脑出血的分型分期治疗课件

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1、立论依据立论依据脑出血颅内病变千差万别，决定因素：脑出血颅内病变千差万别，决定因素： 血肿部位、大小血肿部位、大小 继发缺血、水肿继发缺血、水肿 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 颅压的高低、严重程度颅压的高低、严重程度 侧枝循环代偿能力等侧枝循环代偿能力等全身状态（尤其是内脏功能）在脑出血不同阶段的也千全身状态（尤其是内脏功能）在脑出血不同阶段的也千变万化变万化上述为分型分期个体化治疗的基本依据上述为分型分期个体化治疗的基本依据脑脑血血管管病病变变：A硬硬化化、A瘤瘤、AVM、A炎炎、淀粉样血管瘤、淀粉样血管瘤、V血栓形成血栓形成血血液液：抗抗凝凝、溶溶栓栓、嗜嗜血血杆杆菌菌感感染染、白白血血病

2、、血小板减少病、血小板减少血流动力：血流动力：高血压、偏头痛高血压、偏头痛其他：其他：药物、酒精、肿瘤等药物、酒精、肿瘤等 急性膨胀急性膨胀急性膨胀急性膨胀（占位效应）（占位效应）（占位效应）（占位效应）血液分解产物血液分解产物血液分解产物血液分解产物压迫微小压迫微小压迫微小压迫微小血管血管血管血管缺血缺血缺血缺血水肿、变性、坏死水肿、变性、坏死水肿、变性、坏死水肿、变性、坏死病理基础病理基础 血血血血管管管管破破破破裂裂裂裂血血肿肿压迫压迫压迫压迫微循环损害微循环损害微循环损害微循环损害血液分解产物血液分解产物血液分解产物血液分解产物海绵层海绵层海绵层海绵层血管外血管外血管外血管外出血层出血

3、层出血层出血层坏死层坏死层坏死层坏死层缺血缺血缺血缺血水肿水肿水肿水肿变性变性变性变性坏死坏死坏死坏死 坏死坏死出血出血水肿水肿海绵海绵变性变性病 理 基 础脑水肿、颅高压脑水肿、颅高压 局部局部局部局部 全脑全脑全脑全脑 血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血管源性血管源性血管源性血管源性 细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿形形形形成成成成的的的的有有有有关关关关因因因因素素素素：占占占占位位位位效效效效应应应应（压压压压迫迫迫迫）、缺缺缺缺血血血血、血血血血肿肿肿肿成成成成分分分分的的的的毒毒毒毒性性性

4、性作作作作用用用用（血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白、HbHb、血血血血小小小小板板板板、WBCWBC、补补补补体体体体、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶）、血血血血管管管管及及及及脑脑脑脑细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤因因因因子子子子（自自自自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT5-HT、内皮素）内皮素）内皮素）内皮素）病理基础病理基础脑脑血血肿肿占占位位效效应应组组织织破破坏坏： 中中心心坏坏死死、周周边边缺缺血血水水肿肿、半半暗带（一定时间内可逆）暗带（一定时间内可逆）水肿：水肿：BBB

5、BBB、渗透性、细胞毒性、缺血性、渗透性、细胞毒性、缺血性 血血血血肿肿肿肿占位占位占位占位效应效应效应效应颅内颅内颅内颅内高压高压高压高压CSFCSF障障障障碍碍碍碍 缺血、水肿缺血、水肿缺血、水肿缺血、水肿 脑疝脑疝脑疝脑疝（扣（扣（扣（扣带回、小脑带回、小脑带回、小脑带回、小脑幕裂孔、枕幕裂孔、枕幕裂孔、枕幕裂孔、枕骨大孔）骨大孔）骨大孔）骨大孔）坏死区扩大坏死区扩大坏死区扩大坏死区扩大脑脑 缺缺 血血 血肿压迫血肿压迫血肿压迫血肿压迫神经联系机能缺失神经联系机能缺失神经联系机能缺失神经联系机能缺失（代谢抑制）（代谢抑制）（代谢抑制）（代谢抑制）局部缺血局部缺血局部缺血局部缺血血肿血肿血

