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1、急性意识障碍急性意识障碍西安交通大学第二临床医院急诊科西安交通大学第二临床医院急诊科孙师元孙师元一、昏一、昏 迷迷(coma) 概概 述述: : 昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。昏迷原因昏迷原因任何原因引任何原因引起脑功能失起脑功能失调调 昏昏 迷迷各种全身性各种全身性疾病引起脑疾病引起脑局灶病变局灶病变脑功能失调常见原因脑功能失调常见原因1 1、缺氧、低血糖或代、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神等共同因素作用引起的神经损伤；2 2、内源性中
2、枢神、内源性中枢神经毒物；毒物；3 3、外源性中枢神、外源性中枢神经毒物；毒物；4 4、内分泌障碍；、内分泌障碍；5 5、中枢神、中枢神经系系统离子离子环境异常；境异常；6 6、环境异常与体温境异常与体温调节障碍；障碍；7 7、颅内高内高压；8 8、中枢神、中枢神经系系统 (CNS )(CNS )炎症或浸炎症或浸润；9 9、原、原发性神性神经或胶或胶质疾病疾病脑局灶病变脑局灶病变常见原因常见原因1、出血及、出血及压迫；迫；2、梗、梗 死；死；3、肿 瘤；瘤；4、脑脓肿临床表现临床表现觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现1.嗜睡:是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可
3、被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡:介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅能作简单回答，各种反射活动存在。3.昏迷:是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为3种： a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 b.
4、中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 c.深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.首先首先应注意生命体征，如意注意生命体征，如意识状状态、呼吸、脉搏、血、呼吸、脉搏、血压等等;2.采取采取紧急措施清除气道分泌物或急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通异物，保持呼吸道通畅，进行有效行有效通气和通气和维持循持循环;3.迅速作做出病因迅速作做
5、出病因诊断断;诊断依据诊断依据1.正确询问患者病史及症状；2.正确和仔细体格检查；3.一般检查和辅助检查；不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）
6、中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直诊断依据（诊断依据（2） 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电
7、解质 2 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程
8、图流程图流程图鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机
9、械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图意识障碍治疗基本原则1）紧急处理:保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。心电监护 、血压、氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。意识障碍治疗基本原则2）对症治疗颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；预防感染或
10、抗感染治疗；控制过高血压及过高体温；用安定、鲁米那等控制抽搐；抗心律失常治疗； 处理伤口 有开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。3）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等；由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。 意识障碍治疗基本原则4）其他治疗纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如AT
11、P、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。 意识障碍治疗基本原则二、脑出血概概 述：述： 脑出血：是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见：其特点：其特点：1、起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高2、多在慢性多在慢性动脉病脉病变的基的基础上上发生生3、高血高血压脑出血直接来自出血直接来自较大的大的脑底底动脉脉4、多数多数发生在大生在大脑半球内半球内临床表现相关因素临床表现相关因素1、出血的原出血的原发动脉也就是出血部
12、位；脉也就是出血部位；2、血血肿扩展的方向；展的方向；3、脑实质破坏的程度；破坏的程度；4、是否破入是否破入脑室；室；5、出血量多少；出血量多少； 前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 临床表现临床表现（1）临床表现临床表现（2） 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现（3）1. 壳核壳核-内囊出血内囊
