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1、南京医科大学南京医科大学南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院第二附属医院第二附属医院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病Chronic myelocyti
2、c leukemia CML至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1.1.定义定义2.2.发病机制发病机制3.3.临床表现临床表现4.4.临床分期临床分期5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断7.7.治疗治疗本节课程内容本节课程内容至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 CML起源于骨髓造血多能干细胞,是一种恶性克隆的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasma,MPN)。其特点为外周血白细胞总数增加，骨髓和外周血中粒系各期幼稚和成熟的粒细胞显著增多,尤以中、晚幼粒细胞为甚。临床上常伴有明显脾肿大,病程发展较慢。标记性检测异常有PhPh染色体及染色体
3、及BCR/ABLBCR/ABL融合基因。融合基因。定义至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2008WHO关于关于MPN分型分型CMLPVETPMFCNLCEL,不另分类（NOC）HESMCDMPNS,未分类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Ph染色体染色体：t (9;22)(q34;q11)为9号染色体长臂上的Cabl(原癌基因)易位至22号染色体长臂上的断裂点丛集区(breakpointclusterreagon,bcr)，形成bcr/abl融合基因，编码P210蛋白，具酪氨酸激酶活性。发病机制至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱P210蛋白可能造成细胞间错误或
4、过度的信号转导,以致中性粒细胞不断地分化、增殖，最终转化为CML，故bcr/abl嵌合基因的形成是慢粒发病的关键环节。ph染色体染色体至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1.脾大引起的腹胀及腹部不适、脾梗死 则腹痛剧烈2.可有发热、盗汗、消瘦等3.高白细胞可致白细胞淤滞症临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 一、血象白细胞数明显增高，血涂片中以中幼、晚幼、杆状核粒细胞居多，原始细胞2%。实验室检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱实验室检查实验室检查二、骨髓象“五花八门”，增生明显至极度活跃，仍以中幼、晚幼、杆状核细胞增多明显，嗜酸、嗜碱细胞增多，原粒细胞
5、10%。细胞化学染色，中中性性粒粒细细胞胞碱碱性性磷磷酸酸酶酶染染色色（NAP）活活性减低或呈阴性反应。性减低或呈阴性反应。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱实验室检查三、细胞遗传学及分子生物学改变ph染色体：染色体：t (9;22)(q34;q11)BCR/ABL融合基因融合基因FISH(荧荧光光原原位位杂交法）杂交法）PCR法法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Philadelphiachromosome至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱根据临床表现血液学
6、改变（血象及骨髓象）ph染色体及bcr/abc融合基因的检测诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱鉴别诊断鉴别诊断一、其他原因引起的脾肿大二、类白血病反应类白血病反应是人种受到各种刺激时发生类似急性或慢性白血病血象的反应。三、骨髓纤维化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱类白血病反应类白血病反应 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病l明确的病因明确的病因有原发病有原发病无无l临床表现临床表现原发病症状明显原发病症状明显乏力、低热、消瘦、乏力、低热、消瘦、脾明显肿大脾明显肿大lWBC计数计数中度增高，常中度增高，常 显著增高，常显著增高，常及分类及分类100109/ /L L，以以100109/ /L
7、 L，可可杆状及分叶为主，杆状及分叶为主，见各阶段粒系细见各阶段粒系细原粒少见。原粒少见。胞，似骨髓象。胞，似骨髓象。l嗜酸及嗜碱嗜酸及嗜碱不增多不增多常增多常增多l粒细胞中毒改变粒细胞中毒改变常明显常明显不明显不明显l红细胞及红细胞及无明显变化无明显变化可有贫血，血小可有贫血，血小血小板血小板板增多，晚期均少板增多，晚期均少l骨髓象骨髓象无明显改变无明显改变粒系粒系“五花八门五花八门”，原早不超过原早不超过10l粒细胞粒细胞NAP积分增高积分增高积分显著减低积分显著减低lPh染色体及染色体及阴性阴性90病例阳性病例阳性Bcr/abl融合基因融合基因至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱病程演变一
8、、慢性期chronicphase二、加速期acceleratedphase三、急变期blasticphase临床分期至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱急变期急变期(BC) 通常持续通常持续 4-6 4-6年年加速期（加速期（AP）慢性期（慢性期（CP）通常持续通常持续6-126-12个月个月通常持续通常持续3-63-6个月个月至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱一、白细胞单采二、分子靶向治疗三、化学治疗四、支持治疗水化碱化尿液防止高尿酸血症五、造血干细胞移植治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱治疗治疗目标为争取达三个层次的缓解：血液学缓解细胞遗传学缓解分子生物学缓解至精至诚至精至诚 至善至爱至
9、善至爱羟基脲细胞周期特异性药物，抑制DNA合成。起效快，不能获得细胞遗传学缓解阿糖胞苷，高三尖杉酯碱等干扰素直接抑制DNA多聚酶活性极少数人能获得细胞遗传学缓解干扰素联合阿糖胞苷可增加细胞遗传学反应慢性期慢性期化学治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱慢性期治疗慢性期治疗酪氨酸激酶抑制剂 (tyrosine kinase inhibitor , TKI)l第第 一一 代代 TKITKI伊伊 马马 替替 尼尼 (imatinib,IM )(imatinib,IM ) 能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制bcr-abl阳性细胞的增殖并诱导其凋亡。 格格列列卫
10、卫至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 全身联合化疗伊马替尼加量使用或更换第二代TKI造血干细胞移植加速期及急变期治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第二代第二代TKITKI尼洛替尼，达沙替尼等尼洛替尼，达沙替尼等特点：l具 有 更 强 的 抗 细 胞 增 殖 及 抑 制 激 酶 活性的作用l可用于对伊马替尼耐药的患者CML治疗治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱慢粒最显著的临床体征是什么？慢粒最显著的临床体征是什么？慢粒患者中性粒细胞慢粒患者中性粒细胞NAPNAP积分是高还是低？积分是高还是低？PhPh染色体染色体类白血病反应类白血病反应慢粒与类白血病反应鉴别慢粒与类白血病反应鉴别慢粒的治疗慢粒的治疗思考题至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱
