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1、弥漫性肺疾病的弥漫性肺疾病的HRCTHRCT诊断思路诊断思路内容提要内容提要一、弥漫性肺病概述一、弥漫性肺病概述二、弥漫性肺病影像学检查技术二、弥漫性肺病影像学检查技术 三、三、弥漫性肺病影像分析思路弥漫性肺病影像分析思路四、总结四、总结一、弥漫性肺病概述一、弥漫性肺病概述X X线线片片HRCT弥漫性肺病弥漫性肺病（Diffusion Diffusion lung disease , DLD lung disease , DLD）的定义：的定义：以肺泡壁为主并包括以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病；是一组肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病；是一组 具有相似临床
2、表具有相似临床表现、影像学改变及肺功能损害的异质性疾病总称现、影像学改变及肺功能损害的异质性疾病总称弥漫性肺病（弥漫性肺病（DLDDLD） 的基本特征的基本特征8 分布：多灶性或弥漫分布：多灶性或弥漫8 形态：多样化或混杂形态：多样化或混杂8 部位：间质和实质浸润部位：间质和实质浸润8 病理：多种类型和机制病理：多种类型和机制 一大组异质性疾病群一大组异质性疾病群DLDDLD约约200-300200-300种疾病，其中种疾病，其中2/32/3病因不明病因不明病理分型病理分型8 间质性：间质性：肺泡炎和间质纤维化肺泡炎和间质纤维化8 实质性：实质性：肺泡充盈为主肺泡充盈为主8 肿瘤样：肿瘤样：肿
3、瘤或肉芽肿样增生肿瘤或肉芽肿样增生8 淋巴性：淋巴性：淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖8 肺囊性：肺囊性：肺结构破坏和气道扩张肺结构破坏和气道扩张诊断思路 8影像方法的选择8 影像特征的分析8 结合临床和化验 二、弥漫性肺病影像检查技术二、弥漫性肺病影像检查技术 p 检查手段：检查手段：胸片、胸片、CT CT ？p 成像技术：成像技术：常规、薄层？常规、薄层？X X线平片检出病变线平片检出病变 1、网状影 2、多发结节影 3、实变影 4、囊状影 5、肉芽肿影 6、混合密度影HRCTHRCT对病变分类对病变分类弥漫性弥漫性肺病的肺病的影像技影像技术选择术选择HRCTHRCT 常规常规CT CT （层厚（
4、层厚10mm10mm） 薄层薄层CT CT （层厚（层厚1mm1mm）薄层薄层CT CT （层厚（层厚1mm1mm）常规常规CT CT （层厚（层厚10mm10mm） HRCTHRCT能显示肺结构的细节，对能显示肺结构的细节，对肺部病变征象的观察有益肺部病变征象的观察有益 常规CT （层厚10mm） 薄层CT （层厚1mm）8 HRCT HRCT： 是核心是核心8 层厚层厚： 1mm 1mm8 重建重建： 高分辨率高分辨率8 矩阵矩阵： 512 - 1024512 - 1024HRCTHRCT成像技术是关键成像技术是关键8 高清高清CTCT： 区分结节与血管断面区分结节与血管断面8 层厚层厚：
5、 20-40mm20-40mm8 重建重建： MIPMIP8 矩阵矩阵： 512 - 1024512 - 1024高清成像是弥漫肺结节的核心技术高清成像是弥漫肺结节的核心技术HRCT高清高清CT 空气潴留征：Air trapping 吸气相 呼气相三、DLD影像分析思路8形态学类型形态学类型（六种）（六种）8 分布的差异分布的差异（五种）（五种）8 病灶外征象病灶外征象 等等等等 （背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结（背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结） 影像（HRCT）分型8 网线状阴影网线状阴影8 结节状阴影结节状阴影8 高密度片影高密度片影8 低密度囊片影低密度囊片影8 肉芽肿样影肉芽肿样影
6、8 混合型阴影混合型阴影 1、网状影、网状影 2、多发结节影、多发结节影 3、实变影、实变影 4、囊状影、囊状影 5、肉芽肿影、肉芽肿影 6、混合密度影、混合密度影网线状影 分型和鉴别网线状影的构成（部位）8 小叶间隔8 小叶内间隔8 小叶核心8 中轴支气管血管束增厚8 胸膜下曲线8 胸膜下间质增厚8 细支气管粘液栓和管壁增厚8 蜂窝 1、小叶间隔增厚、小叶间隔增厚 2、小叶内间隔增厚、小叶内间隔增厚 3、小叶核心增厚、小叶核心增厚 4、中轴支气管血管束增厚、中轴支气管血管束增厚 5、胸膜下线、胸膜下线 6、胸膜下间质增厚、胸膜下间质增厚 7、细支气管栓和壁增厚、细支气管栓和壁增厚 8、蜂窝、
