外科学课件：胆道疾病（2016）

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1、胆道疾病胆道疾病Biliary tract diseases 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要Intra-hepaticBileDuctBilecanaliculiSegmentalbileductLobalbileductHepaticpartofleftandrighthepaticduct Extra-hepaticBileDuct Leftandrighthepaticduct ThecommonhepaticductDiameter:0.4-0.6cm2-4cmlength CommonbileductDiameter:0.6-0.8cmlength:7-9cm Gallbla

2、dder:thebody,thefundus,Theneck 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要应用解剖应用解剖 胆胆 总总 管：管： 十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要应用解剖应用解剖 胆囊三角（胆囊三角（ Calot triangle ）：）： common hepatic duct, the cystic duct and the inferior surface of the liver 内有：内有： cystic artery right hepatic artery para-r

3、ight hepatic duct 第二节第二节 特殊检查特殊检查一、方法一、方法 Ultrasound无创，简便，重复性无创，简便，重复性 Radiology经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中、术后胆道造影术中、术后胆道造影 CT、MRI、MRCP 胆道镜胆道镜 术中胆道镜术中胆道镜 术后胆道镜术后胆道镜 胆道特殊检查 - US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上胆道特殊检查 - US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影胆道特殊

4、检查 X线检查腹部平片胆道特殊检查n经皮经肝胆管造影术 ( PTC) n经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD ) 胆道特殊检查 - PTCCT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查 - ERCPn内镜下逆行胰胆管造影术nEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查 - ERCP 胆道特殊检查 - ERCP 胆道特殊检查 - ERCP 胆道特殊检查 - ERCP 胆道特殊检查 - 胆道镜技术n术中胆道镜n术后胆道镜 胆道特殊检查 - 胆道镜技术直视胆管内真实面貌胆道特殊检查 CT、MRCP胆道特

5、殊检查 核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像 第二节第二节 特殊检查特殊检查二、目的二、目的 诊断：胆囊炎、胆道结石、胆道肿瘤诊断：胆囊炎、胆道结石、胆道肿瘤 胆道蛔虫、先天性胆道畸形胆道蛔虫、先天性胆道畸形 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 处理：胆道引流、组织活检处理：胆道引流、组织活检 取石、取蛔虫取石、取蛔虫 第三节第三节 胆道先天性畸形胆道先天性畸形 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 先天性发育障碍所致胆道梗阻先天性发育障碍所致胆道梗阻 新生儿梗阻性黄疸常见原因新生儿梗阻性黄疸常见原因 病因：病因： 先天性发育异常、胚胎病毒感染先天性发育异常、

6、胚胎病毒感染 病理：病理： 胆道闭锁，分肝内、肝外和混合型胆道闭锁，分肝内、肝外和混合型 临床表现：临床表现： 黄疸、营养障碍、发育不良、肝脾肿大黄疸、营养障碍、发育不良、肝脾肿大 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 诊断：诊断： 新生儿黄疸、陶土色大便、肝肿大新生儿黄疸、陶土色大便、肝肿大 利胆治疗无效利胆治疗无效 影像检查示胆道闭锁、缺如、胆道不显影影像检查示胆道闭锁、缺如、胆道不显影 治疗：治疗： 手术治疗：各种胆肠吻合、肝脏移植手术治疗：各种胆肠吻合、肝脏移植 第三节第三节 胆道先天性畸形胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 病因：病因： 先天性胰胆管合流异常、胆道发育不良先天性

7、胰胆管合流异常、胆道发育不良 病理：病理：易癌变，分五种类型易癌变，分五种类型 型：胆总管囊状扩张型：胆总管囊状扩张 型：胆总管憩室样扩张型：胆总管憩室样扩张 型：胆总管末端囊性脱垂型：胆总管末端囊性脱垂 型：肝内外胆管扩张型：肝内外胆管扩张 型：肝内胆管扩张（型：肝内胆管扩张（Caroli病）病） 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 临床表现：临床表现： 腹痛、腹部包块、黄疸腹痛、腹部包块、黄疸 诊断：诊断： 典型症状影像学检查典型症状影像学检查 治疗：治疗： 一经确诊，及早手术治疗一经确诊，及早手术治疗 切除囊肿、胆肠吻合切除囊肿、胆肠吻合 肝脏移植肝脏移植 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症

