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1、 肾内科肾内科 长期血液透析通路选择长期血液透析通路选择长期血液透析通路选择顺序长期血液透析通路选择顺序腕腕部部内内瘘瘘前前臂臂转转位位内内瘘瘘肘肘部部内内瘘瘘移移植植物物内内瘘瘘长长期期中中心心静静脉脉置置管管Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009中国透析血管通路构成状况中国透析血管通路构成状况Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009中国透析血管通路构成状况中国透析血管通路构成状况长期血液透析导管的进化长期血液透析导管的进化 阶梯形管尖阶梯形管尖阶梯形管尖阶梯形管尖分裂形管尖分裂形管
2、尖分裂形管尖分裂形管尖对称螺旋对称螺旋对称螺旋对称螺旋“ “Z”Z”形管尖形管尖形管尖形管尖长期血液透析导管的进化长期血液透析导管的进化对称螺旋对称螺旋“z”形管尖形管尖14.5 Fr, 优化聚氨优化聚氨酯材料酯材料激光切槽激光切槽长期血液透析导管的进化长期血液透析导管的进化长期中心静脉置管适应症长期中心静脉置管适应症1.需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；2.心功能差不能耐受内瘘血液分流者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；3.不能耐受穿刺疼痛者；不能耐受穿刺疼痛者；4.血液透析等待肾移植者；血液透析等待肾移植者；5.病情较重预期生命期有限（病情较重预期生命期有
3、限（2年）的患者；年）的患者；6.高龄患者；高龄患者；7.已建立动静脉内瘘，但估计其成熟时间已建立动静脉内瘘，但估计其成熟时间6周者周者长期中心静脉导管置管部位选择长期中心静脉导管置管部位选择右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈外静脉右侧颈外静脉经肝静脉或经腰下腔静脉经肝静脉或经腰下腔静脉左侧颈内静脉左侧颈内静脉其他其他左侧颈外静脉左侧颈外静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧锁骨下静脉右侧锁骨下静脉右侧股静脉右侧股静脉常见插管部位长期中心静脉导管长度选择长期中心静脉导管长度选择长期中心静脉导管有长期中心静脉导管有36cm、40cm、45cm、50cm等不同等不同的规格。的
4、规格。右侧颈内静脉置管，可以选择右侧颈内静脉置管，可以选择36-40cm的导管；左侧颈内的导管；左侧颈内静脉置管可以选择静脉置管可以选择40-45cm的导管。更长的导管主要用在的导管。更长的导管主要用在股静脉置管时使用。股静脉置管时使用。长期置管手术环境长期置管手术环境1.单独手术间单独手术间2.操作者穿手术衣操作者穿手术衣3.B超超4.心电监护仪心电监护仪5.气管插管及气管切开包气管插管及气管切开包6.建议在导管室或杂交手术室进行建议在导管室或杂交手术室进行颈部血管B超成像颈部血管解剖颈部血管解剖穿刺部位右颈内静脉中路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点右颈内静脉上路法穿刺点右颈内静脉上路法穿刺点
5、右颈内静脉后路法穿刺点右颈内静脉后路法穿刺点误穿动脉的处理一、判断是否误穿动脉一、判断是否误穿动脉二、快速拔针二、快速拔针三、充分压迫三、充分压迫 .压迫后继续穿刺（麻药针误穿）压迫后继续穿刺（麻药针误穿） .停止穿刺，持续压迫或冷敷压迫（穿刺针误穿）停止穿刺，持续压迫或冷敷压迫（穿刺针误穿）四、出现窒息：气管插管或气管切开四、出现窒息：气管插管或气管切开五、导管已植入动脉：手术修补五、导管已植入动脉：手术修补导管尖端的位置K/DOQI指南认为导管尖端的位置应位于右心房的中部，但国指南认为导管尖端的位置应位于右心房的中部，但国内专家建议长期导管尖端的最佳位置是右心房上内专家建议长期导管尖端的最
6、佳位置是右心房上1/3，体表标，体表标志为胸骨旁第志为胸骨旁第3、4肋间，需在插入前预测位置。要保证导管功肋间，需在插入前预测位置。要保证导管功能段处于右心房。能段处于右心房。建立皮下隧道弧度弧度做隧道前应根据管尖位做隧道前应根据管尖位置和导管入口，体表测置和导管入口，体表测量并标记隧道走行，保量并标记隧道走行，保证导管有一定的弧度而证导管有一定的弧度而不至于打折。不至于打折。Cuff保证保证Cuff的位置距离隧的位置距离隧道口道口2cm左右。左右。术后注意事项术后注意事项局部冷敷加压局部冷敷加压2小时小时当日或次日行当日或次日行X线（正位及侧位片）线（正位及侧位片）单日不透析或行无肝素透析单
