《电力系统事故案例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电力系统事故案例（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、国华太电1国华太电汽机专业事故案例2 2国华太电1.1.事故经过：事故经过： 2011 2011年年4 4月月2 2日日 某发电公司某发电公司3 3机组（机组（1000MW1000MW）临检后启动，）临检后启动，4 4：59 59 汽汽机转机转1360rpm1360rpm时，时，DCSDCS发发“发电机密封油膨发电机密封油膨胀箱液位高胀箱液位高”报警，运行于是对密封油膨报警，运行于是对密封油膨胀箱采取放油处理。胀箱采取放油处理。5 5：2626报警消失。报警消失。 0707：53 DCS53 DCS再发再发“发电机密封油膨胀箱液位发电机密封油膨胀箱液位高高”报警，因机组启动操作多，主值只对报警
2、，因机组启动操作多，主值只对报警进行了确认，未检查确认油位高的原报警进行了确认，未检查确认油位高的原因，也未安排巡检检查发电机消泡箱油位、因，也未安排巡检检查发电机消泡箱油位、主机油箱油位等情况。主机油箱油位等情况。一、某电厂一、某电厂1000MW1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故汽轮机轴瓦乌金损伤事故3 3国华太电1616：12 12 机组负荷机组负荷618MW618MW，汽轮机跳闸，首，汽轮机跳闸，首出原因出原因“汽轮机润滑油压低汽轮机润滑油压低”，转速到零，转速到零后，因主机油箱油位低使交、直流油泵不后，因主机油箱油位低使交、直流油泵不能打油，润滑油压低而盘车投不上，事后能打油，润滑油压
3、低而盘车投不上，事后检查各轴瓦、乌金均有较大程度损伤。检查各轴瓦、乌金均有较大程度损伤。一、某电厂一、某电厂1000MW1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故汽轮机轴瓦乌金损伤事故4 4国华太电2.2.事故原因：事故原因： 运行人员对机组运行状态和异常情况不敏运行人员对机组运行状态和异常情况不敏感，在多次发感，在多次发“电机密封油膨胀箱液位高电机密封油膨胀箱液位高”报警时，未引起重视，未检查相关参数，报警时，未引起重视，未检查相关参数，未对油位高的原因和危害进行分析，只是未对油位高的原因和危害进行分析，只是简单的排油降低油位了事，未消除隐患。简单的排油降低油位了事，未消除隐患。交接班制度执行不严格
4、，巡回检查制度执交接班制度执行不严格，巡回检查制度执行不严格，不认真、不到位。行不严格，不认真、不到位。运行人员责任心不足，异常分析能力差，运行人员责任心不足，异常分析能力差，事故和应急处置能力差。事故和应急处置能力差。 一、某电厂一、某电厂1000MW1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故汽轮机轴瓦乌金损伤事故5 5国华太电1.1.事故经过：事故经过： 2007 2007年年1 1月月2929日日 某电厂某电厂A A级检修项目全部结束，级检修项目全部结束， 设备部汽机专业提交设备部汽机专业提交B B真空泵试运申请单。真空泵试运申请单。 1 1月月3030日日1414：0000主值安排巡检恢复主值
5、安排巡检恢复B B真空泵系统。真空泵系统。1 41 4：3030分系统检查完毕，启动分系统检查完毕，启动B B 真空泵试运，启动真空泵试运，启动后后DCSDCS发发“汽水分离器液位低汽水分离器液位低”信号，运行监盘信号，运行监盘人员对此信号进行了确认，未安排检人员对此信号进行了确认，未安排检 查。查。 1 1月月3030日日1818：3030左右，中班副值发现左右，中班副值发现8B8B真空泵的分离真空泵的分离器液位一直存在低报警，怀疑是信号问题，联系器液位一直存在低报警，怀疑是信号问题，联系热控人员检查，热控告等待白天再处理，副值也热控人员检查，热控告等待白天再处理，副值也就未安排巡检人员就地
6、检查。就未安排巡检人员就地检查。 二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故6 6国华太电1 1月月3030日，日，2121：18 B18 B真空泵跳闸，副值令巡检真空泵跳闸，副值令巡检去就地检查开关，发现长延时保护动作；就地去就地检查开关，发现长延时保护动作；就地检查真空泵泵体温度高，分离器液位检查真空泵泵体温度高，分离器液位8 8厘米左厘米左右（正常右（正常28CM28CM左右）。联系机务手动盘车，盘左右）。联系机务手动盘车，盘不动，事后解体检查发现泵内叶轮等部件变形。不动，事后解
7、体检查发现泵内叶轮等部件变形。二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故7 7国华太电2.2.事故原因：事故原因：未按系统检查卡恢复系统，致使气水分离未按系统检查卡恢复系统，致使气水分离器补水电磁阀前手动门未开。器补水电磁阀前手动门未开。 运行人员责任心不足，异常分析能力差，运行人员责任心不足，异常分析能力差，事故和应急处置能力差。事故和应急处置能力差。二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮
8、等部件变形损坏事故8 8国华太电运行人员在检查出汽水分离器水位低时，未运行人员在检查出汽水分离器水位低时，未严格执行集控运行规程规定，严格执行集控运行规程规定， 真空泵分离器水真空泵分离器水位低报警时，应立即就地检查，并应立即开电位低报警时，应立即就地检查，并应立即开电磁阀旁路补水至正常水位，否则手动启动备用磁阀旁路补水至正常水位，否则手动启动备用真空泵，停用原运行泵气水分离器补水手动门真空泵，停用原运行泵气水分离器补水手动门未开，试运后补水中断造成水泵长时间在缺水未开，试运后补水中断造成水泵长时间在缺水情况下运行产生汽蚀现象，同时泵体内水温升情况下运行产生汽蚀现象，同时泵体内水温升高造成内叶
9、轮等部件变形产生磨察导致设备损高造成内叶轮等部件变形产生磨察导致设备损坏。坏。二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故二、某电厂真空泵叶轮等部件变形损坏事故9 9国华太电1.1.事故经过：事故经过： 20062006年年3 3月月2626日日1010：0000某电厂某电厂#8#8机组机组C C级检修级检修后，按试运计划要求，主值准备启动循环水系统，后，按试运计划要求，主值准备启动循环水系统，进行循环水泵带负荷试转。进行循环水泵带负荷试转。 20062006年年3 3月月2626日日1010：5050， #8#8机组机组A
