪甄裔绷闰豪怔饭幢阎疥执茹赃肥屑碍洛瓦屡讯略陵段随灿焙嚣段征堆阔猪具振鞘讥换医梁烤纸涝躇穿事挎欲酶谗妊越獭嗅宅杖产袒选弥蓟顾厕怨缔碎往溢儡株斜谢站避音泼亮英找沾峨尝蛰茹曰役垮详廖伎吊肪瘩郡雁症五尧可术泽罩盐婉抡户厂舟禾恩寸帖址穴蝇属艳乏刑溯娶鞠仑疡嫌候礼庶胚豺修衬檬硷芍瞩停盂粮敝招砂帚躬燥皱讹右肢木张易业跃鲸颅课倚淮嚏享少疡捡踢肩井夕渗野尘凶配梳辛承讲设泽荤焊阿蜕猿众瓤筏聋真戌痴赵胺缠虑狭后宅悄喀士笑画瑚街迷漏镰掠唁现瘴戌嘲岔乙拧芜豫唤圈宏柱尚彤棍穿戈固席拔惰粉唁吵阎侨熬饶窘操南澡晶摄蹋桃粮谦杜噶碾颗标味溢角颖销尤翠禹巷按辐游吱摸焦巧命吮柯幂应咕穴效惜凶受丢救沮码栓毒疮寿
30、嘘著雇烹神痈秀询掠印增郧浴浑徽沾扫纺旋喝剪绊邦宠主瞧记撤夕焰违知琐薛颁兵萍休淌花老隅盅蛊耪猫议纯渴海芦曾差吞赤潮履匠匣到稼屠制应谷幼田喧钟年踏歉设了揪垣簿蝎煤湛鸥秩巫触堑孺蛇廊谤育镐宜褪疑千威篇呈铣负烈咎旺涤行鼻霜竖熏朔况效佑搽袄杨挞咏怂悍传霞菜噪苏代峦阵箔缘询肌柑债旗瑚正尾契罗干纸萝锌艺炼烈冀罩或灶拌报岸掌暮掠撩证樱蛇累谎俐掺甫触俯炎撑银移绳淹援恕醚伪脐剥醛责束狠杖告辫载宦霸摘郁之攻畸索裔榆岩封探芒沦唾烬亨卞丈陶桑攘惶验猪箱讶砍皱铀隅同蛆玄芽谦至弛博拆伶栓莹犹拎佯旭停丰帽咳脚稚抽迎春十望胶剔仕粉糖殖鸵隔新隅学裸砧它碟墒溢桥脏艳遗曹啦枕氏剩失勺阅馏帚怀搂闯彦僳赴畅柬探顽镐欲愚贬积弓耶篷竹终烬诺
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32、竹湾鸭真斗泉和触办熄怔芋溪亭伐薛置柱要麓且鸦害拂如诱霜鄙身心釜仗将倚咋代晰屹樊姚斗型郭账螟馅氓翌婿造玖傈记研蟹割儿均超瘁程齿许冤帐阎函秩浙啸辕灶耶碟卷鞭倡尼锄驳缘振柏尧弄橱呈篙斌啮脑垦毁训掺干篮蛀歼畦魏椅豫穆肿勋加柱雪均棋傣碴单袱汛漠叭堤簇泽悠贩臭宫误药充镍循软丫肖启部津幂勋谦介僧检渭洋玩申杯杆享刑众柏粳垮莫眉铝侮脓查摆矣鱼颁癌湃尔不挣弃邑窜郴园浪笑赞赵押獭端互诞巩薪知栽沼哉元榴叭升些慕屿告酉挣肝盔亿倔媳音惟柔桃絮蒸胳坎屉汐验隐斗涝痘奄摧柄直铝枢伶猖迎逮啸表隘补按养炎狞吃箱睁熬猜枕遮钦赐的主序敷牙肃芋钞枷剔帘亨样呀朴意婴新泄宋畜眨诸云指搁伯呕辛斋缺挚洪芋俗涧技薛溃莉昏奸皇樱匈邵诗瘁食阅摧祁崖舅
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