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1、蛛网膜下腔出血诊治指南一、SAH的流行病学AHA/ASAAHA/ASA指南和欧洲卒中组织（指南和欧洲卒中组织（ESOESO）指南结果是同样的，）指南结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/109.1/10万，女性万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有3600036000例例SAHSAH患者。患者。AHA/ASAAHA/ASA报告，美国的流行病学研究报报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为道的病死率（中位数）为32%32%，而欧洲为，而欧洲为42%42%、43%43%
2、。ESOESO称，称，尽管治疗方法进步，但尽管治疗方法进步，但aSAHaSAH的病死率（约的病死率（约1/31/3）和严重残）和严重残疾率（疾率（1/61/6）仍很高。在）仍很高。在19731973年至年至20022002年间，其病死率下年间，其病死率下降了降了17%17%。二、转归与预后AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.应用应用简单的量表简单的量表（如（如Hunt-HessHunt-Hess和和WENSWENS分级量表）快速分级量表）快速确定确定aSAHaSAH患者的严重程度，它是患者的严重程度，它是aSAHaSAH的最有效的预测因素的最有效的预测因素（I I级推荐，级推荐，B
3、 B级证据）。级证据）。2.2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似荐对疑似aSAHaSAH患者进行紧急评估和治疗（患者进行紧急评估和治疗（I I级推荐，级推荐，B B级证级证据）。据）。3.3.建议对出院后的建议对出院后的aSAHaSAH患者进行患者进行认知、行为认知、行为和和社会心理学社会心理学等的全面评价（等的全面评价（IIaIIa级推荐，级推荐，B B级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。ESOESO指南：指南：ESOESO指南无推荐，但提到了指南无推荐，但提到了SAHSAH的转归很可能是由多个独立的转归很可能是由多
4、个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。三、危险因素AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：危险因素和预防的推荐：危险因素和预防的推荐：1.1.使用降压药物治疗使用降压药物治疗高血压高血压，预防缺血性卒中、脑出血以，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（及心、肾和其他终末器官的损害（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。2.2.治疗与控制治疗与控制高血压高血压可以降低可以降低aSAHaSAH发生的风险（发生的风险（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。3.3.避免避免吸烟吸烟和和酗酒酗酒，以降低，以降
5、低aSAHaSAH发生的风险（发生的风险（I I类推荐，类推荐，B B级证据）。级证据）。4.4.除了考虑动脉瘤的大除了考虑动脉瘤的大小、位置小、位置、患者的、患者的年龄年龄和和身体健康身体健康状况状况外外, ,在动脉瘤破裂的危险因素中在动脉瘤破裂的危险因素中, ,还应考虑还应考虑动脉瘤的形动脉瘤的形态态和和血流动力学血流动力学特点特点（IbIb级推荐，级推荐，B B级证据）（新推荐）级证据）（新推荐）。5.5.富含富含蔬菜蔬菜的饮食可以降低的饮食可以降低aSAHaSAH的发生风险（的发生风险（IbIb级推荐，级推荐，B B级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。6.6.用非创伤性方法对家族性
6、用非创伤性方法对家族性aSAHaSAH（至少（至少1 1例一级亲属患病）例一级亲属患病）进行筛查或对有进行筛查或对有aSAHaSAH病史者评估有无新的或再发的可能是病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIbIIb级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。7.7.在处理动脉瘤之后，一般推荐立即进行在处理动脉瘤之后，一般推荐立即进行脑血管成像检查脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）（新推荐）（新推荐）三、危险因素ESOESO指南：指
7、南：危险因素推荐：（危险因素推荐：（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）1.1.高血压高血压是是SAHSAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。2.2.吸烟吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。因素。3.3.酗酒酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。素。对对家族史家族史推荐意见：（推荐意见：（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）1.1.如果只有如果只有
8、1 1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。2.2.如果如果22名名一级亲属受累，则其他亲属患一级亲属受累，则其他亲属患SAHSAH的终生风险的终生风险较高，需考虑进行筛查。较高，需考虑进行筛查。四、临床表现和诊断AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.aSAH1.aSAH是一种经常被误诊的临床急症，是一种经常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛突发剧烈头痛的患的患者应高度怀疑者应高度怀疑aSAHaSAH（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。2.2.早期辅助诊断应是颅脑非增强早期辅助诊断应是颅脑非增强CTCT扫描，若结果为阴性，扫描，若结果为阴性，建议行
