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1、神经内科神经内科1脑卒中卒中是是严重危及生命的急症重危及生命的急症! 脑梗死的梗死的发病率病率为 110 / 10 万，万， 约占占全部全部脑卒中的卒中的60% 80%。我国平均。我国平均12秒即有秒即有1人中人中风，每，每21秒因中秒因中风死亡死亡1人。人。2脑组织对缺血缺氧缺血缺氧损害非常敏感害非常敏感30秒：秒：脑代代谢发生改生改变1分分钟：神神经元功能活元功能活动停止停止5分分钟：脑梗死梗死3脑梗死的最主要病因脑梗死的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成4脑梗死常梗死常见的的发病机制病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死供血不足、
2、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉到达脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成脂质板块破裂、血栓形成5 早期早期溶栓溶栓再通是防止缺血再通是防止缺血脑组织发生不可逆性生不可逆性损伤、降、降低致残率的低致残率的最理想方法最理想方法。6教学目教学目标熟悉溶栓适熟悉溶栓适应症、禁忌症症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓流程掌握溶栓前后的掌握溶栓前后的观察及察及护理理掌握掌握脑梗死患者的健康宣教内容梗死患者的健康宣教内容7适适应症症年年龄18-75岁。发病在病在34.5小小时以内以内。脑功能功能损害体征持害体征持续存在超存在超过1小小时，且比且比较严重（重（NIHSS评分分
3、7-22分）。分）。脑CT已排除已排除脑出血或外出血或外伤（如骨折）（如骨折）证据。据。患者或家属患者或家属签署知情同意署知情同意书。8禁忌症禁忌症既往既往有有颅内出血史内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近血史；近3个月有个月有头颅外外伤史；近史；近3周有胃出周有胃出血或泌尿系血或泌尿系统出血史；近出血史；近2周有大型外科手周有大型外科手术史；近史；近1周内有不可周内有不可压迫部位的迫部位的动脉穿刺史。脉穿刺史。近近3个月有个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未旧小腔隙性梗死，并未遗留神留神经功能体征。功能体征。体体检发现有活有活
4、动性出血或外性出血或外伤（如骨折）的（如骨折）的证据。据。9口服抗凝口服抗凝药，且，且INR1.5；48小小时内接受内接受过肝素治肝素治疗（APTT超出正常范超出正常范围）。）。血小板血小板计数数100 000/mm3， 血糖血糖2.7mmol/L。收收缩压180mmHg或舒或舒张压100mmHg。严重心、重心、肾、肝功能不全或、肝功能不全或严重糖尿病。重糖尿病。妊娠。妊娠。不合作。不合作。 溶栓溶栓药物物选择重重组组织型型纤溶溶酶原激活物（原激活物（rt-PA） -爱通立通立（规格：格：20mg/50mg）药品应放药品应放冰箱冷藏、冰箱冷藏、避光保存避光保存 药液应药液应现配现用现配现用11
5、溶栓流程溶栓流程溶栓前的准溶栓前的准备rt-PA用法用法溶栓的溶栓的观察及察及护理理12溶栓前准溶栓前准备病情病情评估（意估（意识、生命体征）、生命体征）抽血、建立静脉通道抽血、建立静脉通道心心电监护患者、家属的宣教及心理患者、家属的宣教及心理护理理13溶栓溶栓药物用法物用法rt-PA（3小小时内）内）用量：用量：0.9mg/Kg/次（最高次（最高剂量不超量不超过90mg）用法：加入原厂配用法：加入原厂配备的溶媒中；先用的溶媒中；先用总剂量的量的10%在在1-2分分钟内立即内立即iv，其余，其余90%在在60分分钟iv.drip完完毕，输注完注完毕后生理后生理盐水冲管。水冲管。14溶栓后溶栓后
