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1、肾病与营养治疗1肾脏基本结构肾单位近血管球复合体肾间质肾血管神经2肾脏的微细结构入球小动脉入球小动脉肾单位由肾小球和肾小管组成肾单位由肾小球和肾小管组成; ;共共200200万个万个可形成尿液可形成尿液。受损后很难再生受损后很难再生出球小动脉出球小动脉肾小球肾小球集合管集合管肾小管肾小管3肾脏的微细结构肾小球由特殊的毛细血管网组成，被肾小囊包围。多孔内皮细胞层基膜层上皮细胞层原尿在这形成。这三层结构使肾小球具有超滤功能的滤过屏障，其表面带负电荷可阻止带负电荷的大分子物质滤出毛细血管壁4肾脏的微细结构肾小管（近端肾小管、远端肾小管和髓袢） 5肾脏的微细结构 近端肾小管v重吸收滤液中的Glu、氨基
2、酸、维生素、微量蛋白v重吸收滤液中水、钾钠等；调节体内水和渗透压v完全不吸收或很少吸收代谢产物X尿素X肌酐X非蛋白氮6肾脏的微细结构 远端肾小管v调节性重吸收Na+，分泌H+和K+ 决定尿液流量和渗透浓度 在远曲小管低渗滤液中回吸收 再经集合小管 使滤液浓缩成尿 称为高渗性重吸收7肾脏功能v排泄代谢产物v调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压v内分泌功能v糖原异生作用8肾脏功能v排泄代谢产物目的：维持体内环境的稳定 使血液中的有害物质达到最低限度 正常状态：安静状态下，每分钟两侧肾血流量 约120ml，即每天经肾小球滤过生成 的原尿120公升。 其中除大部分蛋白质和脂肪不能通 过滤过膜外，余成
3、分与血浆相似。 肾脏疾病时由于滤过膜通透性变 大，蛋白质可漏出形成蛋白尿9肾脏功能v排泄代谢产物 代谢产物：X蛋白质分解的氨基酸和氮质X多肽类激素的降解物X药物代谢产物X有机酸（草酸、尿酸、苯甲酸） X有机碱10肾脏功能v排泄代谢产物X醛固酮调控下的重吸收物质： 99%的水分 葡萄糖、氨基酸、 维生素C、钾、钠、氯等电解质及微量元素X排泄产物 H+、NH4+、药物和毒物 尿素、肌酐及非蛋白氮 正常人每日尿量约12001500m1终极尿11肾脏功能v调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压X尿比重维持在1.0031.03间v内分泌功能X合成与释放肾素调节水电解质、血压X分泌促红细胞激素（EPO）X
4、分泌1,25-(OH)2-VD3，调节钙吸收12急性肾小球肾炎饮食原则v低蛋白饮食 症状较轻者控制在0.20.5g/kg/d，低蛋白 饮食时间不宜过长，以防贫血。一旦血中尿素 氮、肌酐清除率接近正常，蛋白质供给量应渐 增至每天0.60.8g/kg.d，其中优质蛋白质应占 60%。应选用含必需氨基酸多,非必需氨基酸少 的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等。 忌用豆制品13急性肾小球肾炎饮食原则v适量糖摄入 糖在体内代谢产生水和CO2，不增加肾脏负担， 故不必限制。患者均有食欲减退现象，可增加 易消化吸收的单糖和双糖类食物：如葡萄糖 蜂蜜、白糖、果汁、水果羹等。也可增添甜 点心、粉皮、凉粉等 补足
5、碳水化物 防止热能不足14急性肾小球肾炎饮食原则v脂肪宜少 脂肪的消化吸收本身消耗能量较多，又常伴有高血压，故动物脂肪及油煎炸食物应少给，以防血脂升高饮食以清淡为佳15急性肾小球肾炎饮食原则v限制钠 限水和盐是消除水肿的好方法。应据病情， 尿量及水肿情况予低盐、无盐或少钠饮食。 少钠饮食除不咸菜、食盐或酱油外， 还要避免用含钠高的食品16急性肾小球肾炎v限制钠 低盐：每日烹调时可添加食盐2克(相当于10毫升酱油) 禁食含盐高的食品，如香肠、火腿、腌雪菜、 榨菜、腐乳、甜面酱等。无盐：烹调时不添加食盐和酱油少钠：烹调时除不添加食盐和酱油外，还应选每300克 含钠低于100毫克的食物。禁食松花蛋、
6、菠菜等 含钠高的食物；不宜食用含碱及发酵粉类食物： 油条、苏打饼干、面条、肉松等17 急性肾小球肾炎饮食原则v水分估算法（无浮肿和高血压者水钠可不限）全日液体的总摄入量显性失水不显性失水前一天尿量总和内生水(约500ml)一般为前一天排尿量加500800m1(包括食物中水和静脉滴注量)。水应限在3000毫升内。包括粥、米饭、饮料中的水分18急性肾小球肾炎饮食原则v限钾摄入 少尿或无尿时应严格控制钾供给量， 水分限制在每天500ml以下。 避免用含钾高的食品，如牛肉、鸡肉、瘦肉 鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、土豆 韭菜、芹菜、油菜及水果类等19急性肾小球肾炎饮食原则v限磷 2Lv小肠吸收亢进者