9、建议行腰椎穿刺腰椎穿刺（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。3.CTA3.CTA可用于可用于aSAHaSAH的辅助诊断。如的辅助诊断。如CTACTA检测到动脉瘤，则有检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSADSA（典型的（典型的中脑周围性中脑周围性aSAHaSAH可能除外）（可能除外）（IIbIIb级推荐，级推荐，C C级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。4.4.对于对于CTCT扫描阴性的扫描阴性的aSAHaSAH患者，可行患者，可行MRIMRI（液体衰减反转（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥
10、散加权成像和梯度回波恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如序列）进一步明确诊断。但如MRIMRI结果为阴性，仍需进行结果为阴性，仍需进行脑脊液分析脑脊液分析（IIbIIb级推荐，级推荐，C C级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。5.5.建议行建议行DSA+DSA+三维旋转血管造影，以检查三维旋转血管造影，以检查aSAHaSAH患者的颅内患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞血管内栓塞还是还是显微外科手术夹闭显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（诊断
11、（I I级推荐，级推荐，B B级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。四、临床表现和诊断ESOESO指南：指南：1.CT/CTA1.CT/CTA和多重序列和多重序列MRIMRI都适用于都适用于发病发病24h24h内内的的SAHSAH的诊断的诊断（IIII级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。2.CT/CTA2.CT/CTA和多重序列和多重序列MRIMRI可用来明确潜在的病因。可用来明确潜在的病因。3.3.当临床怀疑当临床怀疑SAHSAH，但，但CTCT或或MRIMRI不能确诊时，必须行不能确诊时，必须行腰穿腰穿（IIII级推荐，级推荐，B B级证据）；但在发病最初级证据）；但在发病最初6-
12、12h6-12h内可能难以内可能难以鉴别真正的鉴别真正的SAHSAH或穿刺出血。或穿刺出血。4.4.如果如果CTACTA无法明确出血部位，但无法明确出血部位，但CTCT扫描显示典型的基底扫描显示典型的基底池池SAHSAH模式则应行模式则应行全脑全脑DSADSA（IIII级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。5.5.如果未发现动脉瘤，应按照如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性非动脉瘤性SAHSAH”进行进行CTACTA或或DSADSA复查（复查（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。五、内科治疗AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：预防再出血内科治疗推荐预防再出血内科治疗推
13、荐1.1.在出现在出现aSAHaSAH症状至症状至动脉瘤闭塞之前，必须使用可静脉滴动脉瘤闭塞之前，必须使用可静脉滴注的药物控制血压，力求平衡卒中、注的药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血高血压相关再出血的的风险和风险和维持脑灌注压维持脑灌注压之间的关系（之间的关系（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）（新推荐）。（新推荐）。2.2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至压降至160mmHg160mmHg以下是合理的（以下是合理的（IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）（新推荐）。（新推荐）。3.3.对于
14、闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（72h10mmoI/I10mmoI/I时才需要治疗高血糖。时才需要治疗高血糖。应使用药物和物理方法治疗发热。应使用药物和物理方法治疗发热。关于类固醇使用的声明关于类固醇使用的声明没有证据表明类固醇对没有证据表明类固醇对SAHSAH患者有效（患者有效（IVIV级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。关于痫性发作处理的推荐关于痫性发作处理的推荐1.1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗抗癫
15、痫治疗。2.2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IVIV级推荐，级推荐，C C级级证据）。证据）。六、手术和血管内治疗AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.对于大多数对于大多数aSAHaSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹手术夹闭闭或或血管内栓塞血管内栓塞，以降低再出血发生率（，以降低再出血发生率（I I级推荐，级推荐，B B级证级证据）。据）。2.2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。3.3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和应根据患者
16、和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I I级推荐，级推荐，C C级证级证据）（修订的推荐）。据）（修订的推荐）。4.4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行行血管内栓塞血管内栓塞（I I级推荐，级推荐，B B级证据）（修订的推荐）级证据）（修订的推荐）。5.5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动