6、的的观察及察及护理理1、生命体征的、生命体征的监测密切密切观察意察意识、瞳孔、肢体肌力、瞳孔、肢体肌力、语言，言，以判断溶栓效果及病情以判断溶栓效果及病情进展。展。发病病12h内每内每1530min测1次，次，24h内每内每1h测1次，次，48h内每内每2h测1次，次，48h后病情后病情稳定定者每者每4h测1次。次。每每4h测量体温一次，一旦体温增高，立即量体温一次，一旦体温增高，立即采取降温措施。采取降温措施。152、病情、病情变化化监测NIHSS评分分（用于（用于评价患者神价患者神经功能指功能指标）详细观察并察并记录患者的意患者的意识、肌力、肌力、语言言等神等神经系系统的体征的体征变化，若
7、化，若临床体征加重床体征加重或减或减轻，意，意识由清醒由清醒转为昏迷，昏迷，说明病情明病情有有变化，化，应立即通知医生；立即通知医生；仔仔细聆听病人主聆听病人主诉：如腹痛（：如腹痛（肠系膜上静系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周（周围静静脉阻塞）。脉阻塞）。163、观察出血征象察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出出血、鼻出血、注射部位有无渗血血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系消化道系统：胃出血、便血等：胃出血、便血等泌尿系泌尿系统：血尿：血尿颅内出血：意内出血：意识加深等，加深等，头颅CT检查（用（用药24小小时后复后复查）174
8、、防止、防止损伤及出血：及出血： a、避免不必要的触及病人，、避免不必要的触及病人，24小小时内内绝对卧床，避免插胃管，用卧床，避免插胃管，用药30分分钟内尽量避免插尿管；内尽量避免插尿管； b、尽量减少肌肉、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，静脉注射次数，药物注射完物注射完毕局部按局部按压5-10分分钟，注意，注意注射部位有无注射部位有无发红、疼痛，如有、疼痛，如有应及及时处理。理。 185、良好沟通：将溶栓后未能达到的效、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如果如实告知，告知，针对病情做好治病情做好治疗和和预后的配合。后的配合。6、合理、合理饮食：溶栓后食：溶栓后给予合理的予合理的饮食食指指导，低
9、，低盐低脂低脂饮食，防止食，防止误吸；吸；7、为降低患者的致残率，提高生活降低患者的致残率，提高生活质量，量，应制定适合患者的康复制定适合患者的康复计划，并划，并协助患者有效的助患者有效的执行。行。198、做好健康宣教：、做好健康宣教：提高提高对脑卒中的急症和急救意卒中的急症和急救意识，了，了解超早期治解超早期治疗的重要性和必要性。的重要性和必要性。发病后立即就病后立即就诊。力争在力争在34.5小小时治治疗“时间窗窗”内溶栓。内溶栓。20溶栓病例分享溶栓病例分享病史：患者，男性，病史：患者，男性，62岁，今年，今年4月月30日日07：00在家无明在家无明显诱因突因突发神志不清、呼之不神志不清、
10、呼之不应、右、右侧肢体无力，向右肢体无力，向右侧瘫倒倒在地，伴不能言在地，伴不能言语，遂由家人送至我院就，遂由家人送至我院就诊。入院入院查体：血体：血压180/90mmHg，头颅CT示：未示：未见异常（急异常（急性性脑梗死梗死24h后后CT方能方能显影）；影）；实验室：生化、凝血功能、室：生化、凝血功能、血常血常规正常。正常。诊断：急性断：急性脑梗死。梗死。入住我院入住我院NCU：1、家属、家属签字同意静脉溶栓。字同意静脉溶栓。 2、09：30予予爱通立通立63mg静脉溶栓治静脉溶栓治疗。 3、1/5查体：病情明体：病情明显好好转，失，失语改善，能做改善，能做简单对答、答、复述，四肢肌力复述，四肢肌力4级，血，血压140/90mmHg。 4、2/5 查体体;四肢肌力四肢肌力4+级，对答切答切题。 5、4/5转入普通病房入普通病房继续治治疗。 6、22/5 痊愈出院。出院痊愈出院。出院时四肢肌力四肢肌力5级。2122