7、，应供低钠饮食、限奶 高钙食品，限草酸盐v碱化尿或酸化尿v低嘌呤饮食v低钠饮食26肾结石饮食原则-尿酸结石v采用低嘌呤饮食谷类以细粮为主(粗粮有较多嘌呤)。高嘌呤食物：猪肉、牛肉、羊肉、海鱼、动物内脏、各种肉汤、沙丁鱼、蛤蜊、蟹等蔬菜类中有豌豆、扁豆、花椰菜、龙须菜等其他还有酒类、浓茶、咖啡因、可可等低嘌呤食物:玉米粉、芋艿、藕粉、蛋类、 甜菜、黄芽菜、胡萝卜、芹菜 黄瓜、茄子、山芋、南瓜等27肾结石饮食原则-尿酸结石v限制蛋白质蛋白质按(0.81.0g)/(kgd)供给。蛋白质的代谢产物之一是尿酸，尿酸和尿中的钙结合则易形成结石故应限制摄入28肾结石饮食原则-尿酸结石v新鲜蔬菜和水果 含有丰
8、富的维生素C和B族维生素。 且代谢产物呈碱性，由尿中排出；尿酸 结石在碱性尿液中易于溶解。 应每隔一天食用一次由生水果、 果汁及生蔬菜组成的清凉饮食29肾结石饮食原则-尿酸结石v多饮水，增加尿量饮水量应2000毫升以上/日最好临睡前和半夜前各饮1次；同时据个人爱好挑选绿茶、菊花茶或多吃西瓜等对较大的结石(1cm)造成的机械性梗阻不宜过量饮水30肾结石饮食原则-磷酸钙结石v采用低钙低磷饮食钙700毫克/天磷1300毫克/天忌食含钙高的食品如牛奶、动物骨粉、动物内脏等 31肾结石饮食原则-磷酸钙结石v多食成酸性食品，使尿液成酸性。如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鳗鱼、牡蛎、虾、糙米、面包、花生、啤酒、紫
9、菜、芦笋也可在菜中加醋调味长期保持尿液酸性，防止磷酸盐结石的增大和形成32肾结石饮食原则-草酸钙结石v避免食用高钙及高草酸食物高钙食品有牛奶、干酪及豆类高草酸食物有菠菜、甜菜、竹笋、毛豆、辣椒、苹果等 33肾结石饮食原则-草酸钙结石v少服维生素CVC在体内代谢会产生草酸，促进结石形成每天可口服叶酸5mg，维生素B610mg，限制VD摄入，防止甘氨酸转变草酸盐34肾结石饮食原则-草酸钙结石v少吃盐，多饮水盐量6克/日。多饮水使尿量增加，配合药物治疗对泌尿系统发挥冲洗作用，以免让各类结晶体沉积下来形成结石，亦可促一些细小结石随尿排出35肾结石饮食禁忌v尿酸结石，忌含嘌呤高的食物v草酸结石。忌含草酸
10、盐多的食物v磷酸钙结石，忌钙和磷v忌酒，忌辛辣动火之品v不宜多吃糖36急性肾功能衰竭（ARF）概述各种病因（见下表）引起的双侧肾功能急性减退，从而导致氮质储留、水和电解质代谢紊乱及酸碱失衡的一种综合征37急性肾功能衰竭（ARF）病因38急性肾功能衰竭（ARF） 临床表现（分少尿期、多尿期和恢复期）v少尿期 少尿(400m1/d)或无尿(5g/d可予高能量，即4045 kcal/kg/d 能量摄入过高对分解代谢亢进的病人无益， 相反摄取过多可导致CO2产生过多 肺功能受损时，CO2在体内储留致高碳酸血症 41急性肾功能衰竭（ARF） 营养治疗v蛋白质X若UNA45g/d，且无营养不良，在少尿期
11、应严格限制蛋白质入量。主张给予蛋白质 0.10.3g/(kg.d)+EAA1020g/d (或用a-酮酸代替) 每日EAA总量应控制3040g/d以下X若病人因感染、失血、创伤及尿毒症 而处于分解代谢亢进状态，并需规则透析治疗时 可予蛋白质1.0g/(kg.d)(血液透析） 或1.21.5g/(kg.d)(腹透) 42急性肾功能衰竭（ARF）营养治疗v矿物质X钾 血钾水平与机体代谢状况密切相关， 感染、发热、疼痛等应激情况均能影 响血、尿中钾量。一般血钾为3.5 4.0mmol/L。 少尿期常伴发高钾血症 严格限制高钾食物；多尿期后又易出 现低钾血症应注意补钾 43急性肾功能衰竭（ARF）营养
12、治疗v矿物质X钠 ARF的少尿期应严格控制水和钠的摄入量。 钠的摄入亦不应超过丢失量。要监测血钠， 若为缺钠性低钠血症，应据血钠水平适当 补充氯化钠，有代谢性酸中毒时可补充碳 酸氢钠。 44急性肾功能衰竭（ARF）营养治疗v矿物质X钙磷 低钙高磷血症 钙摄入量增加 磷摄取介于450700mgv水 少尿期应严格限制水的入量，见下公式： 入量=出量+不显性失水量 体内代谢产生水分（300ml） 其中出量包括尿量、呕吐物量及粪便中水分45慢性肾功能衰竭（CRF）CRF的营养不良原因 46慢性肾功能衰竭（CRF）CRF的营养不良对肾功能影响47慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目48慢性肾
