临床常见护理操作并发症预防及处理规范讲解学习

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1、临床常见护理操作并发症预防及处理规范主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理皮内注射局部组织反应疼痛注射失败虚脱疾病传播过敏性休克皮内注射的常见并发症1 12 23 34 45 56 6疼疼 痛痛 1.注射前病人精神高度紧张、恐惧；2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛；3.配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，引起局部定位特征的痛觉；4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；5.注射

2、时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。1.注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合；2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药进行溶解，避免药液浓度过高对机体的刺激；3.改进皮内注射方法；4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射；5.熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是01ml)；6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行就射；7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行；8.疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。发生原因发生原因预防和处理预防和处理局部组织反应发生原因临床表现预防措施1.药物刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)；2.药液浓度过高、推注药量过多；

3、3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头；4.皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘；5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。1.避免对组织刺激性较强的药物；2.正确配制药液，推注剂量准确；3.严格无菌操作；4.让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘；5.详细询问药物过敏史。注射失败患者躁动、不合作注射部位无法充分暴露操作欠熟练注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。或皮肤上有二个针口临床临床表现表现发生发生原因原因虚 脱发生原因1.主要有心理、生理、药物、物理等因素引

4、起:病人对护士的不了解和不信任;由于身体虚弱，对外来刺激敏感性增强；2.护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。1.头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失；2.多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。临床表现临床表现处理措施处理措施1.1.保持镇静，给病人及保持镇静，给病人及家属以安全感；家属以安全感；2.2.将病人取将病人取平卧位平卧位，保，保暖，针刺人中、合谷等暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后口服糖水等，数分钟后即可恢复正常；即可恢复正常；3.3.少数

5、病人通过给氧或少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时呼吸新鲜空气，必要时静推静推5 5葡萄糖等措施，葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。症状可逐渐缓解。过敏性休克处理措施：v立即停药，使病人平卧；v立即皮下注射01肾上腺素1ml，症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素05ml，直至脱离危险期；v给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开；v根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组织胺类药

6、物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg；v静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注；v若心跳骤停，则立即进行复苏抢救；v密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5皮下注射皮下注射的常见并发症出血出血硬结形成硬结形成针头弯曲针头弯曲或针头折或针头折断断低血糖反应低血糖反应4 41 12 23 3出出 血血1.注射时针头刺破血管；2.病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位

7、欠准确。1.正确选择注射部位，避免刺伤血管；2.注射完毕后，重视做好局部按压工作。凝血机制障碍者，适当延长按压时间；3.如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位；4.拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，血肿的大小采取相应的处理措施：皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进瘀血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。发生原因发生原因预防和处理预防和处理硬结形成发生原因预防及处理措施1.同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅；药物不能充分吸收，在皮下组织停留时间

8、延长，蓄积而形成硬结；2.不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，注射时，微粒进入组织,作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成；3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。1.熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈3040角快速刺入皮下，深度为针梗的l/22/32.操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用；3.注射药量不宜过多，少于2ml为宜。推药缓慢，用力均匀，以减少对局部的刺激；4.注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素药效提早产生)；5.护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微

9、粒污染；6.做好皮肤消毒，防止注射部位感染。低血糖反应皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血流加快而胰岛素的吸收加快。突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷、甚至死亡。临床临床表现表现发生发生原因原因用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5体温计破损体温计破损体温计破损体温计破损的处理措施的处理措施的处理措施的处理措施BBE EC CDDAA 局部或全身感染肌内注射肌内注射常见并发症常见并发症BBE EC CDDAA神经性损伤肌

10、内注射肌内注射疼痛疼痛针口渗液针口渗液针头堵塞针头堵塞神经性损伤发生原因主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。1.注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少；2.有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失，发生于下肢者行走无力，易跌跤；3.局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。临床表现临床表现损伤分度损伤分度1.1.完全损伤完全损伤：神经功能：神经功能完全丧失；完全丧失；2.2.重度损伤重度损伤：部分肌力、：部分肌力、感觉降至感觉降至l l级；级；3.3.中度损伤中度损伤：神经支配：神经支配区部分肌力和感觉降至区部分肌力和感觉降至2 2级；级

11、；4.4.轻度损伤轻度损伤：神经支配：神经支配区部分肌力和感觉降为区部分肌力和感觉降为3 3级。级。局部或全身感染注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛。局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。临床临床表现表现发生发生原因原因用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5体温计破损体温计破损体温计破损体温计破损的处理措施的处理措施的处理措施的处理措施BBE EC CDDAA 静脉穿刺失败静脉注射常见并发症AADDBBC CE E药液外渗性损伤静脉注射静

12、脉注射过敏反应过敏反应血肿血肿静脉炎静脉炎药液外渗性损伤发生原因临床表现预防处理主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤温度低。1.在光线充足的环境下，弹性的血管进行穿刺；2.选择合适的头皮针；3.在针头穿入血管后继续往前推进05cm，确保针头在血管内；4.注射时加强观察和巡视。根据渗出药液的性质，分别进行处理：1.化疗药或局部刺激药2.血管收缩药3.高渗性药液4.抗肿瘤药1.药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压等有关；2.物理因素：包括环境温度，液体输液量等；3.血管因素：主要指局部血管的舒缩状态等；4.感染因素和静脉炎。化疗药外渗宜进化疗药外渗宜进行行局部封闭局部封闭治疗，治疗，加强热敷、理

13、疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏防止皮下组织坏死及静脉炎发生。死及静脉炎发生。用肾上腺素能拮抗剂用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明酚妥拉明5 510mg10mg溶溶于于20ml20ml生理盐水中作生理盐水中作局部浸润，以局部浸润，以扩张血扩张血管管；更换输液部位更换输液部位，同时给同时给3 3醋酸铅局部醋酸铅局部温热敷。温热敷。高渗药液外渗，应立即高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并停止在该部位输液，并用用0 02525普鲁卡因普鲁卡因5 520ml20ml溶解透明质酸溶解透明质酸酶酶5050250u250u，注射于，注射于渗液局部周围。渗液局部周围。抗肿瘤药物外渗者，抗肿瘤药物外渗者，应应尽早

14、抬高患肢，尽早抬高患肢，局部冰敷局部冰敷，使血管，使血管收缩并减少药物吸收缩并减少药物吸收。收。静脉穿刺失败发生原因1.静脉穿刺操作技术不熟练；2.进针角度不当；3.针头刺入的深度不合适；4.进针时用力速度不当；5.固定不当，针头向两侧摆动；6.静脉条件差;7.天气寒冷等。1.针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下；2.局部疼痛及肿胀。临床表现临床表现预防处理预防处理1.1.护士提高穿刺技术；护士提高穿刺技术；2.2.选择较直、弹性好、选择较直、弹性好、清晰的浅表静；清晰的浅表静；3.3.适用合适的锐利针头适用合适的锐利针头4.4.避免盲目

15、进针；避免盲目进针；5.5.轮换穿刺静脉，有计轮换穿刺静脉，有计划保护血管；划保护血管；6.6.出现血管破损后，立出现血管破损后，立即拔针，按压止血；即拔针，按压止血；7.7.静脉条件差的病人要静脉条件差的病人要对症处理。对症处理。血血 肿肿1.血管弹性差，肌肉组织松弛，血管不易固定；2.固定不当，针头脱出血管外而不及时拔针按压；3.老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象；4.静脉腔小、针头过大与血管腔直径不符；5.长期输液患者，没有注意保护好血管；6.拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够；7.凝血机制不良。1.适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头；2.提高穿刺技术，

16、避免盲目进针；3.进行操作时动作轻、稳；4.重视拔针后对血管的按压；5.早期予以冷敷，以减少出血；24h后局部给予50硫酸镁湿热敷，加速血肿的吸收；6.若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。发生原因发生原因预防和处理预防和处理用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5静脉输液急性肺水肿注射部位皮肤损伤静脉炎空气栓塞静脉穿刺失败神经损伤2 26 64 48 81 13 35 57 79 91212发热反应发热反应（最常见）（最常见）血栓栓塞血栓栓塞疼痛疼痛败血症败血症导管阻塞导管阻塞1010静脉输液静脉输液的常见的常见并发症并发症101

17、011116 68 81 13 35 57 79 91212药液外渗性药液外渗性损伤损伤急性肺水肿发生原因临床表现预防处理1.患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫样血性痰；2.严重时稀痰液可由口鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性啰音。1.注意调节输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。2.经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。1.立即停止输液，联系医生，配合抢救；2.协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量；3.高浓度吸氧，5070乙醇湿化；4.遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、扩血管药等；5.严密观察病情并记录；6.保持呼吸通畅；7.必要时用止

18、血带进行四肢轮扎；8.心理护理。1.输液速度过快，循环血量急剧增加；2.老年人代谢缓慢，调节机能差；3.外伤、恐惧可使机体抗利尿激素分泌增多；4.心、肝、肾功能障碍患者。静脉炎发生原因1.无菌操作不严格；2.输入药液过酸或过碱；3.输入高渗液体；4.较长时间在同一部位输液；5.输液速度与药液浓度的影响；6.高浓度刺激性强的药物。沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。静脉炎症分级：按症状轻重分为5级。临床表现临床表现预防处理预防处理1.1.护士提高穿刺技术；护士提高穿刺技术；2.2.

