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1、第四章第四章 酸碱平衡失常的诊治酸碱平衡失常的诊治Diagnosis and Treatment of Diagnosis and Treatment of Acid-Base DisordersAcid-Base Disorders兰州大学第二医院外科兰州大学第二医院外科兰州大学第二医院外科兰州大学第二医院外科ICUICU董晨明董晨明董晨明董晨明2013.09.042013.09.04前言前言酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围酸碱平衡失常临床非常多见围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸
2、碱平衡的诊治尤为重要第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念一一、酸碱的概念酸碱的概念Bronsted-Lowry酸碱定义：可释放氢离子（H+）的物质是酸可结合氢离子的物质是碱体液酸碱平衡实际上就是体液H+ 的平衡酸碱总是同时存在的成对存在的酸碱成对存在的酸碱第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念二、二、酸碱酸碱平衡平衡呼吸酸（肺）：H2CO3 CO2 + H2O代谢酸（肾脏）：一般来自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中间代谢产物。第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念三、三、酸碱酸碱平衡理论平衡理论Henderson-Hassebalch方程式方程式： pH=pk
3、+logH2CO3 /pCO2 换算后：换算后： HCO3-/H2CO3 =20/1 HCO3-：代谢分量（肾脏） pCO2：呼吸分量（肺脏）酸碱平衡指标：酸碱平衡指标：符号名称单位H+氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐Mmol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LBBb全血缓冲碱Mmol/LBEp血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义pH：正常
4、值7.357.45 判断酸碱失常时取7.40PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2肺泡气PCO2HCO3-：以SB和AB表示，正常值24 (2227mmol/L), 正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代谢双重影响血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义TCO2：正常值28mmol/L(2432mmol/L)受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。TCO2：CO2潴留或HCO3- TCO2：CO2减少或HCO3- 呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L 主要为HCO3-和血浆蛋白Pr-，
5、是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义BE(碱剩余)：正常值3mmol/L代酸、代碱是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 AG:正常值12mmol/L(816mmol/L)AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)是代谢性酸碱失调的重要指标第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念四、四、酸碱酸碱平衡的调节平衡的调节（一）体内缓冲系统1、碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+强碱 HCO3- 肾2、血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血
6、液经组织HHbO2供氧缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb3、磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内4、不可挥发性酸缓冲（二）肺对酸碱平衡的调节 PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸浅慢CO2排出（三）肾脏对酸碱平衡的调节1、肾小管分泌H+和重吸收HCO3-2、肾小管制造NH3并排泄NH43、调节尿中磷酸盐 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- V（四）离子交换的酸碱平衡调节第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念四、四、酸碱酸碱平衡的调节平衡的调节第第二二节节 酸碱酸碱失失衡的衡的诊断诊断一、分类和命名一、分类和命名分类名称代谢性参数B
7、E、HCO3）呼吸性参数（PaCO2）pH单纯型 代谢性酸中毒（代酸）下降下降（代偿）下降或正常偏酸代谢性酸中毒（代碱）上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼碱）下降（代偿） 下降下降或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼酸）上升（代偿） 上升上升或正常偏酸复合型 双重型代酸合并呼酸下降上升下降代酸合并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱合并呼碱上升下降上升代碱合并呼酸上升上升上升、下降或正常代酸合并代碱上 升 （ RA增加）下降、上升或正常下降、上升或正常三重型 代酸+代酸+呼酸上 升 （ RA增加）上升下降、上升或正常代酸+代酸+呼碱上升（RA增加）下降下降、上升或正常第第二二节节 酸碱酸碱失失衡
8、的衡的诊断诊断二、各种酸碱失衡的特点二、各种酸碱失衡的特点（一）单纯性酸碱失衡（一）单纯性酸碱失衡1、代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此，这种病人的AB、SB均下降，但ABSB。 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3则被再吸收，因此体内HCO3增加，但这一作用的完成需要时间，
9、此时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。 4、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。 因此体内HCO3减少(AB)，因此AB下降，ABSB。由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而上升。当HCO3无改变时，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高008单位。 （二）复合型酸碱失衡（二）复合型酸碱失衡二重酸碱失衡： 1、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 3、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒三重酸碱失衡
10、： 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在，在此基础上加上呼吸性酸碱失衡 ，就构成了三重酸碱失衡。第第二二节节 酸碱酸碱失失衡的衡的诊断诊断三、诊断和分析方法三、诊断和分析方法（一）（一）酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断 对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即pH、PaCO2和BE，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位。诊断标准诊断标准酸血症pH7.35;碱血症pH7.45代谢性酸中毒 BE-3mmol/L或SB21mmol/L代谢性碱中毒 BE3mmol/L
