妇产科学 A2妇科急腹症

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1、妇科急腹症妇科急腹症 Acute Abdomen急：急：发病突然，症状重，危及生命妇妇科科急急腹腹症症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。 宫外孕宫外孕 extrauterine pregnancy 异位妊娠异位妊娠 ectopic pregnancy卵卵巢巢囊囊肿肿蒂蒂扭扭转转 torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts急急性性盆盆腔腔炎炎 acute pelvic inflammatory disease其其中中以以宫宫外外孕孕表表现现最最急急，最最重重，是是妇妇科科常常见见病病中中最最容容易易危危及及患患者者生生命命的的疾疾

2、病病。患患者者可可能能在在就就诊诊时时表表现现为为腹腹痛痛和和休休克克，因因此此要要求求医医生生必必须须当当机机立立断断，作作出出诊诊治治措措施施，否否则则病病人人会会因因为为失血过多而死亡。失血过多而死亡。三种疾病的临床特点三种疾病的临床特点腹痛腹痛 是这三种疾病的主要症状宫外孕的腹痛宫外孕的腹痛破破裂裂型型（tubal rupture) 突突发发一一侧侧下下腹腹刀刀割割样样、撕撕 裂裂样样疼疼(sharp colicky pain)，逐逐渐渐发发展展至至下下腹和全腹腹和全腹。流产型流产型（tubal abortion)tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛一侧下腹隐痛、胀痛伴随症

3、状伴随症状 伴肛门下坠伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。 伴伴晕晕厥厥与与休休克克( (faintness faintness and and shock)shock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例 伴伴停停经经( (amenorrhea amenorrhea or or menstrual menstrual period period delayed),delayed),一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。 伴伴阴道出血阴道出血( (spotting type bleeding)spotting type bl

4、eeding)：体体 征征 一一般般情情况况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷； 腹腹部部拒拒按按，腹腹膜膜刺刺激激征征，全腹压痛、反跳痛重，肌 紧 张 轻 (tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（） PV. 后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查辅助检查1. 尿尿妊妊娠娠试试验验（），必要时查血hCG(Human hCG(Human Chorionic Chorionic gonadotropin),gonadotropin)

5、,但不能鉴别宫内或宫外孕2. 后后穹穹隆隆穿穿刺刺( (culdocentesis)culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3. B B超超： 宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4. 子宫内膜：子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5. 血常规血常规，Hb进行性下降。6. 腹腔镜：腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，卵巢囊肿蒂扭转的腹痛卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突突发发一一侧侧下下腹腹剧剧疼疼（sudden excruciating pain)，阵发性加重，与体位改变有关。阵发性加重，与体位改变

6、有关。伴随症状伴随症状 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。 伴腰疼伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。可能有卵巢肿瘤的病史。体征体征 急性痛苦面容，血压正常急性痛苦面容，血压正常 腹腹部部软软，腹腹膜膜刺刺激激征征局局限限于于下下腹腹一一侧侧，压压痛痛重重，反跳痛和肌紧张轻或者无。反跳痛和肌紧张轻或者无。 PV.PV.子子宫宫一一侧侧可可扪扪及及肿肿物物，张张力力大大，与与子子宫宫之之间间压痛明显。压痛明显。辅助检查辅助检查 B超示附件区肿物。急性盆腔炎的腹痛急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴随症状 伴发烧

7、，体温伴发烧，体温3838c c以上，或低热。以上，或低热。 伴脓白带，有臭味。伴脓白带，有臭味。 伴伴局局部部压压迫迫刺刺激激症症状状，前前方方膀膀胱胱刺刺激激症症状状，后方直肠刺激症状后方直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。体体 征征 发热病容。体温增高，心率快发热病容。体温增高，心率快 腹腹膜膜刺刺激激征征：依依病病情情轻轻重重，可可有有或或无无。一般局限于下腹部。一般局限于下腹部。 PVPV 宫宫颈颈举举痛痛，摇摇摆摆痛痛，宫宫口口有有脓脓性性分分泌泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛辅助检查辅