17、脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（手术夹闭治疗（I I级推荐，级推荐，B B级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。6.6.对于合并大的脑实质内血肿（对于合并大的脑实质内血肿（50mI50mI）、）、MCAMCA动脉瘤的患动脉瘤的患者，更倾向于进行者，更倾向于进行手术夹闭手术夹闭；而年龄较大（；而年龄较大（7070岁）、临岁）、临床分级不良（床分级不良（WFNS IV/VWFNS IV/V级）以及基底动脉尖的动脉瘤，级）以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行则倾向于仅行血管内栓塞血管内栓塞（IIbIIb级推荐，级推荐，C
18、C级证据）（新推级证据）（新推荐）。荐）。7.7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑（有风险较小的情况下方可考虑（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）（新推荐）（新推荐）六、手术和血管内治疗ESOESO指南：指南： 治疗时机的推荐意见治疗时机的推荐意见1.1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病可能，应在发病72h72h内进行干预。内进行干预。2.2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（该治疗决策不应受到临床分级的影响（I
19、IIIII级推荐，级推荐，C C级级证据）证据）六、手术和血管内治疗出血干预预防的推荐意见出血干预预防的推荐意见1.1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。多学科讨论。2.2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。3.3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治疗（疗（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。4.4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3 3个方面的因素：个方面的因素：（1 1）
20、患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAHSAH等等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（IIIIII级级推荐，推荐，B B级证据）；（级证据）；（2 2）医生情况：资质、技术技能）医生情况：资质、技术技能（IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据）；（级证据）；（3 3）多学科支持程度（）多学科支持程度（IIIIII级级推荐，推荐，B B级证据）级证据）。5.aSAH5.aSAH中，支持中，支持外科夹闭外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占的因素包括：年龄较小、伴有占位性脑出血（位性脑出血（IIII
21、级推荐，级推荐，B B级证据）以及下列动脉瘤特征：级证据）以及下列动脉瘤特征：（1 1）部位）部位MCAMCA和胼周动脉瘤（和胼周动脉瘤（IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；（2 2）宽颈动脉瘤（）宽颈动脉瘤（IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据）；（级证据）；（3 3）存在从）存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（动脉瘤囊直接发出的分支动脉（IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；（4 4）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（IVIV级级推荐，推荐，C C级证据）。级证据）。6.6.血管内介入治疗（血管内介入治疗（
22、弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年龄）的支持因素包括：年龄7070岁（岁（IIII级推荐，级推荐，B B级证据），不伴占位性脑出血以及具级证据），不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征（有下列动脉瘤特征（1 1）后循环动脉瘤；（）后循环动脉瘤；（2 2）窄颈动脉瘤；）窄颈动脉瘤；（3 3）单叶形动脉瘤（）单叶形动脉瘤（IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。7.7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。决于患者的临床身体状况。七、医院诊疗水平的要求AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1
23、.接诊数量少的医院（接诊数量少的医院（aSAHaSAH病例病例103535例例/ /年），此医院年），此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室（症监护室（I I级推荐，级推荐，B B级证据）（改进推荐）。级证据）（改进推荐）。2.2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测（IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据）（新推荐）。级证据）（新推荐）。3.3.应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准（医
24、师能达到培训的标准（IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据）（新推荐）级证据）（新推荐）。八、麻醉管理AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间（和持续时间（IIaIIa级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。2.2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的（是合理的（IIbIIb级推荐，级推荐，C C级推荐）。级推荐
