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1、用药与跌倒预防Stillwatersrundeep.流静水深,人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望跌倒事件數概況2005年 2006年 2007年 2008年 2009年總計所有事件數1,7608,90414,94525,28321,16572,507跌倒事件數5462,3924,5106,6385,91720,003與用藥有關之跌與用藥有關之跌倒件數倒件數863537951,1711,0203,425用藥有關佔跌倒用藥有關佔跌倒百分比百分比15.8%14.8%17.6%17.6%17.2%17.1%資料範圍：通報日期2005年1月1日2009年8月
2、31日 2大綱前言-跌倒預防跌倒三步驟增加跌倒風險的藥物品項預防與藥物相關之跌倒3預防跌倒三步驟檢視-確認病患是否為跌倒高危險群評定-辨識導致跌倒的風險因子介入措施-發展適合個人的跌倒的防範措施4檢視-確認病患是否為跌倒高危險群評估時機l剛入院時l轉病房時l病患的身體狀況改變時l跌倒發生後l固定時間點，如每月或每週5高危險群病人產婦四個月十二歲、大於六十五歲 過去一年有跌倒經驗病人特殊性格：逞強、不願意麻煩他人、不遵從疾病角色限制 意識混亂 主訴頭暈、眩、虛弱感；姿勢性低血壓；貧血 視覺障礙、聽覺障礙 6高危險群病人活動需他人、需輔助器協助、步態不穩 如廁需協助、頻尿、腹瀉 照顧者能力不足、無
3、跌倒危機意識 藥物：手術麻醉劑 、抗組織胺劑 、降壓劑 、散瞳劑 、輕瀉劑 、抗癲癇/抗痙攣劑 、鎮靜安眠劑 、止痛麻醉劑 、利尿劑 、肌肉鬆弛劑 、藥癮或酒癮戒斷期 、降血糖劑 、其他 7跌倒事件，病人年齡分布 資料範圍：通報日期2005年1月1日2009年8月31日 8引起老人跌倒的危險因素關節炎憂鬱的症狀姿態性低血壓認知、視力、平衡、步履、或肌肉強度的退化65歲以上的老人，有75%曾有跌倒的記錄住院病人中，老年人跌倒風險是年輕人的十倍Harvard Medical Practice Study服用4種以上藥物的老人為跌倒高危險群，提醒處方醫師重新審核處方9評定-辨識導致跌倒的危險因子與病
4、患自身相關(內在因素)l與病患疾病相關l與病患健康相關l與病患心理相關l其他：無人陪伴、特殊性格與環境設備相關(外在因素)與藥物相關10跌倒事件病人因步態不穩、走路易往前傾、視力模糊及記憶力減退、在家中跌倒，造成尾骶瘀傷入院詳檢。入院時予評估其跌倒危險因子總分為 5 分，予防跌衛教指導病人可接受使用床欄但拒使用拐杖。平時在睡前有習慣服用Ativan 1。案夫至護理站表示病人在病室走道跌倒，表示想上廁所又不想叫醒案夫也不願推活動點滴架，在雙手拿點滴時因不平衡而往前傾跌坐於地。11藥物會增加跌倒風險Confusion 混亂Depression 憂鬱Sedation 鎮靜Arrhythmia 心律不
5、整Hypovolemia Orthostatic hypotension 姿勢性低血壓Delayed reaction time 延緩反應時間Diminished cognitive function 認知功能減損Change in gait and balance步伐不穩任何會產生下列作用的藥物，都會 增加病人跌倒的機率12用藥有關之跌倒事件，用藥種類明細 13Psychotropic drugs: increase risk of fall 47% (adjusted OR 1.47)lAntipsychotics. BZD, non-BZD sedative-hypnotics, ant
6、idepressants.lShort-acting vs long-acting BZD: OR 1.32, 1.45.No preferential.lAtypical vs typical antipsychotic: no differenceJ Gerontol A Biol Sci Med. 2005 May14鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics)Benzodiazepines:lAlprazolam, bromazepam, brotizolam, diazepam, estazolam, flunitrazepam, loraz