7、蜂窝网线状 之 类型8 大小网格影（周围间质）8 放射状线条（中轴间质）8 混合型网线（网结状影 （不同背景） 铺路石影 蜂窝状影） 细小网格影细小网格影 周围间质周围间质 放射状线条影放射状线条影 中轴间质中轴间质 间质性肺炎（间质性肺炎（UIP） 过敏性肺炎（过敏性肺炎（CHP） 网格影网格影 + 磨玻璃影磨玻璃影 网格影网格影 + 多囊状多囊状肺炎型细支气管肺泡癌（肺炎型细支气管肺泡癌（BAC） 肺淋巴管肌瘤病（肺淋巴管肌瘤病（LAM） 网线影网线影 + 多发结节多发结节 网格影网格影 + 结节结节 + GGO 肺结节病肺结节病 肺癌性淋巴管炎肺癌性淋巴管炎网线状影常见疾病8 特发性间质
8、性肺炎8 胶原病肺浸润8 癌性淋巴管炎8 结节病8 间质性肺水肿8 慢性过敏性肺炎8 组织细胞增生症X8 慢性过敏性肺炎 特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（UIP）：外围分布、纤维化、蜂窝）：外围分布、纤维化、蜂窝 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 HRCT：间质受累、网结影、不对称、：间质受累、网结影、不对称、无纤维化无纤维化改变改变 结节病结节病HRCT : 网结影、间质受累、对称或不对称、网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化有纤维化 结节病结节病HRCT : 网结影、间质受累、对称、网结影、间质受累、对称、有纤维化有纤维化 过敏性肺炎（亚急性或慢性）过敏性肺炎（亚急性或慢性）HRCT :
9、放射状网条影、中轴间质受累、对称、有放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化纤维化 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症HRCT : 铺路石样征、弥漫受累、对称、铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化无纤维化 肺炎性细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌HRCT : 铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、无纤维化无纤维化 肺淋巴管肌瘤病（肺淋巴管肌瘤病（LAM)HRCT : 网囊状影、弥漫性分布、网囊状影、弥漫性分布、无纤维化无纤维化结节状影 分型和鉴别多发结节 之 分型8 大小大小 8 形态形态 8 密度密度 8 背景背景 8 来源和分布来源和分布 8 伴随征象伴随征象大小分类8
10、3 mm3 mm：粟粒结节：粟粒结节8 5 mm5 mm：微结节：微结节8 1 cm1 cm：小结节：小结节8 2 cm2 cm：大结节：大结节8 2 cm2 cm：肿块影：肿块影 结节大小：结节大小： 粟粒、微小、小、大结节、肿块粟粒、微小、小、大结节、肿块形态分类8 圆形或类圆形圆形或类圆形8 不规则形不规则形8 树芽状或分支状树芽状或分支状8 星状星状8 短棒状或弧状短棒状或弧状 结节形态： 圆形、分叉分叉、弧形、星状密度分类8 实性实性8 囊性囊性8 钙化性钙化性8 混合型混合型 结节密度：结节密度： 实性、囊性、钙化、混合实性、囊性、钙化、混合背景分类8 网状结节网状结节8 磨玻璃结
11、节磨玻璃结节8 肺气肿结节肺气肿结节8 正常背景的结节正常背景的结节 结节背景：结节背景： 网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常分布与来源分布与来源 8间质性：间质性： 淋巴道淋巴道8气腔性：气腔性： 吸入性吸入性8气道性气道性： 气道壁气道壁8随机性随机性： 血行性血行性8多中心：多中心： 原发性原发性 来源和分布：来源和分布：淋巴、气腔、血管、原发淋巴、气腔、血管、原发分析要点分析要点8 肺间质是否受累肺间质是否受累 周围间质：周围间质：小叶间隔、叶间裂、胸膜下区小叶间隔、叶间裂、胸膜下区 中轴间质：中轴间质：支气管血管束支气管血管束 特殊征象：特殊征象：肺间质、纤
12、维化、胸水、淋巴等肺间质、纤维化、胸水、淋巴等 结节病结节病 肺结核（粟粒）肺结核（粟粒） 特殊征象：特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等肺间质、纤维化、胸水、淋巴等 结节病结节病 肺结核（气播）肺结核（气播） HRCT：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节气气腔腔来来源源的的实实质质性性结结节节 HRCT：肺间质重叠、正常背景、粟粒结节肺间质重叠、正常背景、粟粒结节肺动脉来源的随机结节 HRCT：肺间质受累、网状背景、不规则结节肺间质受累、网状背景、不规则结节淋巴道来源的间质结节 HRCT：肺间质正常、肺气肿背景、分支结节肺间质正常、肺气肿背景、分支结节小气道壁