8、 第四节第四节 胆胆 石石 病病 （cholelithiasis） 包括胆囊结石、胆管结石包括胆囊结石、胆管结石 胆石类型：胆石类型： 胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆固醇结石形成机制胆固醇胆固醇过饱和过饱和成核缺陷成核缺陷胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍Cholelithiasis 胆色素结石形成机制n感染及水解作用感染及水解作用n钙离子作用钙离子作用我国胆石病发病情况n五十年代以前五十年代以前 胆色素胆管结石为主胆色素胆管结石为主 (50%)(50%)n第一次全国调查第一次全国调查 (19831985)(19831985) 胆囊结石胆囊结石 : : 胆管结石胆

9、管结石 1.5 : 11.5 : 1 胆色素胆管结石胆色素胆管结石 (36.2%)(36.2%) 胆囊结石胆囊结石 (52.8%)(52.8%) 我国胆石病发病情况n第二次全国调查第二次全国调查 1992.11992.121992.11992.12 胆囊结石胆囊结石 ：胆管结石：胆管结石 = 7.36 = 7.36 ：1 1 其中：其中： 胆管结石胆管结石 10.8% 10.8% 胆囊结石胆囊结石 80%80%n原因：原因： 饮食条件改善饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善卫生条件改善 蛔虫感染减少蛔虫感染减少 营养配伍调整营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理

10、从穷的不合理到富的不合理 胆囊结石（胆囊结石（cholecystolithiasis） 胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石 成因复杂、尚未明确成因复杂、尚未明确临床表现：临床表现： 2040可终生无症状可终生无症状 典型症状：胆绞痛典型症状：胆绞痛 也可表现为右上腹隐痛、胀痛，消化不良也可表现为右上腹隐痛、胀痛，消化不良 炎症刺激、结石压迫也可致黄疸炎症刺激、结石压迫也可致黄疸 胆囊结石胆囊结石诊断：诊断： 临床表现影像学检查临床表现影像学检查治疗：治疗： 有症状者应及时手术切除胆囊（有症状者应及时手术切除胆囊（LC或开腹）或开腹） 无症状者一般不需治疗，

11、只需观察、随诊无症状者一般不需治疗，只需观察、随诊UltrasoudCTMRI腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 胆囊结石胆囊结石治疗：治疗： 如有以下情况应及早手术治疗：如有以下情况应及早手术治疗： 胆囊造影不显影胆囊造影不显影 合并糖尿病且糖尿病已控制合并糖尿病且糖尿病已控制 老年人有心肺功能障碍者老年人有心肺功能障碍者 胆囊结石胆囊结石治疗：治疗： 胆总管探查指征：胆总管探查指征：CBDexploration:PreoperationnCBDstonesnJaundiceandbileductdilatationDuringoperationnCholangiographyindicate

12、CBDstoneandbileductdilatationnPalpablestones,ascarid,tumornCBDdiameter1.0cmnGallstonemigrateintoCBDnPancreatitisnDrawoutpurulentorhaematoidbileorbilewithsandystones 第四节第四节 胆胆 石石 病病 胆管结石胆管结石 胆管结石分：胆管结石分： 原发性结石、继发性结石原发性结石、继发性结石 肝外胆管结石、肝内胆管结石肝外胆管结石、肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 病理：病理： 胆管梗阻、继发感染胆管梗阻、继发感染 肝细胞损害甚至胆

