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1、2024/8/11消化系统肿瘤食管癌食管癌胃癌胃癌结直肠癌结直肠癌原发性肝癌原发性肝癌2024/8/12食管癌n概述概述概念概念发病情况发病情况地区性地区性年龄年龄性别性别2024/8/13食管癌（carcinoma of esophagus）n n病因病因n n饮食因素：如烟酒、过热饮食；饮食因素：如烟酒、过热饮食；n n化学性致癌物：如亚硝胺、真菌等；化学性致癌物：如亚硝胺、真菌等；n n维生素、微量元素（钼）的缺乏；维生素、微量元素（钼）的缺乏；n n遗传因素等遗传因素等2024/8/14 n n病理变化病理变化n n好发部位：中段下段上段好发部位：中段下段上段n n分类分类n n早期癌
2、早期癌n n中晚期癌中晚期癌食管癌2024/8/15 n n早期癌早期癌大体大体n n食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬、食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬、食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬、食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬、黏膜粗糙黏膜粗糙黏膜粗糙黏膜粗糙镜下镜下n多为原位癌或粘膜内癌多为原位癌或粘膜内癌n少部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但少部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移未侵犯肌层，无淋巴结转移临床及预后临床及预后（手术（手术5 5年生存率在年生存率在90%90%以上）以上）食管癌2024/8/16n n中晚期癌中晚期癌癌侵犯食管肌层或外膜层，可伴有淋巴癌侵犯食
3、管肌层或外膜层，可伴有淋巴道转移道转移肉眼分型肉眼分型髓质型髓质型髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型缩窄型缩窄型 食管癌2024/8/19食管癌组织学分型组织学分型（WHO，2000年）年）鳞状细胞癌鳞状细胞癌（90%90%以上）以上）腺癌腺癌：来源为来源为BarrettBarrett食管食管和食管黏膜下腺体和食管黏膜下腺体疣状癌疣状癌基底细胞样鳞状细胞癌基底细胞样鳞状细胞癌梭形细胞鳞状细胞癌梭形细胞鳞状细胞癌腺鳞癌腺鳞癌黏液表皮样癌黏液表皮样癌腺样囊性癌腺样囊性癌小细胞癌小细胞癌未分化癌未分化癌类癌类癌Barrett食管食管伴早期癌伴早期癌2024/8/
4、1112024/8/1132024/8/114 n n扩散扩散n n直接蔓延直接蔓延n n淋巴道转移淋巴道转移 n n上段癌常转移到颈部及上纵隔淋巴结；上段癌常转移到颈部及上纵隔淋巴结；n n中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；n n下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋巴结。巴结。 n n血道转移血道转移 食管癌2024/8/115 n n病因病因 饮食及环境因素饮食及环境因素饮食习惯：熏制食品饮食习惯：熏制食品饮食习惯：熏制食品饮食习惯：熏制食品黄曲霉菌毒素黄曲霉菌毒素黄曲霉菌毒素黄曲霉菌毒素化学物质：亚硝胺（亚硝酸盐含量高的食
5、化学物质：亚硝胺（亚硝酸盐含量高的食化学物质：亚硝胺（亚硝酸盐含量高的食化学物质：亚硝胺（亚硝酸盐含量高的食物，如淹制食物）物，如淹制食物）物，如淹制食物）物，如淹制食物）滑石粉（石棉纤维）滑石粉（石棉纤维）滑石粉（石棉纤维）滑石粉（石棉纤维） HPHP感染（感染（感染（感染（c-mycc-myc、p21p21激活及激活及激活及激活及p53p53失活）失活）失活）失活）胃癌（carcinoma of stomach）2024/8/116 n n病理变化病理变化n n好发部位：小弯侧胃窦部好发部位：小弯侧胃窦部n n分类分类n n早期癌早期癌n n进展期癌进展期癌胃癌2024/8/117 n早期
6、胃癌早期胃癌概念：浸润深度限于黏膜层及黏膜下层（粘概念：浸润深度限于黏膜层及黏膜下层（粘膜内癌或表浅扩散性癌）膜内癌或表浅扩散性癌）肉眼形态肉眼形态n隆起型：显著隆起隆起型：显著隆起 n表浅型：肿瘤表面较平坦，隆起不显著表浅型：肿瘤表面较平坦，隆起不显著 表浅隆起型表浅隆起型表浅平坦型表浅平坦型表浅凹陷型（癌性糜烂）表浅凹陷型（癌性糜烂）n凹陷型：有溃疡形成，限于黏膜下层。最多见。凹陷型：有溃疡形成，限于黏膜下层。最多见。胃癌早早期期胃胃癌癌的的大大体体分分型型早期胃癌（黏膜内癌或表浅扩散性癌）2024/8/120胃癌n进展期中晚期胃癌进展期中晚期胃癌n概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者概念：癌