13、功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v膳食调查X饮食习惯、饮食嗜好 X食物摄入量和种类 如有直观参照物（如食物模型），可提高 准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记 法较准确。49慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v膳食调查X入水量 包括饮水、食物加工时加入的水、静脉输注液 应熟练掌握谷类制品含水量（如米饭、馒头、 烙饼、切面、粥等）、各类蔬菜平均含水量等X食欲 是否伴有恶心、呕吐等50慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v人体测量X身高体重 进行性体重下降说明营养不良，即 相对体重（RBW） RBW%低于90%为轻至中度营养不良 低于70%为重度营养不良51慢
14、性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v人体测量X皮褶厚度X上臂肌围X上臂肌围(MAMC）52慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v体成分测定-体成分由体脂、细胞外总体及机体 细胞总体三部分构成，后两者合称瘦组织群(LBM)X同位素稀释法X生物电阻抗测定(BIA) 原理为通过测量脂肪组织和非脂肪组织间导 电性的差异评价营养状况X双能x线光子吸收测定(DEXA)53慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v实验室检查X尿常规昼夜排尿规律 正常排尿 昼尿多，渗透压低 夜尿少，渗透压增加 尿浓缩下降 夜尿多，渗透压低 昼尿少，渗透压增加24小时尿量: 持续排尿400m1/
15、日为少尿 持续排尿150mg为蛋白尿； 3g为大量蛋白尿。24小时尿尿素氮是评定氮平衡常用指标， 公式: B=I一(U+F+O) B=氮平衡 I=摄人食物中氮 U=尿氮 F=粪氮 O=其他途径丢失氮(3.5g)55慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v实验室检查X肾功能血清尿素氮(BUN): 正常值2.56.4umol/L血清肌酐(SCr): 正常值44104umol/L内生肌酐清除率(Ccr):正常值80100ml/min 56慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的营养评估项目v实验室检查X生化指标血清白蛋白前白蛋白血浆转铁蛋白血胆固醇血浆氨基酸构成胰岛素样生长因子(IGF-I)5
16、7慢性肾功能衰竭（CRF）CRF概述是因疾病导致的肾脏结构和功能均严重损害，出现以代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡及以肾脏内分泌功能障碍为主要表现的一组临床综合征。临床一般分四期5819901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾慢性肾衰竭病因构成的变化趋势59慢性肾功能衰竭（CRF）临床分期v肾功能不全代偿期 Scr442umol/L；Ccr10 ml/min 60慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢的改变 v蛋白质代谢改变 氨基酸代谢产物包括尿素、肌酐等， 其血浆水平与膳食中蛋白质摄入量关系
17、 正常状态下摄入高蛋白膳，可使含氮代谢 物生成增多。CRF病人肾小球滤过率降低， 致氮代谢产物排泄减少，体内储留增加。 当肾小球率降至正常值的25%以下时， 血中Bun开始上升 61慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢的改变 v蛋白质代谢改变CRF的蛋白质摄入不足，加之感染出血及某些酶异常，导致蛋白质分解增加、 合成减少，患者瘦体群减少，血清白蛋白前清蛋白和转铁蛋白浓度下降 62慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢的改变v蛋白质代谢改变 氨基酸分析发现CRF病人的EAA中的缬氨酸、 亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸等血浆水平降低， 总量下降达30%，苯丙氨酸转化为酪氨酸的 能力亦降低。