19、选择较直、弹性好、选择较直、弹性好、清晰的浅表静；清晰的浅表静；3.3.适用合适的锐利针头适用合适的锐利针头4.4.避免盲目进针；避免盲目进针；5.5.轮换穿刺静脉，有计轮换穿刺静脉，有计划保护血管；划保护血管；6.6.出现血管破损后，立出现血管破损后，立即拔针，按压止血；即拔针，按压止血；7.7.静脉条件差的病人要静脉条件差的病人要对症处理。对症处理。0 0级级仅局部不适感；仅局部不适感；1 1级级静脉周围有硬结，可有压痛，无静脉周围有硬结，可有压痛，无血管痛；血管痛；2 2级级局部不适，穿刺点发红，局部不适，穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛；滴速加快时出现血管痛；3 3级级穿刺点穿刺点发红

20、，并扩延发红，并扩延5cm5cm左右；左右；4 4级级穿刺局穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展刺点皮肤发红扩展5cm5cm以上；以上；5 5级级除除具有具有4 4级症状以外，还在拔针时，针级症状以外，还在拔针时，针尖司见脓汁，临床上一般以尖司见脓汁，临床上一般以2 24 4级级常见。常见。空气栓塞发生原因临床表现导管连接不严密加压输液时护士未在旁守护输液导管内空气未排尽输液导管内空气未排尽液体输完后未及时拔针或液体输完后未及时拔针或更换药液更换药液预防处理1.病人突发性胸闷，胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感，听

21、诊心脏有杂音；2.如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较小。3.如空气量大则在右心室内阻塞肺动脉入口，引起严重缺氧而立即死亡。1.输液前检查输液器各连接是否紧密，有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内空气；2.输液过程及时更换药液，输液后及时拔针；3.发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头低足高位；4.立即给予高流量氧气吸入，纠正缺氧状态；同时严密观察病人病情变化，有异常及时处理。该体位有利于气体浮向右心该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入室尖部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏的跳动，空气口，随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞。肺

22、动脉内以免发生阻塞。血栓栓塞发生原因 1.长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子； 2.静脉输液中的液体被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。临床表现 1.不溶性微粒过多过大，可直接堵塞血管，引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变； 2.不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞。预防措施1.1.避免长期大量输液；避免长期大量输液；2.2.减少细菌微粒的污染；减少细菌微粒的污染；3.3.正确切割安瓿；正确切割安瓿；4.4.正确正确抽吸药液；抽吸药液；5.5.正确选择加正确选择加药针头；药针头；6.6.使用输液终端使用输液终端滤器截留

23、输液微粒。滤器截留输液微粒。 处理措施1.1.应应抬高患肢，制动抬高患肢，制动，并停止在患肢输液；并停止在患肢输液；2.2.局部热敷；局部热敷；3.3.超短波理疗或超短波理疗或TDPTDP灯灯照射；照射；4.4.严重者手术切除栓子。严重者手术切除栓子。预防措施1.1.避免长期大量输液；避免长期大量输液；2.2.减少细菌微粒的污染；减少细菌微粒的污染；3.3.正确切割安瓿；正确切割安瓿；4.4.正确正确抽吸药液；抽吸药液；5.5.正确选择加正确选择加药针头；药针头；6.6.使用输液终端使用输液终端滤器截留输液微粒。滤器截留输液微粒。败血症败血症发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现

24、1.输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染；2.穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内及导管头端；3.营养液在配制过程中被病原菌污染。输液过程中突然出现畏寒、寒颤、高热、剧烈恶心、呕吐、腰痛、紫绀、呼吸及心率增快，有的病人出现四肢厥冷、血压下降、神志改变，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源。1.配制药液等操作严格遵守无菌原则；2.采用密闭式一次性医用塑料输液器。3.认真检查输入液体质量、透明度及有效期等；4.输液过程中，经常巡视，加强观察；5.严禁自导管取血化验；6.发生输液败血症后，立即弃用原液体，给予抗生素治疗、合并休克者，扩容、升压、纠酸等抗休克。用药护理1皮下注射2肌内注射3静

25、脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5静脉输血过敏反应移植物抗宿主反应溶血反应（最严重）循环负荷过重(急性左心衰)液血胸低体温2 26 64 48 81 13 35 57 79 91212发热反应发热反应出血倾向出血倾向枸橼酸钠中毒反应枸橼酸钠中毒反应细菌污染反应细菌污染反应空气栓塞、空气栓塞、微血管栓塞微血管栓塞1010静脉输液的常见并发症101011116 68 81 13 35 57 79 91212疾病传播疾病传播过敏反应发生原因临床表现预防处理1.多数病人发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生；2.轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿(表现为

26、眼睑、口唇水肿)；3.严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。1.勿选用有过敏史的献血员；2.既往有输血过敏史者应尽量避免输血；3.输血前详细询问患者过敏史；4.病人仅表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，继续观察；反应重者须立即停止输血，遵医嘱给予01肾上腺素皮下注射；5.过敏反应严重者，保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧；根据情况及时作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物；必要时行心肺功能监护。1.输入血液中含有致敏物质(如献血员在献血前4小时之内曾用过可致敏的药物或食物)；2.患者呈过敏体质，输入血液中的异体蛋白质

27、同过敏机体组织细胞结合，形成完全抗原而致敏所致；3.多次输血的病员，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。溶血反应发生原因处理措施1.输入异型血，一般输入1015ml即可产生症状；2.输血前红细胞已被破坏，如血液贮存过久、保存温度不当(血库冰箱应恒温4)等；3.Rh因子所致溶血；4.输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。临床表现1.头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、胸闷黄疸和血红蛋白尿，伴寒战、高热、血压下降等少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状；2.溶延迟性溶血反应可发生在输血后714天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等；3.还可伴有出血倾向，引起出

28、血。1.1.立即停止输血，维持静立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生；脉通路，及时报告医生；2.2.立即抽取受血者静脉血立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，加肝素抗凝剂，分离血浆，协助诊断；协助诊断；3.3.核对受血者与供血者姓核对受血者与供血者姓名和名和ABOABO血型、血型、RhRh血型；血型；4.4.抽取血袋中血液做细菌抽取血袋中血液做细菌学检验；学检验；5.5.维持静脉输液；维持静脉输液；6.6.口服或静脉滴注碳酸氢口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液；钠，以碱化尿液；7.7.双侧腰部封闭，并用热双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或双肾水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，

29、保护肾超短波透热疗法，保护肾脏；脏；8.8.严密观察生命体征和尿严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。量、尿色的变化并记录。出血倾向出血倾向发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.稀释性血小板减少；2.凝血因子减少；3.枸橼酸钠输入过多；4.弥散性血管内凝血(DIC)；5.长期反复输血。1.患者创面渗血不止或手术野渗血不止，手术后持续出血；2.非手术部位皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血等；3.凝血功能检查可发现PT、APTT、PIT明显降低。1.短时间内输入大量库存血时应严密观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜等有无出血；

30、2.尽可能的输注保存期较短的血液，情况许可时每输库血35单位，应补充鲜血1单位；3.若发现出血表现，首先排除溶血反应，立即抽血做出血、凝血项目检查，查明原因，补充各种凝血因子。枸橼酸钠中毒反应发生原因大量输血的同时输入大量枸橼酸钠，如肝功能不全，枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，导致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等。1.手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停；2.心电图示QT时间延长，ST段延长，T波低平倒置；血液化验血清钙小于22mmolL。临床表现临床表现预防处理预防处理1 1严密观察病人的反应，严密观察病人的反应，慎用碱性药物，注意

31、监慎用碱性药物，注意监测血气和电解质化验结测血气和电解质化验结果，以维持体内水、电果，以维持体内水、电解质和酸碱的平衡；解质和酸碱的平衡；2.2.每输注库血每输注库血1000ml1000ml，须按医嘱静脉注射，须按医嘱静脉注射1010葡萄糖酸钙或氯葡萄糖酸钙或氯化钙化钙10ml10ml，以补充钙，以补充钙离子。离子。低体温(一)发生原因输入的血液温度过低，或输血过快、过量。(二)临床表现病人出现寒冷或寒颤，皮肤冰冷，心律紊乱，监测体温降至30左右。(三)预防和处理1.将备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入，也可以用热水袋加温输血的肢体；2.大量、快速输血时将房间温度控制在2425；

32、3.注意给患者保温，避免不必要的躯体暴露；低体温者给予热水袋保暖；4.密切观察并记录患者的体温变化。使用能测量355以下的体温计。液血胸发生原因临床表现预防及处理1.进行性呼吸困难，口唇及皮肤发绀；2.查体可见患侧胸部肿胀、隆起、呼吸运动减弱；纵隔向健侧移位，叩诊由浊音到实音，呼吸音减弱或消失；3.X线胸片可明确诊断。1.输血前向病人做好解释工作；2.输血前确定留置套管针无外漏后方可输血；3.疑有外漏者，立即取下输血管，用注射器接套管针反复回抽，如无见回血，迅速拔出套管针；4.已发生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立即行胸腔闭式引流；5.改用其他静脉通路继续输血、输液；6

33、.严密观察病情及生命体征变化，做好记录。多见于外科手术后留置颈静脉套管针的患者，经套管针输入血液，由于医护人员穿刺技术不当或病人烦躁不安，不能配合等原因，导致套管针穿破静脉管壁并进入胸腔，使输注的血液进入胸腔所致。移植物抗宿主反应发生原因1.免疫缺陷或功能低下病人多次接受输血；2.免疫功能正常者，供血者的纯合子人白细胞抗原(HLA)输入受血者的杂合子HLA后产生的T细胞所引起的一种罕见的致命并发症。临床表现 输血后输血后7 71414天天出现出现发热、皮肤出现红斑、发热、皮肤出现红斑、呼吸困难、肝脾肿大呼吸困难、肝脾肿大等排斥反应表现。等排斥反应表现。预防及处理1.1.避免长期反复输血；避免长

34、期反复输血；2.2.尽量输入经过放射线照射的尽量输入经过放射线照射的血制品，以灭活血液中的淋巴血制品，以灭活血液中的淋巴细胞；细胞；3.3.遵医嘱应用类固醇、环磷酰遵医嘱应用类固醇、环磷酰胺、胺、T T淋巴细胞抑制剂等积极淋巴细胞抑制剂等积极抗排斥反应治疗。抗排斥反应治疗。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理皮下出血晕针或晕血误抽动脉血采血操作采血操作静脉采血静脉采血皮下出血皮下出血发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.抽血完毕后，棉签按压时间不够5分

35、钟；2.抽血完毕后，棉签按压方法不对；3.上肢的浅静脉抽血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血；4.技术不过关：针头在皮下多次进退，可造成皮下出血。穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑。1.抽血完毕后，棉签按压时间5分钟以上；2.抽血完毕后，棉签按压方法正确；3.上肢静脉抽血，如上衣衣袖较紧，要求病人脱去较紧的衣袖后抽血；4.提高抽血技术、掌握入针方法；5.如果出现皮下出血，早期冷敷；三天后热敷，加速皮下出血的吸收。如果穿刺时针头经皮下直接进如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直；如果穿刺签与血管走行垂直；如果穿

36、刺时针头在皮下行走一段距离后时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能是棉签与血管走行平行，才能够达到止血目的够达到止血目的。晕针或晕血发生原因1.心理因素：由于情绪过度紧张等致脑供血不足而发生；2.体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段；3.患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针；4.疼痛刺激；5.个体差异。临床表现1.先兆期：患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力；2.发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱；3.恢复期：神志清楚，自诉全身无力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转

37、温，心率恢复正常，脉搏有力。预防措施1.1.要消除患者的焦虑紧张情绪和要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理；害怕心理；2.2.与患者交谈；与患者交谈；3.3.协助患者取适当体位、姿势，协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松；以利机体放松；4.4.熟练掌握操作技术；熟练掌握操作技术；5.5.注意观察病情变化，发现晕针注意观察病情变化，发现晕针或晕血时及时处理。或晕血时及时处理。处理措施1.1.立即将患者抬到空气流通处或吸立即将患者抬到空气流通处或吸氧；氧；2.2.坐位患者立即改为平卧位，以增坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血；加脑部供血；3.3.指压或针灸人中、合谷穴指压或针灸人中、合谷穴4.