8、助检查 血象：血象：WBCWBC高，中性粒细胞比例高；高，中性粒细胞比例高； 尿妊娠试验（）；尿妊娠试验（）； B B超：超：示附件区和宫旁充血；示附件区和宫旁充血； 宫颈管培养或者血培养。宫颈管培养或者血培养。病因病因宫宫外外孕孕：受受精精卵卵着着床床于于子子宫宫体体腔腔以以外外，输输卵卵管管结结构异常，受精卵行走异常构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子子 宫宫 残残 角角 妊妊 娠娠 pregnancy in r

9、udimentary horn 1.5%子宫角妊娠子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠腹腔妊娠 abdominal pregnancy 1.1.慢慢性性输输卵卵管管炎炎：粘粘膜膜炎炎 周周围围炎炎管管腔腔不不全全堵塞堵塞受精卵行走不畅受精卵行走不畅 着床着床宫外孕宫外孕2. 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 发育不良：发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱受雌孕激素调节，如紊乱影响受精卵影响受精卵运行运行EPEP。 3.3.各种节育措施后：各种节育措施后：IU

10、D,IUD,绝育术后，瘘，复通绝育术后，瘘，复通 4. 4.受精卵游走异常：受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.5.其他其他: :肌瘤，卵巢肿物，肌瘤，卵巢肿物，EM.EM.病病 理理输卵管的变化输卵管的变化 流流产产型型：壶壶腹腹部部 妊妊812周周 蜕蜕膜膜形形成成不不完完全全，囊囊胚胚与与管管壁壁分分离离，如如完完全全流流产产出出血血不不多多；不不全全流流产产反复出血，血肿，失血。反复出血，血肿，失血。 破裂型：破裂型：峡峡部部：孕孕6周周, 绒绒毛毛侵侵蚀蚀肌肌层层及及浆浆膜膜层

11、层破破裂裂，血血腹腹休克休克间间质质部部：很很少少见见，后后果果严严重重。管管腔腔周周围围子子宫宫肌肌层层较较厚厚，孕孕4个个月月，血血运运丰丰富富，犹犹如如子子宫宫破破裂裂，症症状状重重，短短时间内休克时间内休克病病 理理子宫的变化：子宫的变化：1内膜蜕膜反应内膜蜕膜反应2胚胎死亡：蜕膜剥离胚胎死亡：蜕膜剥离出血出血3Arias-Stell反反应应：胚胚胎胎死死亡亡已已久久，内内膜膜腺腺体体增增生生，细细胞胞增增大大，边边界界消消失失，腺腺细细胞胞排排列列成成团团，突突向向腺腺腔腔，细细胞胞极极性性消消失失，细细胞胞核核肥肥大大深深染染，胞浆有空泡。胞浆有空泡。 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转

12、好发因素好发因素瘤蒂长：游离瘤蒂长：游离, ,活动度大活动度大中等大小：约中等大小：约7 71010cmcm重心偏的肿瘤重心偏的肿瘤体位改变体位改变病病 理理蒂：蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻静脉回流受阻肿瘤充血肿瘤充血 肿瘤坏死肿瘤坏死 血管破裂血管破裂 动脉受阻动脉受阻 破裂破裂 瘤体增大瘤体增大 感染感染 瘤内出血瘤内出血 病病 因因急性盆腔炎急性盆腔炎产后或流产后感染产后或流产后感染宫宫腔腔内内手手术术操操作作后后感感染染：IUDIUD、D D&C C、 通液术、造影术、宫腔镜通液术、造影术、宫腔镜经期卫生不良经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎阑尾炎，腹膜

13、炎慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作病病 理理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎: :急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎卵管周围炎管腔变窄管腔变窄周围粘连、闭塞周围粘连、闭塞粘膜炎粘膜炎肿胀闭塞肿胀闭塞积脓积脓急性盆腔结缔组织炎：急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边局部组织增厚，质软，边界不清界不清急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症妇科急腹症的治疗妇科急腹症的治疗宫外孕宫外孕手术手术输输卵卵管管切切除除：破破裂裂、流流产产型型，休休克克得得以以纠纠正正。间间质质部部妊妊娠娠应应争争取

14、取在在破破裂裂前前手手术术，应应作作子子宫宫角角部部楔楔形形切切除除及及患患侧侧输输卵卵管管切切除除，必要时切除子宫。必要时切除子宫。宫外孕的保守性手术宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。输卵管已切除或有明显病变者。 壶腹部切开取出壶腹部切开取出 伞部挤压出伞部挤压出 峡部切除断端吻合术峡部切除断端吻合术腹腔镜手术腹腔镜手术宫外孕的宫外孕的保守治疗：保守治疗：中药治疗中药治疗化疗：化疗：指征：指征：a.a.妊娠囊妊娠囊33cmcm b. b.未破裂或流产型未破裂或流产型 c.c.无明显内出血无明显内出血 d.