18、非必需氨基酸(NEAA)升高15%， 二者比(EAA/NEAA)失调63慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢的改变v脂肪和糖代谢改变 CRF病人中40%60%合并型高脂血症 （即糖类诱发的高甘油三脂血症） 75%合并葡萄糖耐量降低， 血糖曲线出现类糖尿病变化64慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢的改变v水代谢紊乱 肾衰早期，残留肾单位排泄水的能力 代偿性增强。并通过调节血管紧张素分 泌来减少肾小管对水的重吸收作用。 但随肾衰的发展，尿浓缩能力趋弱， 尿渗量接近血浆渗量水平，出现多尿、 夜尿，并伴口渴等。肾衰后期出现少尿。 如摄入水量过多，可致水肿和低钠血症65慢性肾功能衰竭（
19、CRF）CRF患者的物质代谢的改变v钠代谢紊乱 XCRF患者肾小管对钠的重吸收能力减退。 每日排钠量固定于3570 mmol之间。 加之腹泻丢失含钠的碱性肠液及使用排 钠利尿剂等原因，易致低钠血症X另因肾脏不能迅速调整钠排出量，所以 如钠摄入量过多，又可致高钠血症66慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢的改变v钾代谢紊乱X低钾血症： 早期因厌食、腹泻呕吐及使用排钾利尿剂 可出现低钾血症，加剧肾衰 X高钾血症： 后期出现少尿和无尿，加之合并感染、创伤 酸中毒、长期用保钾利尿剂、受体阻滞剂 肾素、血管紧张素转换酶抑制剂等 67慢性肾功能衰竭（CRF）CRF患者的物质代谢改变v钙和磷代谢紊乱
20、 血磷升高程度与肾功能减退程度平行 血磷升高致低钙血症原因如下：X血浆钙磷乘积增高，形成磷酸钙在骨骼沉积X磷自肠道排出与钙结合，影响钙的吸收 X抑制近曲小管内1,25-(OH)2- D3的合成 68慢性肾功能衰竭非透析营养治疗对肾衰的影响v对物质代谢的影响X增加脂酶活性，改善脂代谢X减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢X减少蛋白尿排泄，延缓CRF进展X补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢X改善高磷善低血钙，减轻继发性甲旁亢69慢性肾功能衰竭非透析营养治疗对肾衰的影响v对疾病预后的影响X缓解尿毒症症状X减轻氮质血症X减轻肾小球高滤过X纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒X减少或减轻并发症 70慢性肾功能衰竭非透
21、析营养治疗v高生物价的低蛋白低磷、麦淀粉膳食 X 蛋白质供给标准： 肾功能不全代偿期:0.71.0g/(kgd) 肾功能早期失偿期:0.60.7g/(kgd) 肾功能失代偿期:0.5g/(kgd) 终末期:0.30.4g/(kgd) 保证优质蛋白质占2/3以上 71慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v高生物价的低蛋白低磷、麦淀粉膳食X碳水化合物的来源 主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9% , 淀粉(麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、 土豆淀粉)含植物蛋白仅0.3%。 故所需能量的85%90是淀粉和少量米面72慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v高生物价的低蛋白低磷、麦淀粉膳食X麦淀粉制作主食的几种方法 蒸饺、
22、粉肠、煎饼、面条73慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v能量供给必须充足每日应在35kcal/kg以上 ,即22002500kcal。热能来源为脂肪和糖，二者供热比应为1：1。氮热比为1g:(300450)kcal老人应予30kcal/kg对于肥胖者应适当减少热量摄入74慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v脂肪 降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入量能延缓肾 功能不全恶化。在脂肪供给中应S：M：P 1：1：1，另应用-3系脂肪酸供能 (EPA、DHA)。以深海鱼油为佳。它可延缓 肾移植后移植肾慢性肾功能不全恶化进程S的来源： 畜肉类(肥肉)、动物油脂、奶油胆固醇来源：蛋黄、动物内脏、鱼子、鱿鱼75慢性肾功能衰竭非透