38、4.口服热开水或热糖水，适当保暖；口服热开水或热糖水，适当保暖；5.5.老年人或有心脏病患者，防止发老年人或有心脏病患者，防止发生心肌梗死等意外。生心肌梗死等意外。误抽动脉血发生原因临床表现预防及处理如果误抽动脉血，不用回抽血液自动上升到注射器里。血液呈红色，比起静脉血鲜红。1.准确掌握股静脉的解剖位置。股静脉在股动脉内侧约05cm处2.正确的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区扪股动脉搏动或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定；右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45角，在股动脉内侧05cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉；3.如抽出为鲜红色血液，即提示穿

39、入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处510分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。在部分病人上肢或下肢浅静脉无法抽血时，常在股静脉抽血，这些病人常因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。采血操作动脉采血感染皮下血肿筋膜间隔综合征及桡神经损伤假性动脉瘤形成动脉痉挛血栓形成穿刺口大出血穿刺困难筋膜间隔综合征及桡神经损伤发生原因主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使问室内容物体积增加，筋膜间室(图4-6）内组织压升高，压迫神经所致。1.提高穿刺技术；2.穿刺点按压及湿敷；3.局部假牙包扎；4.尽快止痛，遵医嘱行臂丛神经阻滞麻醉或给止痛药；5.注意观察肢体血运、感觉、运动情况，有

40、异常及时处理；6.保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定(正常值为：08mmHg)，当筋膜间室压力大于30mmHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术。筋膜间隔综合征是由于筋膜间隙内容物的增加、压力增高，致筋膜间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死。1.疼痛；2.肿胀及压痛：被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛为该征早期的可靠体征；3.运动和感觉功能障碍：肌肉无力完全丧失其收缩力；受累神经支配区的感觉异常；4.桡神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失；5.脉搏：脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。定义定义临床表现预防及处理发生原因定义定义1.1.提高穿刺技

41、术；提高穿刺技术；2.2.穿刺点按压及湿敷；穿刺点按压及湿敷；3.3.局部假牙包扎；局部假牙包扎；4.4.尽快止痛，遵医嘱行臂尽快止痛，遵医嘱行臂丛神经阻滞麻醉或给止痛丛神经阻滞麻醉或给止痛药；药；5.5.注意观察肢体血运、感注意观察肢体血运、感觉、运动情况，有异常及觉、运动情况，有异常及时处理；时处理；6.6.保守治疗无效时，可行保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定筋膜间室压力测定( (正常值正常值为：为：0 08mmHg)8mmHg)，当筋，当筋膜间室压力大于膜间室压力大于30mmHg30mmHg时应报告医生时应报告医生采取筋膜间室切开减张术。采取筋膜间室切开减张术。假性动脉瘤形成发生原因

42、1.桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血；2.股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成；3.拔针后按压时间不够；4.患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。1.假性血管瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面；2.检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音；3.检查时指压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。处理措施1.1.避免在同一部位重复避免在同一部位重复穿刺；穿刺；2.2.对出血部位的护理：对出血部位的护理：穿刺后入动脉有少量出穿刺后入动脉有少量出血

43、时，可采用无菌敷料血时，可采用无菌敷料按压出血部位用胶布加按压出血部位用胶布加压、固定，并随时观察压、固定，并随时观察血流量及是否出血。血流量及是否出血。3.3.患者若有小的足背动患者若有小的足背动脉瘤形成，防瘤体受摩脉瘤形成，防瘤体受摩擦，引起破裂出血；擦，引起破裂出血；4.4.做好宣教工作：行动做好宣教工作：行动脉穿刺后可采用温度为脉穿刺后可采用温度为60607070的湿毛巾热敷；的湿毛巾热敷；5.5.假性动脉瘤较大而影假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术响功能者，可采用手术直接修补。直接修补。定义经过经过反复的、多次桡反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处

44、后，血液通过破裂处进入周围组织而形成进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机血肿，继而血肿被机化后其表面被内皮覆化后其表面被内皮覆盖，形成假性动脉瘤。盖，形成假性动脉瘤。临床表现动脉痉挛动脉痉挛发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现动脉痉挛多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足动脉穿刺易发生血管痉挛。1.血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失；2.肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状；3.长时间血管痉挛可导致血管栓塞。1.如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，再

45、行抽血，避免反复穿刺；2.若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。穿刺口大出血发生原因由于穿刺后病人患肢过早活动所致。1.穿刺针孔处有大量的血液流出；2.出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。临床表现临床表现预防处理预防处理1.1.穿刺后按压穿刺点穿刺后按压穿刺点5 51010分钟并嘱患者勿分钟并嘱患者勿过早下床活动；过早下床活动；2.2.如患者出现穿刺口大如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不按压在穿刺点，直到不出血为止；出血为止

46、；3.3.出血量大的患者可输出血量大的患者可输血制品。血制品。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理口腔护理窒息误吸和吸入性肺炎口腔黏膜损伤口腔及牙龈出血口腔感染恶心、呕吐窒 息发生原因1.棉球遗留在口腔，导致窒息;2.有假牙的病人，操作前未将假牙取出，操作时假牙或松动牙齿脱落，严重者造成窒息;3.为兴奋、躁动、行为紊乱等患者不配合操作，造成棉球松脱，掉入气管或支气管。临床表现1.1.窒息病人起病急，轻者呼窒息病人起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀；吸困难、缺氧、面色发

47、绀；2.2.重者出现面色苍白、四肢重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。预防及处理1.1.操作前后清点棉球的数量；操作前后清点棉球的数量；2.2.操作前确认操作前确认患者有无假牙；活动假牙，操作前取下存放患者有无假牙；活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中；于有标记的冷水杯中；3.3.昏迷病人，禁忌漱昏迷病人，禁忌漱口；口；4.4.兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其安静的情况下进行；昏迷、吞咽功能障碍其安静的情况下进行；昏迷、吞咽功能障碍的病人取侧卧位，棉球不宜过湿；的病

48、人取侧卧位，棉球不宜过湿；5.5.如出现如出现窒息，立即吸引器吸出阻塞的痰液或液体物窒息，立即吸引器吸出阻塞的痰液或液体物质；汇报医生，及时解除呼吸道梗阻；必要质；汇报医生，及时解除呼吸道梗阻；必要时行气管切开术。时行气管切开术。误吸和吸入性肺炎发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.口腔护理的清洗液误入气管，多发生于意识障碍的病人；2.气囊压力较低；3.气管插管直径偏小或气管插管位置偏移。1.患者突发呛咳，气道压力上升明显；也可能没有任何表现；2.吸入性肺炎主要临床表现有发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等，叩诊呈浊音，听诊肺部有湿啰音，胸部x片可见斑片状阴影。1.为昏迷病人口护时

49、取仰卧位，将头偏向一侧；2.如昏迷病人口腔分泌物过多，应先抽吸再行口腔护理；3.棉球要拧干，不应过湿。昏迷病人不可漱口；4.操作前评估确认气管插管位置正确及气囊压力；5.操作中注意观察患者的反应、生命体征；6.一旦发生误吸，立即停止口腔冲洗，给予气道内吸引，汇报医生，处理；7.观察病人的生命体征，特别是血氧饱和度；8.已出现肺炎的病人，必须根据病情、痰培养等给抗生素抗感染。并采取对症处理。口腔黏膜损伤发生原因处理措施1.擦洗口腔过程中，操作动作粗暴;2.使用免疫抑制剂、糖皮质激素的病人，抵抗力下降；3.为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法不正确。1.口腔黏膜充血、出血、水

50、肿、炎症、溃疡形成，严重者出血、脱皮、坏死组织脱落；2.病人感口腔疼痛。1.1.为病人进行口腔护理时，为病人进行口腔护理时，动作要轻柔；动作要轻柔；2.2.正确使用开口器，应从正确使用开口器，应从臼齿臼齿处放入，并套以橡皮处放入，并套以橡皮套；套；3.3.选择温度适宜的漱口液，选择温度适宜的漱口液，加强对口腔黏膜的观察；加强对口腔黏膜的观察；4.4.发生口腔黏膜损伤者，发生口腔黏膜损伤者，使用碘甘油等涂抹。选用使用碘甘油等涂抹。选用合适的漱口液；合适的漱口液；5.5.发生口腔黏膜出血时，发生口腔黏膜出血时，局部使用止血药，必要时局部使用止血药，必要时静脉使用止血药；静脉使用止血药；6.6.如有

