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1、2023医保政策培训基本医疗保障知识科普培训目录医保政策概述基本医疗保障制度医保基金管理医保定点医疗机构管理医保药品目录管理异地就医结算管理医保监管与法律责任01医保政策概述医保政策背景010203随着我国经济社会的快速发展，人民群众对医疗保障的需求日益增长。为解决“看病难、看病贵”问题，国家不断完善医疗保障制度，推进医保改革。医保政策是保障人民群众基本医疗权益的重要措施，也是实现社会公平与和谐的重要途径。确保所有人都能享受到基本医疗保障，减轻医疗费用负担。促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗服务效率和质量。推动医疗卫生事业的可持续发展，提高人民健康水平。医保政策目标包括城镇职工基本医疗保险、
2、城乡居民基本医疗保险等，覆盖全体公民。对高额医疗费用进行再保障，减轻大病患者经济负担。对特殊困难群体和因病致贫家庭给予医疗救助，保障其基本医疗需求。鼓励企业和个人参加商业医疗保险等补充医疗保险，提高保障水平。基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策体系02基本医疗保障制度010203定义基本医疗保障制度是国家通过立法形式，按照强制性社会保险原则筹集医疗资金，保证居民平等地获得适当的医疗服务的一种制度。目标建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。原则坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸。基本医疗保障制度概述覆
3、盖所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。城镇职工基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口等。城乡居民基本医疗保险包括大病保险、医疗救助等，为特定人群提供补充保障。其他医疗保障基本医疗保障制度覆盖范围基本医疗保障制度待遇水平城镇职工基本医疗保险：参保人员住院费用报销比例一般在70%-90%之间，门诊费用报销比例一般在50%-70%之间，具体报销比例根据当地政策而定。城乡居民基本医疗保险：参保人员住院费用报销比例一般在50%-80%之间，门诊费用报销比例一般在
4、30%-60%之间，具体报销比例根据当地政策而定。大病保险：对参保人员患高额医疗费用的大病、重病，在基本医疗保险报销的基础上，再给予进一步的补偿，减轻个人医疗费用负担。医疗救助：对符合条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，对经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助。03医保基金管理包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等多元化筹资渠道。医保基金来源缴费标准筹资机制根据地区经济发展、居民收入等因素，制定合理的个人和单位缴费标准。建立稳定可持续的医保基金筹资机制，确保医保基金的安全和有效运行。030201医保基金筹集
5、医保基金主要用于支付参保人员的医疗费用，包括门诊、住院、药品、检查等费用。支付范围实行直接结算和报销制相结合的支付方式，方便参保人员就医和费用结算。支付方式根据医疗服务的合理成本和医保基金的承受能力，制定合理的支付标准。支付标准医保基金支付 医保基金监管监管机制建立健全的医保基金监管机制，包括行政监管、社会监督、内部审计等多方面的监管措施。监管内容对医保基金的筹集、使用、管理等情况进行全面监管，确保医保基金的安全和有效使用。违规处理对违反医保基金管理规定的行为，依法依规进行处理，保障医保基金的安全和参保人员的权益。04医保定点医疗机构管理具备相应医疗资质和服务能力，遵守医保政策法规，自愿接受医
6、保管理的医疗机构。申请条件包括医疗机构执业许可证、医生执业证书、护士执业证书等相关证明材料。申请材料由医保经办机构受理申请，组织专家进行现场评估，根据评估结果确定是否纳入医保定点管理。审批流程定点医疗机构申请与审批签订流程医保经办机构与定点医疗机构在平等自愿的基础上，经过充分协商，签订服务协议。服务协议内容明确双方的权利和义务，包括服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等。执行与监管双方应严格遵守协议规定，确保协议的有效执行。医保经办机构对定点医疗机构的服务质量和费用结算进行监管。定点医疗机构服务协议签订与执行监督方式医保经办机构通过定期巡查、专项检查、投诉处理等方式对定点医疗机构进行监督。考
7、核内容包括服务质量、医疗费用控制、医保政策执行情况等方面。考核结果运用根据考核结果，对定点医疗机构进行奖惩措施，如提高或降低医保支付比例、暂停或取消医保定点资格等。定点医疗机构监督与考核05医保药品目录管理根据国家基本药物制度、药品临床综合评价结果、药品价格等因素，制定医保药品目录。制定依据医保药品目录实行动态调整，原则上每年调整一次。调整周期企业申报、专家评审、谈判准入、公布结果。调整程序医保药品目录制定与调整03报销比例医保药品目录内药品按照不同类别和价格，设定不同的报销比例，具体以当地医保政策为准。01处方管理医保药品目录内药品需凭医师处方购买和使用，确保用药安全。02用量控制医师应根据
8、患者病情和药品说明书，合理控制药品用量，避免浪费和滥用。医保药品目录内药品使用规定未纳入医保药品目录的药品，包括进口药品、专利药品等。目录外药品定义使用医保药品目录外药品需全额自费，医保基金不予支付。自费比例对于临床必需、疗效确切、价格昂贵的目录外药品，可通过谈判准入等方式纳入医保支付范围。具体政策由当地医保部门制定并公布。特殊情况处理医保药品目录外药品管理06异地就医结算管理了解备案登记政策01参保人员需先了解所在参保地的异地就医备案登记政策，包括备案条件、所需材料、办理流程等。准备相关材料02根据政策要求，准备相关材料，如身份证、社保卡、异地就医申请表等。办理备案登记03将相关材料提交至参
9、保地医保经办机构办理备案登记手续。经办机构审核通过后，将参保人员信息上传至国家异地就医结算系统。异地就医备案登记流程政策内容参保人员在异地就医时，只需支付个人负担的医疗费用，医保基金支付部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。适用范围异地就医直接结算政策适用于已办理备案登记的参保人员，在定点医疗机构发生的符合医保规定的医疗费用。政策背景国家为方便参保人员异地就医，减轻垫付压力，推出了异地就医直接结算政策。异地就医直接结算政策解读123参保人员需先了解所在参保地的异地就医手工报销政策，包括报销条件、所需材料、办理流程等。了解手工报销政策根据政策要求，准备相关材料，如医疗费用发票、费用明细清单、出院
10、小结、社保卡等。准备相关材料将相关材料提交至参保地医保经办机构办理手工报销手续。经办机构审核通过后，将按照医保政策规定支付医疗费用。办理手工报销异地就医手工报销流程指南07医保监管与法律责任医保欺诈行为定义常见医保欺诈手段识别方法防范措施医保欺诈行为识别与防范指通过虚构医疗服务、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。加强医疗机构内部管理，建立严格的审核制度，对异常数据进行监测和分析。包括冒名就医、挂床住院、虚假发票等。加强宣传教育，提高医务人员和参保人员的法律意识；建立举报奖励制度，鼓励社会监督。处理措施对违规行为进行查处，追回违规费用，并对相关责任人进行处罚。处理程序包括立案、调查、处理、告知等环节，确保处理程序公正、透明。医保违规行为定义指违反医保政策规定的行为，如超范围用药、过度检查等。医保违规行为处理措施及程序涉及医保领域违法犯罪行为类型包括贪污受贿、挪用医保基金、伪造变造公文证件等。法律责任根据犯罪性质、情节严重程度等因素，依法追究相关人员的刑事责任。加强打击力度建立健全医保领域违法犯罪行为的预防、发现和惩处机制，加强部门协作和联合执法，切实保障医保基金安全和参保人员权益。涉及医保领域违法犯罪行为法律责任谢谢聆听