13、出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现临床表现（4） 3 3脑叶出血脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现临床表现（5）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现临床表现（6）临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 90
14、%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8） 6 6 脑室出血脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍诊断要点诊断要点1、患者年、患者年龄多在多在50岁以上，既往有高血以上，既往有高血压动脉脉硬化史；硬化史；2、多在情、多在情绪激激动或体力或体力劳动中中发病；病；3、起病突然，、起病突然，发病后出病后出现头痛、痛、恶心、呕吐，心、呕吐，半数患者有意半数患者有意识障碍或出障碍或出现抽搐、尿失禁；抽搐、尿失禁；4、可有明、可有明显定位体征，如偏定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征膜
15、刺激征5、发病后血病后血压明明显升高；升高；6、CT扫描及描及MRI可可见出血灶，出血灶，脑脊液可呈血脊液可呈血性性高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 辅辅 助助 检检 查查1 1、颅脑、颅脑CTCT扫描扫描2 2、颅脑、颅脑MRIMRI扫描扫描3 3、腰椎穿刺、腰椎穿刺4 4、脑动脉造影、脑动脉造影治疗：1 1、急、急、急、急 救救救救 处处处处 理：理：理：理： a. a.及时清除口腔呼吸道分泌物及时清除口腔呼吸道分泌物 b.必要必要时气管切开人工通气气管切开人工通气2 2、内科治疗、内科治疗、内科治疗、内科治疗: : a.维持生命指征维持生命指征 b.止血和防止再出血止血和防止
16、再出血 c.减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 d.预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症3 3、特殊治疗、特殊治疗、特殊治疗、特殊治疗: : a.急性期血压的处理急性期血压的处理 b.控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 c.止血药物的应用止血药物的应用 d.脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法4 4、外科手术、外科手术、外科手术、外科手术1、急诊手术相关因素；、急诊手术相关因素； a.壳核出血壳核出血30ml、丘、丘脑出血出血14ml、小、小脑半半球出血球出血15ml b.出血量、部位、手出血量、部位、手术距离出血的距离出血的时间、患者年、患者年龄和全身情况和全身情况 c.术者的者
17、的经验2、手术方法：、手术方法： a.神神经内内镜； b.微微创置管引流置管引流术； c.开开颅血血肿清除清除术； d.立体定位抽吸立体定位抽吸术并 发 症1、消化道出血消化道出血2、肺部感染肺部感染3、泌尿道感染泌尿道感染4、褥褥 疮5、肾功能衰竭功能衰竭三、脑梗死 脑梗死：又称为缺血性卒中，是由于脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧所致的局限性脑组织坏死，或软化。 分类： 1、脑血栓形成、脑血栓形成 2、腔隙性梗死、腔隙性梗死 3、脑栓塞、脑栓塞概述一、脑血栓形成；脑血栓形成； 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血
18、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。二、脑栓塞（二、脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血。我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%。病 因一、脑血栓形成： 最常见的病因为动脉粥样硬化,脑动脉闭塞导致缺血超过 5分钟可发生脑梗死。二、脑栓塞： 最常见的病因为心源性、非心源性、来源不明。临床表现：一、脑血栓形成：脑血栓形成： 中老年人多中老年人多见，多伴，多伴脑梗死的危梗死的危险因素。在安静状因素。在安静状态或睡眠中，或睡眠中，发病急，逐病急，逐渐加重，常于
19、加重，常于发病后病后10余小余小时或或12日达高峰。病灶日达高峰。病灶对侧出出现偏偏瘫，偏身包括面部痛，偏身包括面部痛觉减退，减退，同向偏盲，双眼向病灶同向偏盲，双眼向病灶侧凝凝视。二、脑栓塞二、脑栓塞： 起病急起病急骤，在数秒，在数秒钟内症状达高峰，是所有内症状达高峰，是所有脑血管血管病中病中发病最快者，少数患者起病病最快者，少数患者起病时可伴有一可伴有一过性意性意识障碍，当障碍，当颈内内动脉系脉系统主干或椎主干或椎基底基底动脉栓塞脉栓塞时可可发生昏迷。生昏迷。诊诊 断断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多
20、来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT 、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治疗：一、脑血栓形成：脑血栓形成： 1）早期溶栓治疗； 2）抗血小板治疗； 3）抗凝治疗； 4）降纤治疗； 5）急性期血压控制 6）神经宝保护治疗； 7）中药治疗；二、脑栓塞：二、脑栓塞： 1）改善脑血液循环，减轻脑水肿，减小梗死范围 2）原发病治疗，根除栓子来源四、糖尿病昏迷内容：内容：糖尿病酮症酸中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖症和低血糖性昏迷；低血糖症和低血糖性昏迷；高渗性非酮症高血糖昏迷。高渗性非酮症高血糖昏迷。糖尿病概念