7、组织浸润到粘膜下层以下者n肉眼形态分型肉眼形态分型n息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型n溃疡型：火山口状溃疡型：火山口状n良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 n浸润型：浸润型：n局限浸润局限浸润n弥漫浸润弥漫浸润: :革囊胃革囊胃2024/8/121良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别外外 形形大大 小小深深 度度边边 缘缘底底 部部周围粘膜周围粘膜恶性溃疡（溃疡型胃癌）恶性溃疡（溃疡型胃癌）不整形、皿状或火山口状不整形、皿状或火山口状常常2cm2cm较浅较浅不整齐、隆起不整齐、隆起凹凸不平，伴坏死出血凹凸不平，伴坏死出血皱襞中断，呈结节状肥厚皱襞中断，呈结节状肥厚
8、良性溃疡（溃疡病）良性溃疡（溃疡病）圆形或椭圆形圆形或椭圆形一般一般2cm2cm较深较深整齐、不隆起整齐、不隆起较平坦较平坦皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中胃癌2024/8/122胃癌n组织学分型组织学分型（WHO，2000年）年）n腺癌腺癌n乳头状腺癌乳头状腺癌n管状腺癌管状腺癌n黏液性腺癌黏液性腺癌n印戒细胞癌印戒细胞癌n腺鳞癌腺鳞癌n小细胞癌小细胞癌n未分化癌未分化癌n其它类型其它类型慢性胃溃疡溃疡性胃癌2024/8/125 弥漫性胃癌胃腺癌胃印戒细胞癌2024/8/128胃癌n扩散扩散n直接蔓延：肝、胰腺、大网膜等直接蔓延：肝、胰腺、大网膜等n转移转移n淋巴道转移淋巴道转移：主要转移方式：
9、主要转移方式n胃小弯侧的胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋胃小弯侧的胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结最多见巴结最多见n血道转移：肝、肺、骨、脑等血道转移：肝、肺、骨、脑等n种植性转移种植性转移nKrukenberg瘤瘤2024/8/129结、直肠癌（Carcinoma of the colon and rectum）n定义：是结、直肠的恶性上皮性肿瘤，只有穿透黏膜肌层浸润至黏膜下层的肿瘤才认为是恶性。nA malignant epithelial tumor of the colon or rectum. Only tumors that have penetrated through muscul
10、aris mucosae into submucosa are considered malignant at this site.2024/8/130n几点说明n局限上皮层内或黏膜肌层以内，且具有腺癌形态学特征的病变，实际上无转移的危险性n高级别的上皮内肿瘤（原位腺癌）n黏膜内肿瘤（黏膜内腺癌）n目的：避免过度治疗2024/8/131明确的粘膜下层浸润2024/8/132Carcinoma in Situ包括两种包括两种形态学形态学概念（旧）：概念（旧）：n原位癌：癌细胞局限于基底膜内原位癌：癌细胞局限于基底膜内（intraepithelialintraepithelial），管状结构。管状
11、结构。n粘膜内癌：癌细胞侵犯固有膜或粘膜肌层粘膜内癌：癌细胞侵犯固有膜或粘膜肌层(intramucosal)(intramucosal) ，但未穿透粘膜肌层，或称，但未穿透粘膜肌层，或称黏膜内浸润癌。黏膜内浸润癌。 2024/8/133n原因n由于大肠固有膜淋巴管相对缺乏n局限于上皮层内或黏膜肌层以内，且具有腺癌形态学特征的病变，实际上无转移的危险性nWHO建议建议n用“高级别上皮内肿瘤”取代“原位腺癌”n用“粘膜内肿瘤”取代“粘膜内腺癌”n目的：避免过度治疗几点说明2024/8/134重度异型细胞局限于腺体基底膜内重度异型细胞局限于腺体基底膜内 n建议诊断为高级别上皮内肿瘤建议诊断为高级别上
12、皮内肿瘤2024/8/135建议诊断高级别上皮内肿瘤建议诊断高级别上皮内肿瘤重度异型细胞局限于腺体基底膜内重度异型细胞局限于腺体基底膜内 2024/8/136粘膜内肿瘤（癌）粘膜内肿瘤（癌）n仅在结构异型性较大，有单个细胞、仅在结构异型性较大，有单个细胞、实性巢索或印戒细胞浸润时诊断实性巢索或印戒细胞浸润时诊断n肿瘤浸润至固有膜或粘膜肌层，但未肿瘤浸润至固有膜或粘膜肌层，但未见粘膜下层浸润见粘膜下层浸润2024/8/137n n肿瘤细胞局限于固有膜内2024/8/138n n肿瘤细胞局限于固有膜内2024/8/139结、直肠癌（Carcinoma of the colon and rectum