6、肿血肿扩大扩大扩大扩大远隔区远隔区远隔区远隔区 全脑缺血全脑缺血全脑缺血全脑缺血血液渗漏血液渗漏血液渗漏血液渗漏脑水肿、颅内高压脑水肿、颅内高压脑水肿、颅内高压脑水肿、颅内高压血块占位致缺血（短暂自限血块占位致缺血（短暂自限血块占位致缺血（短暂自限血块占位致缺血（短暂自限3636小时），脑水肿者小时），脑水肿者小时），脑水肿者小时），脑水肿者4848小时后小时后小时后小时后继发损害 中线移位中线移位中线移位中线移位高热、代谢及电解质紊乱、高热、代谢及电解质紊乱、高热、代谢及电解质紊乱、高热、代谢及电解质紊乱、消化道出血、心肾功能不全消化道出血、心肾功能不全消化道出血、心肾功能不全消化道出血、心

7、肾功能不全下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝MOFMOF免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能 、感、感、感、感染、药物染、药物染、药物染、药物临床征象全全脑脑损损害害：意意识识及及精精神神障障碍碍、颅颅内内高高压压症症及脑膜刺激征及脑膜刺激征局局部部病病灶灶：瘫瘫痪痪、感感觉觉障障碍碍、运运动动失失调调、失语症、颅神经损害失语症、颅神经损害内内脏脏障障碍碍：胃胃肠肠、心心、肺肺、肾肾、代代谢谢及及电电解质等改变解质等改变 临床：临床：突发、迅速进展、典型的全脑突发、迅速进展、典型的全脑 及局部损害及局部损害 影像：影像：部位、范

8、围、脑水肿及脑室情况部位、范围、脑水肿及脑室情况3日：高密度血肿日：高密度血肿3日日 ：周边低密度、高密度中心缩小：周边低密度、高密度中心缩小30日：大多为低密度日：大多为低密度60日：囊腔日：囊腔C T灶周水肿灶周水肿 1日：不见或轻微日：不见或轻微 2周：最大周：最大 2个月：完全消失个月：完全消失血肿增大血肿增大 体积增加体积增加50%以上，或以上，或2次相差次相差 20ml发病第一天发病第一天发病第六天发病第六天发病发病12h发病发病48hC T血肿扩大血肿扩大 提示的因素提示的因素 病病史史：明明显显高高血血压压、糖糖尿尿病病、肝肝病病，饮饮酒酒，有有凝凝血、肝肾功能异常，血糖血、肝

9、肾功能异常，血糖 7.8mmol / L CT：首次首次CT示示血肿血肿 2550ml，或，或不规则状不规则状 血压：血压：6小时入院，收缩压小时入院，收缩压200mmHg 症症状状恶恶化化：24小小时时内内进进行行性性恶恶化化（意意识识、瘫瘫痪痪），出现脑疝出现脑疝M RMRI的信号征象较复杂的信号征象较复杂具有一定的时间规律性具有一定的时间规律性但时间规律性并不是绝对的但时间规律性并不是绝对的场强、局部侧枝循环、治疗方案等均是影响因素场强、局部侧枝循环、治疗方案等均是影响因素 M R超急性期（超急性期（24小时）小时） 血肿主要由完整红细胞内的血肿主要由完整红细胞内的HBO2组成组成 急性

10、期急性期（2-7天）天） 血肿内血肿内HBO2逐渐向逐渐向DHB演化演化 亚急性期（亚急性期（8-30天）天） 慢性期慢性期 （12个月）个月）残腔期（残腔期（2个月个月数年数年)超急性期超急性期阶段（阶段（阶段（阶段（3-123-123-123-12小时），小时），小时），小时）， 完整红细胞内的完整红细胞内的完整红细胞内的完整红细胞内的HbO2HbO2HbO2HbO2组成组成组成组成 血肿在血肿在血肿在血肿在T1T1T1T1加权像上呈略高信号，在加权像上呈略高信号，在加权像上呈略高信号，在加权像上呈略高信号，在T2T2T2T2加权像上均呈高信号；加权像上均呈高信号；加权像上均呈高信号；加权