23、析营养治疗v肉毒碱慢性肾功能衰竭患者血肉毒碱水平低下。临床上用肉毒碱治疗慢性肾功能衰竭，若用肉毒碱治疗36个月而症状无明显改善则需停止治疗。肉毒碱有口服和静脉制剂，口服剂量为515mg/kg76慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v钾肾衰时常有高钾血症，高钾血症的原因：X钾摄入过多X酸中毒、少尿或醛固酮过少X分解代谢亢进慢性肾衰者每日钾摄入不能超过7mmol77慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v 钾主要高钾饮食X 水果：香蕉、榴连、椰子、桔子、橙柚X 干果：杏子干、无花果、提子干X 蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰花、 菌菇类、香薯、姜、红辣椒X 腌制食品：腌菜、酱菜X 海产品：紫菜、虾米X 啤酒、酒、
24、苹果汁、水果汁78慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v钾正确的烹饪方法以降低钾质X先将蔬菜浸于清水中半小时， 然后再放入大量开水中灼热；X根茎菜蔬菜如马铃薯应先去皮， 切成薄片，浸水后再煮；X多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾 质比绿叶菜汤低，X代盐及无盐酱油含大量钾，不宜多用79慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v磷摄入量小于600mg烹饪方法以降低磷摄入X煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白X水泡饭法：煮熟干饭泡水后将水弃去X水煮肉法：将肉汤弃去，食肉80慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v维生素与微量元素 X锌 15mg/dX维生素B6 5mg/dXVitC60mg/dX不补充VitAX叶酸1.0mg/d 或叶酸5m
25、g/d（降低血半胱氨酸） 81慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v低蛋白膳食加必需氨基酸(EAA)疗法X优点：a. 补充了EAA，体内利用尿素等含氮物质合成 NEAA，即缓解氨基酸代谢紊乱，Bun下降， 尿毒症症状减轻。b. 可使甲状旁腺素分泌减少，改善低钙高磷 血症，其比例改善，可减轻肾单位的损伤c. 缓解残余肾小球内高滤过状态d. 可稍放宽植物蛋白的摄入量，提高食欲， 增加病人食物选择范围82慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v低蛋白膳食加必需氨基酸(EAA)疗法 X用量: 0.10.2g/(kgd)X口服35次/天；静脉滴注1次/天，15滴/分X可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食12周后， 开始加入EAA
26、制剂X恰当调整EAA/NEAA比例， 防止因EAA过量而致氮代谢增多 83慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v-酮酸疗法-优点: X其不含氮，不造成氮潴留，能延缓病程 X可与氨生成EAA,增加尿素氮的再利用， 其“节氮作用”较EAA更为显著X含有钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱， 其减轻甲旁亢的作用优于EAAX可减少透析次数X较麦淀粉膳食增宽对食品中EAA含量的选 择范围，增加病人对食疗的耐受力 目前，临床上常用的为肾灵(ketosteril)84慢性肾功能衰竭非透析营养治疗v酮酸疗法-应用方法X与高能量、低蛋白饮食联合X口服或静脉滴注：口服分56次服用 X静滴速度是15滴/分X与透析配合85谢谢 谢谢86