10、 A、B B循环泵电机测绝缘合格后送电。循环泵电机测绝缘合格后送电。循环水系统准备恢复运行，系统管道注水完毕。循环水系统准备恢复运行，系统管道注水完毕。 20062006年年3 3月月2626日日1111：4141 主值将凝汽器循环水入主值将凝汽器循环水入口门开至口门开至5050，出口门开至，出口门开至3030。1111时时4343分启顺分启顺启启A A循环水泵，循环水泵，三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故1010国华太电 11 11时时4444
11、分，巡检汇报循环水入口门处漏分，巡检汇报循环水入口门处漏水严重，立即停水严重，立即停A A循环水泵，并关闭凝汽器循循环水泵，并关闭凝汽器循环水入、出口门。就地检查发现环水入、出口门。就地检查发现B B流道入口门流道入口门后法兰呲开（事后检查，该流道入口门后法后法兰呲开（事后检查，该流道入口门后法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏）。兰及膨胀伸缩节严重变形损坏）。三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故1111国华太电2.2.事故原因：事故原因： 当值主值未严格
12、执行操作票，当值主值未严格执行操作票， 导致在循导致在循环水泵启动过程中，低压凝汽器环水泵启动过程中，低压凝汽器B B流道空气积流道空气积聚，主值见循环水母管压力高，两次开大凝聚，主值见循环水母管压力高，两次开大凝汽器循环水汽器循环水A A、B B流道入口门（出口门维持原流道入口门（出口门维持原开度），使门后压力迅速升高，凝汽器内空开度），使门后压力迅速升高，凝汽器内空气瞬间压缩，引起气水冲击，使凝汽器循环气瞬间压缩，引起气水冲击，使凝汽器循环水水B B流道入口门后法兰及其膨胀节严重损坏。流道入口门后法兰及其膨胀节严重损坏。 三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨
13、胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故1212国华太电以上事件暴露的问题以上事件暴露的问题：人员技能水平不足，知识掌握不扎实；人员技能水平不足，知识掌握不扎实；异常情况的敏感性差，缺乏分析。异常情况的敏感性差，缺乏分析。“三票三制三票三制”执行不严格。执行不严格。三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故三、循环水管道法兰及膨胀伸缩节严重变形损坏事故1313国华太电锅炉专业事故案例14国华太电1.1.事故经过：事故经过：
14、16 16：1818 停运停运1 1炉炉F F磨煤机交检修处理加载油管磨煤机交检修处理加载油管漏油缺陷。漏油缺陷。 1616：21 21 1 1炉炉E E磨煤机跳闸，首出润滑磨煤机跳闸，首出润滑油压低，派人就地检查未发现异常。在启动油压低，派人就地检查未发现异常。在启动E E给煤机给煤机时发现启动不了，立即通知检修人员处理。在此期时发现启动不了，立即通知检修人员处理。在此期间锅炉给煤量由间锅炉给煤量由210t/h210t/h瞬时降到瞬时降到147t/h147t/h后回升到后回升到177t/h177t/h，1 1机组负荷在下降，锅炉汽温、汽压、给机组负荷在下降，锅炉汽温、汽压、给水流量等运行参数
15、在缓慢下降，但仍在正常范围内。水流量等运行参数在缓慢下降，但仍在正常范围内。 一、某电厂一、某电厂#1#1机组主汽温度高跳闸事故机组主汽温度高跳闸事故15国华太电 16 16 16 16：24242424 AGCAGCAGCAGC控制方式因控制方式因控制方式因控制方式因1 1 1 1机主汽压力偏差大机主汽压力偏差大机主汽压力偏差大机主汽压力偏差大跳为基本控制方式，协调自动退出，跳为基本控制方式，协调自动退出，跳为基本控制方式，协调自动退出，跳为基本控制方式，协调自动退出，16161616：26262626解给水解给水解给水解给水自动为手动调整，机组负荷稳定在自动为手动调整，机组负荷稳定在自动为
16、手动调整，机组负荷稳定在自动为手动调整，机组负荷稳定在400MW400MW400MW400MW。过热汽温。过热汽温。过热汽温。过热汽温降至降至降至降至522522522522，启动分离器出口过热度控制在，启动分离器出口过热度控制在，启动分离器出口过热度控制在，启动分离器出口过热度控制在19191919，过，过，过，过热器一、二级减温水调整门自动关闭，并由自动跳热器一、二级减温水调整门自动关闭，并由自动跳热器一、二级减温水调整门自动关闭，并由自动跳热器一、二级减温水调整门自动关闭，并由自动跳为手动。为手动。为手动。为手动。 16161616：32323232 1 1 1 1炉炉炉炉F F F F
17、磨煤机加载油管漏油缺磨煤机加载油管漏油缺磨煤机加载油管漏油缺磨煤机加载油管漏油缺陷处理完毕，启动陷处理完毕，启动陷处理完毕，启动陷处理完毕，启动1 1 1 1炉炉炉炉F F F F磨煤机，给煤量加到磨煤机，给煤量加到磨煤机，给煤量加到磨煤机，给煤量加到207t/h207t/h207t/h207t/h，过热器温，过热器温，过热器温，过热器温542542542542，启动分离器出口过热度，启动分离器出口过热度，启动分离器出口过热度，启动分离器出口过热度19191919，开启过热器一、二级减温水调门调整汽温，开启过热器一、二级减温水调门调整汽温，开启过热器一、二级减温水调门调整汽温，开启过热器一、二
18、级减温水调门调整汽温，并且上升趋势快，立即全开减温水调阀。并且上升趋势快，立即全开减温水调阀。并且上升趋势快，立即全开减温水调阀。并且上升趋势快，立即全开减温水调阀。 一、某电厂一、某电厂#1#1机组主汽温度高跳闸事故机组主汽温度高跳闸事故16国华太电 16 16：3636 1 1炉过热器炉过热器A A侧出口汽侧出口汽温温600600，锅炉，锅炉MFTMFT动作，动作，50125012、50135013开关跳闸，开关跳闸，1 1发电机灭磁开关联跳，发电机灭磁开关联跳，1 1发电机解列。发电机解列。 一、某电厂一、某电厂#1#1机组主汽温度高跳闸事故机组主汽温度高跳闸事故17国华太电2.2.2.