11、像上均呈高信号；此时出现轻度脑水肿。此时出现轻度脑水肿。此时出现轻度脑水肿。此时出现轻度脑水肿。 亚急性期（亚急性期（2020天）血肿中心的天）血肿中心的DHbDHb逐渐为游离稀释的逐渐为游离稀释的MHbMHb所取代，所取代，在所有成像序列中均逐渐完成高信号，在所有成像序列中均逐渐完成高信号，T1T1加权像最明显，加权像最明显，T2T2加权像加权像演变得慢一些，周边可见含铁血黄素黑线，脑水肿从轻度至消失。演变得慢一些，周边可见含铁血黄素黑线，脑水肿从轻度至消失。 急性期血肿（急性期血肿（3-43-4天）：天）： HbOHbO2 2逐渐向逐渐向DHbDHb演化，并有相当大部分转化演化，并有相当大

12、部分转化为细胞内为细胞内MHbMHb，在，在T1T1加权像上呈典型的短加权像上呈典型的短T1T1高信号，在高信号，在T2T2加权像上呈加权像上呈典型的最低的，此期伴重度的脑水肿。典型的最低的，此期伴重度的脑水肿。 2 2月后：由游离稀释的月后：由游离稀释的MHbMHb组成，周围包绕着含铁血黄素组成，周围包绕着含铁血黄素 沉积环。高信号血肿被黑色低信号环包绕，是慢沉积环。高信号血肿被黑色低信号环包绕，是慢 性脑内血肿的性脑内血肿的MRMR特征，特征，T2T2加权像上征象最明显。加权像上征象最明显。脑出血分型脑出血分型 通常依据病理、影像、临床表通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。

13、现、预后等进行类型的划分。 脑脑内内出出血血除除了了血血肿肿的的局局灶灶性性损损害害， 尚尚有有全全脑脑性性障障碍碍及及联联系系功功能能不不能能， 构成全部的临床征象。构成全部的临床征象。临 床 类 型 根据主要临床表现、发病及进展过根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。稳定型。临 床 类 型 按意识状态划分按意识状态划分1 1级级 ：意识清醒或模糊：意识清醒或模糊2 2级级 ：嗜睡：嗜睡3 3级级 ：浅昏迷：浅昏迷4 4级级 ：中度昏迷伴脑疝：中度昏迷伴脑疝5 5级级 ：深昏迷：深昏迷临 床 类 型 依据脑受损征象，可分为依

14、据脑受损征象，可分为 I I级：级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫 IIII级：级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫， 瞳孔等大瞳孔等大 IIIIII级：级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔 等大或轻度不等大等大或轻度不等大临 床 类 型 IVIV级：级：中度昏迷，单或双侧病理征中度昏迷，单或双侧病理征(+)(+)， 病灶侧瞳孔散大病灶侧瞳孔散大 V V级：级： 深昏迷，去大脑强直，双侧病理征深昏迷，去大脑强直，双侧病理征 (+)(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大，病灶侧或双侧瞳孔散大临 床 类 型 依血肿的部位及范

15、围依血肿的部位及范围C T 分型依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为： 壳核出血壳核出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶（皮质下）出血脑叶（皮质下）出血 小脑出血小脑出血 脑干出血脑干出血C T 分型 I I： 血肿位于外囊血肿位于外囊 IIII： 血肿扩展至内囊前肢血肿扩展至内囊前肢 IIIIII： 血肿扩展至内囊后肢血肿扩展至内囊后肢 IVIV： 血肿扩展至内囊前后肢血肿扩展至内囊前后肢 V V： 血肿扩展至丘脑血肿扩展至丘脑( (未破入脑室为未破入脑室为a a亚型，破入脑室为亚型，破入脑室为b b亚型）亚型）壳核出血壳核出血aa型：血肿扩展至外囊型：血肿

16、扩展至外囊 aa：血肿扩展至内囊前肢血肿扩展至内囊前肢a a 型：血肿扩展至内囊后肢型：血肿扩展至内囊后肢 bb型：血肿扩展至内囊后肢、破入脑室型：血肿扩展至内囊后肢、破入脑室 bb型：血肿扩展至内囊前后肢、破入脑室型：血肿扩展至内囊前后肢、破入脑室 I I：血肿局限于丘脑血肿局限于丘脑 : : 血肿扩展至内囊血肿扩展至内囊 ：血肿扩展至下丘脑或中脑血肿扩展至下丘脑或中脑( (未破入脑室为未破入脑室为a a亚型，破入脑室为亚型，破入脑室为b b亚型）亚型） 丘脑出血丘脑出血aa型：血肿型：血肿局限于丘脑。局限于丘脑。 bb型：血肿型：血肿局限于丘脑、局限于丘脑、破入脑室破入脑室 b型：血肿局限