51、口腔溃疡疼痛时，如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷，必溃疡面用西瓜霜喷敷，必要时用要时用2 2利多卡因喷雾利多卡因喷雾止痛漱口液。止痛漱口液。临床表现口腔及牙龈出血发生原因临床表现预防处理临床表现以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数天不等，出血量不等，可在20500ml。1.进行口腔护理时，动作要轻柔，特别是对有凝血功能障碍的病人；2.擦洗过程中，防止碰伤黏膜及牙龈；3.正确使用开口器；4.若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可采用局部止血。必要时进行全身止血治疗，如肌注安络血、止血敏，同时针对原发疾病进行治疗。1.患有牙龈炎、牙周病的病人，龈沟内皮组织充血，炎性反应使肉芽组织形

52、成，口腔护理对患处的刺激极易引起血管破裂出血；2.操作时动作粗暴，尤其是凝血机制障碍的病人；3.为昏迷病人进行口腔护理时，开口器应用不当。口腔感染 口腔感染分型标准：口腔感染分型标准：轻度轻度：溃疡发生在舌前：溃疡发生在舌前1 12 2处独处独立溃疡少于立溃疡少于3 3个，个，溃疡面直径溃疡面直径0 03cm3cm，无渗出物，边缘整齐，无渗出物，边缘整齐，有疼痛感；有疼痛感；中度中度：舌体有多处溃疡，：舌体有多处溃疡，溃疡面溃疡面直径直径0 05cm5cm，边缘不规则，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿大，进食受限；下淋巴结肿大，进食受限；重度重度：

53、溃疡面直径溃疡面直径0 05cm5cm，弥漫全舌、上腭、咽弓、牙龈，弥漫全舌、上腭、咽弓、牙龈，颊部充血肿胀，张口流涎、疼痛颊部充血肿胀，张口流涎、疼痛剧烈并烧灼感，进食严重受限。剧烈并烧灼感，进食严重受限。1.1.保持口腔黏膜的完整性；保持口腔黏膜的完整性；2.2.严格执行无菌操作原则；严格执行无菌操作原则；3.3.选用合适的口腔护理溶液，擦洗认选用合适的口腔护理溶液，擦洗认真；真；4.4.注意观察口唇、口腔黏膜等注意观察口唇、口腔黏膜等处有处有无充血、水肿、出血、糜烂。口腔内无充血、水肿、出血、糜烂。口腔内发生变化时要做好记录、护理；发生变化时要做好记录、护理；5.5.鼻饲病人抬高床头鼻饲

54、病人抬高床头3030，预防误吸；，预防误吸；6.6.加强营养，增强机体抵抗力；加强营养，增强机体抵抗力；7.7.溃疡的处理：根据溃疡的范围及深溃疡的处理：根据溃疡的范围及深度对症处理。对口腔霉菌感染可选用度对症处理。对口腔霉菌感染可选用碳酸氢钠漱口或口腔护理。碳酸氢钠漱口或口腔护理。临床临床表现表现预防预防处理处理主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理氧气吸入氧气吸入常见并发症3.氧中毒2.吸收性肺不张4.晶体后纤维组织增生6.呼吸道干燥8.感染5.低血氧1.通气不足和二

55、氧化碳麻醉7.鼻衄通气不足和二氧化碳麻醉发生原因预防及处理1.慢性阻塞性肺疾病的病人高浓度给氧；2.吸氧过程中，病人或家属擅自调节吸氧装置，加大氧气流量。神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，甚至出现呼吸暂停，皮肤湿润，情绪不稳，行为异常。1.1.对对缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留并存并存者，应以者，应以低流量、低浓度低流量、低浓度持续持续给氧为宜；给氧为宜；2.2.对慢性呼衰病人对慢性呼衰病人采用限制性给氧，常用低流量采用限制性给氧，常用低流量持续鼻导管持续鼻导管( (或或) )鼻塞吸氧；鼻塞吸氧；3.3.对病人及家属说明低流量吸氧对病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性；的特点和

56、重要性；4.4.加强病情加强病情观察；观察；5.5.在血气分析动态监测在血气分析动态监测下调整用氧浓度，以下调整用氧浓度，以纠正低氧纠正低氧血症、不升高血症、不升高PaCO2PaCO2为原则；为原则；6.6.一旦发生高浓度吸氧后病情一旦发生高浓度吸氧后病情恶化，不能立即停止吸氧，应恶化，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为调整氧流量为1 12L2Lminmin后后继续给氧，必要时遵医嘱应用继续给氧，必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂。保持呼吸道通畅，呼吸兴奋剂。保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出；促进二氧化碳排出；7.7.经上述处理无效、及时使用经上述处理无效、及时使用无创机械通气或建立人工气道。无创机械通

57、气或建立人工气道。临床表现吸收性肺不张发生原因呼吸空气时，肺内含有大量不被血液吸收的氮气；肺泡内氧被吸收后留下氮气而维持肺泡不致塌陷。高浓度氧吸入后，改变了肺泡内氧合氮正常混合比例，使肺泡内氮气大量被冲洗出去，肺泡氧分压逐渐升高，原来膨胀的肺泡出现萎缩，继而出现肺不张。这种现象在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。临床表现呼吸浅快、脉搏血氧呼吸浅快、脉搏血氧饱和度下降、呼吸音饱和度下降、呼吸音低、肺泡萎陷。低、肺泡萎陷。预防及处理1.1.吸氧浓度尽可能氧不大于吸氧浓度尽可能氧不大于50%50%；2.2.机械通气时使用呼气末正压；机械通气时使用呼气末正压；3.3.指导病人多咳嗽、咳痰，做深指导

58、病人多咳嗽、咳痰，做深呼吸和经常改变体位、实施胸部呼吸和经常改变体位、实施胸部物理治疗，防止分泌物储留、堵物理治疗，防止分泌物储留、堵塞。塞。氧中毒发生原因临床表现预防处理1.氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧浓度及吸入时间；2.氧中毒的特点是肺实质改变，如肺泡壁增厚、出血。一般情况下连续吸纯氧6小时后，病人即可有气管刺激症状、难以控制的干咳、胸骨后疼痛、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白；吸氧24小时后，肺活量可减少；吸纯氧14天后可发生进行性呼吸困难。有时可出现视力或精神障碍。1.严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过50；2.根据病情及氧疗情况，及时调整吸氧流量或浓度和时间；3.对氧疗病人做好健

59、康教育，告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量；4.氧疗过程中，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。1.长期吸入高浓度氧所致。吸入氧浓度和吸氧时间是氧中毒的两个危险因素。一般认为吸入超过50%的氧即可能发生氧中毒；2.氧中毒的病理特点是肺泡表面活性物质减少，纤毛活动受抑制，肺毛细血管充血，通透性增加，引起肺泡内渗液，出现肺水肿，最后导致肺实质的改变。长期氧中毒可表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损。晶体后纤维组织增生发生原因新生儿，尤其是早产低体重儿，长时间高浓度氧气吸入会引起此并发症。仅见于新生儿，以早产儿多见。是一种增殖性视网膜病变，其特征为视网膜新生血管形成、纤维增殖以及由此产生的牵引性视网

60、膜脱离，最终导致视力严重受损甚至失明。视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、剥离、继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视，最后出现不可逆的失明。定义定义临床表现预防及处理发生原因定义定义1.1.对新生儿，尤其是早对新生儿，尤其是早产低体重儿勿长时间、产低体重儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度高浓度吸氧，吸氧浓度小于小于4040；2.2.将新生儿暴露于高浓将新生儿暴露于高浓度氧的时间降到最低；度氧的时间降到最低；3.3.对于曾长时间高浓度对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。患儿应定期行眼底检查。已发生晶体后纤维组织已发生晶体后纤维组织增生

61、者，早日行手术治增生者，早日行手术治疗。疗。低血氧发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.中心供氧站或氧气瓶氧气压力过低，吸氧装置连接不紧密；2.吸氧管扭曲、堵塞、脱落；3.吸氧流量未达病情要求；4.气管切开病人采用鼻导管(鼻塞)吸氧，氧气从套管溢出，未能有效进入气管及肺；5.气道内分泌物过多，而未及时吸出，导致氧气不能进入呼吸道。1.病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧；2.查体：呼吸急促，胸闷，缺氧症状无改善，动脉氧分压和脉搏血氧饱和度下降，口唇及指(趾)甲床紫绀、鼻翼煽动等。呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。1.检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气；2.吸

62、氧前检查吸氧管的通畅性并妥善固定。吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞；3.遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量；4.对气管切开的病人，采用气管套管供给氧气；5.及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；6.吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善；7.一旦出现吸氧效果差，立即查找原因，采取相应的处理措施。呼吸道干燥发生原因1.氧气湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，尤其是病人发热、呼吸急速或张口呼吸，导致体内水分蒸发过多，呼吸道干燥；2.吸氧流量过大，氧浓度60。临床表现1.1.出现出现呼吸道刺激症状呼吸道刺激症状：刺激性咳嗽，无痰或痰刺激性咳嗽，无痰或痰液黏稠，不易咳出；液黏稠，不易咳出；2.2.部

63、分病人有鼻衄或痰部分病人有鼻衄或痰中带血。中带血。预防及处理1.1.及时补充氧气湿化瓶内的湿化液；及时补充氧气湿化瓶内的湿化液；对发热病人，及时做好对症处理；对发热病人，及时做好对症处理；2.2.保持环境温度和湿度适宜；保持环境温度和湿度适宜；3.3.根据病人缺氧情况调节氧流量；根据病人缺氧情况调节氧流量；4.4.加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥；干燥；5.5.对于气道黏膜干燥者，给予超声雾对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入。化吸入。鼻衄发生原因处理措施1.插鼻导管动作过猛或反复操作所致；2.鼻导管过粗或质地差；3.长时间吸氧者，鼻导管与鼻咽部分泌物粘连、干涸

64、，在更换鼻导管时，鼻咽部的黏膜被外力扯破导致出血；4.长时间较高浓度吸氧，且湿化不足，导致鼻黏膜过度干燥、破裂。鼻腔黏膜干燥、出血，血液自鼻腔流出。1.1.正确掌握插管技术，正确掌握插管技术，插管时动作轻柔；插管时动作轻柔；2.2.必要时改用鼻塞法或必要时改用鼻塞法或面罩法吸氧；面罩法吸氧；3.3.选择质地柔软、粗细选择质地柔软、粗细合适的吸氧管；合适的吸氧管；4.4.长时间吸氧者，注意长时间吸氧者，注意保持室内湿度，做好鼻保持室内湿度，做好鼻腔湿化工作；腔湿化工作；5.5.如发生鼻衄，及时报如发生鼻衄，及时报告医生，进行局部止血告医生，进行局部止血处理。如使用血管收缩处理。如使用血管收缩剂或

65、局部压迫止血。对剂或局部压迫止血。对鼻衄出血量多，上述处鼻衄出血量多，上述处理无效者，请耳鼻喉科理无效者，请耳鼻喉科医生行后鼻孔填塞。医生行后鼻孔填塞。临床表现主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理吸痰低氧血症心律失常呼吸道粘膜损伤感染颅内压增高气道痉挛高血压低血压肺不张低氧血症发生原因预防与处理1.吸痰过程中供氧中断；2.吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，导致吸入氧浓度降低；3.吸痰导致支气管痉挛、小气道堵塞或肺不张；4.患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将吸氧浓度提高；5.