13、汁性肝硬化肝细胞损害甚至胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 临床表现：临床表现： Chacrot triad: epigastric pain fever and chill jaundice 肝外胆管结石肝外胆管结石 诊断：诊断： 临床表现影像学检查临床表现影像学检查 治疗：治疗： 手术治疗为主手术治疗为主 原则：取净结石、解除梗阻、通畅引流原则：取净结石、解除梗阻、通畅引流 肝内胆管结石肝内胆管结石 病理：病理： 常合并肝外胆管结石，除肝外胆管结石的常合并肝外胆管结石，除肝外胆管结石的病理改变外，还有：病理改变外，还有： 肝内胆管狭窄、梗阻肝内胆管狭窄、梗阻 反复炎症感染刺激致肝胆管癌

14、反复炎症感染刺激致肝胆管癌 肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现：临床表现： 合并肝外胆管结石时，临床表现与肝外胆合并肝外胆管结石时，临床表现与肝外胆管结石相似管结石相似 未合并肝外胆管结石时，可无症状，或仅未合并肝外胆管结石时，可无症状，或仅有肝区不适、疼痛有肝区不适、疼痛 继发感染时表现为腹痛、寒战高热，黄疸继发感染时表现为腹痛、寒战高热，黄疸可有可无可有可无 肝内胆管结石肝内胆管结石 诊断：诊断： 临床表现影像学检查临床表现影像学检查 治疗：治疗： 手术治疗为主，辅以消炎利胆药物手术治疗为主，辅以消炎利胆药物 治疗原则：治疗原则：去除病灶、取净结石、解除梗去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅

15、引流阻、通畅引流 肝内残留结石处理：术后胆道镜取石肝内残留结石处理：术后胆道镜取石术后胆道镜取石术后胆道镜取石 第五节第五节 胆道感染胆道感染 分胆囊炎和胆管炎分胆囊炎和胆管炎急性胆囊炎（急性胆囊炎（acute cholecystitis） 胆囊的急性化学性和胆囊的急性化学性和/或细菌性炎症，多合并或细菌性炎症，多合并有胆囊结石（结石性胆囊炎）有胆囊结石（结石性胆囊炎） 未合并胆囊结石者称非结石性胆囊炎未合并胆囊结石者称非结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：病因： 结石导致胆囊管梗阻结石导致胆囊管梗阻 细菌感染细菌感染病理：病理： 胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊内压力胆囊内压力粘膜炎

16、症水肿粘膜炎症水肿 （急性单纯性胆囊炎）（急性单纯性胆囊炎） 病因不解除病因不解除急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 甚至引发胆管炎、胰腺炎甚至引发胆管炎、胰腺炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 临床表现：临床表现： 典型症状：胆绞痛，腰背部放射典型症状：胆绞痛，腰背部放射 可有发热，甚至黄疸可有发热，甚至黄疸 体征：右上腹压痛、肌紧张，体征：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性征阳性 辅助检查：辅助检查：WBC，影像学检查影像学检查 诊断：诊断： 临床表现影像学检查临床表现影像学检查辅助诊断n血常规：血常规：WBC、中性粒细胞增高、中性粒细胞增高n尿常规：尿常规：n

17、肝功能：胆管结石阻塞时，肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高增高n腹部平片腹部平片 n胆囊造影胆囊造影nB超：最主要检查手段超：最主要检查手段nCTnMRI辅助诊断n穿孔性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声超声 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 治疗：治疗： 非手术治疗：非手术治疗： 禁食，输液，纠正水电解质、酸硷代谢紊乱禁食，输液，纠正水电解质、酸硷代谢紊乱 营养支持营养支持 抗感染抗感染 对症治疗：解痉止痛对症治疗：解痉止痛 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎治疗：治疗： 手术治疗：手术治疗： 手术时机：手术时机：发病发病4872h以内者以内者 非手术治疗无效者非手

