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1、引引 言言v肝胆管结石病病因、病理认识的深化肝胆管结石病病因、病理认识的深化v全国性肝胆管结石病的调研全国性肝胆管结石病的调研v临床治疗经验的积累临床治疗经验的积累v现代影像学技术的发展现代影像学技术的发展v临床诊治理念和技术的演变临床诊治理念和技术的演变一、肝胆管结石的病因和基本病理改变一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症胆道慢性炎症 细菌感染细菌感染 胆道蛔虫胆道蛔虫胆汁淤滞胆汁淤滞 营养不良营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件胆汁淤滞是结石形成的必要
2、条件 1.1.1.1.结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布肝部分切除肝部分切除术治治疗肝胆管肝胆管结石的理石的理论依据依据病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征2. 2. 2. 并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄结石形成和复石形成和复发的基本病理因素的基本病理因素影响手影响手术治治疗效果的重要因素效果的重要因素病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征右肝萎缩右肝萎缩右肝萎缩右肝萎缩 左肝增生左肝增生左肝增生左肝增生左肝萎缩左肝萎缩左肝萎缩左肝萎缩 右肝增生右肝增生右肝增生右肝增生对正
3、确判断病正确判断病变部位具有重要指部位具有重要指导意意义3. 3. 肝脏萎缩肝脏萎缩肝脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征增大复合征增大复合征病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征4. 4. 继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌狭窄狭窄狭窄狭窄处处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病胆管不典型增生是胆管癌的癌前病胆管不典型增生是胆管癌的癌前病胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变变强化了肝胆管化了肝胆管结石早期治石早期治疗的重要性的重要性不不典典型型增增 生生单单纯纯性性增增 生生高高分分化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低分分化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征病
4、理特征病理特征5. 5. 肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎缩缩 难难以取以取以取以取净净的多的多的多的多发发性性性性结结石石石石 难难以以以以纠纠治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性扩张扩张 合并慢性肝合并慢性肝合并慢性肝合并慢性肝脓肿脓肿 合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征病理特征二、肝胆管结石病的临床表现二、肝胆管结石病的临床表现 静止型：静止型：静止型：静止型：病人无明病人无明病人无明病人无明显显症状或症状症状或症状症
5、状或症状症状或症状轻轻微，微，微，微，仅仅有上腹有上腹有上腹有上腹隐隐痛不适，常在体痛不适，常在体痛不适，常在体痛不适，常在体检时检时才被才被才被才被发现发现 梗阻型：梗阻型：梗阻型：梗阻型：表表表表现为间现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持续续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧侧肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄时时可呈持可呈持
6、可呈持可呈持续续性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸 胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：表表表表现为现为反复反复反复反复发发作的急性化作的急性化作的急性化作的急性化脓脓性胆管炎。性胆管炎。性胆管炎。性胆管炎。急性急性急性急性发发作作作作时时出出出出现阵发现阵发性上腹性上腹性上腹性上腹绞绞痛或持痛或持痛或持痛或持续胀续胀痛、畏寒、痛、畏寒、痛、畏寒、痛、畏寒、发热发热、黄疸、黄疸、黄疸、黄疸根根据据结结石石在在肝肝内内的的分分布布、相相应应肝肝管管及及肝肝脏脏的的病病损损程程度度分分为三型：为三型：型：即局限型型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段结石局限于某一肝段或亚肝段, ,受累肝脏及胆管病变轻微