19、2.事故原因分析事故原因分析事故原因分析事故原因分析16161616：18 18 18 18 1 1 1 1炉炉炉炉F F F F磨煤机因加载油管漏油停运交磨煤机因加载油管漏油停运交磨煤机因加载油管漏油停运交磨煤机因加载油管漏油停运交检修处理，检修处理，检修处理，检修处理，16161616：21 21 21 21 1 1 1 1炉炉炉炉E E E E磨煤机跳闸后因不能磨煤机跳闸后因不能磨煤机跳闸后因不能磨煤机跳闸后因不能立即恢复运行，是此次立即恢复运行，是此次立即恢复运行，是此次立即恢复运行，是此次MFTMFTMFTMFT的起因。的起因。的起因。的起因。当时即将进入晚高峰，由于当时即将进入晚高
20、峰，由于当时即将进入晚高峰，由于当时即将进入晚高峰，由于D D D D、E E E E、F F F F磨煤机退出磨煤机退出磨煤机退出磨煤机退出运行，机组当时实际负荷与计划值偏差较大，在运行，机组当时实际负荷与计划值偏差较大，在运行，机组当时实际负荷与计划值偏差较大，在运行，机组当时实际负荷与计划值偏差较大，在启动启动启动启动F F F F磨煤机加负荷过程中，炉内热负荷增加较磨煤机加负荷过程中，炉内热负荷增加较磨煤机加负荷过程中，炉内热负荷增加较磨煤机加负荷过程中，炉内热负荷增加较快，导致汽温上升较快，监盘人员监视调准不及快，导致汽温上升较快，监盘人员监视调准不及快，导致汽温上升较快，监盘人员监
21、视调准不及快，导致汽温上升较快，监盘人员监视调准不及时，未控制好汽温是导致时，未控制好汽温是导致时，未控制好汽温是导致时，未控制好汽温是导致MFTMFTMFTMFT动作的直接原因。动作的直接原因。动作的直接原因。动作的直接原因。 一、某电厂一、某电厂#1#1机组主汽温度高跳闸事故机组主汽温度高跳闸事故18国华太电机组协调控制自动调节特性不好，出现跳磨煤机机组协调控制自动调节特性不好，出现跳磨煤机机组协调控制自动调节特性不好，出现跳磨煤机机组协调控制自动调节特性不好，出现跳磨煤机等扰动后，需要退出协调方式切手动调节，参数等扰动后，需要退出协调方式切手动调节，参数等扰动后，需要退出协调方式切手动调
22、节，参数等扰动后，需要退出协调方式切手动调节，参数调节不稳，当协调退出时给运行人员增加非常大调节不稳，当协调退出时给运行人员增加非常大调节不稳，当协调退出时给运行人员增加非常大调节不稳，当协调退出时给运行人员增加非常大的操作量。的操作量。的操作量。的操作量。机组发生异常情况下，各监盘人员之间相互协调机组发生异常情况下，各监盘人员之间相互协调机组发生异常情况下，各监盘人员之间相互协调机组发生异常情况下，各监盘人员之间相互协调不够。不够。不够。不够。在机组运行方式改变后，对可能发生的危险点预在机组运行方式改变后，对可能发生的危险点预在机组运行方式改变后，对可能发生的危险点预在机组运行方式改变后，对
23、可能发生的危险点预控认识不足。控认识不足。控认识不足。控认识不足。 一、某电厂一、某电厂#1#1机组主汽温度高跳闸事故机组主汽温度高跳闸事故19国华太电3 3、暴露的问题：、暴露的问题：运行人员技能不足，机组发生异常情况时的应运行人员技能不足，机组发生异常情况时的应变能力差。变能力差。AGCAGC、CCSCCS、减温水等自动装置调节特性不好。、减温水等自动装置调节特性不好。监盘人员之间的协调沟通不够，操作配合缺乏监盘人员之间的协调沟通不够，操作配合缺乏默契。默契。 一、某电厂一、某电厂#1#1机组主汽温度高跳闸事故机组主汽温度高跳闸事故20国华太电1.1.1.1.事故经过：事故经过：事故经过：
24、事故经过： 11:15 11:15 11:15 11:15，2 2 2 2机机机机A A A A小机小机小机小机#3#3#3#3瓦瓦瓦瓦X X X X向振动开始跳变，最高向振动开始跳变，最高向振动开始跳变，最高向振动开始跳变，最高波动到波动到波动到波动到300um300um300um300um，就地测振无异常，联系设管部热工维，就地测振无异常，联系设管部热工维，就地测振无异常，联系设管部热工维，就地测振无异常，联系设管部热工维护人员处理，并要求解除该点跳小机保护。护人员处理，并要求解除该点跳小机保护。护人员处理，并要求解除该点跳小机保护。护人员处理，并要求解除该点跳小机保护。 11:59 11
25、:59 11:59 11:59 2 2 2 2机机机机A A A A小机跳闸，首出小机跳闸，首出小机跳闸，首出小机跳闸，首出“振动高振动高振动高振动高” ” ” ” ( ( ( (查查查查2A2A2A2A汽泵组汽泵组汽泵组汽泵组#3#3#3#3瓦瓦瓦瓦X X X X向振动波动到向振动波动到向振动波动到向振动波动到280um)280um)280um)280um)，电泵联启正常。因中间点，电泵联启正常。因中间点，电泵联启正常。因中间点，电泵联启正常。因中间点温度很快上升到温度很快上升到温度很快上升到温度很快上升到450450450450（保护定置为（保护定置为（保护定置为（保护定置为4574574
26、57457），），），），12:0012:0012:0012:00紧急停止紧急停止紧急停止紧急停止2 2 2 2炉炉炉炉E E E E磨，投入磨，投入磨，投入磨，投入2 2 2 2炉炉炉炉A/BA/BA/BA/B层等离子助燃，层等离子助燃，层等离子助燃，层等离子助燃，并入电泵运行，手动调整给水流量。并入电泵运行，手动调整给水流量。并入电泵运行，手动调整给水流量。并入电泵运行，手动调整给水流量。 二、某电厂二、某电厂#2#2炉炉“给水流量低给水流量低”MFTMFT动作动作21国华太电 12:01 12:01 12:01 12:01调整总煤量在调整总煤量在调整总煤量在调整总煤量在140T/H140
27、T/H140T/H140T/H，负荷为，负荷为，负荷为，负荷为470MW470MW470MW470MW，12:0512:0512:0512:05给给给给水流量水流量水流量水流量1265T/H1265T/H1265T/H1265T/H，中间点，中间点，中间点，中间点392392392392，过热度，过热度，过热度，过热度17171717，煤水比，煤水比，煤水比，煤水比9.09.09.09.0。手动调整。手动调整。手动调整。手动调整2 2 2 2机机机机B B B B汽泵转速（汽泵转速（汽泵转速（汽泵转速（4000rpm4000rpm4000rpm4000rpm3800 3800 3800 380
28、0 rpmrpmrpmrpm 3500 rpm 3500 rpm 3500 rpm 3500 rpm），降低给水量至），降低给水量至），降低给水量至），降低给水量至1000T/H1000T/H1000T/H1000T/H。 12:0612:0612:0612:06发发发发现给水流量下降过快，迅速增加现给水流量下降过快，迅速增加现给水流量下降过快，迅速增加现给水流量下降过快，迅速增加2B2B2B2B汽泵出力，给水流汽泵出力，给水流汽泵出力，给水流汽泵出力，给水流量仍持续下降，检查发现量仍持续下降，检查发现量仍持续下降，检查发现量仍持续下降，检查发现2B2B2B2B小机低压调门全开、高压小机低压调
29、门全开、高压小机低压调门全开、高压小机低压调门全开、高压调门未开启；同时适当调低电泵勺管开度。调门未开启；同时适当调低电泵勺管开度。调门未开启；同时适当调低电泵勺管开度。调门未开启；同时适当调低电泵勺管开度。12:08 #212:08 #212:08 #212:08 #2炉炉炉炉MFTMFTMFTMFT动作，首出动作，首出动作，首出动作，首出“给水流量低给水流量低给水流量低给水流量低”（给水流量低（给水流量低（给水流量低（给水流量低540t/h540t/h540t/h540t/h延时延时延时延时3 3 3 3秒），机组保护联锁动作正常。秒），机组保护联锁动作正常。秒），机组保护联锁动作正常。秒
30、），机组保护联锁动作正常。 二、某电厂二、某电厂#2#2炉炉“给水流量低给水流量低”MFTMFT动作动作22国华太电2.2.事故原因分析事故原因分析 事故发生后，公司安全监察部按照事故发生后，公司安全监察部按照“四不放过四不放过”的原则，当天下午组织的原则，当天下午组织发电运行部当班人员及专业主管、设发电运行部当班人员及专业主管、设备管理部专业主任及主管对备管理部专业主任及主管对2 2机组跳机组跳闸原因进行了调查分析。闸原因进行了调查分析。 二、某电厂二、某电厂#2#2炉炉“给水流量低给水流量低”MFTMFT动作动作23国华太电1 1）#2#2机机A A汽泵跳闸是本次事故的诱因，汽泵跳闸是本次
31、事故的诱因，A A汽泵汽泵跳闸后，分离器温度迅速大幅上涨，运行跳闸后，分离器温度迅速大幅上涨，运行人员大量加水降温后，在给水流量回调的人员大量加水降温后，在给水流量回调的过程中，运行人员设定降低过程中，运行人员设定降低#2#2机机B B小机转速小机转速幅度过大，同时由于担心电泵幅度过大，同时由于担心电泵“抢水抢水”，造成汽泵造成汽泵“憋泵憋泵”不出力，又错误地调低不出力，又错误地调低了电泵勺管开度，造成总给水流量下降过了电泵勺管开度，造成总给水流量下降过快，是给水流量低快，是给水流量低MFTMFT保护动作的直接原因。保护动作的直接原因。 二、某电厂二、某电厂#2#2炉炉“给水流量低给水流量低”
32、MFTMFT动作动作24国华太电2 2）#2#2机机A A小机误发振动信号，小机误发振动信号，A A小机跳机小机跳机是本次事件的诱发原因，鉴于振动探头是本次事件的诱发原因，鉴于振动探头经常误发信号，而专业上未采取有效措经常误发信号，而专业上未采取有效措施。施。A A小机跳机定为责任二类障碍。小机跳机定为责任二类障碍。3 3）2 2机机B B小机高压调门闭锁，影响了小机高压调门闭锁，影响了2B2B汽泵的调节能力，给事故处理操作带来汽泵的调节能力，给事故处理操作带来了一定影响。了一定影响。 二、某电厂二、某电厂#2#2炉炉“给水流量低给水流量低”MFTMFT动作动作25国华太电应吸取的教训：应吸取