17、于右丘脑、破入脑室型：血肿局限于右丘脑、破入脑室 aa型：血肿扩展型：血肿扩展至内囊至内囊 bb型：血肿扩展型：血肿扩展至内囊、破入脑室至内囊、破入脑室 脑脑 叶叶 出出 血血脑叶出血脑叶出血小脑出血小脑出血中脑出血中脑出血MRI中脑出血中脑出血CT脑桥出血脑桥出血治疗治疗 目标、方向、原则目标、方向、原则目标目标：减少：减少：减少：减少清除血肿，恢复正常功能清除血肿，恢复正常功能清除血肿，恢复正常功能清除血肿，恢复正常功能方向方向： 改改改改善善善善脑脑脑脑循循循循环环环环：去去去去除除除除占占占占位位位位效效效效应应应应或或或或主主主主要要要要病病病病理理理理环环环环节节节节 恢复血流恢复

18、血流恢复血流恢复血流 正常代谢；正常代谢；正常代谢；正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护减轻病理生理损害：脑保护减轻病理生理损害：脑保护减轻病理生理损害：脑保护原则原则： 维维维维持持持持基基基基本本本本生生生生命命命命系系系系统统统统（心心心心、呼呼呼呼吸吸吸吸、血血血血压压压压、血血血血流流流流等等等等）的稳定；的稳定；的稳定；的稳定； 及及及及早早早早处处处处理理理理脑脑脑脑损损损损害害害害的的的的主主主主要要要要病病病病理理理理环环环环节节节节，如如如如血血血血肿肿肿肿、水水水水肿肿肿肿、缺血等缺血等缺血等缺血等基本疗法及实施步骤 内内科科治治疗疗：血血压压调调控控，抗抗脑脑水水肿肿降

19、降颅颅内内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手手术术治治疗疗：血血肿肿穿穿刺刺抽抽吸吸引引流流，脑脑室室引引流，开颅血肿清除术流，开颅血肿清除术血肿清除血肿清除 开开颅颅清清除除术术：血血肿肿清清除除，止止血血满满意意，创伤大创伤大 穿穿刺刺抽抽吸吸引引流流术术：加加用用纤纤溶溶剂剂，血血肿清除不充分，再出血，技术改进肿清除不充分，再出血，技术改进 脑脑室室引引流流：加加用用UK 12万万U，5ml，12次次/日。日。基本疗法及实施步骤脑保护脑保护改善营养代谢及血液循环改善营养代谢及血液循环基本疗法及实施步骤抗脑水肿，降低颅内压抗脑水肿，降低颅内压高高渗渗脱

20、脱水水剂剂、利利尿尿剂剂，6h6h左左右右，交交替替，半半量量，防防电电解解质质紊紊乱乱及及过过度度脱脱水水；CSFCSF引流，减压术引流，减压术全身情况全身情况 一般处理：一般处理：安静、护理、营养、防治合并症安静、护理、营养、防治合并症 调调控控血血压压：维维持持脑脑适适当当灌灌注注压压，200/130mmHgmmHg，缓和，短效，易中和及调控缓和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒高血糖，电解质紊乱，酸中毒 稳定内脏功能：稳定内脏功能：心、呼吸、肾等心、呼吸、肾等 基本疗法及实施步骤病因：病因：注意寻找病因及相应处理注意寻找病因及相应处理康康复复：

21、早早期期，生生命命体体征征稳稳定定，循循序渐进序渐进 基本疗法及实施步骤治疗原则治疗原则 手术适应证手术适应证 分型治疗分型治疗脑出血分型治疗分 型 治 疗 血血肿肿的的部部位位、大大小小、CSF受受影影响响程程度度，即即血血肿肿类类型型起起关关键键作作用用，为为早早期期选选择择治治疗疗方方法法的的重重要要依据依据 原原则则上上经经内内科科治治疗疗不不能能有有效效控控制制颅颅内内高高压压，脑脑损损害害征征象象加加重重，应应施施行行手手术术，中中度度损损害害患患者者行行血血肿肿穿穿刺刺术术，脑脑室室积积血血则则施施引引流流术术，重重度度病病例例应应开开颅颅手手术术。小小脑脑血血肿肿2cm 2cm