18、术治疗无效者 胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎 并发胆管炎、胰腺炎者并发胆管炎、胰腺炎者 手术方法：手术方法：胆囊切除胆囊切除 胆囊造瘘（需二期手术切除胆囊）胆囊造瘘（需二期手术切除胆囊） 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因：病因：不明，临床少见不明，临床少见 多发生在严重创伤、烧伤、大手术后多发生在严重创伤、烧伤、大手术后 细菌感染细菌感染病理：病理：同急性结石性胆囊炎同急性结石性胆囊炎 胆囊坏死、穿孔发生率较高胆囊坏死、穿孔发生率较高临床表现：临床表现： 类似结石性胆囊炎类似结石性胆囊炎 临床表现多不典型，易被原发病掩盖临床表现多不典型，易被原发病掩盖 急性非结石性胆囊炎

19、急性非结石性胆囊炎诊断：诊断： 提高认识和警惕是早期诊断的关键提高认识和警惕是早期诊断的关键 急危病人，严重创伤，大手术后，长期急危病人，严重创伤，大手术后，长期TPN者者 一旦出现右上腹痛，应考虑本病一旦出现右上腹痛，应考虑本病 影像学检查可确诊影像学检查可确诊治疗：治疗： 一旦确诊，及早手术治疗一旦确诊，及早手术治疗 胆囊切除或造瘘（也可穿刺置管引流）胆囊切除或造瘘（也可穿刺置管引流）慢性胆囊炎（慢性胆囊炎（acute cholecystitis） 急性胆囊炎反复发作的结果，多合并胆囊结石急性胆囊炎反复发作的结果，多合并胆囊结石 近年来无急性发作史者占绝大多数近年来无急性发作史者占绝大多数

20、 慢性胆囊炎（慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）病理：病理：胆囊慢性炎症、萎缩胆囊慢性炎症、萎缩临床表现：临床表现： 症状：症状：胆绞痛胆绞痛 也可仅有上腹不适、消化不良也可仅有上腹不适、消化不良 体征：体征：右上腹局限压痛、右上腹局限压痛、Murphy征阳性征阳性 也可无明显体征也可无明显体征 慢性胆囊炎慢性胆囊炎诊断：诊断： 影像学检查可确诊影像学检查可确诊治疗：治疗： 如无症状，可动态观察如无症状，可动态观察 如有症状，手术切除胆囊如有症状，手术切除胆囊急性胆管炎 n病理机制病理机制 结石阻塞胆管结石阻塞胆管 胆管内高压胆管内高压+ +细菌感染细菌感染 急性胆管炎急

21、性胆管炎 临床表现n急性胆管炎急性胆管炎 nCharcot Charcot 三联症三联症 n腹痛腹痛 寒颤发热寒颤发热 黄疸黄疸辅助诊断n血常规：血常规：WBCWBC、中性粒细胞增高、中性粒细胞增高n尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加n肝功能：肝功能：SGPTSGPT、SGOTSGOT、GGTGGT、AKPAKP、 TBILTBIL增高增高nB B超：胆管扩张，可见结石超：胆管扩张，可见结石n经皮经肝胆管造影经皮经肝胆管造影 (PTC)(PTC)n内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)(ERCP)治疗n清除结石清除结石n解除狭窄解除狭窄 n建立通畅

22、引流建立通畅引流急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstruc- tive suppurative cholangitis , AOSC） 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统急急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，大多继发于胆道梗阻性炎症，大多继发于胆道梗阻 如胆道梗阻持续不解除，感染进一步加重，如胆道梗阻持续不解除，感染进一步加重，即可发生即可发生AOSC 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎病因：病因： 胆管结石、胆管狭窄、胆道蛔虫、其它胆管结石、胆管狭窄、胆道蛔虫、其它病理：病理： 胆管完全性梗阻，胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻，胆管内化脓性感染

23、 细菌随胆汁逆流入肝、入血细菌随胆汁逆流入肝、入血 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：临床表现： 特点：特点：多有胆道疾病发作或胆道手术史多有胆道疾病发作或胆道手术史 发病急骤，病情进展快发病急骤，病情进展快 典型表现：典型表现：Reynolds五联征五联征 腹痛、寒战高热、黄疸、休克腹痛、寒战高热、黄疸、休克 中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷）中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷） 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎诊断：诊断：典型临床表现影像学检查典型临床表现影像学检查治疗：治疗： 原则：原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流胆道紧急手术解除胆道梗阻并引流胆道 非手术治疗：非手