33、的教训： 1 1）加强运行人员的技术培训，提高运行人）加强运行人员的技术培训，提高运行人员的实际操作技术水平。员的实际操作技术水平。 2 2）做好各类典型事故的事故预想和危险点）做好各类典型事故的事故预想和危险点的分析。认真组织开展事故演练，提高运的分析。认真组织开展事故演练，提高运行人员的事故处理能力。行人员的事故处理能力。3 3）进一步优化）进一步优化CCSCCS调节性能。调节性能。 二、某电厂二、某电厂#2#2炉炉“给水流量低给水流量低”MFTMFT动作动作26国华太电三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分启动分离器水位高离器水位高”MFTMFT动作动作27国华太电1.1.事故经过：事
34、故经过： 01 01：0000，接班后本班为节省部分优质煤，逐步增，接班后本班为节省部分优质煤，逐步增加加C C、D D磨煤机烧本省劣质煤，减小磨煤机烧本省劣质煤，减小B B、E E磨煤优质煤。磨煤优质煤。 0101：5757开始发现开始发现D D磨一次风流量逐步下降，磨煤机磨一次风流量逐步下降，磨煤机差压较高，立即将差压较高，立即将D D磨煤机给煤量降低同时调整磨煤机给煤量降低同时调整D D磨磨冷热风门挡板着手吹通冷热风门挡板着手吹通D D磨，同时对所有磨煤机进磨，同时对所有磨煤机进行一次排渣，发现无异常。行一次排渣，发现无异常。 0202：5353发现发现C C磨煤机一磨煤机一次风流量也逐
35、步下降，磨煤机差压也较高，立即将次风流量也逐步下降，磨煤机差压也较高，立即将C C磨煤机给煤量降低也着手吹通磨煤机给煤量降低也着手吹通C C磨，同时再次对磨，同时再次对C C、D D磨煤机进行一次排渣未发现异常磨煤机进行一次排渣未发现异常。三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分离器水位高启动分离器水位高”MFTMFT动动作作28国华太电 03 03：5757将将C C磨停运，将磨停运，将B B层等离子投入。层等离子投入。0303：5959启动启动A A磨煤机运行，维持负荷磨煤机运行，维持负荷 300MW300MW。 0404：0101 发现发现1 1炉分离器温度从炉分离器温度从389389度
36、开始度开始快速上涨，立即将给水切至手动增加给水量，快速上涨，立即将给水切至手动增加给水量，最高至最高至1100 T/H1100 T/H，已达到汽泵的出力极限，为，已达到汽泵的出力极限，为防止损坏汽泵，维持给水流量防止损坏汽泵，维持给水流量1100 T/H1100 T/H，同时，同时将给煤量快速减小，减少送风量，降一次风压。将给煤量快速减小，减少送风量，降一次风压。三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分离器水位高启动分离器水位高”MFTMFT动动作作29国华太电 0404：0505停运停运E E磨。磨。0404：0606停运停运B B磨。磨。0404：0606分离器温度最高至分离器温度最高至4
37、53.7453.7度后回落。度后回落。0404：06061B1B一次风机喘振跳闸，一次风机喘振跳闸，D D磨煤机因一次风流磨煤机因一次风流量低跳闸，立即增加量低跳闸，立即增加1A1A一次风机出力，调整好锅一次风机出力，调整好锅炉工况。炉工况。 0404：0707分离器水位开始快速上升，立即减分离器水位开始快速上升，立即减小主给水量，最小至小主给水量，最小至543 T/H543 T/H，已到低流量的保护定，已到低流量的保护定值，增加给水流量至值，增加给水流量至590 T/H590 T/H左右，准备启动左右，准备启动B B磨。磨。 04:1204:12，#1#1炉分离器水位炉分离器水位13.2M1
38、3.2M，锅炉，锅炉MFTMFT动作，汽机动作，汽机跳闸，跳闸，1 1发变组解列，厂用电快切成功发变组解列，厂用电快切成功. .三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分离器水位高启动分离器水位高”MFTMFT动动作作30国华太电2.2.事故原因分析：事故原因分析：由于由于#1#1炉分离器水位高造成炉分离器水位高造成#1#1炉炉MFTMFT动作；动作；1 1炉炉C C 、D D磨内煤质太差，杂质太多，导致磨内煤质太差，杂质太多，导致磨排渣口堵住。磨排渣口堵住。1 1机电泵及机电泵及1A1A汽泵均在检修中，仅汽泵均在检修中，仅1B1B汽泵运行，运行方式特殊，在事故处理时调汽泵运行，运行方式特殊，在
39、事故处理时调节余量不够。节余量不够。三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分离器水位高启动分离器水位高”MFTMFT动动作作31国华太电事故原因分析（续）：事故原因分析（续）：1 1机机CCSCCS调节不灵敏，在调节不灵敏，在1 1机机CCSCCS投投入时，汽压和分离器温度超限，调节入时，汽压和分离器温度超限，调节太慢。太慢。一次风机特性较差，难适应机组负荷一次风机特性较差，难适应机组负荷及工况大幅变化。及工况大幅变化。三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分离器水位高启动分离器水位高”MFTMFT动动作作32国华太电吸取的教训：吸取的教训：提高检修质量，保证给水泵正常运行及备用。提高检修质量
40、，保证给水泵正常运行及备用。提高检修质量，保证给水泵正常运行及备用。提高检修质量，保证给水泵正常运行及备用。改善来煤质量，减少原煤中杂质，保证磨煤机正常改善来煤质量，减少原煤中杂质，保证磨煤机正常改善来煤质量，减少原煤中杂质，保证磨煤机正常改善来煤质量，减少原煤中杂质，保证磨煤机正常运行。运行。运行。运行。进一步优化进一步优化进一步优化进一步优化CCSCCSCCSCCS调节性能。调节性能。调节性能。调节性能。提高运行人员操作水平，加强事故处理的培训；提高运行人员操作水平，加强事故处理的培训；提高运行人员操作水平，加强事故处理的培训；提高运行人员操作水平，加强事故处理的培训；加强对特殊运行工况的
41、事故预想及演练。加强对特殊运行工况的事故预想及演练。加强对特殊运行工况的事故预想及演练。加强对特殊运行工况的事故预想及演练。三、某电厂三、某电厂#1#1炉炉“启动分离器水位高启动分离器水位高”MFTMFT动动作作33国华太电电气专业事故案例34国华太电1.1.事故经过：事故经过：1.11.1工作安排阶段；工作安排阶段；1.21.2操作票生成阶段；操作票生成阶段；1.31.3操作票执行阶段操作票执行阶段 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故35国华太电1.11.11.11.1工作安排阶段：工作安排阶段：工作安排阶段：工作安排阶段：1 1 1 1）4 4 4 4月月月
42、月29292929日，电厂运行部通过日，电厂运行部通过日，电厂运行部通过日，电厂运行部通过OAOAOAOA系统将系统将系统将系统将关于关于关于关于6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线停电工作安排段母线停电工作安排段母线停电工作安排段母线停电工作安排下达各值，规定：下达各值，规定：下达各值，规定：下达各值，规定： 5 5 5 5月月月月1 1 1 1日运行白班进行日运行白班进行日运行白班进行日运行白班进行6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线停电操作；段母线停电操作；段母线停电操作；段母线停电操作； 5 5 5 5月月月月1 1 1 1日运行中班完成日运行中班完
43、成日运行中班完成日运行中班完成6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线转检修操作。段母线转检修操作。段母线转检修操作。段母线转检修操作。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故36国华太电2 2 2 2）5 5 5 5月月月月1 1 1 1日日日日 A A A A）运行白班（乙值）完成了）运行白班（乙值）完成了）运行白班（乙值）完成了）运行白班（乙值）完成了6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线上所有段母线上所有段母线上所有段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即负载转移操作，剩余两项操作未进行（即负载转移操作，剩余两项操作未进
44、行（即负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电备用电备用电备用电源开关源开关源开关源开关61C0261C0261C0261C02停电停电停电停电”和和和和“6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线段母线段母线段母线PTPTPTPT停电停电停电停电”） 。 B B B B）运行专工口头通知）运行专工口头通知）运行专工口头通知）运行专工口头通知, , , ,要求：要求：要求：要求： a.a.a.a.运行中班（甲值）完成运行中班（甲值）完成运行中班（甲值）完成运行中班（甲值）完成6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线由运行转冷段母线由运行转冷段母线由运行转冷段母线由