15、-HCG3000u/Ld.-HCG3000u/L 药物药物: :氨甲喋呤氨甲喋呤( (MTX),MTX),抑制滋养细胞增生抑制滋养细胞增生, ,破坏绒破坏绒 毛毛, ,使胚胎死亡使胚胎死亡. .卵巢囊肿蒂扭转的治疗卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术：手术：确确诊诊后后尽尽快快手手术术，将将肿肿瘤瘤与与扭扭转转的的瘤瘤蒂蒂一一并并切切除除，禁禁忌忌先先复复位位，以以免免栓栓子子脱脱落落发生栓塞。发生栓塞。急性盆腔炎的治疗急性盆腔炎的治疗 支支持持治治疗疗：半半卧卧位位，给给予予充充分分营营养养及及液液体体，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡，少少量量输输血血，物物理理降降温温，避免不必要的避免不必要的PV

16、.PV.，以免扩散以免扩散 选选择择敏敏感感的的抗抗菌菌素素：兼兼顾顾需需氧氧菌菌与与厌厌氧氧菌菌，如青霉素灭滴灵如青霉素灭滴灵 中药中药：清热解毒，凉血化淤：清热解毒，凉血化淤手术治疗指征手术治疗指征1. 1. 经经药药物物治治疗疗无无效效：凡凡有有脓脓肿肿形形成成，经经药药物物治治疗疗48487272小小时时，体体温温持持续续不不降降，中中毒毒症症状状加加重重或或脓脓肿肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2. 2. 输输卵卵管管脓脓肿肿或或输输卵卵管管卵卵巢巢脓脓肿肿：消消炎炎后后脓脓肿肿不不退，局限退，局限3. 3. 脓脓肿肿破破裂裂：突突然然腹腹痛痛加加剧

17、剧，寒寒战战，高高热热，恶恶心心、呕呕吐吐。腹腹胀胀拒拒按按，或或有有中中毒毒性性休休克克表表现现，应应怀怀疑疑脓脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 4. 还可经阴道或腹部切开引流排脓还可经阴道或腹部切开引流排脓 鉴别诊断鉴别诊断 - 宫外孕宫外孕 炎症炎症 蒂扭转蒂扭转-病史病史 停经停经 手术手术 肿瘤肿瘤 发热发热 无无 有有 无无 腹痛腹痛 （）（） （）（） （）（） 肛门下坠肛门下坠 持续性持续性 体位改变体位改变 阴道出血阴道出血 （）（） （）（） （）（）宫颈举痛宫颈举痛 （）（） （）（） （）（） 宫旁包块宫旁包块 （）

18、（） （）（） （）（）休克休克 有有 无无 无无后穹隆穿刺后穹隆穿刺 血，不凝血，不凝 （）（）/ /脓脓 妊娠试验妊娠试验 （）（） （- -） （- -）血血WBC WBC 无无 明显明显 有有血血RBC RBC 有有 无无 无无B B超超 附件包块附件包块 附件充血附件充血 附件肿物附件肿物-例1。 赵玉琴 67岁 384751 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。 三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。 G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg

19、（+）5年。无肿瘤家族史。 查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（）。B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。SA：42（45-76）；CP235U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.222001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360。例2. 吴璇 女 390836 32 岁 因停经45天，腹痛7小时，伴

20、头晕来急诊。平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症”于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反（+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。 查体：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外阴（），阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右侧附件似有包块，左侧（）。化验及检查：妊反（+），Hb103g/L,WBC25.3X109/ L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/ L.B超：宫内未见妊娠囊，盆腹腔内大量液性暗区。5pm手术，连硬外麻醉下开腹手术，腹腔内出血1100ml,血块800 ml。左输卵管破裂，可见绒毛，输压积红细胞600 ml，术中Hb69g/L，术后Hb98g/L。行左输卵管切除，放透明脂酸钠。