66、吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管外径过粗、置管过深等；6.使用呼吸机的患者，开放式吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。1.呼吸加深加快，脉率、心率加快，血压升高，血氧饱和度下降；2.严重时，患者可有胸闷、气促，发绀，不能自主运动和说话，如不及时干预，很快出现意识丧失、血压下降、抽搐、张口呼吸、甚至呼吸心跳停止。1.1.选择合适的吸痰管，选择合适的吸痰管，吸痰吸痰管外径应小于气管导管内径管外径应小于气管导管内径的的1/21/2；2.2.选择合适的吸引负压；选择合适的吸引负压；3.3.吸痰前鼓励或刺激患者咳吸痰前鼓励或刺激患者咳嗽；嗽；4.4.吸痰过程中密切观察病人吸痰过程中密切观察病人的呼吸、的呼吸

67、、 心率心率/ /心律、血压心律、血压和血氧饱和度的变化；和血氧饱和度的变化；5.5.使用呼吸机的患者，尽量使用呼吸机的患者，尽量使用可吸引气管内导管；使用可吸引气管内导管；6.6.吸痰前后给予高浓度氧；吸痰前后给予高浓度氧；7.7.根据痰液的性状采取合适、根据痰液的性状采取合适、的湿化和胸部理疗方法；的湿化和胸部理疗方法；8.8.已发生低氧血症者，立即已发生低氧血症者，立即加大吸氧流量，或给予面罩加大吸氧流量，或给予面罩加压吸氧，遵医嘱酌情用药，加压吸氧，遵医嘱酌情用药，必要时进行机械通气。必要时进行机械通气。临床表现心律失常发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.吸痰造成低

68、氧血症，引起心肌缺氧；2.吸引分泌物时吸痰管插入较深，刺激气管隆突引起迷走神经反射；3.吸痰刺激茶酚胺释放增多或导管插入气管刺激其感受器；4.前述各种导致低氧血症的原因，严重时均可引起心律失常甚至心跳骤停。1.在吸痰过程中心电监护仪显示各种快速型或缓慢型心律失常；2.轻者可无症状；3.重者可影响血流动力学而致头晕、乏力、心悸等；4.原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛、心律失常、心力衰竭；5.听诊心律不规则，脉搏触诊异常。1.因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常；2.如发生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并立即高浓度给氧；3.一旦发生

69、心跳骤停，立即行心肺复苏，备好除颤仪，开放静脉通道，同时准备急救药物。持续心电监测，并根据病情行进一步生命支持。呼吸道黏膜损伤1.吸痰管不合适，质地较硬、管径过大；2.吸痰操作不当、缺乏技巧，如动作粗暴、插管次数过多、插管过深、吸引时间过长等；3.固有呼吸道黏膜柔嫩，血管丰富，有炎症水肿及炎性渗出时，管腔变窄，粘膜相对脆弱，加上长时间吸入冷气(氧气)，使鼻腔黏膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤；4.烦躁不安、意识障碍病人，由于吸痰过程中头部摇摆，吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜。1.使用优质的吸痰管：采用长度合适、硬度适中、前端钝圆有多个侧孔的吸痰管；2.选择型号合适的吸痰管：成人一般选用1214号吸

70、痰管；3.吸痰管的插入长度及手法：吸痰前鼓励或刺激患者咳嗽；动作迅速轻柔；插入长度适当；禁止带负压插管；遇到阻力时应回退12cm开始抽吸；抽吸时，吸痰管必须旋转向外提；4.吸引时间：每次吸痰的时间不宜超过1015秒。吸痰间隔时间，应视痰液黏稠程度与痰量而定；5.调节合适的吸引负压：一般成人150-200mmHg；6.根据痰液的性状采取合适的湿化和胸部理疗方法；7.对于烦躁不安和极度不合作者，吸痰前可酌情予以镇静；8.加强口腔护理。发生原因发生原因预防和处理预防和处理感 染发生原因临床表现预防处理1.口鼻局部黏膜感染时，出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物；2.肺部感染时出现寒颤、高热

71、、痰量增多、痰液粘稠；3.听诊肺部有湿啰音，X线检查可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致病菌。1.加强手卫生，遵守无菌技术操作原则。戴无菌手套，吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管液用灭菌蒸馏水。吸引器连接管及储液瓶应及时更换，不超过其高度的7080；2.无禁忌证者床头抬高30；3.痰液黏稠者，行雾化吸入和胸部物理治疗；4.预防呼吸道黏膜损伤；5.加强口腔护理，q6h一次;6.有条件者行声门下吸引；7.发生局部感染者，予以对症处理，遵医嘱给予抗生素。1.没有严格执行无菌技术操作：没有戴无菌手套；使用的一次性吸痰管被污染；吸痰管和冲洗液更换不及时；用吸过口鼻咽的吸痰管吸气道等等；2.呼吸道粘膜的机械屏

72、障受损，局部抵抗力下降。肺不张发生原因1.急性大面积的肺不张，可出现咳嗽、咳血、脓痰、喘鸣、畏寒和发热，血氧饱和度下降，或因缺氧出现面部、口唇、甲床紫绀；2.听诊患侧呼吸音减弱或消失；3.X线胸片呈按肺叶、段分布的致密影。1.肺不张一经明确，根据引起的原因采取必要的措施，如及时行气管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分吸引、冲洗，以排除气道阻塞，并嘱病人深呼吸以促进肺复张；2.阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素。1.吸痰管外径过大，吸引时氧气被吸出的同时，进入肺内的空气过少；2.吸痰时间过长、压力过高；3.痰痂形成阻塞吸痰管，造成无效吸痰。1.选择

73、型号合适的吸痰管；2.插入吸痰管时避免使用负压；3.每次吸痰持续不超过1015秒，避免负压过大；4.吸痰过程中观察吸引管是否通畅，防止无效吸引；5.加强肺部理疗等促进排痰6.吸痰前后听诊肺部呼吸音的情况，并密切观察病人的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度、血气分析结果及心率的变化。定义定义预防措施临床表现发生原因发生原因处理措施气道痉挛发生原因1.有哮喘病史长期发作的患者，因插管刺激使气管痉挛加重缺氧；2.吸痰管插入过深；3.吸痰前注入冷湿化液。1.气道痉挛常表现为呼吸困难、气喘和咳嗽；2.听诊两肺可闻及哮鸣音。临床表现临床表现处理措施处理措施1.1.选择合适的吸引负压，选择合适的吸引负压，动作轻

74、柔；动作轻柔；2 2 . .吸痰前不常规向气吸痰前不常规向气道内注入生理盐水等道内注入生理盐水等湿化液；湿化液；3.3.对气道高度敏感的病对气道高度敏感的病人，可于吸引前用人，可于吸引前用1 1利多卡因少量滴入；利多卡因少量滴入；4.4.气道痉挛发作时，应气道痉挛发作时，应暂停气道吸引，严重暂停气道吸引，严重者遵医嘱用药者遵医嘱用药 。高血压发生原因预防及处理措施1.吸痰引起的低氧血症；2.吸痰引起的应激反应、疼痛焦虑引起交感神经张力增高；3.吸痰时插入过深或引起患者呛咳；4.过度通气导致血流动力学改变，可发生高血压。1.清醒患者做好沟通，告知其吸痰的目的及可能产生的不适反应，争取其配合；2.

75、吸痰前不常规向气道内注入生理盐水等湿化液；3.选择合适的吸痰管:选择应对气管粘膜损伤较小吸痰管；间断使用负压；避免吸引时间过长；4.选择合适的吸痰方式:浅层吸痰，用最低的抽吸分泌物所必需的压力；5.选择合适的湿化方式：避免湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，反复吸引易使血压升高。低血压1.可能与迷走神经兴奋引起心动过缓有关；2.吸痰管刺激气管粘膜或隆突，引起气管或隆突反射，患者出现阵发性咳嗽样动作，并伴有心动过缓，导致静脉回流和心输出量明显降低，结果出现低血压。1.对血流动力学不稳定的机械通气患者，使用密闭式吸痰管；2.选择合适的吸痰管；3.选择合适的吸痰方式；4.吸痰过程中注意观察患者的心电

76、监护及面色，关注患者的主诉。一旦发生，立即停止吸痰，对症处理。预防与预防与 处理处理发生发生原因原因颅内压增高发生原因吸痰时注入湿化液刺激过度或吸痰管插入过深，动作粗暴等均可引起平均颅内压，平均动脉血压和脑灌注压增高，对严重脑损伤患者尤其明显。临床表现1.吸痰过程中血压升高、心率减慢、呼吸减慢不规则；2.行颅内压监测(ICP)者可见颅内压上升。预防及处理1.1.吸痰前给予充分的氧合；吸痰前给予充分的氧合；2.2.吸痰前不常吸痰前不常规向气道内注入生理盐水等湿化液；规向气道内注入生理盐水等湿化液；3.3.选选择粗细合适的吸痰管；择粗细合适的吸痰管；4.4.间断使用负压，间断使用负压，避免吸引时间

77、过长；避免吸引时间过长；5.5.选择合适的吸痰方选择合适的吸痰方式；式；6.6.必要时控制性过度通气，甚至在吸必要时控制性过度通气，甚至在吸引前给予镇静、脱水等治疗；引前给予镇静、脱水等治疗；7.7.选择合适选择合适的湿化方式：避免湿化过度，分泌物过分的湿化方式：避免湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，反复吸引易使血压升高。稀薄，咳嗽频繁，反复吸引易使血压升高。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理雾化吸入雾化吸入常见并发症2.感染1.过敏反应3.呼吸困难5.呼吸暂停6.