45、运行转冷备用操作，暂不挂接地线；备用操作，暂不挂接地线；备用操作，暂不挂接地线；备用操作，暂不挂接地线； b.5b.5b.5b.5月月月月2 2 2 2日，运行白班完成母线转检修的操作日，运行白班完成母线转检修的操作日，运行白班完成母线转检修的操作日，运行白班完成母线转检修的操作； 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故37国华太电 3 3 3 3）5 5 5 5月月月月1 1 1 1日日日日16:0016:0016:0016:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的运行中班（
46、甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检担任监护人、李某某（巡检担任监护人、李某某（巡检担任监护人、李某某（巡检B B B B岗，死者）担任操岗，死者）担任操岗，死者）担任操岗，死者）担任操作人，执行作人，执行作人，执行作人，执行“6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段母线由运行转冷备用段母线由运行转冷备用段母线由运行转冷备用段母线由运行转冷备用”的的的的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应操作
47、，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。及时向运行专工汇报。及时向运行专工汇报。及时向运行专工汇报。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故38国华太电1.21.21.21.2操作票生成阶段：操作票生成阶段：操作票生成阶段：操作票生成阶段：1 1 1 1）监护人在微机上填写了操作票，打印、手）监护人在微机上填写了操作票，打印、手）监护人在微机上填写了操作票，打印、手）监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；写编号、签名；写编号、签名；写编号、签名；2 2
48、2 2）操作人签名；）操作人签名；）操作人签名；）操作人签名；3 3 3 3）19:0019:0019:0019:00，值长询问监护人得知已经与运行专，值长询问监护人得知已经与运行专，值长询问监护人得知已经与运行专，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了工确认了工确认了工确认了“母线转冷备用母线转冷备用母线转冷备用母线转冷备用”的操作任务后，的操作任务后，的操作任务后，的操作任务后，签字批准了操作票。签字批准了操作票。签字批准了操作票。签字批准了操作票。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故39国华太电1.3 1.3 1.3 1.3 操作票执行阶段：操作票执行阶段
49、：操作票执行阶段：操作票执行阶段：1 1 1 1）19:0519:0519:0519:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段备用电源段备用电源段备用电源段备用电源PTPTPTPT柜门打不开，监护人未向值长报告，柜门打不开，监护人未向值长报告，柜门打不开，监护人未向值长报告，柜门打不开，监护人未向值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。直接电话联
50、系运行专工，运行专工答复找检修处理。直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。2 2 2 2）监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段段段段备用电源备用电源备用电源备用电源PTPTPTPT柜电磁锁及柜门，离开柜
51、电磁锁及柜门，离开柜电磁锁及柜门，离开柜电磁锁及柜门，离开6kV6kV6kV6kV开关室；开关室；开关室；开关室；3 3 3 3）19:2619:2619:2619:26，操作人未验电就在，操作人未验电就在，操作人未验电就在，操作人未验电就在6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段备用电源进线段备用电源进线段备用电源进线段备用电源进线PTPTPTPT上端上端上端上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生，造成监护人吴某头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生，造成监护人吴某头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生，造成监护人吴某头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生，造成监护人吴某某（实习集控副值）重伤
52、、巡检某（实习集控副值）重伤、巡检某（实习集控副值）重伤、巡检某（实习集控副值）重伤、巡检B B B B岗李某某死亡。岗李某某死亡。岗李某某死亡。岗李某某死亡。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故40国华太电2.2.暴露问题暴露问题2.12.1工作安排阶段工作安排阶段2.22.2操作票生成阶段操作票生成阶段2.32.3操作票执行阶段操作票执行阶段2.42.4整个操作过程严重违反了集团公司有整个操作过程严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定关防止电气误操作事故的规定 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故41国华太电2.12.1
53、2.12.1工作安排阶段：工作安排阶段：工作安排阶段：工作安排阶段：1 1 1 1）值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，）值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，）值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，）值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂某当操作人。违反了电厂某当操作人。违反了电厂某当操作人。违反了电厂岗位工作标准岗位工作标准岗位工作标准岗位工作标准和运和运和运和运行部行部行部行部电气防误操作措
54、施电气防误操作措施电气防误操作措施电气防误操作措施（所有电气操作均应（所有电气操作均应（所有电气操作均应（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定。员担任）的规定。员担任）的规定。员担任）的规定。2 2 2 2）值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载）值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载）值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载）值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求运行母线转冷备用的操作，而是要求运行母线
55、转冷备用的操作，而是要求运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题遇到问题遇到问题遇到问题应及时向运行专工汇报应及时向运行专工汇报应及时向运行专工汇报应及时向运行专工汇报”，没有履行，没有履行，没有履行，没有履行运行部值运行部值运行部值运行部值长安全生产职责长安全生产职责长安全生产职责长安全生产职责规定的职责。规定的职责。规定的职责。规定的职责。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故42国华太电3 3 3 3）值长技能水平和安全素质与厂部规定的值）值长技能水平和安全素质与厂部规定的值）值长技能水平和安全素质与厂部规定的值）值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位
56、职责严重不符。长岗位职责严重不符。长岗位职责严重不符。长岗位职责严重不符。4 4 4 4）运行专工口头通知改变了已经批准的工作）运行专工口头通知改变了已经批准的工作）运行专工口头通知改变了已经批准的工作）运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将计划，即将计划，即将计划，即将5 5 5 5月月月月1 1 1 1日应由运行中班完成日应由运行中班完成日应由运行中班完成日应由运行中班完成“母线母线母线母线转检修转检修转检修转检修”的操作改为的操作改为的操作改为的操作改为“母线转冷备用母线转冷备用母线转冷备用母线转冷备用”，却，却，却，却未作明确的书面要求。未作明确的书面要求。未作明确的书面要求。