7、受累肝脏及胆管病变轻微. .临床表现多属于静止型临床表现多属于静止型三、肝胆管结石病的分型三、肝胆管结石病的分型型型：即即区区域域型型 结结石石沿沿肝肝内内胆胆管管树树呈呈区区域域性性分分布布，充充满满一一个个或或几几个个肝肝段段，常常合合并并病病变变区区段段肝肝管管的的狭狭窄窄及及受受累累肝肝段段的的萎萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型型型：即即弥弥漫漫型型，结结石石遍遍布布双双侧侧肝肝叶叶胆胆管管内内, ,根根据据肝实质病变情况肝实质病变情况, ,又分为三个亚型：又分为三个亚型：aaaa
8、型：型：型：型： 弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴有明有明有明有明显显的肝的肝的肝的肝实质纤维实质纤维化和萎化和萎化和萎化和萎缩缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型bbbb型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实质质纤纤维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩，通通通通常常常常合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩肝肝肝肝脏脏区区区区段段段段主主主主肝肝肝肝管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分
9、型cccc型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实质质广广广广泛泛泛泛纤纤维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门脉脉脉脉高高高高压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或汇汇合合合合部部部部以以以以下下下下胆管的胆管的胆管的胆管的严严重狭窄重狭窄重狭窄重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E E E E型：型：型：型：附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管结结石。根据胆管下端石。根
10、据胆管下端石。根据胆管下端石。根据胆管下端OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌功能状肌功能状肌功能状肌功能状态态，又分，又分，又分，又分为为三个三个三个三个亚亚型：型：型：型： 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型10681068例肝胆管结石临床病理类型例肝胆管结石临床病理类型（西南肝胆外科医院（西南肝胆外科医院1975197520032003）类型类型例数例数结石分布结石分布萎缩萎缩 10S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S810 797S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S89
11、7S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870a1130 b97S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842 c51S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816 胆道直接胆道直接胆道直接胆道直接显显像（像（像（像（ERCPERCPERCPERCP、PTCPTCPTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影） ，为为有有有有创检查创检查，可清晰，可清晰，可清晰，可清晰显显示示示示 “胆管胆管胆管胆管树树”影像，有影像，有影像，有影像，有诱发诱发急性胆管急性胆管