24、术治疗：作为术前准备作为术前准备 抗感染、抗休克、对症支持治疗抗感染、抗休克、对症支持治疗 手术治疗：手术治疗：切开胆总管减压、引流切开胆总管减压、引流 非手术胆道减压引流：非手术胆道减压引流： PTCD ERCPPTCDERCPn鼻胆管引流、内支鼻胆管引流、内支架引流架引流治疗ERCP 第六节第六节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 临床少见病临床少见病 无特殊有效治疗方法无特殊有效治疗方法 国外多考虑行肝脏移植术国外多考虑行肝脏移植术 第七节第七节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病病因病理：病因病理： 蛔虫钻入胆道蛔虫钻入胆道 机械刺激引起机械刺激引起Oddi括约肌痉挛致胆绞痛括约肌痉挛致胆绞痛

25、可继发胆道感染可继发胆道感染 第七节第七节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病临床表现：临床表现： 典型表现：典型表现： 症状重：突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛症状重：突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 体征轻：无体征或轻微剑突下、右上腹压痛体征轻：无体征或轻微剑突下、右上腹压痛 继发胆道感染则表现如前所述（三联征）继发胆道感染则表现如前所述（三联征）诊断：诊断： 典型表现影像学检查典型表现影像学检查 第七节第七节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 治疗：治疗： 主要采用非手术治疗：主要采用非手术治疗： 解痉止痛、利胆驱虫解痉止痛、利胆驱虫 预防和抗感染预防和抗感染 内镜取虫内镜取虫 第七节第七节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 手

26、术治疗：手术治疗： 指征：指征： 非手术治疗无效，症状不缓解或持续加重非手术治疗无效，症状不缓解或持续加重 继发：感染、胰腺炎、胆囊蛔虫、肝脓肿继发：感染、胰腺炎、胆囊蛔虫、肝脓肿 术式：术式： 胆总管探查取虫、胆总管探查取虫、T管引流管引流 如有并发症则采取相应术式如有并发症则采取相应术式 第八节第八节 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症 胆囊穿孔：胆囊穿孔： 多继发于急性胆囊炎多继发于急性胆囊炎 主要表现为弥漫性胆汁性腹膜炎主要表现为弥漫性胆汁性腹膜炎 或包裹性胆囊周围脓肿或包裹性胆囊周围脓肿 治疗：需要紧急手术处理治疗：需要紧急手术处理 第八节第八节 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发

27、症 胆道出血：胆道出血： 多继发于胆道感染、胆石压迫、胆道术后多继发于胆道感染、胆石压迫、胆道术后 肝外伤后肝外伤后 典型表现：典型表现：剧烈上腹绞痛剧烈上腹绞痛 发热、黄疸发热、黄疸 呕血、黑便呕血、黑便 胆道出血胆道出血 治疗：治疗： 非手术疗法：非手术疗法： 输血抗休克，抗感染，止血，对症支持输血抗休克，抗感染，止血，对症支持 肝动脉造影栓塞肝动脉造影栓塞 手术治疗：手术治疗： 用于反复大出血、合并感染者用于反复大出血、合并感染者 原发病需要手术治疗者原发病需要手术治疗者 根据探查情况选择手术方式根据探查情况选择手术方式 第九节第九节 胆道肿瘤胆道肿瘤 胆囊息肉：胆囊息肉： 大部分非肿瘤