7、日不透析或行无肝素透析建议导管固定一个月后再考虑拆线建议导管固定一个月后再考虑拆线长期导管置管操作长期导管置管操作长期导管置管操作长期导管置管操作长期导管置管操作长期导管临床应用并发症及其防治一、感染一、感染二、导管失功能二、导管失功能三、中心静脉血栓三、中心静脉血栓四、中心静脉狭窄四、中心静脉狭窄五、导管破损五、导管破损六、其它并发症六、其它并发症导管感染导管相关性感染包括导管出口处感染、隧道感染、导管腔导管相关性感染包括导管出口处感染、隧道感染、导管腔内感染和导管相关性败血症。内感染和导管相关性败血症。导管失功能K/DOQI指南认为，导管失功能或称功能不良是指不能获得或指南认为，导管失功能
8、或称功能不良是指不能获得或维持充分透析的体外血流量，通常是指最低血流量不能达到维持充分透析的体外血流量，通常是指最低血流量不能达到250-300ml/min，高效透析时要求达到，高效透析时要求达到400-450ml/min。但国。但国内一般最低血流量标准为内一般最低血流量标准为200-250ml/min。导管失功能术后即刻或早期功能丧失：术后即刻或早期功能丧失：常见原因是导管在皮下隧道成角常见原因是导管在皮下隧道成角扭转、结扎过紧导致的狭窄，或导管位置异常：如太深或太扭转、结扎过紧导致的狭窄，或导管位置异常：如太深或太浅、远端头部错位、贴壁等。浅、远端头部错位、贴壁等。导管失功能导管晚期功能丧
9、失：导管晚期功能丧失：常与血栓形成或纤维蛋白鞘有关常与血栓形成或纤维蛋白鞘有关导管失功能导管血栓或纤维蛋白形成的处理流程K/DOQI推荐尿激酶溶栓方法推荐尿激酶溶栓方法一、抽吸导管，去除肝素一、抽吸导管，去除肝素二、二、1ml尿激酶尿激酶5000u/ml注入堵塞导管注入堵塞导管三、用生理盐水填充导管剩余部分三、用生理盐水填充导管剩余部分四、每隔四、每隔10min，追加生理盐水，追加生理盐水0.3ml，共，共2次，将尿激酶次，将尿激酶 推向导管远端推向导管远端五、抽吸导管五、抽吸导管六、必要时重复上述步骤六、必要时重复上述步骤中心静脉血栓预防中心静脉血栓形成的关键在于尽量减少反复穿刺，减少应预防
10、中心静脉血栓形成的关键在于尽量减少反复穿刺，减少应用促发血栓形成的物质，并使用最佳插管途径，酌情增加使用用促发血栓形成的物质，并使用最佳插管途径，酌情增加使用抗凝药物。最常用的方法是在透析间期采用浓肝素封管，口服抗凝药物。最常用的方法是在透析间期采用浓肝素封管，口服抗凝剂（如每日抗凝剂（如每日1mg华法林），能减少血栓性并发症。华法林），能减少血栓性并发症。中心静脉狭窄中心静脉狭窄较少见，但近几年报道逐渐增多，可能与导管中心静脉狭窄较少见，但近几年报道逐渐增多，可能与导管使用增多和留置时间很长有关。如为颈内静脉狭窄，可改为使用增多和留置时间很长有关。如为颈内静脉狭窄，可改为锁骨下静脉入路；如为
11、上腔静脉狭窄，可改为下腔静脉入路锁骨下静脉入路；如为上腔静脉狭窄，可改为下腔静脉入路留置导管。必要时可予以放置支架解除狭窄。留置导管。必要时可予以放置支架解除狭窄。导管破损导管破损发生于皮外段，可为导管长期使用后的磨损，导管破损发生于皮外段，可为导管长期使用后的磨损，也可能是医务人员的针头或锐器损伤。如是针眼样漏气，也可能是医务人员的针头或锐器损伤。如是针眼样漏气，可以消毒后用黏胶修补；如裂口较大，应通过导丝更换可以消毒后用黏胶修补；如裂口较大，应通过导丝更换导管。导管。其他并发症一、隧道出血：主要见于手术后使用肝素，可予以局部一、隧道出血：主要见于手术后使用肝素，可予以局部 压迫。压迫。二、心率失常：见于病情比较严重患者或扩张导管插入二、心率失常：见于病情比较严重患者或扩张导管插入 太深刺激心房或上腔静脉根部所致，导太深刺激心房或上腔静脉根部所致，导 丝在心房内也可能诱发心率失常，严重丝在心房内也可能诱发心率失常，严重 者可导致死亡。穿刺时要密切关注患者者可导致死亡。穿刺时要密切关注患者 的感觉，必要时予以心电监护。轻度异的感觉，必要时予以心电监护。轻度异 常可暂停插管，严重者需积极抢救。常可暂停插管，严重者需积极抢救。三、淋巴管漏：可见于锁骨下静脉插管患者，只能更换三、淋巴管漏：可见于锁骨下静脉插管患者，只能更换 位置。位置。四、气胸或血气胸四、气胸或血气胸