78、哮喘发作和加重4.缺氧及二氧化碳潴留过敏反应1.在雾化吸入的过程中患者出现喘息，或原有的喘息加重；2.全身出现过敏性的红斑并伴有全身的寒战；3.较少会出现过敏性休克。1.在行雾化吸入之前，询问患者有无药物过敏史；2.患者出现临床症状时，马上中止雾化吸入；3.观察生命体征，建立静脉通道，协助医生进行治疗，应用抗过敏药物，如地塞米松等。预防与预防与 处理处理临床临床表现表现呼吸困难发生原因预防及处理措施1.选择合适的体位，让患者取半卧位以利于呼吸；2.通过拍背、吸痰等促进痰液排出，保持呼吸道通畅；3.持续吸氧，以免雾化吸入过程中血氧分压下降；4.加强营养，以增加患者的呼吸肌储备能力；5.选择合适的

79、雾化吸入器，严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在510分钟；6.对于慢阻肺的病人或哮喘持续状态的病人等湿化量不宜太大。1.长期积聚支气管内的黏稠分泌物因吸水后膨胀，使原部分堵塞的支气管完全堵塞；2.雾化吸入水分过多，引起急性肺水肿的发生，导致呼吸困难；3.雾化吸入时间较长使机体处于慢性缺氧状态，呼吸肌容易疲劳，而雾化吸入又需要患者做深慢吸气快速呼气，增加了呼吸肌的负担；4.若长时间吸入(超过20min)高密度气雾颗粒可引起气道湿化过度或支气管痉挛而导致呼吸困难；5.药物过敏或雾化药物刺激性大导致的支气管痉挛。缺氧及二氧化碳潴留发生原因临床表现预防处理1.

80、患者诉胸闷、气短等不适；2.查体示：呼吸浅快、皮肤、黏膜发绀，心率加快、血压升高；3.血气分析结果表明氧分压下降，二氧化碳分压升高。1.使用以氧气为气源的氧气雾化吸入，氧流量610Lmin；2.对于缺氧严重者(如慢性阻塞性肺气肿患者)必须使用超声雾化吸入时，雾化的同时给予吸氧；3.由于婴幼儿的喉及气管组织尚未发育成熟，呼吸道的缓冲作用相对较小，对其进行雾化时雾量应较小，为成年人的1312，且以面罩吸入为佳。1.超声雾化吸入雾的冲力比空气中氧的冲力大，吸入气体含氧量低于正常呼吸时的气体氧含量；2.超声雾化时大量低温雾滴的刺激，使呼吸道痉挛加重，导致缺氧；3.大量雾滴短时间内冲入气管，使气道阻力增

81、大，二氧化碳排出受阻；4.慢性阻塞性肺气肿患者的通气及换气功能障碍时，影响氧气进与二氧化碳的气体交换。呼吸暂停发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.雾量过大使整个呼吸道被占据，氧气不能进入呼吸道；2.大量低温气体突然刺激呼吸道，引起呼吸道痉挛，使有效通气量减少，加重了缺氧；3.气体湿度增加使气道内黏稠的痰液稀释，体积增大，如不能及时排出，可造成气道阻塞。雾化过程中突然出现呼吸困难、皮肤、黏膜紫绀，严重者可致呼吸、心跳暂停。1.使用抗生素及生物制剂做雾化吸入时，应注意因过敏引起支气管痉挛；2.正确掌握超声雾化吸入的操作规程。雾化前机器需预热3分钟，避免低温气体刺激气道；3.出现

82、呼吸暂停及时按医嘱处理。哮喘发作和加重(三)预防和处理1.哮喘持续状态的病人，湿化雾量不宜过大，一般氧气雾量115升分即可；雾化的时间不宜过长，以5分钟为宜；2.湿化液的温度以3237为宜；3.一旦发生哮喘应立即停止雾化，予以半坐卧位并吸氧，严密观察病情变化；有痰液堵塞立即清理，保持呼吸道通畅；4.经上述处理病情不能缓解、缺氧严重者，应予气管插管，机械通气。(一)发生原因1.患者对吸入药物过敏；2.原有哮喘的病人，吸入低温气体诱发支气管痉挛；3.哮喘持续状态的病人，因超声雾化气体氧含量较低，缺氧而诱发病情加重。(二)临床表现雾化吸入过程中或吸入停止短时间内，患者出现喘息或喘息加重，口唇颜面紫绀

83、，双肺听诊有哮鸣音。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理心电监护并发症皮肤破损1.皮肤发红、有皮疹；2.皮肤表皮破损。1.电极片背胶刺激性较强；2.皮肤细嫩；3.皮肤易过敏；4.衣物包裹严实、出汗多；5.长时间刺激。1.评估患儿皮肤情况；2.每天检查局部皮肤有无红肿；3.定时更换电极片粘贴部位。定义定义预防处理临床表现发生原因发生原因1.轻揭电极片，避免粗暴；2.汇报护士长；3.局部皮肤清洁，去除残留背胶；4.消毒局部皮肤预防感染；5.局部暴露保持干燥，必要时遵医嘱涂百

84、多邦；6.与家长沟通做好安抚工作。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理鼻胃管鼻饲胃食管反流、误吸（最危险）便秘鼻、咽、食道黏膜损伤和出血水、电解质紊乱呼吸、心跳骤停2 24 48 81 13 37 7腹泻腹泻胃出血胃出血胃潴留胃潴留食管狭窄食管狭窄9 9鼻饲的常见并发症10105 57 71 16 68 8血糖紊乱血糖紊乱腹 泻发生原因临床表现预防处理病人大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。1.鼻饲液配制过程中应防止污染；2.鼻饲液温度以3742最为

85、适宜；3.注意浓度、容量与滴速；4.认真询问饮食史，慎用含牛奶、豆浆等易致腹泻的鼻饲液；5.菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物。严重腹泻无法控制时可暂停喂食；6.腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂皮肤保护膜，防止皮肤溃烂。1.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻；2.流质内含脂肪过多引起脂性腹泻；3.灌注的速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强；4.鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染；5.对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。浓度由低到高，容量由少到多，浓度由低到高，容量由少到多，滴速

86、一开始滴速一开始404080ml80mlh h，3 35 5日后增加到日后增加到100100125ml125mlh h，直到病人能耐受的营养，直到病人能耐受的营养需要量。需要量。胃食管反流、误吸发生原因1.体弱、年老或有意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流；2.患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流；3.吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注；2.昏迷病人翻身应在管饲前进行；3.对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液。管饲时和管饲后取半卧位；4.一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入胃肠动力药。鼻饲

87、前先检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位，注意勿使胃管脱出；5.误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，有肺部感染迹象者及时运用抗生素。定义定义预防及处理临床表现定定 义义1.在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液；2.吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象，为最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。发生原因发生原因便秘(一)发生原因长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过

88、多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。(二)临床表现大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。(三)预防和处理1.调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油；2.必要时用开塞露20ml40ml，肛管注入，果导02g每日3次管内注入，必要时用0203肥皂水200400ml低压灌肠；3.老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。鼻、咽、食道黏膜损伤和出血发生原因1.反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜；2.长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，

89、鼻口腔留出血性液，部分病人有感染症状，如发热。临床表现临床表现处理措施处理措施1.1.对长期停留胃管者，选对长期停留胃管者，选用聚氯酯和硅胶喂养管，用聚氯酯和硅胶喂养管，质地软，管径小，可减少质地软，管径小，可减少插管对黏膜的损伤；插管对黏膜的损伤；2.2.向患者做好解释。置管动向患者做好解释。置管动作轻柔；作轻柔；3.3.长期鼻饲者，每日用石蜡长期鼻饲者，每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻黏膜油滴鼻两次，防止鼻黏膜干燥糜烂；干燥糜烂；4.4.每日行两次口腔护理，每每日行两次口腔护理，每周更换胃管一次；周更换胃管一次；5.5.对粘膜损伤对症处理。对粘膜损伤对症处理。胃出血发生原因1.鼻饲的重型颅脑损

90、伤患者因脑干、植物神经功能障碍，胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡致消化道出血；2.注入食物前抽吸过于用力；3.患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激等致。临床表现1.轻者胃管内可抽出少量鲜血；2.出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，大便颜色的改变，严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。预防措施1.1.重型颅脑损伤患者可预重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过长；时间间隔不宜过长；2.2.注食前抽吸力量适当；注食前抽吸力量适当；3.3.牢固固定鼻胃管，躁动牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂。使用镇静剂。处理措施

91、1 1. .病人出血停止病人出血停止48h48h后，无腹胀、后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液潴留液100ml100ml时，方可慎重开时，方可慎重开始喂养，初量宜少，逐渐增加；始喂养，初量宜少，逐渐增加；2 2. .胃出血时可用冰盐水洗胃，凝胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶血酶200u200u胃管内注入；暂停鼻饲，胃管内注入；暂停鼻饲，做胃液潜血试验；按医嘱应用洛做胃液潜血试验；按医嘱应用洛塞克。塞克。胃潴留发生原因1.一次喂饲的量过多或间隔时间过短；2.患者胃肠黏膜缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者

