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1、第七讲第七讲动脉粥样硬化和高血压动脉粥样硬化和高血压Atherosclerosis and Hypertension心血管疾病心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 发病率和死亡率居所有疾病之首发病率和死亡率居所有疾病之首 发病率发病率：9090年代年代-200-200万万/ /年以上年以上 20002000年年-1700-1700万，总死亡人数万，总死亡人数1/3 1/3 2020 2020年年-2500-2500万万 80%80%在发展中国家在发展中国家 一种与一种与血脂异常血脂异常及血管壁成分改变有关及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及的动脉疾病，主
2、要累及弹性动脉弹性动脉和较多弹性和较多弹性纤维的纤维的肌性动脉肌性动脉，病变特征是血中脂质在，病变特征是血中脂质在动动脉内膜脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样物质（粥样斑块粥样斑块=纤维帽纤维帽+ +脂质核脂质核）。）。 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis）Atherosclerotic plaque has 2 main components: a soft, lipid-rich core and a hard, collagen-rich f
3、ibrous cap. In stable plaques, a thick fibrous cap may represent 70% of plaque volume. It stabilizes the plaque and prevents it from undergoing rupture. In contrast, unstable plaque has a thin fibrous cap and is at greater risk for rupture. In unstable plaque, the lipid-rich core may represent the m
4、ajority of the plaque volume.The core is rich in extracellular lipids, which are formed by trapping blood-derived lipids, notably low-density lipoprotein, or by lipid-filled macrophages, known as foam cells. The plaque destabilizes due to inflammation by foam cells and other inflammatory mediators t
5、hat make the plaque more vulnerable to rupture. This commonly occurs at the junction of the plaque and the less diseased vessel wall. As a result, the lipid core may be exposed to flowing blood leading to platelet-mediated thrombus formation.Falk reviewed the work of other investigators regarding th
6、e severity of stenosis and its association with the risk of MI. Results showed that 86% of MIs resulted from lesions that were 70% stenosed. Most experts prior to Falk thought that patients had heart attacks because of blockages that increased in size until they blocked the blood vessel and caused a
7、 heart attack.1Based on the findings of Falk, we now know the primary cause of a heart attack is the rupture of unstable plaques that are 70% stenosed and are clinically silent. Approximately 200 patients from 4 studies were studied to generate these results, which have been confirmed in other studi
8、es.1不稳定斑块（不稳定斑块（unstable plaque） 指脂质核较大、病变偏心、纤维指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（性斑块（vulnerable plaquevulnerable plaque）。）。 稳定斑块（稳定斑块（stable plaque）oxLDLoxLDL可能参与动脉粥样硬化发生发展的全过程：可能参与动脉粥样硬化发生发展的全过程：1.1.对内皮细胞的作用对内皮细胞的作用 使内皮细胞损伤，诱导内皮细使内皮细胞损伤，诱导内皮细胞表达多种黏附分子