12、急性胆管急性胆管炎的危炎的危炎的危炎的危险险 当前当前当前当前, , , ,肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石的石的石的石的术术前前前前诊诊断断断断应应以以以以B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT和和和和/ / / /或或或或MRCPMRCPMRCPMRCP为为主，主，主，主，ERCPERCPERCPERCP和和和和/ / / /或或或或PTCPTCPTCPTC等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像检查检查已非必已非必已非必已非必须须ERCPERCPERCP PTC PTC PTC单纯单纯胆道取石引流手胆道取石引流手胆道取石引流手胆道取石引流手术
13、术多用于急症和重症病例，旨在多用于急症和重症病例，旨在多用于急症和重症病例，旨在多用于急症和重症病例，旨在暂暂时时通通通通畅畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或或或或为为二期确定性手二期确定性手二期确定性手二期确定性手术术做准做准做准做准备备只有只有只有只有对对受累的肝管及肝受累的肝管及肝受累的肝管及肝受累的肝管及肝脏脏病病病病变轻变轻微、取尽微、取尽微、取尽微、取尽结结石后肝内外石后肝内外石后肝内外石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的无残留病灶、胆管无
14、狭窄的无残留病灶、胆管无狭窄的无残留病灶、胆管无狭窄的I I I I型病例，型病例，型病例，型病例，单单独肝胆管切开取石独肝胆管切开取石独肝胆管切开取石独肝胆管切开取石有可能作有可能作有可能作有可能作为为确定性手确定性手确定性手确定性手术术方式方式方式方式充分切开肝充分切开肝充分切开肝充分切开肝门门部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要时时切开二切开二切开二切开二级级肝管可在直肝管可在直肝管可在直肝管可在直视视下取除主要肝管的下取除主要肝管的下取除主要肝管的下取除主要肝管的结结石，石，石，石，结结合胆道合胆道合胆道合胆道镜镜明明明明视视下取石，能有效下取石，能有效下取石，能有
15、效下取石，能有效地清除肝管内地清除肝管内地清除肝管内地清除肝管内结结石，石，石，石，显显著降低著降低著降低著降低结结石残留率石残留率石残留率石残留率 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管联联合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝切除后肝切除后肝切除后肝切除后经经肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术经肝实质肝内胆管切开取石法经肝实质肝内胆管切开取石法经肝实质肝内胆管切开取石法经肝实质肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术切除
16、病切除病切除病切除病变变肝段以最大限度地清除含有肝段以最大限度地清除含有肝段以最大限度地清除含有肝段以最大限度地清除含有结结石、狭窄及石、狭窄及石、狭窄及石、狭窄及扩张扩张胆胆胆胆管的病灶，是治管的病灶，是治管的病灶，是治管的病灶，是治疗疗肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管结结石的最有效手段石的最有效手段石的最有效手段石的最有效手段 手手手手术术适适适适应证应证包括包括包括包括、及及及及bbbb型肝胆管型肝胆管型肝胆管型肝胆管结结石。需切除的区域石。需切除的区域石。需切除的区域石。需切除的区域性性性性毁损毁损病病病病变变主要包括：肝叶或肝段萎主要包括：肝叶或肝段萎主要包括：肝叶或肝段萎主要包括：
17、肝叶或肝段萎缩缩；难难以取以取以取以取净净的多的多的多的多发发性性性性结结石；石；石；石；难难以以以以纠纠治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性扩张扩张；合并慢性肝；合并慢性肝；合并慢性肝；合并慢性肝脓肿脓肿；合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石的病石的病石的病石的病变变范范范范围围是沿病是沿病是沿病是沿病变变胆管胆管胆管胆管树树呈呈呈呈节节段性分布的，段性分布的，段性分布的，段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单
18、为单位作位作位作位作规则规则性切除，以性切除，以性切除，以性切除，以完整切除病完整切除病完整切除病完整切除病变变胆管胆管胆管胆管树树及所引流的肝及所引流的肝及所引流的肝及所引流的肝脏脏区域，区域，区域，区域，这这是取得是取得是取得是取得优优良良良良疗疗效的基本条件和关效的基本条件和关效的基本条件和关效的基本条件和关键键 肝部分切除术肝部分切除术对对于左肝管系于左肝管系于左肝管系于左肝管系统统的广泛的广泛的广泛的广泛结结石，石，石，石，应选择规则应选择规则性左半肝切除，性左半肝切除，性左半肝切除，性左半肝切除，不不不不应应将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而联