92、多发)。临床表现1.腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150ml；2.严重者可引起胃食管反流。预防及处理1.1.每次鼻饲的量不超过每次鼻饲的量不超过200ml200ml，间，间隔时间不少于隔时间不少于2 2小时小时；2.2.每次鼻饲完后，协助患者取每次鼻饲完后，协助患者取高枕高枕卧位或半坐卧位卧位或半坐卧位；3.3.在患者病情许可的情况下，鼓励在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动；其多床上及床边活动；4.4.有胃潴留的重病患者，予胃复安有胃潴留的重病患者，予胃复安60mg60mg每每6 6小时一次，加速胃排空。小时一次，加速胃排空。呼吸、心跳骤停发生原因发生原因临床表现临床表现1

93、.患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎的老年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严重心律失常；2.插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负荷过重所致；3.有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍的患者；4.处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强。插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失，呼吸停止。1.对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心；2.在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管；3.必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表

94、面麻醉。操作轻稳，快捷、熟练，尽量一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征；4.对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前10分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。预防和处理预防和处理血糖紊乱发生原因处理措施1.患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤病人，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；2.大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高；3.低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然停止给糖，也未以其他形式加以补充。神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，甚至出现呼吸暂停，皮肤湿润，情绪不稳，行为异常。1.1.鼻饲配方尽

95、量不加鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。糖或由营养师配制。对高糖血症患者可补对高糖血症患者可补给胰岛素或改用低糖给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监药，同时加强血糖监测；测；2.2.为避免低血糖症的为避免低血糖症的发生，应发生，应缓慢停用要缓慢停用要素饮食素饮食，同时补充其，同时补充其他糖。一旦发生低血他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。高渗葡萄糖。临床表现水、电解质紊乱发生原因临床表现预防处理1.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠135mmolL，脱水征明显；2.低血钾患者可

96、出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经一肌肉兴奋性降低症状。循环系统可出现窦性心动过速，心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾35mmolL。1.严格记录出入量，以调整营养液的配方；2.监测血清电解质的变化及尿素氮的水平；3.尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。1.患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水；2.尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。食管狭窄发生原因1.鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致；2.胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。拔管后饮水出现呛

97、咳、吞咽困难。临床表现临床表现处理措施处理措施1.1.尽量缩短鼻饲的时间，尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食；尽早恢复正常饮食；2.2.插管时动作要轻、快、插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管准，避免反复插管。插管后牢固固定；后牢固固定；3.3.拔管前让患者带管训练拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管；能完全恢复即可拔管；4.4.食管狭窄者行食管球囊食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过渡。半流质逐渐过渡。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营

98、养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理保留灌肠腹泻发生原因预防及处理措施1.心理因素：病人因担心、焦虑、恐惧等不良心理，精神高度紧张，插管时致使肠道痉挛；2.灌肠时对肠道黏膜的机械性刺激；3.灌肠后病人不能忍受灌肠液的药物性刺激。1.灌肠前全面评估病人的身心状况，有无禁忌证。耐心做好解释，解除其心理负担；2.保留灌肠前嘱病人排便，以减轻腹压及清洁肠道，便于灌肠液的保留和吸收；3.已发生腹泻者，卧床休息，腹部予以保暖；不能自理的病人应及时给予便盆；保持皮肤完整性，特别是婴幼儿、老人、身体衰弱者，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤；腹泻严

99、重者，给予止泻剂或静脉输液。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理大量不保留灌肠肠道粘膜损伤肠道出血肠穿孔、肠破裂水中毒、电解质紊乱虚脱排便困难肠道感染大便失禁肠道黏膜损伤发生原因1.肛门强行插管引起了肠道的摩擦，液体石蜡润滑不够等；2.使用的肛管粗细不合适或质地较硬；3.患者不配合，精神紧张致提肛肌收缩和外括约肌痉挛；4.患者自行拔除肛管，动作粗暴而致损伤；5.灌肠液的温度过高。1.肛门疼痛，排便时加剧，伴局部压痛；2.损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝；甚至排便困难

100、。临床表现临床表现处理措施处理措施1.1.插管前，向病人详细解释；插管前，向病人详细解释；2.2.插管前常规用液体石蜡润插管前常规用液体石蜡润滑肛管前端；操作时顺应滑肛管前端；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔；肠道解剖结构，手法轻柔；3.3.选择粗细合适、质地软的选择粗细合适、质地软的肛管；肛管；4.4.插入深度要适宜：成人插插入深度要适宜：成人插入约入约7 710cm10cm，小儿约，小儿约4 47cm7cm；5.5.肛门疼痛和已发生肠出血肛门疼痛和已发生肠出血者遵医嘱予以止痛、止血等者遵医嘱予以止痛、止血等对症治疗。对症治疗。 肠道出血发生原因临床表现肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。预防及

101、处理1.1.全面评估患者全身心状况，有无禁忌证；全面评估患者全身心状况，有无禁忌证；2.2.做好宣教，加强心理护理，解除顾虑；做好宣教，加强心理护理，解除顾虑；3.3.操作时注意保护病人隐私；操作时注意保护病人隐私；4.4.插管前必须用液体石蜡润滑肛管，插管插管前必须用液体石蜡润滑肛管，插管 动作轻柔；动作轻柔；5.5.发生肠道出血根据病情应用相应的止血发生肠道出血根据病情应用相应的止血 药物或局部治疗。药物或局部治疗。1.1.患者有痔疮、肛门或直肠畸形、患者有痔疮、肛门或直肠畸形、凝血机制障碍等异常，插管时增凝血机制障碍等异常，插管时增加了肛门的机械性损伤；加了肛门的机械性损伤；2.2.当患

102、者精神紧张，肛门括约肌当患者精神紧张，肛门括约肌痉挛，插管时损伤了肠道黏膜痉挛，插管时损伤了肠道黏膜; ;3.3.肛管未予润滑，插管动作粗暴。肛管未予润滑，插管动作粗暴。肠穿孔、肠破裂(一)发生原因1.操作时动作粗暴，用力过猛，穿破肠壁；2.肛管质地粗硬或反复多次插管；3.灌入液量过多，肠道内压力过大。(二)临床表现灌肠过程中病人突然觉得腹胀、腹痛，查体腹部有压痛或反跳痛。腹部B超可发现腹腔积液。(三)预防和处理1.选用质地适中，大小、粗细合适的肛管；2.插管时动作应轻缓，避免重复插管。重视患者主诉；3.若遇有阻力时，可稍移动肛管或嘱病人变动一下体位；4.液体灌入速度适中，灌肠袋液面距病人肛门

103、高度约4560cm；5.若病人发生肠穿孔、肠破裂，立即转外科行手术治疗。水中毒、电解质紊乱发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.反复用清水或盐水等灌肠液灌肠时，大量液体经大肠黏膜吸收；2.灌肠后排便异常增多，丢失过多的水、电解质致脱水或低钾、低钠血症。1.水中毒者早期表现为烦躁不安，继而嗜睡、抽搐、昏迷，查体可见球结膜水肿；2.脱水患者诉口渴，查体皮肤干燥、心动过速、血压下降、小便减少、尿色加深；3.低钾血症者诉软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射迟钝或消失，可出现心律失常，心电图可见ST-T改变和出现U波。1.全面评估患者的身心状况；2.清洁灌肠前，嘱病人合理有效的饮食(肠道

104、准备前35天进无渣流质饮食)，解释饮食对灌肠的重要性，使患者配合；3.清洁灌肠时禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗；4.灌肠时可采用膝胸体位，便于吸收；5.腹泻不止者可给予止泻剂、口服补液或静脉输液。低钾、低钠血症可予口服或静脉补充。虚 脱发生原因临床表现病人突然感恶心、头病人突然感恶心、头晕、面色苍白、全身晕、面色苍白、全身出冷汗甚至晕厥。出冷汗甚至晕厥。预防及处理1.1.灌肠液温度应稍高于体温，约灌肠液温度应稍高于体温，约39394141，不可过高或过低，不可过高或过低( (高高热病人灌肠降温者除外热病人灌肠降温者除外) )；2.2.灌肠速度应根据病人的身体状灌肠速度应根据病人的身体状况

105、、耐受力调节；况、耐受力调节；3.3.一旦发生虚脱应立即平卧休息。一旦发生虚脱应立即平卧休息。1.年老体弱、全身状况差或患有严重心肺疾患者；2.灌肠液温度过低，致使肠道痉挛；3.灌肠次数过多，速度过快过量。排便困难病人常有头痛、乏力、食欲不佳、腹痛及腹胀等症状。1.插管的不适，导致排便中枢受抑制；2.肛管插入粪便内，使肛管堵塞，导致灌肠失败；3.对于大便干结的病人，注入的灌肠液短时间内不能使粪便软化、溶解；4.插管过程中，肛管紧贴肠壁或进入粪块中，阻力增大，如强行插管，则病人不能耐受，导致插管失败。1.插管前常规用石蜡油润滑肛管前端；2.根据灌肠的目的，选择不同的灌肠液和量，常用溶液有清水、生

106、理盐水、肥皂水等。成人用量为5001000ml，小儿不超过500ml；3.灌肠时将肛管自肛门插入24cm后打开灌肠夹，在灌肠液流入肠腔的同时将肛管轻轻插入直肠内一定深度(1510cm)，使灌肠液缓缓流入肠腔；4.提供适当的排便环境和排便姿势；5.指导病人顺应肠道解剖结构，腹部环形按摩；6.若为非器质性便秘，可协助病人建立正常排便习惯；在饮食中增加新鲜水果、蔬菜、粗粮等促进排泄的食物；增加液体摄入量；适当增加运动量及使用一些缓泻药物如开塞露。预防及处理临床表现发生原因发生原因肠道感染 发生原因预防及处理措施1.肛管反复多次使用，易致交叉感染；2.灌肠术作为一种侵袭性操作常可致肠道黏膜的损伤，降低