28、性：炎性息肉、胆固醇息肉大部分非肿瘤性：炎性息肉、胆固醇息肉 部分为肿瘤性：腺瘤、腺癌（少见）部分为肿瘤性：腺瘤、腺癌（少见） 诊断：诊断：影像检查可诊断，但很难定性影像检查可诊断，但很难定性 治疗：治疗： 有症状者考虑手术切除胆囊有症状者考虑手术切除胆囊 无症状者动态观察，下述情况应及早手术：无症状者动态观察，下述情况应及早手术： 单发息肉，息肉单发息肉，息肉1cm或短期增长迅速者或短期增长迅速者胆囊癌n发病率发病率n恶性肿瘤恶性肿瘤 0.36%0.36%n消化道肿瘤第六位消化道肿瘤第六位 n次于次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺胃、结肠、直肠、食管、胰腺n肝外胆管癌肝外胆管癌 2/32/3n

29、男女发病比率约为男女发病比率约为 1:21:2病因n胆石因素胆石因素n炎症因素炎症因素 n良性肿瘤恶变良性肿瘤恶变 临床表现n无典型症状无典型症状 n高龄女性高龄女性 6060岁岁 n长期胆囊炎病史长期胆囊炎病史 n发作规律改变发作规律改变n临床出现腹部肿块临床出现腹部肿块n临床出现黄疸临床出现黄疸 nB B超、超、CT CT 可发现，比可发现，比临床诊断要早临床诊断要早n预后差预后差 80%80%年内死亡年内死亡CT scan病理：病理：淋巴转移为主，易发生腹膜种植转移淋巴转移为主，易发生腹膜种植转移 常直接浸润侵犯肝脏常直接浸润侵犯肝脏 Nevin分期：分期： 期：局限于粘膜期：局限于粘膜

30、 期：侵犯粘膜和肌层期：侵犯粘膜和肌层 期：侵犯胆囊壁全层期：侵犯胆囊壁全层 期：侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移期：侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移 期：侵犯肝脏和期：侵犯肝脏和/或转移至其它脏器或转移至其它脏器诊断：诊断： 早期：无有效诊断方法早期：无有效诊断方法 中晚期：影像检查可诊断中晚期：影像检查可诊断治疗：治疗： 手术切除是主要治疗手段手术切除是主要治疗手段 放疗、化疗均不敏感放疗、化疗均不敏感n根治手术根治手术n胆囊切除胆囊切除n胆囊周围肝组织胆囊周围肝组织n肝十二指肠韧带清扫肝十二指肠韧带清扫n扩大扩大胆管癌 n范围范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管左右肝管及汇合部、肝总管

31、、胆总管n部位部位 上段癌上段癌 : : 左右肝管及肝总管左右肝管及肝总管 中段癌中段癌 : : 胆囊管与胆总管汇合部到胰胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管上总胆管 下段癌下段癌 : : 胰腺段胆总管胰腺段胆总管病因n与胆石关系与胆石关系 n胆管癌伴结石胆管癌伴结石 2030%2030%n与某些疾病常共存与某些疾病常共存 n慢性溃疡性结肠炎胆总管囊肿慢性溃疡性结肠炎胆总管囊肿n中华分支睾吸虫感染中华分支睾吸虫感染 n伤寒病带菌者伤寒病带菌者临床表现n进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸n可出现胆管炎临床表现可出现胆管炎临床表现n上段癌胆囊不大上段癌胆囊不大n下段癌胆囊肿大下段癌胆囊肿大n影像诊断影像

32、诊断 B B超超 CT ERCP PTCCT ERCP PTC治疗n根治手术根治手术n 上段癌上段癌 肿瘤切除肿瘤切除 胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合吻合n 下段癌下段癌 胰十二指肠切除胰十二指肠切除 ( Child )( Child )n姑息切除姑息切除n 以减黄减压为主以减黄减压为主n 内镜治疗（放置胆道内支架）内镜治疗（放置胆道内支架）n 胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合吻合胆管癌根治术胆管癌的内镜治疗n胆道塑料内支架放置术n胆道金属内支架放置术n胆道金属内支架放置术 思考题思考题1.试述胆总管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、试述胆总管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。2.胆道疾病特殊检查有哪些方法及其临床意义胆道疾病特殊检查有哪些方法及其临床意义。Thanks