7、epam, oxazolam, clobazam, clonazepamZolpidem, zopiclone易造成跌倒的副作用嗜睡暈眩精神混亂認知受損運動失調延緩反應時間15鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics)藥物性質比較l長效戒斷(withdrawal)現象不明顯給藥中間(interdose)較少反彈性焦慮或失眠較易造成隔天嗜睡感與運動障礙l短效較不會造成隔天嗜睡感，但是卻需頻繁服用戒斷或反彈(rebound)症狀(如：反彈性失眠、反彈性焦慮)也比較常發生16鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytic
8、s)增加跌倒風險l長效 短效l高劑量 低劑量PRN使用會增加跌倒風險易產生跌倒時機l最近開始使用(1550天內)l轉換藥物l改變劑量l夜晚如廁l早晨下床17跌倒事件患者長期睡前服用Stinolx 1，晚上10點半服用後協助上床休息；患者於晚上11點下床看電視，不慎跌倒。病人晚間九點吃stilnox 1 hs，約十分鐘後接到兒子打電話約在樓下拿錢，故急急忙忙且處在頭昏的狀態下自行下床因左腳膝下截肢右腳無力支撐而由床上跌落在地板。18跌倒事件病人於22:00吃了Ativan 0.5mg一顆，於00:00表示仍無法入睡，再給予Atuvan 1mg 1顆，清晨5點，想上廁所時不慎因雙腳無力而坐在地上往
9、後倒撞到頭。病人長期服用stilnox，睡前服用stilnox睡著後，無意識起床亂走而跌倒撞到頭。19抗精神病藥物 AntipsychoticsTypical: lchlorpromazine, flupentixol decanoate, fluphenazine decanoate, haloperidol, prochlorperazine, sulpiride, trifluoperazineAtypical:lAmisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone,
10、zotepine易造成跌倒的副作用錐體外症候群運動不能姿勢性低血壓鎮靜延緩反應時間抗膽鹼作用20抗憂鬱藥物 (Antidepressants)SSRI: lescitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertralineSNRI: lDuloxetine, venlafaxineTCAlDoxepin, imipramine, melitracentrazodone, moclobemide, mirtazapine, bupropion易造成跌倒的副作用錐體外症候群運動不能姿勢性低血壓鎮靜抗膽鹼作用21鴉片類止痛劑 (Narcotic
11、s)易造成跌倒的副作用l降低警覺心l影響認知功能l鎮靜作用l肌肉鬆弛l暈眩易產生跌倒時機l第一次使用l劑量改變22麻醉藥品 (Anesthetics )易造成跌倒的副作用l鎮靜作用l肌肉鬆弛l血壓降低l可逆性的意識喪失藥物性質l半衰期短，作用時間約數小時易產生跌倒時機l手術後1到3天23抗癲癇藥 (Antiepileptics)Diazepam, phenobarbital, carbamazepine, clobazam, clonazepam, gabapentin, lamotrigine, levetriacetam, oxcarbazepine, phenytoin, topiram
12、ate, valproate Na, vigabatrin易造成跌倒的副作用l鎮靜作用l嗜睡l暈眩l可能影響病患的肌肉張力及平衡感-運動失調l癲癇也會增加跌倒風險24利尿劑 (Diuretics)和緩瀉劑(Laxotives)易造成跌倒的副作用l增加病患如廁的頻率易產生跌倒時機l由病床至如廁的整個過程25跌倒事件病患隔天做大腸鏡攝影故晚上已服用2包Fleet，因睡不著於23:30打一支Anxicam 2mg iv ，隔天早上按紅燈表示拉肚子拉到褲子上了，主護去推便盆椅過來時，病人等不及想到廁所，所以家屬扶著家屬一起到廁所時，兩個人一起滑倒在地上CHF病患，使用Dobutamin drip 及l