13、来源的核心结节 HRCT：肺间质受累？背景？不规则结节肺间质受累？背景？不规则结节原发肺泡的多中心结节常见疾病：淋巴道来源8 结节病8 癌性淋巴管炎8 淋巴增生类疾病 常见疾病：气腔来源8 外源性过敏性肺泡炎8 尘肺8 肺泡出血8 微石症 女女 14岁：岁：家养鸽子家养鸽子2月，渐行性气憋月，渐行性气憋 男男 29岁：岁：造船厂电焊工，工龄造船厂电焊工，工龄10年，渐行性气憋年，渐行性气憋 女女 32岁：岁：十年前后胸片，间断性咯血，十年前后胸片，间断性咯血，Goodpaster 女女 32岁：岁：十年前的十年前的CT，弥漫型磨玻璃影，弥漫型磨玻璃影 女女 32岁：岁：十年后的十年后的CT，弥
14、漫型磨玻璃样腺泡结节，弥漫型磨玻璃样腺泡结节 女女 43岁：岁：渐行性气憋渐行性气憋30余年余年 HRCT：弥漫性分布高密度磨玻璃影结节弥漫性分布高密度磨玻璃影结节 HRCT：弥漫性分布钙化微小结节和胸膜下钙化线弥漫性分布钙化微小结节和胸膜下钙化线常见疾病：气道壁来源8 细支气管炎8 肺结核（气道播散型）8 肺囊性纤维化8 支气管变态反应性曲霉菌病 男性 38岁 ，高烧，剧烈咳嗽，呼吸困难 HRCT：弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景DPB三大特征：三大特征：1、排列特征、排列特征2、薄壁囊腔、薄壁囊腔3、空气潴留、空气潴留 女女32岁，无症状，岁
15、，无症状，HRCT弥漫散在分布树丫状结节弥漫散在分布树丫状结节常见疾病：血管来源8 粟粒型肺结核8 血行性转移瘤8 其他 男男 19岁，发热岁，发热1月，月，胸片弥漫性磨玻璃样改变胸片弥漫性磨玻璃样改变 HRCT：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节 女女 56，肾癌病史，肾癌病史3年，呼吸道无症状年，呼吸道无症状 HRCT : 两肺大小不等的随机分布的结节两肺大小不等的随机分布的结节 HRCT : 两肺大小不等的随机分布的结节两肺大小不等的随机分布的结节常见疾病：原发肺泡来源8 粟粒型细支气管肺泡癌8 淋巴瘤样肉芽肿等8 其他 男男 38岁，胸片弥漫性分布的大小
16、不等的结节岁，胸片弥漫性分布的大小不等的结节 男男 38岁，岁，HRCT : 两肺无规律性分布的多形性结节两肺无规律性分布的多形性结节 女女 58岁，咳嗽、胸闷、发热岁，咳嗽、胸闷、发热3月月 胸片胸片GGO和结节和结节 CT scan (1cm slice)Multiple micronodulesHRCT : 两肺弥漫性分布的不规则囊性结节两肺弥漫性分布的不规则囊性结节 HRCT: Multiple thin-walled microcysts高密度片状影 分型和鉴别高密度斑片影 之 分型8 形态 8 密度 8 分布和来源 8 伴随征象 形态分类8 斑片状或灶性8 叶段状8 大片状8 弥漫
17、性全肺 形态：形态：斑片、大片、弥漫、混合斑片、大片、弥漫、混合密度分类密度分类8磨玻璃影磨玻璃影8低密度实变低密度实变8高密度实变高密度实变8混合型混合型 密度：密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合磨玻璃影、低密度、高密度、混合 肺泡出血肺泡出血 淋巴瘤淋巴瘤 肺不张肺不张 肺泡癌肺泡癌分布分类分布分类8 周围型周围型8 中央型中央型8 弥漫型弥漫型 分布：分布：中央、周围、弥漫性分布中央、周围、弥漫性分布常见疾病常见疾病8 感染性肺炎8 过敏性肺炎8 肺泡出血8 肺炎性肺肿瘤（肺泡癌、腺癌、淋巴瘤）8 代谢性疾病8 间质性肺炎AIP， HRCT : 两肺外周性分布至弥漫性分布两肺外周性分布
18、至弥漫性分布GGO 1月前 1月后 低密度囊片影低密度囊片影 肉芽肿样影肉芽肿样影混合型影混合型影临床和化验鉴别 临床 & 化验8 症征轻重：无-轻-中-重8 进展急缓：急-亚急-慢性8 特殊症状：如痰溢、高热8 相关化验：如ANCA等 临床：临床：痰溢、大量痰溢、大量 干咳、无痰干咳、无痰 临床：临床：M/62，发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重临床：无发热、症状轻 有发热、症状重临床：临床： 女性女性 36岁岁 男性男性 70岁岁认识差别 到 明确诊断8 形态和类型 8 分布与部位8 背景和伴随8 临床与化验8 最终明确来源和诊断总结8 影像为中心的诊断理念8 影像-病理-临床：综合分析8 否定中寻找肯定的答案 8 细节决定成败8 加强沟通、密切合作8 治疗为本、诊断为先