13、）n n好发部位：直肠、乙状结肠好发部位：直肠、乙状结肠n n肉眼形态分型肉眼形态分型n n隆起型隆起型隆起型隆起型n n溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型n n浸润型浸润型浸润型浸润型n n胶样型：外观及切面均呈半透明胶冻状，多胶样型：外观及切面均呈半透明胶冻状，多胶样型：外观及切面均呈半透明胶冻状，多胶样型：外观及切面均呈半透明胶冻状，多见于青年人，预后较差。见于青年人，预后较差。见于青年人，预后较差。见于青年人，预后较差。大肠癌乙状结肠粘膜溃疡型大肿物。溃疡周边明显隆起，与正常组织分界尚清。溃疡底部坏死组织较多。正常肠粘膜皱壁减少。2024/8/143大肠癌n大肠癌的肉眼形态在左、右侧大肠有明大肠
14、癌的肉眼形态在左、右侧大肠有明显的不同。显的不同。n左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状。出现梗阻症状。n右侧多为隆起型，沿盲肠及升结肠的一侧壁右侧多为隆起型，沿盲肠及升结肠的一侧壁生长、蔓延。一般无梗阻症状。生长、蔓延。一般无梗阻症状。 2024/8/144大肠癌n组织学分型组织学分型（WHO，2000年）年）n腺癌腺癌n粘液腺癌粘液腺癌n印戒细胞癌印戒细胞癌n小细胞癌小细胞癌n鳞状细胞癌鳞状细胞癌n腺鳞癌腺鳞癌n髓样癌髓样癌n未分化癌未分化癌2024/8/145大肠癌n nDukes Dukes 分期分期分期分期 n n依据：病变在肠壁的
15、扩散范围以及是否转移到局依据：病变在肠壁的扩散范围以及是否转移到局依据：病变在肠壁的扩散范围以及是否转移到局依据：病变在肠壁的扩散范围以及是否转移到局部淋巴结及远隔脏器部淋巴结及远隔脏器部淋巴结及远隔脏器部淋巴结及远隔脏器n分期及预后分期及预后 A A癌生长限于黏膜层，无淋巴结转移癌生长限于黏膜层，无淋巴结转移B B癌侵及肌层但未穿透，无淋巴结转移癌侵及肌层但未穿透，无淋巴结转移B B癌穿透肌层，但无淋巴结转移癌穿透肌层，但无淋巴结转移C C癌未穿透肌层，但有淋巴结转移癌未穿透肌层，但有淋巴结转移C C癌穿透肠壁，并发生淋巴结转移癌穿透肠壁，并发生淋巴结转移D D有远隔脏器转移有远隔脏器转移
16、极低极低2024/8/146大肠癌n n临床病理联系临床病理联系n n贫血、消瘦贫血、消瘦贫血、消瘦贫血、消瘦n n大便规律及性状改变：次数增多、变形，并大便规律及性状改变：次数增多、变形，并大便规律及性状改变：次数增多、变形，并大便规律及性状改变：次数增多、变形，并有粘液血便；便泌与腹泻交替等。有粘液血便；便泌与腹泻交替等。有粘液血便；便泌与腹泻交替等。有粘液血便；便泌与腹泻交替等。n n腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块n n肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻n n常见于左半结肠癌常见于左半结肠癌常见于左半结肠癌常见于左半结肠癌n nCEACEACEACEAn n扩散：淋巴道转移为主。扩散：淋巴道转移
17、为主。2024/8/147原发性肝癌（primary carcinoma of liver）n n概述概述n n概念：是由概念：是由概念：是由概念：是由肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞或或或或肝内胆管上皮细胞肝内胆管上皮细胞肝内胆管上皮细胞肝内胆管上皮细胞发生发生发生发生的恶性肿瘤的恶性肿瘤的恶性肿瘤的恶性肿瘤n发病率发病率n发病年龄、性别发病年龄、性别n我国的防治情况（小肝癌）我国的防治情况（小肝癌）2024/8/148原发性肝癌n病因病因n病毒性肝炎病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）（乙型肝炎、丙型肝炎）n肝硬变肝硬变（坏死后性肝硬化、肝炎后肝硬化，（坏死后性肝硬化、肝炎后肝硬化，7 7年）年）n真
18、菌及其毒素真菌及其毒素（黄曲霉菌毒素）（黄曲霉菌毒素）n亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物（二甲基亚亚硝胺）（二甲基亚亚硝胺）n寄生虫感染等寄生虫感染等2024/8/149原发性肝癌n n肉眼形态分型肉眼形态分型n n早期肝癌早期肝癌早期肝癌早期肝癌/ / / /小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌n n单个癌结节直径在单个癌结节直径在单个癌结节直径在单个癌结节直径在3cm3cm以下以下以下以下n n结节数目不超过结节数目不超过结节数目不超过结节数目不超过2 2个，且其直径总和在个，且其直径总和在个，且其直径总和在个，且其直径总和在3cm3cm以下以下以下以下n n无临床症状、无临床症状、无临床症状、无临床症状