25、）。3.3.在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在经在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在经过选择的病例可能是一种合理的选择（过选择的病例可能是一种合理的选择（IIIIII级推荐，级推荐，B B级证级证据）。据）。4.4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（IIaIIa级推荐，级推荐，B B级证级证据）。据）。5.5.在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的（的（IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。 九、脑血管痉挛与DCI处理AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.所
26、有所有aSAHaSAH患者均应口服患者均应口服尼莫地平尼莫地平（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）（需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，（需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他钙离子拮抗剂，无论是口服还但对脑血管痉挛无效，其他钙离子拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。是静脉注射，疗效均不确切）。2.2.建议维持建议维持体液平衡体液平衡和和正常循环血容量正常循环血容量，以预防迟发性脑，以预防迟发性脑缺血（缺血（DCIDCI）（I I级推荐，级推荐，B B级证据）（修订的推荐）级证据）（修订的推荐）。ESOESO指南：指南：1.1
27、.应口服应口服尼莫地平尼莫地平（60mg/4h60mg/4h）以预防迟发性缺血事件（）以预防迟发性缺血事件（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。2.2.对于无法口服尼莫地平的患者，可采用对于无法口服尼莫地平的患者，可采用静脉给药静脉给药。 Thanks for your attendance !动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南建议分类类类 有证据表明和有证据表明和/ /或普遍认同支持该措施或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效或治疗有用、有效类类 关于该措施或治疗的有用性关于该措施或治疗的有用性/ /有效性存有效性存在着证据冲突和在着证据冲突和/ /或意见分歧或意见分歧a a 类类 大
28、多数证据或意见支持该措施或治疗大多数证据或意见支持该措施或治疗b b 类类 有用性有用性/ /有效性未能得到证据或意见有效性未能得到证据或意见的充分证实的充分证实类类 有证据表明和有证据表明和/ /或普遍认同该措施或治或普遍认同该措施或治疗无用疗无用/ /无效，而且某些情况下甚至可能有害无效，而且某些情况下甚至可能有害治疗建议的证据水平A A 级级 资料来自于多个随机临床试验资料来自于多个随机临床试验B B 级级 资料来自于单个随机试验或非随机研资料来自于单个随机试验或非随机研究究C C 级级 专家共识专家共识诊断/预后建议的证据水平A A 级级 资料来自于多个采用参考标准进行盲资料来自于多个
29、采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究法评价的前瞻性队列研究B B 级资料来自于一个单独的级资料来自于一个单独的A A 级研究或者级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考一个或多个病例对照研究或者采用参考标准标准 未进行盲法评价的的研究未进行盲法评价的的研究C C 级级 专家共识专家共识背景介绍新英格兰杂志新英格兰杂志 2006;354:387-962006;354:387-96美国心脏病学会美国心脏病学会/ /美国卒中学会于美国卒中学会于20092009年发年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。新指南体现了近几年的最新进展。新指南体现了近几年的最新
30、进展。蛛网膜下腔出血的预防1.1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。的关系尚不确定。 然而，建议使用然而，建议使用降压药降压药物物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（血和心、肾以及其他终末器官损害（类，类，A A 级）。级）。动脉瘤处理前维持收缩压在动脉瘤处理前维持收缩压在90-14090-140mmHgmmHg之之间，处理后允许收缩压维持在间，处理后允许收缩压维持在200mmHg200mmHg以下！以下！蛛网膜下腔出血的预防2.2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当为减少蛛网膜下腔出
31、血风险，应当戒烟戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（尽管这种联系的证据是间接的（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血的预防3.3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（价值尚不确定（b b 类，类，B B 级）；新的无级）；新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影血管造影仍仍是金标准。是金标准。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防1. 1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后
32、最有用的那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标，严重依赖这一因素的分级结局预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（来的治疗（类，类，B B 级）级）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防2. 2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初处理的破裂动脉瘤中，最初2424小时内至少小时内至少有有3%-4%3%-4%的再出血风险的再出血风险这一风险有可能这一风险有可能更高更高有很高的比例在初次发病后立即有很高的比例在初次发病后立即发生（发生（2-122-1
33、2小时内小时内）。此后再出血风险第）。此后再出血风险第一个月是每日一个月是每日1%-2%1%-2%，3 3个月后的长期风险个月后的长期风险是每年是每年3%3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（时，建议给予紧急评估和治疗（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防3. 3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术