19、联合胆管空合胆管空合胆管空合胆管空肠肠吻合吻合吻合吻合术术作作作作为为首首首首选术选术式式式式 肝部分切除术肝部分切除术右右右右侧侧肝管系肝管系肝管系肝管系统统的的的的结结石，石，石，石，应应根据根据根据根据结结石分布范石分布范石分布范石分布范围围及合并肝胆及合并肝胆及合并肝胆及合并肝胆管狭窄的部位，管狭窄的部位，管狭窄的部位，管狭窄的部位，选择规则选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除性右半肝、右前叶或右后叶切除性右半肝、右前叶或右后叶切除性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶肝管结石并右前叶萎
20、缩右前叶切除右前叶切除右前叶切除右前叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生左内叶球型增生左内叶球型增生左内叶球型增生右后叶切除右后叶切除右后叶切除右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术对对于分布在双于分布在双于分布在双于分布在双侧侧肝叶的区域性肝叶的区域性肝叶的区域性肝叶的区域性结结石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎缩缩的的的的病例，在病例，在病例，在病例，在预预留残肝功能体留残肝功能体留残肝功能体留残肝功
21、能体积积足足足足够够的条件下，可同的条件下，可同的条件下，可同的条件下，可同时时作作作作规则规则性双性双性双性双侧侧病病病病变变肝段切除肝段切除肝段切除肝段切除 肝部分切除术肝部分切除术 适适适适用用用用于于于于肝肝肝肝内内内内病病病病灶灶灶灶和和和和上上上上游游游游肝肝肝肝管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄已已已已去去去去除除除除的的的的肝肝肝肝门门部部部部胆胆胆胆管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄病病病病例例例例。对对有有有有结结石石石石残残残残留留留留或或或或复复复复发发可可可可能能能能的的的的病病病病例例例例，可可可可将将将将空空空空肠肠襻襻襻襻残端残端残端残端顺顺位埋置于皮下作位埋置于皮下作位埋置于皮下
22、作位埋置于皮下作为术为术后取石的通路后取石的通路后取石的通路后取石的通路 胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空肠肠Roux-YRoux-YRoux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术 肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术适用于肝内病灶和上游适用于肝内病灶和上游适用于肝内病灶和上游适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有肝管狭窄已去除，尚有肝管狭窄已去除，尚有肝管狭窄已去除，尚有结结石石石石残留或有残留或有残留或有残留或有结结石有复石有复石有复石有复发发可能而可能而可能而可能而胆管下端通胆管下端通胆管下端通胆管下端通畅畅的病例。的病例。的病例。的病例。充分
23、切开肝充分切开肝充分切开肝充分切开肝门门部胆管狭部胆管狭部胆管狭部胆管狭窄并窄并窄并窄并进进行原位整形，截取行原位整形，截取行原位整形，截取行原位整形，截取长长度适当的游离空度适当的游离空度适当的游离空度适当的游离空肠肠段，用段，用段，用段，用远远端修复胆管壁缺端修复胆管壁缺端修复胆管壁缺端修复胆管壁缺损损；将近端；将近端；将近端；将近端埋置于皮下作埋置于皮下作埋置于皮下作埋置于皮下作为为清除残留或清除残留或清除残留或清除残留或复复复复发结发结石的通路石的通路石的通路石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适用于肝内病灶及上游肝
24、管狭窄已去除，适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结结石已取尽且无复石已取尽且无复石已取尽且无复石已取尽且无复发发可能，而只存在肝可能，而只存在肝可能，而只存在肝可能，而只存在肝门门部胆管部胆管部胆管部胆管轻轻度狭窄的病例。度狭窄的病例。度狭窄的病例。度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织组织，缝缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺合肝胆管瓣形成胆管的后壁