22、 一一般般需需手手术术， 3cm3cm必必须须手术。浅层血肿，指征可放宽。手术。浅层血肿，指征可放宽。分 型 治 疗 决决定定外外科科的的指指征征，主主要要影影像像上上血血肿肿的的位位置置。近近年年研研究究显显示示经经高高压压需需治治疗疗，症症状状好好转转，静静滴滴甘甘露露醇醇或或甘甘油油后后，体体感感诱诱发发电电位位或或听听觉觉脑脑干干反反应应出出现现改改善善，则则应行外科治疗。应行外科治疗。分 型 治 疗观察治疗，同时做好手术准备观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量血肿量3060ml 中线移位中线移位0.51cm适应症确定的具体条件急

23、症手术（具备其中2条） 浅昏迷或昏迷浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿血肿60ml 中线结构位移中线结构位移1cm适应症确定的具体条件不宜手术 深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血肝、肾等脏器损害或消化道出血适应症确定的具体条件壳 核 出 血内科疗法内科疗法：血肿：血肿 30mL30mL、脑干池正常、脑干池正常手术治疗手术治疗 血肿血肿 30mL30mL、脑干池受压、脑干池受压 、型：锥颅穿刺引流型：锥颅穿刺引流 、型：开颅清除术型：开颅清除术 破入脑室，尚可加脑室引流破入脑室，尚可加脑室引流丘脑出血内内科

24、科疗疗法法：血血肿肿小小，10mL10mL以以内内，无无明明 显显症症状状手术治疗：手术治疗： 血血肿肿 15mL15mL，症症状状进进行行性性加加重重，钻钻颅颅穿穿刺刺引引流或开颅清除术。流或开颅清除术。 破入脑室可行脑室引流。破入脑室可行脑室引流。 血肿血肿 30mL30mL，脑干无严重受压，开颅清除术，脑干无严重受压，开颅清除术脑脑 叶叶 出出 血血内科疗法内科疗法: : 血肿血肿30mL30mL手术治疗手术治疗: : 血肿血肿313150mL50mL，锥颅穿刺引流，锥颅穿刺引流 血血肿肿50mL50mL，尤尤其其脑脑室室受受压压明明显显，开开颅颅清除术清除术血肿穿刺引流术前后血肿穿刺引

25、流术前后小 脑 出 血 大大多多数数须须手手术术，除除非非症症状状轻轻，出出血血量量10mL10mL，可可暂暂行行内内科科治治疗疗，伴伴破破入入脑室者，可同时脑室引流脑室者，可同时脑室引流脑干出血 大大多多数数内内科科治治疗疗，继继发发脑脑室室出出血血者者，可可行行脑脑室室引引流流。有有条条件件者者，争争取取手手术术，血肿血肿5mL5mL为宜为宜分 期 治 疗依依据据：发发生生 进进展展 高高峰峰 稳稳定定 减轻、恢复减轻、恢复基基础础治治疗疗：血血压压调调控控，良良好好的的内内脏脏功功能能，改改善善脑脑营营养养代代谢谢等等，保保证证颅颅内内环环境稳定境稳定急性期急性期（11.511.5个月）

26、个月）血血肿肿位位置置、大大小小，继继发发脑脑损损害害 确确定定主主要要措施措施内内科科基基础础治治疗疗：小小血血肿肿，无无明明显显颅颅内内高高压压，活血去瘀中药活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压脱水疗法：脑水肿、颅内高压手手术术治治疗疗：按按分分型型原原则则，争争取取早早期期或或超超早早期期（6h6h）手手术术，（血血肿肿起起启启动动，关关键键作作用用，缺血水肿可达数倍缺血水肿可达数倍恢复期（26个月）改改善善脑脑血血循循环环：扩扩管管轻轻，影影响响血血压压及及血容量少，作用缓和，渐增量血容量少，作用缓和，渐增量促促进进营营养养代代谢谢：能能量量代代谢谢，膜膜及及神神经经元的保护等元的保护等康康复复治治疗疗：尽尽早早，有有步步骤骤进进行行（偏偏瘫瘫、失语等）失语等）后遗期（6 6个月）个月） 继继续续恢恢复复期期的的治治疗疗，主主要要是是康康复复，注意病因及防复发的治疗注意病因及防复发的治疗