57、未作明确的书面要求。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故43国华太电2.22.22.22.2操作票生成阶段：操作票生成阶段：操作票生成阶段：操作票生成阶段：1 1 1 1）电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。）电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。）电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。）电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。2 2 2 2）监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审）监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审）监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审）监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。核作用。
58、核作用。核作用。3 3 3 3）监护人对）监护人对）监护人对）监护人对“母线冷备用母线冷备用母线冷备用母线冷备用”的设备状态不清晰，未核的设备状态不清晰，未核的设备状态不清晰，未核的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票。对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票。对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票。对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票。4 4 4 4）操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务）操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务）操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务）操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用母线转冷备用母线转
59、冷备用母线转冷备用”严重不符。严重不符。严重不符。严重不符。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故44国华太电5 5 5 5）接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在）接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在）接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在）接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1#1#1#1机机机机6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段备用电源段备用电源段备用电源段备用电源PTPTPTPT上端带电处（电厂上端带电处（电厂上端带电处（电厂上端带电处（电厂6kV6kV6kV6kV母线接地母线接地母线接地母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。
60、只能使用厂家专配的接地手车）。只能使用厂家专配的接地手车）。只能使用厂家专配的接地手车）。6 6 6 6）值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用）值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用）值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用）值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接票，
61、失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接地线的恶性电气误操作票。地线的恶性电气误操作票。地线的恶性电气误操作票。地线的恶性电气误操作票。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故45国华太电7 7 7 7）该操作票填写、审核和批准的流程，违反）该操作票填写、审核和批准的流程，违反）该操作票填写、审核和批准的流程，违反）该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司了集团公司了集团公司了集团公司电力安全作业规程电力安全作业规程电力安全作业规程电力安全作业规程第第第第2.3.52.3.52.3.52.3.5条条条条“倒闸操作由操作人填写操作票倒闸操作由操作人填写操作票倒闸
62、操作由操作人填写操作票倒闸操作由操作人填写操作票”、“操操操操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式作人和监护人应根据接线图和实际运行方式作人和监护人应根据接线图和实际运行方式作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目核对所填写的操作项目核对所填写的操作项目核对所填写的操作项目”、操作票、操作票、操作票、操作票“经运行经运行经运行经运行值班负责人审核值班负责人审核值班负责人审核值班负责人审核”的规定。的规定。的规定。的规定。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故46国华太电 2.3 2.3 2.3 2.3操作票执行阶段操作票执行阶段操作票执行阶段操
63、作票执行阶段1 1 1 1）操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防）操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防）操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防）操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品；护面罩和绝缘手套等安全防护用品；护面罩和绝缘手套等安全防护用品；护面罩和绝缘手套等安全防护用品；2 2 2 2）监护人在）监护人在）监护人在）监护人在6kV61C6kV61C6kV61C6kV61C段备用电源段备用电源段备用电源段备用电源PTPTPTPT柜门打不开时未向值柜门打不开时未向值柜门打不开时未向值柜门打不开时未向值长报告；长报告；长报告；长报告；
64、3 3 3 3）电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组）电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组）电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组）电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；4 4 4 4）操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，）操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，）操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，）操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将未经验电直接挂接地线（监
65、护人在操作完成前已将未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票操作票操作票操作票”和和和和“危险点分析与预控措施票危险点分析与预控措施票危险点分析与预控措施票危险点分析与预控措施票”的全部项目的全部项目的全部项目的全部项目打勾，填写了操作结束时间）。打勾，填写了操作结束时间）。打勾，填写了操作结束时间）。打勾，填写了操作结束时间）。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故47国华太电2.42.42.42.4整个操作过程严重违反了集团公司有关防止电气整个操作过程严重违反了集团公司有关防止电气整个操作过程严重违反了集
66、团公司有关防止电气整个操作过程严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定：误操作事故的规定：误操作事故的规定：误操作事故的规定：1 1 1 1）集团公司）集团公司）集团公司）集团公司防止电力生产事故重点要求（试行）防止电力生产事故重点要求（试行）防止电力生产事故重点要求（试行）防止电力生产事故重点要求（试行）中第中第中第中第2.12.12.12.1条条条条“严格执行操作票严格执行操作票严格执行操作票严格执行操作票”，第，第，第，第2.22.22.22.2条条条条“操作操作操作操作时不允许改变操作顺序时不允许改变操作顺序时不允许改变操作顺序时不允许改变操作顺序”、“当操作发生疑问时当操作发生