25、，胆管前壁的缺合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损损用用用用带带血运的肝血运的肝血运的肝血运的肝圆圆韧带韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空瓣、胆囊瓣、胃瓣、空瓣、胆囊瓣、胃瓣、空瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠肠瓣或其它自体瓣或其它自体瓣或其它自体瓣或其它自体组织补组织补片修复片修复片修复片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术胆管狭窄成形、组织补片修复术 适合于肝适合于肝适合于肝适合于肝脏脏和胆管系和胆管系和胆管系和胆管系统统均已均已均已均已发发生弥漫性不可逆生弥漫性不可逆生弥漫性不可逆生弥漫性不可逆损损害和功能衰竭的害和功能衰竭的害和功能衰竭的害和功能衰竭的cccc型肝型肝型肝型肝胆管胆管胆管胆管结结石石石石
26、 肝移植术肝移植术结结石位置石位置石位置石位置:左半肝左半肝左半肝左半肝结结石石石石, , , ,胆胆胆胆总总管管管管结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点:左外叶萎左外叶萎左外叶萎左外叶萎缩缩, , , ,左肝内胆管左肝内胆管左肝内胆管左肝内胆管扩张扩张手手手手术术方式方式方式方式:左半肝切除左半肝切除左半肝切除左半肝切除, , , ,胆胆胆胆总总管切开取石管切开取石管切开取石管切开取石肝胆管结石病手术病例肝胆管结石病手术病例肝胆管结石病手术病例肝胆管结石病手术病例病例一病例一病例一病例一结结石位置石位置石位置石位置:右半肝右半肝右半肝右半肝结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点:右半肝
27、萎右半肝萎右半肝萎右半肝萎缩缩, , , ,右肝内胆管右肝内胆管右肝内胆管右肝内胆管扩张扩张手手手手术术方式方式方式方式:右半肝切除右半肝切除右半肝切除右半肝切除病例二病例二病例二病例二病例二病例二结结石位置石位置石位置石位置:右后叶右后叶右后叶右后叶结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点:右后叶萎右后叶萎右后叶萎右后叶萎缩缩, , , ,右前叶左内叶增生右前叶左内叶增生右前叶左内叶增生右前叶左内叶增生手手手手术术方式方式方式方式:右后叶切除右后叶切除右后叶切除右后叶切除病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三结结石位置石位置石位置石位置:右前叶右前叶右前叶右前叶结结石石石石病病病病
28、变变特点特点特点特点:右前叶萎右前叶萎右前叶萎右前叶萎缩缩,左内叶右后叶增生左内叶右后叶增生左内叶右后叶增生左内叶右后叶增生手手手手术术方式方式方式方式:右前叶切除右前叶切除右前叶切除右前叶切除病例四病例四病例四病例四病例五病例五段切除段切除段切除段切除段切除段切除病例六病例六段切除段切除段切除段切除段切除段切除病例七病例七段切除段切除段切除段切除段切除段切除病例八病例八段切除段切除段切除段切除段切除段切除结结石位置石位置石位置石位置: : : :左半肝左半肝左半肝左半肝结结石石石石, , , ,尾叶尾叶尾叶尾叶结结石石石石,段段段段结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点: : : :左外叶
29、萎左外叶萎左外叶萎左外叶萎缩缩,段萎段萎段萎段萎缩缩，尾叶胆管尾叶胆管尾叶胆管尾叶胆管扩张扩张手手手手术术方式方式方式方式: : : :左半肝切除左半肝切除左半肝切除左半肝切除, , , ,尾叶切除尾叶切除尾叶切除尾叶切除,段胆管段胆管段胆管段胆管树树切除切除切除切除病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九结结石位置石位置石位置石位置:右前叶右前叶右前叶右前叶结结石石石石, , , ,左外叶左外叶左外叶左外叶结结石，石，石，石，胆胆胆胆总总管管管管结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点:右前叶萎右前叶萎右前叶萎右前叶萎缩缩, , , ,左外叶萎左外叶萎左外叶萎左外叶萎缩缩
30、手手手手术术方式方式方式方式:胆道探胆道探胆道探胆道探查查取石，右前左外叶切除取石，右前左外叶切除取石，右前左外叶切除取石，右前左外叶切除病例十病例十病例十病例十病例十病例十结结石位置石位置石位置石位置:S2S2S2S2S8S8S8S8广泛广泛广泛广泛结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点:S2S2S2S2S8S8S8S8萎萎萎萎缩缩, , , ,S1S1S1S1充分代充分代充分代充分代偿偿增大增大增大增大手手手手术术方式方式方式方式:S2S2S2S2S8S8S8S8切除切除切除切除病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一结结石位置石位置石位置石位置:左右肝内胆管左右
