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1、急性急性缺血性脑卒中的诊治缺血性脑卒中的诊治神经外科 杨猛2014.08定义定义脑卒中：是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或成急性脑血管病事件。可分为出血性卒中和缺血性卒中，后者占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。 TIA一词现已提出异议。按原来的定义是神经系症状不超过24小时自然缓解，不留任何体征。大量的统计证明颈内动脉TIA的持续时间中位数是14分钟，椎-基动脉系为8分钟。一旦症状持续超过1小时，24小时内缓解仅为14%。3小时内仍未迅速改善的，24小时缓解率为2%。如按TIA原来的概念，等上24小时，则延误宝贵的溶栓时间。学
2、者们提出1小时界定TIA。发病1小时仍未缓解，即为脑梗死，应做溶栓治疗。基于上述，学者们提出新的命名：无梗死灶的局限性脑缺血发作（focal ischemic attacks without infarction，FIAWI），替代TIA。 定义定义定义定义Transient Ischemic Attack（TIA）起病突然sudden脑或视网膜局灶性缺血症状ischemic持续时间短暂（1小时）transient恢复完全complete反复发作repeat影像学无急性脑梗死证据脑卒中的危害脑卒中的危害流行病学研究表明，中国每年有250万新发脑卒中的病例,每年有160万人死于卒中。是我国国民死
3、因的首位，也是单病种致残率最高的疾病。卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血
4、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心
5、室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏
6、头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓
7、塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出
8、血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病
9、瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他不明原因不明原因卒中卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%诊断诊断1、病史2、辅助检查： （1）血常规、血生化、心电图、凝血系列等。 （2）CT、多模式MRI（DWI、PWI、FLAIR、GRE)、TCD、MRA、CTA和DSA等。CT Scan after CT Scan after several hours,several hours,reported
10、as reported as NADNADMRI T2 MRI T2 weightedweighted8 hr.8 hr.Nil significant Nil significant reported initiallyreported initiallyMRI T2 MRI T2 weightedweighted96 hr.96 hr.Clear infarctClear infarctDiffusion MRIDiffusion MRI8 hr.8 hr.Clear infarctClear infarct梗塞后出血梗塞后出血急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗一、一般处理（一）吸氧与呼吸支
11、持（大面积脑梗、脑干梗死多影响呼吸）（二）心脏监测与心脏病变处理（三）体温控制（寻找原因及对症处理）急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗（四）血压控制1、高血压 ：约70%的患者血压升高，原因主要有疼痛、颅内压增高、卒中后应激状态、病前存在高血压。大多在24小时内自发下降。2、低血压：可能原因有主动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等。治疗治疗（1）准备溶栓者，收缩压180mmHg、舒张压100mmHg(2)24h内降压应谨慎。应先处理紧张焦虑、疼痛、颅内压增高等情况。收缩压200mmHg或舒张压110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压。（15%）治疗治疗（3）有高血
12、压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可与脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。（4）低血压者寻找原因。治疗治疗脑灌注压平均动脉压-颅内压Bp:220/120mmHg对应的MAP是150mmHg,是大脑自动调节功能的上限。治疗治疗（五）血糖控制血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗，低于2.8mmol/L时给予10-20%葡萄糖。治疗治疗（六)营养支持呕吐、吞咽障碍引起脱水和营养不良。肠内营养或肠外营养。治疗治疗三、特异性治疗 是指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。（一）改善脑血循环1、溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK
13、）是我国主要的溶栓药。治疗治疗（1）静脉溶栓：静脉溶栓的适应症：A.年龄 18-80岁 B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重 D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变 E.患者或家属签署知情同意书。治疗治疗禁忌症：A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或治疗治疗严重糖尿病史者。D.体检
14、发现有活动性出血或外伤的证据。E.已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F.血小板计数100*109/L,血糖2.7mmol/L。G.收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。H.妊娠。I.不合作。治疗治疗（2）动脉溶栓：使药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓。用于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者。溶栓患者的抗血小板或抗凝，应推迟到溶栓后24h后。治疗治疗2、抗血小板不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I/A)，急性期后改为预防剂量（50-15
15、0mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。不能耐受阿司匹林者，考虑用氯吡格雷等抗血小板药物（III/C)。治疗治疗1.建议在卒中后24-48h内，口服阿司匹林（325mg）治疗大多数患者。（I/A)2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。治疗治疗CHANCE试验对于轻型卒中/TIA患者：氯吡格雷联合阿司匹林75mg/d应用21d（氯吡格雷首日300mg),随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。在发病24h内给予治疗的轻型卒中/TIA患者中，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗比单独应用阿司匹林更能降低90d的卒中发生风险，且不增加出血风险a治疗治疗
16、3、抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择性的早期进行抗凝治疗；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。治疗治疗低分子肝素房颤、频发发作的TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。并非适用于所有急性缺血性卒中。对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者有效。若患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林、治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。治疗治疗1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确。这些药物应当在临床试验中使用。2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确。3.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防
17、早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局。4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为能增加严重颅内出血并发症的风险。治疗治疗4.降纤对不符合溶栓并经过严格帅选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。（II/B)5.扩容对于低血压或脑血流低灌注所致的分水岭梗死可考虑应用，但应注意可能加重脑水肿、心衰等并发症。治疗治疗6.扩张血管不推荐治疗治疗（二）神经保护依达拉奉、神经节苷脂、胞二磷胆碱、他丁类缺血性卒中发生时已经在使用他丁类药物的患者，在急性期继续进行他丁类治疗是合理的。（II/B)治疗治疗他丁类药物的神经保护作用 通过他丁类药物的多效性实现 多效性的定义：是指他丁类药物独立于降
18、脂作用以外的心脑血管获益的多重机制。治疗治疗1、缺血性脑卒中应该用他丁类药物。2、越早越好。3、强化他丁治疗优于标准治疗。（剂量-效益比）4、阿托伐他丁30-80mg/d.治疗治疗（三）其他疗法1、丁基苯酞2、人尿激肽原酶3、高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的研究。治疗治疗（四）中医中药治疗治疗四、急性期并发症的处理（一）脑水肿和颅内压增高（二）出血转化 。心源性卒中、大面积脑梗死、年龄大于70岁、应用抗栓药物或溶栓药物等会增加出血机会。对需要抗栓治疗的患者，可与出血转化病情稳定后7-10d开始抗栓治疗。治疗治疗（三）癫痫（四）吞咽（五) 肺炎（六）排尿障碍和尿路感染（七）DVT治疗治疗