19、、AFPAFP阳性的原发性肝癌阳性的原发性肝癌阳性的原发性肝癌阳性的原发性肝癌n n中晚期肝癌中晚期肝癌中晚期肝癌中晚期肝癌n n巨块型巨块型巨块型巨块型n n实体巨块，圆形，多位于肝右叶；实体巨块，圆形，多位于肝右叶；实体巨块，圆形，多位于肝右叶；实体巨块，圆形，多位于肝右叶；n n质地较软，中心部常有出血坏死；质地较软，中心部常有出血坏死；质地较软，中心部常有出血坏死；质地较软，中心部常有出血坏死；n n周边常有散在的卫星状瘤结节；周边常有散在的卫星状瘤结节；周边常有散在的卫星状瘤结节；周边常有散在的卫星状瘤结节；n n不合并或合并轻度的肝硬变。不合并或合并轻度的肝硬变。不合并或合并轻度的
20、肝硬变。不合并或合并轻度的肝硬变。2024/8/150原发性肝癌n n多结节型多结节型多结节型多结节型 n n最多见；最多见；最多见；最多见；n n常发生于较重肝硬变的肝内；常发生于较重肝硬变的肝内；常发生于较重肝硬变的肝内；常发生于较重肝硬变的肝内；n n结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等；结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等；结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等；结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等；n n被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。n n弥漫型弥漫
21、型弥漫型弥漫型 n n癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。节。节。节。2024/8/151原发性肝癌n n组织学分型组织学分型n n肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌 n n癌组织特点：类似肝细胞、血窦丰富、产生胆汁癌组织特点：类似肝细胞、血窦丰富、产生胆汁癌组织特点：类似肝细胞、血窦丰富、产生胆汁癌组织特点：类似肝细胞、血窦丰富、产生胆汁n n高、中、分化及未分化高、中、分化及未分化高、中、分化及未分化高、中、分化及未分化n n纤维板层性肝细胞
22、癌纤维板层性肝细胞癌纤维板层性肝细胞癌纤维板层性肝细胞癌n n肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌n n较少合并肝硬化较少合并肝硬化较少合并肝硬化较少合并肝硬化n n癌的特点：腺癌、间质纤维组织较多癌的特点：腺癌、间质纤维组织较多癌的特点：腺癌、间质纤维组织较多癌的特点：腺癌、间质纤维组织较多n n混合肝细胞胆管细胞癌混合肝细胞胆管细胞癌混合肝细胞胆管细胞癌混合肝细胞胆管细胞癌2024/8/152原发性肝癌n n蔓延和转移蔓延和转移n n肝内蔓延和转移肝内蔓延和转移肝内蔓延和转移肝内蔓延和转移n n肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移n n淋巴道转移：至肝门淋巴结、上腹部淋巴结
23、和腹淋巴道转移：至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹淋巴道转移：至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹淋巴道转移：至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结；膜后淋巴结；膜后淋巴结；膜后淋巴结；n n血道转移血道转移血道转移血道转移：晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、：晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、：晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、：晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处；脑及骨等处；脑及骨等处；脑及骨等处；n n种植性转移。种植性转移。种植性转移。种植性转移。2024/8/153原发性肝癌n n临床病理联系临床病理联系n n肝炎、肝硬变病史肝炎、肝硬变病史肝炎、肝硬变病史肝炎、肝硬变病史n n进行性消瘦进行性消瘦进行性消瘦进行性消瘦n n肝迅速增大、肝区疼痛肝迅速增大、肝区疼痛肝迅速增大、肝区疼痛肝迅速增大、肝区疼痛n n黄疸、腹水黄疸、腹水黄疸、腹水黄疸、腹水n n癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血内大出血内大出血内大出血n n甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白（AFPAFP） 2024/8/1562024/8/159