11、或SB27mmol/L呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg呼呼性碱中毒PaCO2 35mmHg（二）（二）酸碱失衡的分析方法酸碱失衡的分析方法1、根据根据pHpH数值确定有无酸血症或碱血症。数值确定有无酸血症或碱血症。变量方向总是与原发分量相一致，代偿不会过度，即代偿分量改变不会超过原发分量改变。 PH（HCO3原发/PaCo2继发） PH（HcO3继发/PaCo2原发） PH（HCO3原发/PaCo2继发） PH（HcO3继发/PaCo2原发） PH改变，与HCO3及PaCo2密切相关。PH方向变化总是与原发分量相一致。继发分量改变不会超过前者。2 2、根据、根据PaCoPaCo2 2与与H
12、COHCO3 3的变量关系确定有无复合型的变量关系确定有无复合型酸碱失衡酸碱失衡：当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。 （HCO3/PaCo2）代碱合并呼碱 （HCO3/PaCo2）代酸合并呼酸 当呈同向变量，即同时增加或减少时，有下列几种情况： （1）单纯性酸碱失衡：二者之间的关系是属于原发性改变与继发性改变的关系。如表示代酸呼吸代偿或称呼吸分量代偿代谢分量。 （2）复合型酸碱失衡：决定代偿出现的时间和限度，该高的不高，该低的不低，超过“正常”升高，超过“正常”降低。3 3、代偿的时间、代偿的时间 体内代偿的方式有两种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代
13、谢分量（肺代偿肾）。肺快肾慢是其特点。 肺代偿起始于代谢分量发生变化后3060min，24h达高峰。如同一个代酸患者，通过呼吸代偿，pH在6h内正常应诊断为代酸合并呼碱。同一患者若48h后pH仍小于7.35提示代酸合并呼酸。 肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后1248小时，57天方能达到高峰。慢性呼酸如果三天内PH就正常了，说明有代碱复合。反之若大于两周，PH仍不正常提示有代酸复合。 代偿的消退仍遵循肺快肾慢的原则。一旦代谢性酸酸失衡被纠正后，肺代偿不久即中止。而呼吸性酸碱失衡被纠正后，肾脏的代偿还会持续12天方能逐渐消退。4、代偿的限度、代偿的限度 这是判断复合型酸碱失衡的主要依据。代偿是
14、有限度的。HCO3-40mmol/L或15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L，如果HCO3低于15mmol/L，说明已超过了肾脏的代偿限度，应诊断为呼碱合并代酸。代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg，代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg。如果一个代碱患者Paco2大于55mmHg，应诊为代碱合并呼酸。一个代酸患者Paco2如果小于15mmHg，这提示代酸合并呼碱。5 5、根据阴阳离子平衡原则、根据阴阳离子平衡原则5 5、根据阴阳离子平衡原则、根
15、据阴阳离子平衡原则（1）据阴阳离子平衡原则，当低钠血症时阴离子中的HCO3也应相应下降，从而产生低钠性酸中毒。反之高钠，HCO3也应相应升高，产生高钠性碱中毒。（2）当血氯升高时，要保持阴离子总数不变，HCO3相应下降，升高多少下降多少，产生高氯酸中毒，同理，低氯碱中毒。6、确定有无、确定有无AG增高，增高，判断有否复合型酸碱失衡判断有否复合型酸碱失衡 当AG升高时，HCO3相应下降，产生高AG代酸。当HCO3下降是由Cl和AG两种原因升高引起者为高氯合并高AG代酸。在AG中，若有两种以上引起的代酸成为高AG加高AG复合代酸。 AG=Na-Cl-HCO3正常值16mmol/L（临床上大於16m
16、mol/L诊断AG升高） 根据AG与HCO3-二者综合分析判断有否复合型酸碱失衡。例例1pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L先看先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒碱中毒BE和和PCO2的变量关系的变量关系:同向同向(单纯或复合单纯或复合)pH的倾向性的倾向性:代偿的速率和幅度代偿的速率和幅度:例例2pH=7.40 pH=7.40PaCO2=51mmHg PaCO2=31mmHgBE=+6.2mmol/L BE= -4.7mmol/L先看先看pH:呼酸合并代碱呼酸合并代碱(L)、呼碱合并代、呼碱合并代酸酸(R)BE和和PCO2的变量关
17、系的变量关系:同向同向(单纯或复合单纯或复合)pH的倾向性的倾向性:?代偿的速率和幅度代偿的速率和幅度第三节第三节 酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗酸碱失衡的诊疗原则：必须系统监测必须综合分析治本为主，治标为本急病急治，慢病慢治呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决治一步，看一看与其偏碱，不如偏酸一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒病因治疗碱性药物a.紧急使用：5%碳酸氢钠24ml/kg、11.2%乳酸钠14ml/kg或3.6%THAM23ml/kgb.碳酸氢钠的补充量：补碱量(mmol) = (27-HCO3-实测值)体重（kg）0.2c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量
18、补钾二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒病因治疗对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.10.2N对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒病因治疗和改善通气重视电解质失衡的纠正慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能为了支持机体的调节功能，必须适当补充C1-和K+切忌盲目补碱四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒病因治疗，治疗原发病含5%二氧化碳的氧气吸入对症治疗镇静剂肌肉松弛剂 当PaCO2下降的同时伴有PaO2下降时，提示有换气功能障碍，应警惕ARDS的发生。五、复合性酸碱失衡五、复合性酸碱失衡（一）（一）代
19、谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因a.心跳呼吸骤停b.严重肺水肿c.药物过量或麻醉手术后d.慢性呼吸道阻塞性疾病治疗q病因治疗+水电解质紊乱的纠正q5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行)（二）（二）代谢性碱中毒合并代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因a.肝功能衰竭b.严重创伤c.脓毒血症d.呼吸机过度通气e.妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血f.心力衰竭过度通气+利尿剂g.麻醉中过度通气+碱性药物治疗a.尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒b.预后较差（三）（三）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒病因a.感染性
20、休克b.糖尿病酸中毒c.肾衰伴高热d.水杨酸中毒e.肝功能衰竭并发肝肾综合症f.晚期肾小球肾炎并发肺水肿g.麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气治疗a.病因治疗b.纠正水电解质紊乱c.呼碱严重时禁用碳酸氢钠（四）（四）代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒病因a.慢阻肺并用利尿剂b.二氧化碳潴留纠正过快c.麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物治疗q病因q一般不使用碳酸氢钠q慎用利尿剂和激素q机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质（五）（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒病因a.各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠b.慢性肾功能衰竭伴呕吐c.腹泻伴呕吐治疗 主要是治疗病因谢谢！谢谢！
