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1、重型肝炎的诊断与治疗重型肝炎的诊断与治疗1重型肝炎重型肝炎vv定定定定 义义义义vv分分分分 类类类类 vv病病病病 因因因因vv诊诊诊诊 断断断断 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断vv治治治治 疗疗疗疗 基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗 人工肝治疗人工肝治疗人工肝治疗人工肝治疗 肝肝肝肝 移移移移 植植植植 2重型肝炎的定义重型肝炎的定义vv重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病的患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病的一种综合征。 3重型肝炎的分类重型肝炎的分类v 按发病
2、时间分类按发病时间分类 急性急性 014天天 亚急性亚急性 212周周 慢性重型慢性重型 慢性病史慢性病史/ 526周周v 按病理分类：按病理分类： 肝细胞坏死型肝细胞坏死型 非肝细胞坏死型非肝细胞坏死型4重型肝炎的分期重型肝炎的分期n n早期：肝性脑病早期：肝性脑病级，级，PTA 40%n n中期：肝性脑病中期：肝性脑病级，级，PTA 30%n n晚期：肝性脑病晚期：肝性脑病级，级，PTA 20%，并并出现致死性并发症出现致死性并发症5重型肝炎的病因重型肝炎的病因v 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎： 急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（因子）的混合或重叠感染、急性戊型肝炎
3、、其他病毒。v 急性药物性肝炎：急性药物性肝炎： 氟烷、异烟肼、醋氨酚等。v 急性中毒性肝炎：急性中毒性肝炎： 四氯化碳、扑热息痛、毒物 、生鱼胆。v 急性弥漫性脂肪肝：急性弥漫性脂肪肝： 急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。 6重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断vv 急性重型肝炎的诊断急性重型肝炎的诊断 1.既往无肝病病史 2.两周内出现极度乏力、明显消化道症状 3.迅速出现二二度肝性脑病 4.凝血酶原活动度低于40% 5.肝浊音界进行性缩小 6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸7急性重型肝炎急性重型肝炎8慢性重型肝炎慢性重型肝炎9重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断vv 亚急性重型肝炎的诊断亚急性重型肝炎的
4、诊断 1.既往无肝病病史 2.15天至24周内出现极度乏力、明显消化道症状 3.黄疸急剧加深每天上升17umol/L. 4.凝血酶原活动度低于40% 5.出现腹水及相关症候 6.出现二二度以上肝性脑病10重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断vv 慢性重型肝炎的诊断慢性重型肝炎的诊断 1.既往有肝病病史或病毒携带史 2.有慢性肝病体征 3.出现乏力、明显消化道症状 4.血清总胆红素171umol/L. 5.凝血酶原活动度低于40% 6.出现腹水及相关症候 7.出现二二度以上肝性脑病11诊断标准和及早诊断要点一.诊断标准(一) 病理诊断 (1)急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死(坏死面积肝实质的2/3)或亚
5、大块性坏死,或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿.12n(2)亚急性重型肝炎：肝细胞新旧不等的亚大块性坏死(坏死面积50%),小叶周边出现团块状肝细胞再生,小胆管增生,异常与增生的肝细胞移行,重度淤胆.尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为明显。 (3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出现大块性(全小叶性)/亚大块新鲜的肝实质坏死.13n n(二).临床诊断 (1) (1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎, ,起病起病1010天天内迅速出现内迅速出现度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向肝脏迅速缩小
6、、有出血倾向, ,中毒性鼓肠、腹水增中毒性鼓肠、腹水增多、肝臭、肝肾综合征等表现多、肝臭、肝肾综合征等表现, ,可诊断为急性重型可诊断为急性重型肝炎。肝炎。 (2) (2)亚急性重型肝炎：病程亚急性重型肝炎：病程1010天以上出现上述表天以上出现上述表现者现者, ,可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在后期后期, , 腹水多见。病程较长腹水多见。病程较长( (数月数月), ), 易发展成肝易发展成肝炎后肝硬化。炎后肝硬化。1415重型肝炎的鉴别诊断重型肝炎的鉴别诊断鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎淤胆性
7、肝炎临床症状临床症状极度乏力、明显消化道症状极度乏力、明显消化道症状症状轻、皮肤瘙痒、症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白大便灰白体征体征肝浊音界缩小或正常肝浊音界缩小或正常明显肝肿大明显肝肿大PAPA、 TBTBTBTB升高以间接胆红素为主，升高以间接胆红素为主，PA40%PA40%TBTB升高以直接胆红素升高以直接胆红素为主，为主，PAPA60%60%生化检验生化检验血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇明碱性磷酸酶升高、胆固醇明显下降显下降血清胆汁酸、谷氨酰血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶转肽酶、碱性磷酸酶正常或升高，胆固醇正常或升高，胆固醇明显升高明显升高
8、16重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v基础治疗基础治疗 1.在专门的肝病监护病房中密切观察。 2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。 3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。 4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/日。 5.注意维持水、电解质的平衡。 17重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v综合治疗综合治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 针对免疫反应异常方面针对免疫反应异常方面免疫调控剂免疫调控剂的合理应用的合理应用 针对肝坏死的措施针对肝坏死的措施 中医治疗中医治疗18重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水根据重型肝衰竭病人血