9、，增强单核细胞和胞表达多种黏附分子，增强单核细胞和T T淋巴细胞黏附淋巴细胞黏附及向内皮下移行及向内皮下移行2.2.对单核巨噬细胞的作用对单核巨噬细胞的作用 促使单核细胞向巨噬细胞促使单核细胞向巨噬细胞转化，吞噬脂质形成泡沫细胞。转化，吞噬脂质形成泡沫细胞。3.3.对平滑肌细胞的作用对平滑肌细胞的作用 使平滑肌细胞由收缩型向合使平滑肌细胞由收缩型向合成型转变，并促使平滑肌细胞游走；诱发细胞增殖的成型转变，并促使平滑肌细胞游走；诱发细胞增殖的基因表达，促进平滑肌细胞增生基因表达，促进平滑肌细胞增生4.4.对血小板的作用对血小板的作用 可引起血小板黏附、聚集，促进可引起血小板黏附、聚集，促进血栓形
10、成血栓形成sLDLsLDL：LDLLDL亚型中的小颗粒低密度脂蛋白：具有亚型中的小颗粒低密度脂蛋白：具有经经LDLLDL受体清除缓慢、易粘附于血管壁及抗氧化受体清除缓慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特点能力低等特点3.3.脂蛋白（脂蛋白（a a）和载脂蛋白）和载脂蛋白B B100100增高增高 ApoBApoB100100： LDLLDL的主要组成部分的主要组成部分 介导介导LDLLDL的摄取的摄取 LPLP（a a）：）： 与与LDLLDL结构类似结构类似 与与ApoBApoB100100相结合相结合 2. 2. 甘油三脂增高甘油三脂增高 冠心病冠心病、 LDLLDL、HDL HDL 高血
11、压、肥胖、糖尿病高血压、肥胖、糖尿病 （四）糖尿病（四）糖尿病 “胰岛素抵抗胰岛素抵抗”“代谢综合症代谢综合症” （糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（五）其他因素五）其他因素 年龄，性别，体重，遗传年龄，性别，体重，遗传 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 等等 血管内皮细胞内皮细胞 血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞 血小板血小板 单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞【参与病灶形成的主要细胞参与病灶形成的主要细胞】1. 1. 血管内皮细胞血管内皮细胞 慢性和重复的血管内皮细胞损慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。始动环节
12、。 2. 2. 血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞收缩型收缩型 ( (contractile phenotype) ) 合成型合成型 ( (synthetic phenotype) ) SMCSMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用在动脉粥样硬化病灶形成中的作用（二）炎症假说（二）炎症假说 （Inflammatory hypothesis）炎症与炎症与ASAS的关系非常密切，参与了的关系非常密切，参与了 ASAS启动、进展和继发病变的全过程。启动、进展和继发病变的全过程。 冠状动脉冠状动脉 主动脉主动脉 脑动脉脑动脉 肾动脉肠系膜动脉肾动脉肠系膜动脉 四肢动脉四肢动脉严重冠状动脉粥样硬化严重冠状动脉粥样
13、硬化 （一）冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血严重的主动脉粥样硬化严重的主动脉粥样硬化严重的主动脉粥样硬化严重的主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化动脉瘤动脉瘤 脑卒中脑卒中（三）脑动脉粥样硬化三）脑动脉粥样硬化 脑缺血、脑萎缩、脑缺血、脑萎缩、”脑卒中脑卒中” （四）其他（四）其他 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 缺血性肾病、肾性高血压缺血性肾病、肾性高血压 肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 肠缺血、肠坏死肠缺血、肠坏死 四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 下肢运动障碍、足坏疽下肢运动障碍、足坏疽 第二节第二节 高高 血血
14、 压压 hypertension 高血压高血压“无声杀手无声杀手” 三高：发病率三高：发病率 死亡率死亡率 致残率致残率 三低：知晓率三低：知晓率 服药率服药率 控制率控制率一、概述一、概述 指体循环动脉血压持续高于正常水平指体循环动脉血压持续高于正常水平 收缩收缩压压140mmHg (18.6kPa)140mmHg (18.6kPa)和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg (12.0kPa)90mmHg (12.0kPa)。高血压高血压继发性高血压：症状性高血压继发性高血压：症状性高血压 5-10% 5-10% ( (secondary hypertension) ) 原发性高血压：高血压病
15、原发性高血压：高血压病 90-95% 90-95% ( (primary /essential hypertension，EH) ) 1 1、按发病原因、按发病原因 高血压分类高血压分类缓进型高血压病：良性高血压缓进型高血压病：良性高血压 95% 95% （chronic hypertension） 急进型高血压病：急进型高血压病： 恶性高血压恶性高血压 5% 5% （accelerated hypertension） 2 2、按病程长短、按病程长短3 3、按对盐负荷或限盐的血压反应、按对盐负荷或限盐的血压反应 盐敏感性高血压盐敏感性高血压 盐不敏感性高血压盐不敏感性高血压 中间型高血压中间型