13、asix IV Q12H ，經評估個案無法下床活動故主動提供尿壺使用，但個案個性急躁拒絕使用尿壺。約2255執意下床如廁對於家人及旁人的規勸不聽，堅持要下床如廁。值班醫生表示說若有需要給予約束及予Lowen 1 tab stat use ，但未約束及吃藥前個案坐於床欄中間手拿手杖，手扶床欄，疑似尿急病人已解尿在地板上，地板溼滑，個案往前走時滑倒。26降壓劑 (Antihypertensives)NitratesAlpha blockers, beta blockers, diuretics, peripheral vasodilatorsACEIs, calcium channel block
14、ers, thiazide diuretics, loop diuretics 未發現顯著相關性易造成跌倒的副作用 低血壓、姿勢性低血壓 肌肉無力 暈眩 減少腦部血流灌注易產生跌倒時機(血壓高低變化大時) 最近開始使用 併用多種降血壓劑 改變藥物、劑量 其他因素造成血壓不穩定27降血糖劑 (Hypoglycemics)易造成跌倒的副作用l低血糖症狀l暈眩易產生跌倒時機l最近開始使用l改變藥物、劑量28抗組織胺劑 (Antihistamines)易造成跌倒的副作用l可能影響活動速度、注意力、警覺性、活動力等l嗜睡l認知障礙: 老年人若在傍晚服藥，副作可能會持續到隔天29抗膽鹼藥物 (Antich
15、olinergics)易造成跌倒的副作用l低血壓、姿勢性低血壓l視覺模糊(散瞳)l鎮靜l嗜睡l神智不清l精神混亂、幻覺30青光眼藥水(Eye drops for glaucoma)Beta blockers: timolol, betaxolol, carteolol31藥物易造成跌倒的機轉緩瀉劑 (Laxotives)增加病患如廁的頻率利尿劑 (Diuretics)增加病患如廁的頻率、 低血壓、電解質不平衡抗膽鹼藥物 (Anticholinergics)低血壓、姿勢性低血壓、散瞳、鎮靜、嗜睡、神智不清、精神混亂、幻覺降壓劑 (Antihypertensives)低血壓、姿勢性低血壓、減少腦部
16、血流灌注、肌肉無力、暈眩降血糖劑 (Hypoglycemics)低血糖症狀、暈眩抗組織胺劑 (Antihistamines)因可能影響情緒、速度、注意力、警覺、working memory、活動力等嗜睡、認知障礙32藥物易造成跌倒的機轉鴉片類止痛劑 (Narcotics)降低警覺心、影響認知功能、鎮靜作用、肌肉鬆弛、暈眩麻醉藥品 (Anesthetics )鎮靜作用、肌肉鬆弛、血壓降低、可逆性的意識喪失鎮靜安眠藥 (Sedatives)-Benzodiazepines (BZDs)嗜睡、暈眩、精神混亂、認知受損、運動失調、延緩反應時間抗精神病藥物 Antipsychotics錐體外症候群、運動
17、不能、姿勢性低血壓、鎮靜、延緩反應時間、抗膽鹼作用抗憂鬱劑 (Antidepressants)錐體外症候群、運動不能、姿勢性低血壓、鎮靜、延緩反應時間、抗膽鹼作用抗癲癇藥 (Anticonvulsants)鎮靜作用、嗜睡、暈眩、運動失調33其他藥物NSAIDsAntiarrhythmicsAntiparkisoniansOTC products for sleep, pain, colds, and allergy34預防藥物相關之跌倒研究證實有數百種的藥物可能造成跌倒多重藥物的使用也會導致跌倒的發生l增加副作用l增加交互作用接受剛開始使用新藥物時有較高的跌倒發生率藥物使用(劑量)的改變比藥物
18、使用本身更可能增加跌倒的發生率35預防藥物相關之跌倒的做法(I)評估病人是否為高危險族群定期審核處方l病人所有用藥，包括成藥、中草藥、健康食品，應仔細審查，考慮停用不必要的用藥或減量。l減少易導致跌倒藥品的併用l可能引起跌倒的藥品加以註記提醒l第一次使用易導致跌倒藥品、藥物品項或劑量調整時須特別注意減少不必要之藥品使用l將所有用藥種類降到4個以下可以降低跌倒的風險。36預防藥物相關之跌倒的做法(II)密切注意藥品副作用及交互作用之發生l治療精神系統疾病的藥品，由於與跌倒有很強的相關性，需要特別注意。l要病人注意暈眩、頭昏眼花的狀況。衛教l使病人本身與照護者產生跌倒意識l告知正服用可能增加跌倒風險的藥物，及注意事項l教病人如何安全跌倒37感謝聆聽38