31、肝内胆管左右肝内胆管左右肝内胆管, , , ,肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结石石石石病病病病变变特点特点特点特点:无明无明无明无明显显肝叶萎肝叶萎肝叶萎肝叶萎缩缩手手手手术术方式方式方式方式:胆道探胆道探胆道探胆道探查查取石取石取石取石, , , ,左外叶切除左外叶切除左外叶切除左外叶切除, , , ,肝肝肝肝门门部肝叶部分切除部肝叶部分切除部肝叶部分切除部肝叶部分切除, , , ,高位胆管切开整形高位胆管切开整形高位胆管切开整形高位胆管切开整形, , , ,胆胆胆胆肠肠吻合吻合吻合吻合病例十二病例十二病例十二病例十二病例十三病例十三脐静脉瓣修复术脐静脉瓣修复术病例十四病例十四游离空肠袢
32、胆肠吻合皮下盲袢游离空肠袢胆肠吻合皮下盲袢肝移植术肝移植术病例十五病例十五术中辅助措施的应用术中辅助措施的应用术术中中中中B B B B超：能清晰判断超：能清晰判断超：能清晰判断超：能清晰判断结结石在肝内的分布，石在肝内的分布，石在肝内的分布，石在肝内的分布，引引引引导导取石，明取石，明取石，明取石，明显显降低残石率。同降低残石率。同降低残石率。同降低残石率。同时还时还能能能能显显示出入肝示出入肝示出入肝示出入肝脏脏的重要血管与病灶的关系，确的重要血管与病灶的关系，确的重要血管与病灶的关系，确的重要血管与病灶的关系，确定病灶范定病灶范定病灶范定病灶范围围，引，引，引，引导导肝切除肝切除肝切除肝
33、切除 术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可取活体组织。在镜下用取石可提高取石效取活体组织。在镜下用取石可提高取石效取活体组织。在镜下用取石可提高取石效取活体组织。在镜下用取石可提高取石效率，降低结石残留率率，降低结石残留率率，降低结石残留率率，降低结石残留率术中胆道造影：对了解胆道系统有术中胆道造影：对了解胆道系统有术中胆道造影：对了解胆道系统有
34、术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治无变异、避免发生胆管损伤和防治无变异、避免发生胆管损伤和防治无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用胆管内结石残留有重要作用胆管内结石残留有重要作用胆管内结石残留有重要作用物理碎石术：对于难以直接取除的物理碎石术：对于难以直接取除的物理碎石术：对于难以直接取除的物理碎石术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或大结石或嵌顿结石，可采用液电或大结石或嵌顿结石，可采用液电或大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出激光碎石术将其击碎后取出激光碎石术将其击碎后取出激光碎石术将其击碎后取出术中辅助措施的应用
35、术中辅助措施的应用 术术中残留中残留中残留中残留结结石可于石可于石可于石可于术术后后后后经经“T T T T”管管管管窦窦道、胆道瘘道道、胆道瘘道道、胆道瘘道道、胆道瘘道或胆管空或胆管空或胆管空或胆管空肠肠吻合的皮下埋吻合的皮下埋吻合的皮下埋吻合的皮下埋置盲襻置盲襻置盲襻置盲襻进进入胆管清除肝胆入胆管清除肝胆入胆管清除肝胆入胆管清除肝胆管内残余管内残余管内残余管内残余结结石。石。石。石。对对于复于复于复于复发发结结石可通石可通石可通石可通过过皮下盲襻用胆皮下盲襻用胆皮下盲襻用胆皮下盲襻用胆道道道道镜镜取石。取石。取石。取石。经经皮肝穿刺皮肝穿刺皮肝穿刺皮肝穿刺进进行内行内行内行内镜镜取石，也是
36、治取石，也是治取石，也是治取石，也是治疗疗复复复复发结发结石的有效方法石的有效方法石的有效方法石的有效方法术后残留病变处理及复发病变的防治术后残留病变处理及复发病变的防治 术术后残留病后残留病后残留病后残留病变变或复或复或复或复发发病病病病变变包括肝管包括肝管包括肝管包括肝管结结石和主要石和主要石和主要石和主要肝管狭窄伴明肝管狭窄伴明肝管狭窄伴明肝管狭窄伴明显显症状而用非手症状而用非手症状而用非手症状而用非手术术方法方法方法方法难难以奏效者，以奏效者，以奏效者，以奏效者，需要再次手需要再次手需要再次手需要再次手术处术处理。胆道手理。胆道手理。胆道手理。胆道手术术后再次手后再次手后再次手后再次手
37、术术往往往往往往往往牵牵涉涉涉涉到到到到许许多复多复多复多复杂杂的的的的问题问题, , , ,无无无无论论其技其技其技其技术难术难度、手度、手度、手度、手术术范范范范围围、手手手手术术后并后并后并后并发发症率和病人的全身状况等均属于复症率和病人的全身状况等均属于复症率和病人的全身状况等均属于复症率和病人的全身状况等均属于复杂杂和和和和高危的手高危的手高危的手高危的手术术。因此，再次手。因此，再次手。因此，再次手。因此，再次手术术必必必必须须掌握好手掌握好手掌握好手掌握好手术时术时机机机机和适和适和适和适应应症，手症，手症，手症，手术术方案方案方案方案应积应积极而极而极而极而稳稳妥妥妥妥术后残留