16、高血压遗传异常主要表现在：遗传异常主要表现在：肾排钠功能障碍肾排钠功能障碍和和细胞膜对细胞膜对Na+Na+、Ca2+Ca2+等离子的转运异常等离子的转运异常结果容易引起结果容易引起钠潴留钠潴留和血管和血管平滑肌细胞对缩血管调节的反应性平滑肌细胞对缩血管调节的反应性增高增高2.环境与生活因素长期精神紧张与心理负担过重；肥胖；体力活动过少；食盐摄入过多，钾钙摄入不足；吸烟与饮酒过量等城市居民高于农村城市居民高于农村发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家经常遭受生活事件刺激者经常遭受生活事件刺激者 3 3. . 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （insulin resistance, IR) 机体组织细
17、胞对胰岛素的敏感性或反应性降机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（列代谢紊乱性疾病（“代谢综合症代谢综合症”）。）。IR 高胰岛素血症通过VEC诱导NO生成扩血管效应减弱提高交感神经系统兴奋性抑制Ca泵活性提高VSMC对缩血管的调节的反应性促进肾小管对Na+重吸收增强血管紧张素2刺激ALD合成释放促进VSMC BP（二）继发性高
18、血压发病的原因（二）继发性高血压发病的原因 三、原发性高血压的发病机制三、原发性高血压的发病机制动脉血压动脉血压 血压的影响因素血压的影响因素( (一）总外周阻力增高一）总外周阻力增高 Total Peripheral resistance-TPR1. 1. 外周血管收缩外周血管收缩 (1) (1) 缩血管物质增多缩血管物质增多 (2) (2) 血管对缩血管物质的反应性增强血管对缩血管物质的反应性增强 (3) (3) 扩血管物质减少扩血管物质减少 (4) (4) 血管对扩血管物质反应性降低血管对扩血管物质反应性降低 肾素肾素-血管紧张素（血管紧张素（RAS)的调节反应增强的调节反应增强Ang作
19、用 （1）直接激活相应受体引起VSMC收缩；使血管内皮细胞合成释放内皮素等缩血管活性物质，促进VSMC收缩 （2）使肾血管收缩和促ALD分泌，促进水钠潴留 （3）提高交感中枢和边缘系统兴奋性，促进AVP释放 （4）调控生长基因的表达、活化。促进血管壁和心肌改建等作用。 RAS活性抑制剂及阻断剂，是目前抗高血压治疗的主要药物之一。(2) (2) 对缩血管物质反应性增强对缩血管物质反应性增强 交感神经末梢NE贮存量增多，小血管壁缩血管活性物质的受体数量和亲和力增加(3) (3) 扩血管物质减少扩血管物质减少CaCa2+ 2+ 血管舒张血管舒张2 2血管重塑血管重塑 Vascular remodel
20、ing ( (一）总外周阻力增高一）总外周阻力增高 血管重塑分类血管重塑分类非肥厚性血管重塑非肥厚性血管重塑 (vascular non-hypertrophic remodeling) 肥厚性血管重塑肥厚性血管重塑 (vascular hypertrophic remodeling)根据形态学分为：根据形态学分为：（二）心输出量增多（二）心输出量增多 三、原发性高血压的发病机制三、原发性高血压的发病机制（二）心输出量增多（二）心输出量增多 2. 2. 心脏因素心脏因素交感兴奋交感兴奋肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺素和去甲肾上腺素 对心脏产生正性变力和正性变时作用对心脏产生正性变力和正性变时作用
21、 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 （二）心输出量增多（二）心输出量增多 四、对机体的影响四、对机体的影响 左心室肥大左心室肥大 心力衰竭心力衰竭 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 肾功能障碍肾功能障碍 周围血管疾病周围血管疾病 四、对机体的影响四、对机体的影响 ( (一一) )脑卒中（脑卒中（Stroke)Stroke)Haemorrhagic Haemorrhagic NecrosisNecrosis( (二二) )高血压性心脏病高血压性心脏病 Left Ventricular HypertrophyLeft Ventricular Hypertrophy( (三三) ) 肾功能衰竭肾功能衰竭
22、Leathery Granularity Nephrosclerosis五、防治原则五、防治原则（一）培养健康的生活方式（一）培养健康的生活方式 （二）抗高血压药物治疗（二）抗高血压药物治疗 （三）保护靶器官（三）保护靶器官 六、治疗环节六、治疗环节三、肾素三、肾素血管紧张素血管紧张素（RAAS） Ang升压作用比升压作用比NE大大1040倍倍血管收缩血管收缩 肾血流肾血流 醛固酮醛固酮 高血压病血浆肾素变化高血压病血浆肾素变化 低肾素型高血压低肾素型高血压 正常肾素型高血压正常肾素型高血压 高肾素型高血压高肾素型高血压四、血管内皮功能受损四、血管内皮功能受损ET-1: ET-1缩血管作用为缩
23、血管作用为Ang10倍，倍，NE100倍倍 NO ：NOS活性减低活性减低六、胰岛素低抗（代谢综合征）六、胰岛素低抗（代谢综合征） 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素与受体结合能力减弱胰岛素与受体结合能力减弱 糖、蛋白质、脂肪代谢障碍糖、蛋白质、脂肪代谢障碍 代谢性高血压代谢性高血压七、血管重塑七、血管重塑表现表现 1. 血管平滑肌细胞（血管平滑肌细胞（ SMC）增生，由收缩表型向）增生，由收缩表型向 合成表型转变合成表型转变 2. 增生增生SMC向内膜迁移，合成硫酸软骨素向内膜迁移，合成硫酸软骨素 3. 细胞外基质（胶原、弹性蛋白、糖蛋白）降解，细胞外基质（胶原、弹性蛋白、糖蛋白）降解， 新基质沉积新基质沉积 4. 外膜细胞增生，成纤维细胞向肌性成纤维细胞转外膜细胞增生，成纤维细胞向肌性成纤维细胞转 化化血管重塑血管重塑发生发生 1. 力学作用（机械力、细胞传感器力学作用（机械力、细胞传感器 sensor、信号、信号 转导转导、基因表达、细胞增殖和迁移）基因表达、细胞增殖和迁移） 2. 细胞因子（生长因子细胞因子（生长因子 TGF，PDGF） 3. 基因作用（原癌基因基因作用（原癌基因cmyc，ras），反），反 义核酸可减轻内膜增殖义核酸可减轻内膜增殖