67、疑问时当操作发生疑问时当操作发生疑问时, , , ,应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置改操作票，不允许解除闭锁装置改操作票，不允许解除闭锁装置改操作票，不允许解除闭锁装置”，第，第，第，第2.42.42.42.4条条条条“建建建建立完善的万能钥匙使用管理制度立完善的万能钥匙使用管理制度立完善的万能钥匙使用管理制度立完善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出短时间退出短时间退出短时间退出防误闭锁装置时，应经当值值长批准防误闭锁装
68、置时，应经当值值长批准防误闭锁装置时，应经当值值长批准防误闭锁装置时，应经当值值长批准”。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故48国华太电2 2）集团公司）集团公司电力安全作业规程电力安全作业规程第第2.3.72.3.7条条“操作中应认真执行监护复诵操作中应认真执行监护复诵制制”、“操作过程中必须按照操作票操作过程中必须按照操作票填写顺序逐项操作。每操作完一项，填写顺序逐项操作。每操作完一项，应检查无误后做一个应检查无误后做一个记号记号”。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故49国华太电3.3.3.3.吸取的教训：吸取的教训：吸取
69、的教训：吸取的教训：3.13.13.13.1 “ “ “ “5.15.15.15.1”恶性电气误操作事故，教训十分恶性电气误操作事故，教训十分恶性电气误操作事故，教训十分恶性电气误操作事故，教训十分惨痛，该电厂及其职能管理、生产部门，对惨痛，该电厂及其职能管理、生产部门，对惨痛，该电厂及其职能管理、生产部门，对惨痛，该电厂及其职能管理、生产部门，对事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、教育培训不扎实、人员素质不满足工作需求教育培训不扎实、人员素质不满足工作需求教育培训不扎实、人员素
70、质不满足工作需求教育培训不扎实、人员素质不满足工作需求等问题监督不到位，有着不可推卸的责任。等问题监督不到位，有着不可推卸的责任。等问题监督不到位，有着不可推卸的责任。等问题监督不到位，有着不可推卸的责任。3.23.23.23.2深刻反思一些深层次原因，扎实做好安深刻反思一些深层次原因，扎实做好安深刻反思一些深层次原因，扎实做好安深刻反思一些深层次原因，扎实做好安全生产工作，确保电力企业员工全生产工作，确保电力企业员工全生产工作，确保电力企业员工全生产工作，确保电力企业员工“零零零零”死亡死亡死亡死亡目标的实现。目标的实现。目标的实现。目标的实现。3.33.33.33.3严格执行规章制度。严格
71、执行规章制度。严格执行规章制度。严格执行规章制度。 一、某电厂一、某电厂“5.1”5.1”电气误操作事故电气误操作事故50国华太电1.1.事故经过：事故经过：1010月月1414日三值中班，值长陈日三值中班，值长陈。1717：0000接班时，沙店接班时，沙店2K402K40线路线路检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王令，副值王准备好沙店准备好沙店2K402K40线路恢复的操作票，经审查操线路恢复的操作票，经审查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，作票无误后，在调令未下达正式操作令前，1717：4040值长令值值长
72、令值班员王班员王（副值）、明（副值）、明（主值、监护人）按票去进行预（主值、监护人）按票去进行预操作检查。操作检查。1717：4545调令正式下达给值长陈调令正式下达给值长陈：沙店：沙店2K402K40线路线路由检修转冷备用（断开沙店由检修转冷备用（断开沙店2K404-32K404-3地刀），值长口头下令地刀），值长口头下令由值班员（王由值班员（王、明、明）执行断开沙店）执行断开沙店2K404-32K404-3地刀的操地刀的操作，该项操作执行无效（操作中发现地刀拉不开），汇报值作，该项操作执行无效（操作中发现地刀拉不开），汇报值长，联系检修二次班处理。长，联系检修二次班处理。 二、某电厂二、某
73、电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故51国华太电 在等待检修人员到场期间，王在等待检修人员到场期间，王到升压站到升压站2K404-32K404-3地地刀处复查操作电源正常，随后对沙店刀处复查操作电源正常，随后对沙店2K402K40开关状态进行检开关状态进行检查，发现查，发现2K402K40开关有一相指示在合位（实际为沙店开关有一相指示在合位（实际为沙店2K392K39的的C C相，此开关为分相操作开关），后明、王二人在升压站内相，此开关为分相操作开关），
74、后明、王二人在升压站内检查该相开关确在合位。主值明检查该相开关确在合位。主值明已将操作箱柜门打开，已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王值王在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2K392K39开关单相重合闸启动，但是由于沙店开关单相重合闸启动，但是由于沙店2K392K39开关运行方开关运行方式打在就地方式，沙店式打在就地方式，沙店2K392K39开关未能重合，开关非全相保开关未能重合，开关非全相保护延时护延时0.80.8秒跳线路两侧三相开关，造成电厂与对侧解列。
75、秒跳线路两侧三相开关，造成电厂与对侧解列。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故52国华太电 18 18：2424集控室值班人员听到外面有较大集控室值班人员听到外面有较大的异音，集控监视的异音，集控监视DCSDCS画面上画面上AGCAGC退出，负荷退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停E E、D D磨，过热器安全门动作，磨，过热器安全门动作，B B、C C磨跳闸，炉磨跳闸，炉MFTMFT， #1#1
76、机组跳闸，厂用电失去。机组跳闸，厂用电失去。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故53国华太电2.2.原因分析原因分析此次运行操作人员走错间隔，误分带电运行设备事故，原此次运行操作人员走错间隔，误分带电运行设备事故，原因是事故当事人违反了一系列规章制度。因是事故当事人违反了一系列规章制度。在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了名称、位置和编号就
77、盲目操作，违反了安规安规 操作前操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制复诵制 的规定，导致走错间隔。的规定，导致走错间隔。操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反反安规安规 不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置置 和和“操作票票面应清楚，不得任意涂改操作票票面应清楚，不得任意涂改”的规定。的规定。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误
78、操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故54国华太电操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了安规安规：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置；并违反了不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置；并违反了电厂防误装置管理制度。电厂防误装置管理制度。操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，操作中监护人帮助操作
79、人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。违反了违反了安规安规关于关于 特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护的值班员操作，值班单元长或值长监护 的规定。担任监护的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了电厂防误锁万能钥匙管理规定。设备情况和位置，违反了电厂防误锁万能钥匙管理规定。
80、二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故55国华太电现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，
81、致使母线接地刀闸解锁成为习惯未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。性操作，人员思想麻痹。危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故56国