107、了其抵抗力；3.肠造瘘口病人清洁肠道时易发生感染。1.灌肠时做到一人一液一管，一次性使用，不得交叉使用和重复使用；2.临床上可使用一次性输液器插入装有灌肠液的液体瓶内，排气后一端接适宜的肛管，润滑肛管前端，然后插入肛门达灌肠所需深度即可。这样即可减少交叉污染，同时也避免对肠道黏膜的损伤；3.尽量避免多次、重复插管，大便失禁时注意肛门会阴部位的护理；4.肠造瘘口的病人需肠道准备时，可用专用的灌洗系统进行灌肠；5.将20甘露醇与庆大霉素、甲硝唑联合应用于肠道清洁的准备；6.根据大便化验和致病微生物情况，选择合适的抗生素。方法如下：术前方法如下：术前3 3天口服庆大霉素天口服庆大霉素4 4万万u u

108、，每天三次，甲硝唑，每天三次，甲硝唑0 02g2g，每天三次，术前晚、术日早晨禁，每天三次，术前晚、术日早晨禁食，术前一天下午食，术前一天下午4 4时给予时给予2020甘甘露醇露醇5005001000ml+1000ml+生理盐水生理盐水5005001000ml1000ml口服，术前口服，术前1 1小时小时静滴静滴0.20.2甲硝唑甲硝唑250ml250ml。大便失禁发生原因处理措施1.长时间留置肛管，降低了肛门括约肌的反应，甚至导致了肛门括约肌永久性松弛；2.清洁灌肠时，病人心情紧张造成排便反射控制障碍；3.操作粗暴，损伤肛门括约肌或其周围的血管或神经。大便不由自主地由肛门排出。1.1.需肛管

109、排气时，一般不需肛管排气时，一般不超过超过2020分钟，必要时可隔分钟，必要时可隔2 23 3小时后重复插管排气；小时后重复插管排气；2.2.消除病人紧张情绪，鼓消除病人紧张情绪，鼓励病人加强意识以控制排励病人加强意识以控制排便；便；3.3.帮助病人重建控制排便帮助病人重建控制排便的能力；的能力；4.4.必要时适当使用镇静剂；必要时适当使用镇静剂；5.5.已发生大便失禁者，床已发生大便失禁者，床上铺橡胶上铺橡胶( (或塑料或塑料) )单和中单和中单或一次性尿布，每次便单或一次性尿布，每次便后用温水洗净肛门周围及后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤干燥。臀部皮肤，保持皮肤干燥。必要时，肛门周

110、围涂皮肤必要时，肛门周围涂皮肤保护膜保护皮肤，避免破保护膜保护皮肤，避免破损感染。损感染。临床表现主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理完全肠外营养肠外营养的常见并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒必需脂肪酸必需脂肪酸缺乏缺乏电解质紊乱电解质紊乱4 41 12 23 3糖代谢紊乱发生原因临床表现预防处理1.高糖血症；2.高渗性非酮性高血糖性昏迷；3.低血糖。1.所有静滴的高渗液体应均匀分配在24小时内输入，输入一般从少量开始；2.可使用输液泵控制输液速度；3

111、.在输注过程中，严密观察导管是否通畅；4.在胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。停止TPN治疗时，输液速度应在48小时内逐渐减慢；5.密切观察血糖的变化；6.若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需加用外源胰岛素协助调节；1.葡萄糖或高渗溶液输注过多或过快，超越机体能耐受的限度；2.糖尿病患者进行静脉营养治疗时，未及时给予外源胰岛素；3.应用胃肠外营养治疗一段时间后，体内胰岛素分泌增加，机体对糖的耐受也增加；4.由于胰岛素的作用可维持数小时，静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞等有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖反应。神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障

112、碍甚至昏迷；脱水征明显，血压障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。高血糖下降，病理反射阳性。高血糖33333mmol3mmolL L；有效血浆渗透；有效血浆渗透压压320moSm320moSmL L；尿酮体；尿酮体( () )或或( () )( () )。预防处理7.7.对糖尿病患者则应及时对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素；给予足量的外源胰岛素；8.8.严格掌握葡萄糖的使用，严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量；密切注意出入水量；9.9.对于已经发生高渗性非对于已经发生高渗性非酮性高血糖性昏迷的患者，酮性高血糖性昏迷的患者，治疗以纠正脱水为主，降治疗以纠正脱水为主，降低血

113、糖为辅；低血糖为辅；10.10.发生低血糖者，仔细发生低血糖者，仔细查找原因，迅速补充葡萄查找原因，迅速补充葡萄糖；糖；11.11.及时、积极治疗，以及时、积极治疗，以防止中枢神经系统发生不防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，防止水分摄入过多过快，出现脑水肿。出现脑水肿。早期或轻者没有特殊的临床表早期或轻者没有特殊的临床表现；后期或症状较重者，出现现；后期或症状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等；严重者出现抽搐、昏嗜睡等；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡

114、。迷，甚至死亡。肌肉无力、焦虑、心悸、肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。朦，意识障碍，甚至昏迷。血糖血糖2 28mmol8mmolL(50mgL(50mgdl)dl)代谢性酸中毒发生原因病人口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头痛、头晕、嗜睡等症状，严重者可发生昏迷。血pH值低于7.35，二氧化碳结合力降低，尿呈强酸性。氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。TPN过程中，氨基酸用量过大，在体内代谢后释放的盐酸将导致代谢性酸中毒。1

115、.根据病人的病情，合理配制TPN营养液。输液过程中，密切监测水电解质及酸碱平衡情况，防止酸中毒的发生；2.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。定义定义预防措施处理措施临床表现发生原因发生原因1.严重酸中毒危及生命，要及时补充碱性溶液治疗。临床上常用5碳酸氢钠以补充HCO3，去缓冲H+；2.酸中毒常伴有高钾血症，酸中毒纠正后常可恢复正常，如血钾升高严重，应在给碱纠正酸中毒的同时处理高钾血症。可静脉输入高渗葡萄糖液及胰岛素，可使K随糖原合成进入细胞。电解质紊乱发生原因发生原因预防和处理预防和处理临床表现临床表现1.多是由于需要

116、量增加而供应量不足或过量导致，以低钾血症最常见；2.另外胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙的情况。1.低钾血症表现为肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降等；2.低磷血症时早期症状为四肢无力和关节痛、区域性或肢端麻木，言语模糊不清，最后可发生到神志不清和昏迷，氧离曲线左移；3.低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐等。化验钾、磷、钙均低于正常。1.经常定期监测电解质、血糖、血微量元素的变化，补充足够的钾；2.电解质需要量应根据机体丢失量及摄取不足量补充；3.低磷血症可补充更多磷酸盐，同时给予浓维生素A、D。低钙可静滴或静推10葡萄糖酸钙或氯化钙

117、纠正，二者不可混在一起输入；4.准确记录24小时出入水量。必需脂肪酸缺乏发生原因1.全营养混合液配制不当，长期使用未加脂肪乳剂的静脉营养，造成必需脂肪酸摄入不足;2.持续输注大量葡萄糖而引起高胰岛素血症，发生肝内糖原和脂肪的蓄积过多，导致肝功损害及脂肪肝，同时抑制脂肪分解，阻碍脂肪组织中储存的必需脂肪酸释放入血。临床表现1.1.婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状等症状; ;2.2.成人则多表现为血液生化方面成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘油三烯酸，的改变，如血中出现甘油三烯酸，以及三烯酸与花生四烯酸的

118、比值以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高升高( (正常为正常为0 04)4)等。等。预防及处理1.1.医务人员配制全营养混合液时，注意处方医务人员配制全营养混合液时，注意处方中各成分配比；中各成分配比；2.2.因阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，因阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层，影响吸收；致水油分层，影响吸收；3.3.持续输注葡萄糖时，可给予小剂量胰岛素，持续输注葡萄糖时，可给予小剂量胰岛素，以促进糖的利用；以促进糖的利用；4.4.在静脉营养中注意给予补充脂肪乳，至少在静脉营养中注意给予补充脂肪乳，至少每

119、周给予脂肪乳剂每周给予脂肪乳剂5005001000ml1000ml。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理胰岛素注射低血糖反应1.轻度:能够自我治疗、感觉饥饿、乏力、出汗、颤抖、心悸；2.中度:可能需要外界帮助、头痛、注意力下降、情绪变化；3.重度:不能够自我治疗，意识障碍或昏迷。1.告知正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者有发生低血糖的可能性；2.指导糖尿病患者及家属充分了解使用胰岛素治疗的方案；3.病情较重，无法预料患者每餐进食量时，可以先吃饭，后注射胰岛素；4.预防夜间低

120、血糖：加强巡视，监测血糖、睡前加餐、减少夜间胰岛素剂量、调整胰岛素注射时间、改变胰岛素类型。预防措施处理措施临床表现发生原因发生原因1.对轻、中度及意识清楚者：给予口服1520g糖类食品；2.对重度患者或意识障碍者：给予50%葡萄糖液20ml静推，或根据病情正确处理；3.低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因；调整用药；监测动态血糖；监测生命体征；对患者实施糖尿病教育；携带糖尿病急救卡；4.低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖2448小时。1.未及时、准确进行胰岛素注射并准时进

121、餐；2.注射后立即进行剧烈活动。主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温测量体温口腔护理口腔护理血糖监测采血处感染发生原因1.同一部位短期内重复注射；2.未严格执行无菌操作原则；3.于皮肤异常处注射。局部皮肤红肿、疼痛或伴有破溃甚至有脓液渗出。临床表现临床表现处理措施处理措施1.1.合理更换采血部合理更换采血部位，避免在同一部位，避免在同一部位多次采血；位多次采血；2.2.严格无菌操作，严格无菌操作，正确消毒；正确消毒；3.3.正确的评估皮肤正确的评估皮肤的情况，避免在红的情况，避免在红肿、破溃处采血。肿、破溃处采血。血糖监测结果误差(一)发生原因1.血糖仪故障，试纸过期或污染；2.未严格执行无菌操作原则；3.取血操作不规范。(二)临床表现血糖值比实际血糖值偏高或偏低。(三)预防和处理1.认真检查血糖仪的性能及确保试纸的有效性；2.正确消毒皮肤，待酒精挥发干后再采血；3.取第二滴血测试，如血液不够时不应挤压局部以免影响结果。Thank You!Thank You!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！125