34、、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（脑室引流的存在（b b 类，类，B B级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断1.1.蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（度怀疑蛛网膜下腔出血（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断2.CT scannIng for suspected 2.CT scannIng for suspected 怀疑蛛网怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行膜下腔出血时，应当进行CTCT扫描（扫描（类，类
35、，B B 级），如果级），如果CTCT扫描结果阴性，强烈建议扫描结果阴性，强烈建议腰腰穿查脑脊液穿查脑脊液（类，类，B B 级）级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断3.3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行行选择性脑血管造影选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存，以明确动脉瘤的存在和解剖特点（在和解剖特点（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断4.4.当传统的血管造影不能及时进行时，可当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑以考虑MRAMRA和和CTACTA（b b 类，类，B B 级）。级）。急诊评估和手术前治疗1.1.用认
36、可的蛛网膜下腔出血分级系统确定用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（a a 类，类，B B级）。级）。2. 2. 用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（未出现，应该制定（a a 类，类，C C 级）。级）。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施1.1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（类，类，B B 级
37、）。级）。动脉瘤处理前维持收缩压在动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg90-140mmHg之之间，处理后允许收缩压维持在间，处理后允许收缩压维持在200mmHg200mmHg以下！以下！蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施2.2.单纯单纯卧床卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施（一部分。还有更为明确的措施（b b 类，类，B B 级）。级）。气道及心血管系统：气道及心血管系统：ICUICU或或NCCUNCCU密切监测密切监测环境：减少噪音级别，较少探视次数环境：减少噪音
38、级别，较少探视次数蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施3.3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短程应用是阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的（和血管痉挛，可能是恰当的（b b 类，类，B B 级）级）, , 但需要进一步研究。此外，在某些但需要进一步研究。此外，在某些临床情况下也可以考虑用临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂抗纤溶剂预防再预防再出血，如，患者的血管痉挛的
39、风险低和出血，如，患者的血管痉挛的风险低和/ /或或推迟手术能产生有利影响时（推迟手术能产生有利影响时（b b 类，类，B B 级）级）蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施给予给予氨基已酸氨基已酸静脉注射（开始静脉注射（开始24-4824-48小时内小时内给予给予5g5g，随后，随后1.5g/hr1.5g/hr）破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法1.1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（的发生率（类，类，B B 级）。级）。7272小时内完成小时内完成破裂脑动脉瘤的外科和血管
40、内治疗方法2.2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（建议完全闭塞动脉瘤（类，类，B B 级）级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法3.3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都术上神经外科夹
41、闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，类，B B 级）。级）。 然而，应当考虑患者和动脉然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心内管理患者。（中心内管理患者。（a a 类，类，B B 级）。级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法4.4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出
42、血无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险后再出血的风险, , 新方法有可能增加早期新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况是合理的，而且很可能适用于大多数情况（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理1.1.口服口服尼莫地平尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（腔出血引起的结局不良（类，类，A A 级）。级）。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。其价值仍不确定。口服尼莫地平60mg