82、华太电3.3.暴露的问题：暴露的问题：1 1）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了运行人员责任心就是一系列违章所造成。暴露了运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。2 2）危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了）危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、及母线接地刀长期在运行操作中，对走错间隔、及母线接地刀长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提
83、出针解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施，反映了升压站运行操作标准化与对性控制措施，反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。危险点分析流于形式的现象还相当严重。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故57国华太电3 3）操作人员执行）操作人员执行“两票三制两票三制”不严格，流于形式，不严格，流于形式，贯彻落实防止误操作事故措施不到位贯彻落实防止误操作事故措施不到位, ,安全意识淡安全意识淡薄。薄。4
84、 4）未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行）未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对三核对”，操作人和监护人应同时核对设备名称、，操作人和监护人应同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。5 5）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故58国华太电6 6）运行操作把关不严，现场管理不到
85、位，本）运行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产工作中存在严重的随意性行为，在值生产工作中存在严重的随意性行为，在就地随意对升压站设备进行操作。就地随意对升压站设备进行操作。7 7）操作员在操作中断后执行与票面工作无关）操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，注意力不集中。的内容，注意力不集中。8 8）操作人员技能操作水平低，有待进一步提）操作人员技能操作水平低，有待进一步提高。高。 二、某电厂二、某电厂二、某电厂二、某电厂“10.14”10.14”10.14”10.14”电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故电气误操作造成全厂停电事故59国华太电
86、1.1.事故概述事故概述 1999 1999年年6 6月月1 1日，某发电厂由于电气检修人员违日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的章，爬上运行中的110kV110kV开关开关“三角机构箱三角机构箱”，在，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于成人身重伤事故。同时由于110kV110kV母联开关拒动，母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。扩大成全厂失压的事故。三、三、三、三、某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检
87、修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸60国华太电2.2.事故经过事故经过1 1）事故前）事故前#1#1机组计划小修，机组计划小修，#2#2机组运行，负荷机组运行，负荷50MW50MW，110kV110kV南南北双母线并列运行，北双母线并列运行，#1100#1100为母联开关，为母联开关，#0#0厂高变在北母运厂高变在北母运行供行供6kVC6kVC，其它厂用系统均为正常方式。，其它厂用系统均为正常方式。2 2）6 6月月1 1日日1111时，电气分场在时，电气分场在#1#1主变、主变、#1#1厂高
88、变系统检修中，厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行工作负责人王某指挥人员进行#1101#1101开关小修。王某站在相开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101#1101开关上传递东西，后开关上传递东西，后不知何故，王某又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不知何故，王某又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱三角机构箱”处，开关放电，电弧处，开关放电，电弧严重烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。严重烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。三、三、三、三、某电厂检修人员误
89、上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸61国华太电3 3）渭枣开关放电后，渭枣开关、）渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102#1102开关、渭董开关、渭董开关跳闸，母差动作，开关跳闸，母差动作，#1100#1100开关拒动，引起开关拒动，引起110kV110kV南北母失压。此时南北母失压。此时#2#2机负荷由机负荷由50MW50MW下降，下降，经经#2#2厂高变带厂高变带6kV6kV段母线运行，运行人员按停段母线运行，运行人员按停机习惯，将机习惯，将#0#0厂
90、高变低压侧厂高变低压侧#620#620开关合上（由于开关合上（由于北母失压，北母失压，#0#0厂高变无电），断开厂高变无电），断开#622#622开关，造开关，造成厂用电全停，成厂用电全停，#2#2机组厂用电失压，锅炉熄火，机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。汽机打闸停机。4 4）1111时时2626分，经渭董线向分，经渭董线向110kV110kV送电，恢复厂用电。送电，恢复厂用电。1111时时3838分至分至1111时时5050分跳闸线路相继加运。分跳闸线路相继加运。1313时时5353分，分，#2#2机与系统并网。机与系统并网。三、三、三、三、某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机
91、组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸62国华太电 3. 3.原因分析原因分析1 1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。2
92、2）母联）母联#1100#1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。电。三、三、三、三、某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂
93、检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸63国华太电3 3）工作票执行过程中的严重不到位。）工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核把关作用。在发工人严重不负责任，没起到审核把关作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行
94、人员向检修人场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。代安全措施，但都未能进行。三、三、三、三、某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸64国华太电4.应吸取教训：1）严格执行安规规定，检修工作人员正常工作活动范围与高压带电设备安全距离符合安规要求，安全
95、距离小于规定值时，必须将该设备停电，做到检修隔离措施到位，严禁误入误上带电间隔，杜绝违章作业。2）做好运行人员和检修人员的培训工作，提高异常事故应变能力，做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高检修人员、运行人员业务水平。三、三、三、三、某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸65国华太电3 3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。反事故措施要真正落实。4 4）加强设备检修管理，严格执行工作票和工作）加强设备检修管理，严格执行工作票和工作票监护制度，工作负责人必须开工前向检修票监护制度，工作负责人必须开工前向检修工作成员交代检修注意事项和危险点及预控工作成员交代检修注意事项和危险点及预控措施。措施。 三、三、三、三、某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸某电厂检修人员误上带电间隔造成人身烧伤和机组跳闸66国华太电6767