9、清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日（每日300400万万U），使存活率在），使存活率在50%左右，较一般传统疗法为优，但目左右，较一般传统疗法为优，但目前许多学者认为要禁忌应用。前许多学者认为要禁忌应用。 19重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 针对免疫反应异常方面针对免疫反应异常方面免疫调控剂的免疫调控剂的合理应用合理应用 A：小牛胸腺肽：小牛胸腺肽 小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好的作用，改善抑制性细胞功能和预后有一定关系 。 B：肝炎灵：肝炎灵山豆根注射液山豆根注射液 山豆根有清热解毒、消炎的作用。 20重型肝炎的治疗重型肝炎的
10、治疗 针对肝坏死的措施针对肝坏死的措施 促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生的作用。肝细胞再生的作用。 美能针具有保肝降酶、保护肝细胞的作用。美能针具有保肝降酶、保护肝细胞的作用。 21重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 中医治疗中医治疗 中药退黄治疗中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄） 整体辨证整体辨证（减少消化道症状、预防、减少并发症） 内毒素血症的治疗内毒素血症的治疗（益气
11、健脾、清热解毒） 中药灌肠治疗预防肝性脑病中药灌肠治疗预防肝性脑病（泄下吸附内毒素）22重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v并发症治疗并发症治疗肝性脑病的预防和治疗肝性脑病的预防和治疗 脑水肿的防治脑水肿的防治 出血的防治出血的防治 肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理 感染的防治感染的防治 其他其他 23重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗肝性脑病的预防和治疗肝性脑病的预防和治疗 A：氨基酸的应用：氨基酸的应用： B：精氨酸、谷氨酸钠：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾：谷氨酸钾： C：乳果糖的应用（：乳果糖的应用（Loctulose）：）： D：雅博思（门冬氨酸：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸）鸟氨酸） ：24重型肝炎的
12、治疗重型肝炎的治疗脑水肿的防治脑水肿的防治 A：脱水剂：脱水剂：25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，这点十分重要，其后每46h一次，如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，不延长间隔以免引起反跳，山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇但无引起血尿的副反应。 B：地塞米松：地塞米松：首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每46小时5mg与脱水剂合用23日。 25重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗出血的防治出血的防治 A：凝血因子的补充：凝血因子的补充： 大多数凝血因子的半衰期较短，通常只有数小时，冷冻下可保存较长时间，故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较
13、差。凝血酶原复合物。 B：H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂：质子泵抑制剂： C：降低门脉压力：降低门脉压力： 26重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理 A：不用对肝肾功能损伤的抗生素：不用对肝肾功能损伤的抗生素： B：停用：停用PPSB： 因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成 而凝血。 C：利尿剂的应用：利尿剂的应用： D：多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用：多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用 ： E：持续床边滤过：持续床边滤过： 27重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗感染的防治感染的防治 A：有细菌感染征象时，选用无肝肾毒有细菌感染征象时，选用无肝肾毒性的抗生素
14、：性的抗生素：如氨苄青霉素 ，头孢霉素 。 B：厌氧菌感染：厌氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝唑。 C：霉菌感染霉菌感染 ：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。 28重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗其他其他 A：肝细胞再生（刺激）因子：肝细胞再生（刺激）因子： B：前列腺素前列腺素E1（PGE1）：）： C：新鲜血浆、白蛋白的补充：新鲜血浆、白蛋白的补充： D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽 29重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗n n人工肝支持治疗人工肝支持治疗1.人工肝治疗的临床目的人工肝治疗的临床目的 遏制病情的发展，促进肝脏的遏制
15、病情的发展，促进肝脏的自发恢复，部分代偿衰竭肝脏的基自发恢复，部分代偿衰竭肝脏的基本功能。本功能。30重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗2.常用人工肝分类常用人工肝分类 非生物型人工肝非生物型人工肝 生物型人工肝生物型人工肝 混合生物型人工肝混合生物型人工肝31重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗vv人工肝支持治疗人工肝支持治疗 3.人工肝治疗的时机人工肝治疗的时机 ： 关于人工肝治疗的时机，可以肯定的是：关于人工肝治疗的时机，可以肯定的是：肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密切相关。切相关。 重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期存活率
16、明显高于晚期。存活率明显高于晚期。 肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手术成功率。术成功率。 32重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗4.人工肝治疗重型肝炎的方法比较人工肝治疗重型肝炎的方法比较 改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低颅内压，增加脑血流量；颅内压，增加脑血流量；颅内压，增加脑血流量；颅内压，增加脑血流量； 清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存
17、在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境；存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境；存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境；存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境； 调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤其对药物治疗难以奏效者；其对药物治疗难以奏效者；其对药物治疗难以奏效者；其对药物治疗难以奏效者； 改善肝脏合成功能（改善肝脏合成功能（改善肝脏合成功能（改善肝脏合成功能（VIVI因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等），补充机体急需的物质如凝血因子