38、病变处理及复发病变的防治术后残留病变处理及复发病变的防治 合并肝外病变的处理合并肝外病变的处理 肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结石：石：石：石：术术中同中同中同中同时时取除取除取除取除结结石，石，石，石，应应注意清除容易残注意清除容易残注意清除容易残注意清除容易残留的胆管下端留的胆管下端留的胆管下端留的胆管下端结结石。石。石。石。经经十二指十二指十二指十二指肠镜肠镜OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌切开后取石只肌切开后取石只肌切开后取石只肌切开后取石只适用于适用于适用于适用于单纯单纯肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结石；石；石；石；对对于肝胆管于肝胆管于肝胆管于肝胆管结结石及
39、狭窄，石及狭窄，石及狭窄，石及狭窄，OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌切开后易肌切开后易肌切开后易肌切开后易发发生返流性胆管炎，生返流性胆管炎，生返流性胆管炎，生返流性胆管炎，应视为应视为禁忌禁忌禁忌禁忌 胆管下端胆管下端胆管下端胆管下端OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌松弛：合并肝外胆管肌松弛：合并肝外胆管肌松弛：合并肝外胆管肌松弛：合并肝外胆管结结石和石和石和石和扩张扩张者者者者多伴有胆管下端多伴有胆管下端多伴有胆管下端多伴有胆管下端OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌松弛。若肌松弛。若肌松弛。若肌松弛。若OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌功能
40、肌功能肌功能肌功能丧丧失，失，失，失，造成返流性胆管炎，可考造成返流性胆管炎，可考造成返流性胆管炎，可考造成返流性胆管炎，可考虑虑胆胆胆胆总总管横断和胆管空管横断和胆管空管横断和胆管空管横断和胆管空肠肠吻合吻合吻合吻合术术 胆管下端胆管下端胆管下端胆管下端OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌狭窄：此种情况少肌狭窄：此种情况少肌狭窄：此种情况少肌狭窄：此种情况少见见，应应采用胆道采用胆道采用胆道采用胆道镜检查镜检查排除胆管下端排除胆管下端排除胆管下端排除胆管下端结结石梗阻。确石梗阻。确石梗阻。确石梗阻。确认为认为胆管下端狭窄者可行胆管下端狭窄者可行胆管下端狭窄者可行胆管下端狭窄者可行胆
41、管空胆管空胆管空胆管空肠肠RouxRouxRouxRouxY Y Y Y吻合吻合吻合吻合术术选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 对对于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬变变但肝功能仍但肝功能仍但肝功能仍但肝功能仍处处于代于代于代于代偿偿状状状状态态的的的的cccc型型型型结结石石石石应应根据胆道病根据胆道病根据胆道病根据胆道病变变的复的复的复的复杂杂性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及门门脉高脉高脉高脉高压压症症症症严严重程度等重程度等重程度等重程度等选择选择同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手术术与与与与门门脉
42、减脉减脉减脉减压压手手手手术术 对对于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代偿偿的的的的cccc型型型型结结石肝移植石肝移植石肝移植石肝移植术术是唯一有是唯一有是唯一有是唯一有效的治效的治效的治效的治疗疗方法方法方法方法 胆管空胆管空胆管空胆管空肠肠Roux-YRoux-YRoux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术和胆管和胆管和胆管和胆管- - - -游离空游离空游离空游离空肠肠段吻合段吻合段吻合段吻合术术的适的适的适的适应证应严应证应严格掌握格掌握格掌握格掌握 对对于于于于结结石残留或有复石残留或有复石残留或有复石残留或有复发发可能的病例，可在可能的病例，可在可能的
43、病例，可在可能的病例，可在术术中中中中设设置置置置连连通通通通胆道的空胆道的空胆道的空胆道的空肠肠皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作为术为术后胆道后胆道后胆道后胆道镜镜取石的通路取石的通路取石的通路取石的通路残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝肝胆胆管管结结石石病病各各种种类类型型治治疗疗方方法法