21、： 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 的的 缺缺 陷陷 (Defect)(Defect)或或 / / 和和 胰胰 岛岛 素素 生生 物物 作作 用用 障障 碍碍 ，可，可 以以 导导 致致 血血 糖糖 水水 平平 升升 高高 。 而而 糖糖 尿尿 病病 则则 是是 一一 组组 以以 慢慢 性性 高高 血血 糖糖 为为 特特 征征 的的 代代 谢谢 性性 疾疾 病病 。 慢慢 性性 高高 血血 糖糖 将将 导导 致致 各各 种种 组组 织织 ， 特特 别别 是是 眼眼 睛睛 、 肾肾 脏脏 、 神神 经经 、 心心 血血 管管 及及 血血 管管 长长 期期 损损 伤伤 、 功功 能能 缺缺 陷陷 和
22、和 衰衰 竭竭 。 显显 著著 高高 血血 糖糖 症症 状状 有有 多多 尿尿 、 烦烦 渴渴 、 体体 重重 减减 轻轻 、 多多 食食 及及 体体 重重 减减 轻轻 。2024/8/1孙师元46糖尿病的病因 2024/8/1孙师元47伴有糖尿病的遗传综合征B细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物遗传因素感染胰岛素分泌级（或）作用不足糖尿病自然病程: 2024/8/1孙师元48环境因素病毒感染环境因素营养卫生肥胖体力活动自身免疫遗传因素糖尿病起病并发症致残死亡 1、型糖尿病 2、型糖尿病高血糖 视网膜病变 失明 肾病变 肾功
23、能衰竭 动脉粥样硬化 心肌梗死 神经病变 卒中 截肢 临床阶段临床阶段 糖尿病的分类与诊断糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素 控制血糖 生存 1型糖尿病型糖尿病 自身免疫 特发性2型糖尿病型糖尿病* 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少其他特殊其他特殊类型型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病* WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）2024/8/1孙师元49糖尿病糖尿病诊断新断新标准：准：2003年1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl).2.空腹血浆葡萄
24、糖（FGP) 7.0mmol/L(126mg/dl).3.OGTT试验中， 2hPG 11.1mmol/L(200mg/dl).2024/8/1孙师元50糖尿病控制目标: 2003年 理想 尚可 差血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 4.56.1 7.0 7.0 非空腹4.48.0 10.0 10.0GHbA1cc % 7.5血压 mmHg 130/80140/90体重指数 Kg/m2 男25 男27 （BMI) 女24 女26总胆固醇 mmol/L 1.1 1.10.9 0.9甘油三酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2LDL-C mmol/L 4.02024/8/1孙师元51概述：1、酮症酸
25、中毒是糖尿病患者常见急性并发症。其病死率在不同国家不同医院相差甚远，约为1%19%；10岁以下的糖尿病儿童死亡原因中，70%是酮症酸中毒。2、低血糖定义是空腹时血浆血3.36mmol/L(60mg/dl)，全血血糖17mmol/LBS 17mmol/L。血。血酮体酮体4.8 mmol/L 4.8 mmol/L 。COCO2 2。重者。重者COCO2 2Cp9.0mmol/LCp9.0mmol/L。血气分析：血浆血气分析：血浆pHpH降低，降低，pH7.35pH7.35。 BE-BE33.6mmol L-1 (600mg dl -1 )。尿糖多强。尿糖多强阳性，患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不
26、太高，阳性，患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不太高，但尿糖阴性者罕见。血酮与尿酮但尿糖阴性者罕见。血酮与尿酮; 血酮多正常或轻度血酮多正常或轻度升高。升高。几种糖尿病昏迷急症的鉴别诊断几种糖尿病昏迷急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服服药史史体征体征实验室室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗
27、透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L治疗原则治疗原则1、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷治疗原则上基本相同：提高循环血容量和组织灌注；控制血糖和血浆渗透压至正常水平；以平稳速度清除血清和尿中酮体；纠正水电解质紊乱；治疗发病诱因。2、低血糖治疗原则：则是补糖，但要注意对使用中效胰岛素患者(低精鱼精蛋白锌胰岛素，NPH，或长效胰岛素)或氯磺丙脲时可有低血糖反应，清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察1248h。 如果静注葡萄糖对低血糖昏迷效果不明显，肌注胰高血糖素1mg，通常1015min后病人意识可以恢复。急诊处理； 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷；补液、胰岛素应用、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、诱因和并发症防治。 但要注意：1 1）补）补充液体成分：充液体成分：0.9%NaCL或或0.45%NaCL，2）胰岛素治疗应使用短效胰岛素胰岛素治疗应使用短效胰岛素(regular (regular insulin,RI)insulin,RI)。 目前大多数采用小剂量胰岛素治疗法。目前大多数采用小剂量胰岛素治疗法。2024/8/1孙师元60