18、等，并为肝脏，补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏，补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏，补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。 33人人工工肝肝 支支持持系系统统34重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗人工肝支持系统可分为：人工肝支持系统可分为：1血液
19、灌流血液灌流 常用的灌流器有两种：常用的灌流器有两种： 一类是活性炭，一类是合成树脂一类是活性炭，一类是合成树脂 主主要要用用于于重重型型肝肝炎炎肝肝昏昏迷迷、胆胆汁汁淤淤积积引引起起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。 35重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗2血浆置换血浆置换 可降低重肝患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。36重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗37重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 血浆置换的缺点是：血浆置换的缺点是： 存存存存在在在在潜
20、潜潜潜在在在在的的的的感感感感染染染染、过过过过敏敏敏敏、枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸盐盐盐盐中中中中毒毒毒毒、水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留加加加加重重重重等等等等，对对对对肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病及及及及肝肝肝肝肾肾肾肾综综综综合合合合征征征征等等等等晚晚晚晚期期期期患患患患者者者者效效效效果果果果不不不不肯肯肯肯定。定。定。定。 血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法，主要适血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法，主要适血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法，主要适血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法，主要适用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者，对用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多种
21、毒物蓄积患者，对用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者，对用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者，对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。过敏体质、严重钠水潴留患者。过敏体质、严重钠水潴留患者。过敏体质、严重钠水潴留患者。 38重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 3连续性血液净化技术连续性血液净化技术 可提高重肝患者的存活率。可提高重肝患者的存活率。可提高重肝患者的存活率。可提高重肝患者的存活率。DBPDBP
22、还能改善还能改善还能改善还能改善组织氧代谢，可能由于减轻间质水肿，微循环组织氧代谢，可能由于减轻间质水肿，微循环组织氧代谢，可能由于减轻间质水肿，微循环组织氧代谢，可能由于减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，改善使组织细胞吸收氧增加，改善使组织细胞吸收氧增加，改善使组织细胞吸收氧增加，CBPCBP能保持水电能保持水电能保持水电能保持水电解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围。酸碱平衡状态控制在生理范围。酸碱平衡状态控制在生理范围。酸碱平衡
23、状态控制在生理范围。 39重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 4分子吸附循环系统（分子吸附循环系统（ MARS） MARSMARS是新近建立的人工肝支持治疗方法，它是是新近建立的人工肝支持治疗方法，它是是新近建立的人工肝支持治疗方法，它是是新近建立的人工肝支持治疗方法，它是把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时析作用，去
24、除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。 研究显示，研究显示，研究显示，研究显示，MARSMARS对总胆红素、血氨、内毒素、对总胆红素、血氨、内毒素、对总胆红素、血氨、内毒素、对总胆红素、血氨、内毒素、中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。 MARS MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸较适用于肝衰竭伴有明显水、
25、电解质和酸较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。 40重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗5生物型或组合生物型人工肝生物型或组合生物型人工肝 目目前前的的生生物物型型人人工工肝肝一一般般专专指指人人工工培培养养的的肝肝细细胞胞为为基基础础的的体体外外肝肝脏脏支支持持系系统统。理理论论上上它它不不仅仅具具有有肝肝脏脏的的特特异异性性解解毒毒功功能能，而而且且具具有有更更高高更更全全
26、面面的的效效能能，如如参参与与能能量量代代谢谢、生生物物合合成成转转化化及及分分泌泌促促肝肝细细胞胞生生长长活性物质。活性物质。41重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 生生物物型型及及混混合合生生物物型型人人工工肝肝在在安安全全性性、细细胞胞来来源源、运运输输、保保管管及及质质量量控控制制，疗疗效效评评价价及及伦伦理理学学等等方方面面还还存存在在不不少少困困难难和和问问题题，目目前前主主要要用用于于急急性性肝肝衰衰竭竭的的辅助试验治疗。辅助试验治疗。 42重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗v外科治疗外科治疗 肝移植：近年来有关肝移植治疗重型肝衰肝移植：近年来有关肝移植治疗重型肝衰竭的报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和竭的报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和慢性肝衰竭都有一定疗效，特别在早期应用，慢性肝衰竭都有一定疗效，特别在早期应用，能使存活率提高至能使存活率提高至5575%。 由于技术上的改进，目前除原位肝移植外，由于技术上的改进，目前除原位肝移植外，还提出异位肝移植和部分肝移植。还提出异位肝移植和部分肝移植。 4344