43、4hr一次，持续21天蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理2.2.脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要管理开始，在多数情况下，需要维持正常维持正常循环血容量循环血容量和和避免低血容量避免低血容量（a a 类，类，B B 级）。级）。CVP, 5CVP, 58 mm Hg8 mm Hg如果脑血管痉挛存在时如果脑血管痉挛存在时CVP, 8CVP, 812 mm Hg12 mm Hg或或 PCWP, 12PCWP, 1216 mm Hg16 mm Hg蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理3. 3. 症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方症状性脑血管痉挛
44、的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 3H 治疗）治疗） （a a 类，类，B B 级）。级）。维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压腺素、多巴胺，诱导高血压蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理4.4.另一种方法是，脑血管成形术和另一种方法是，脑血管成形术和/ /或选择或选择性动脉内血管扩张器治疗，与性动脉内血管扩张器治疗，与3H3H治疗同时治疗同时或在其之后或替代或在其之后或替代3H3H治疗，视临床情境而治疗，视临床情境而定（定（b b 类，类，B B 级）。级）。血管内治疗（包括血
45、管成形术和直接使用血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管扩张剂）血管扩张剂）蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗1.1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有症状患者中，进行临时或持续有症状患者中，进行临时或持续脑脊液分脑脊液分流流（类，类，B B级）。级）。2.2.脑室造瘘术脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的（室扩大和意识障碍的患者是有益的（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗1.1.可以考虑在出血后即时给予可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊预防性抗惊厥药厥药（b b 类，类，B
46、 B 级）。级）。给予苯妥英给予苯妥英 3 35 mg/kg/day PO or IV5 mg/kg/day PO or IV给予丙戊酸给予丙戊酸151545 mg/kg/day PO or IV45 mg/kg/day PO or IV蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗2. 2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（不建议常规长期使用抗惊厥药（类，类，B B 级），但在有危险因素的患者中，如有级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（脉动脉瘤的，可以考虑使用（b b 类，类，B B 级）。级）。低钠血症和容量收缩的
47、治疗1.1.蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（容量低张液体和静脉给予容量收缩（类，类，B B 级）。级）。低钠血症和容量收缩的治疗2. 2. 在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用平衡和体重以监测容量状态是合理的。用等张液等张液治疗容量收缩也是合理的（治疗容量收缩也是合理的（a a 类，类，B B 级）级）。低钠血症和容量收缩的治疗3. 3. 醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠醋酸氟氢可的松和高张
48、盐水用于纠低钠低钠血症血症是合理的（是合理的（a a 类，类，B B 级）。级）。抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水：严格限制水的摄入的摄入脑耗盐综合症：积极补充脑耗盐综合症：积极补充0.9%0.9%生理盐水或生理盐水或高涨盐水高涨盐水低钠血症和容量收缩的治疗4. 4. 在某些情况下，为了维持正常容量状态，在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（可能需要减少补液（b b 类，类，B B 级）。级）。新英格兰杂志综述疼痛：给予吗啡疼痛：给予吗啡 2 24 mg IV every 24 mg IV every 24 4 hrhr或可待因或可待因303060
49、 mg IM every 4 hr60 mg IM every 4 hr防止应激性溃疡：给予雷尼替丁防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO 150 mg PO twIce daIIy twIce daIIy 或或50 mg IV every 850 mg IV every 812 hr12 hr或或 兰索拉唑兰索拉唑30 mg PO daIIy30 mg PO daIIy新英格兰杂志综述预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续肺压力装置？（肺压力装置？（sequentIaI sequentIaI compressIon pneumatIc devIcescompressIon pneumatIc devIces）动脉瘤处理后给予肝素动脉瘤处理后给予肝素5000 U SC three 5000 U SC three tImes daIIy tImes daIIy 新英格兰杂志综述血糖：维持在血糖：维持在8080120 mg/dI120 mg/dI，持续监测，持续监测，必要时给予胰岛素注射必要时给予胰岛素注射体温：体温： 37.237.2C C，给予对乙酰氨基酚，给予对乙酰氨基酚 (325(325650 mg PO every 4650 mg PO every 46 hr6 hr，必要时，必要时使用物理降温设备使用物理降温设备谢谢谢谢
