《缺血性心脏病的代谢治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性心脏病的代谢治疗（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性心脏病的能量代谢治疗缺血性心脏病的能量代谢治疗PCI适合于中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据伴有伴有伴有伴有LADLADLADLAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者受累的单双支病变，能进行完全血管重建者受累的单双支病变，能进行完全血管重建者受累的单双支病变，能进行完全血管重建者PCIPCIPCIPCI成功率高、手术风险低、成功率高、手术风险低、成功率高、手术风险低、成功率高、手术风险低、RSRSRSRS低的病变低的病变低的病变低的病变能够进行完全性血管重建的多支病变
2、能够进行完全性血管重建的多支病变能够进行完全性血管重建的多支病变能够进行完全性血管重建的多支病变有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者急性冠状动脉综合征，尤其是急性冠状动脉综合征，尤其是急性冠状动脉综合征，尤其是急性冠状动脉综合征，尤其是AMIAMIAMIAMI患者患者患者患者 选择外科手术情况选择外科手术情况DMDM、多支血管弥漫病变、多支血管弥漫病变LVLV功能减退、左主干功能减退、左主干伴有伴有LADLAD开口病变的多支病变开口病变的多支病变通过通过P
3、CIPCI不能达到完全血管重建不能达到完全血管重建无前壁无前壁MIMI者者LADLAD闭塞，闭塞，PCIPCI不能成功者不能成功者药物治疗的适应症药物治疗的适应症病变狭窄小于病变狭窄小于病变狭窄小于病变狭窄小于50%50%50%50%无大面积心肌缺血证据无大面积心肌缺血证据无大面积心肌缺血证据无大面积心肌缺血证据二级分支病变二级分支病变二级分支病变二级分支病变非非非非LADLADLADLAD开口或近端的不能血管重建的单支病变开口或近端的不能血管重建的单支病变开口或近端的不能血管重建的单支病变开口或近端的不能血管重建的单支病变稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、稳定性心绞痛一线药物：阿司
4、匹林、他汀类药物、稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等缺血性心脏病的事件链危险因素：危险因素：脂质异常无症状缺血脂质异常无症状缺血吸烟心绞痛心衰高吸烟心绞痛心衰高血压心肌梗死血压心肌梗死缺血性心肌病糖尿病缺血性心肌病糖尿病ASASICDICD死亡死亡腹型肥胖原发性心脏骤停腹型肥胖原发性心脏骤停社会心理因素或猝死社会心理因素或猝死针对心血管事件链采取的治疗针对心血管事件链采取的治疗针对危险因素治疗调脂治疗，戒烟，抗针对危险因素治疗调脂治疗，戒烟，抗高血压治疗，控制
5、糖尿病，减肥，调整心高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心理因素等理因素等抗凝治疗，抗血小板治疗抗凝治疗，抗血小板治疗心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关注的问题注的问题心脏的供能方式酮体酮体乳酸乳酸游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖葡萄糖在正常情况下心肌供氧以葡萄在正常情况下心肌供氧以葡萄糖有氧氧化为主糖有氧氧化为主正常心脏代谢（正常心脏代谢（1 1）心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量
6、的氧供心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量6565656575757575其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取1010101025252525氧供需再氧供需再氧供需再氧供需再难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供正常心脏代谢（正常心脏代谢（2 2）正常情况冠状循
7、环有储备力量正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可血流量可血流量可血流量可到休息时到休息时到休息时到休息时6 6 6 67 7 7 7倍倍倍倍缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量4 4 4 45 5 5 5倍倍倍倍心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化糖代谢糖代谢：有氧氧化受限有氧氧化受限 糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，在有限底物情况下有效的供能方式
8、，同时在有限底物情况下有效的供能方式，同时乳酸生成，可以使心肌细胞受损乳酸生成，可以使心肌细胞受损脂代谢脂代谢：脂肪酸氧化脂肪酸氧化 脂酰辅酶脂酰辅酶A A经过脱氢，加水，经过脱氢，加水，再脱氢，硫解成为乙酰辅酶再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A A 缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积 心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化心肌代谢的能量来源心肌代谢的能量来源90%90%来自于来自于FFAFFA和葡萄和葡萄糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢糖代谢在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧代谢障
9、碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄糖的酵解糖的酵解葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下，葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌需迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌需要要心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经发生发生发生发生我们已有的研究发现我们已有的研究发现我们已有的研究发现我们已有的研究发现: :通过电镜细胞化学的研究证通过电镜细胞化学的研究证通过电镜
10、细胞化学的研究证通过电镜细胞化学的研究证实在心肌细胞没有发生形态学改变之前实在心肌细胞没有发生形态学改变之前实在心肌细胞没有发生形态学改变之前实在心肌细胞没有发生形态学改变之前, ,心肌细胞心肌细胞心肌细胞心肌细胞线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶(SDH)(SDH)的活性就已经降低的活性就已经降低的活性就已经降低的活性就已经降低. .如果去除危险因素如果去除危险因素如果去除危险因素如果去除危险因素,SDH,SDH活性可活性可活性可活性可以恢复以恢复以恢复以恢复, ,心肌细胞的结构能够
11、保持正常心肌细胞的结构能够保持正常心肌细胞的结构能够保持正常心肌细胞的结构能够保持正常在在在在9090年代初期我们就在国内较早提出年代初期我们就在国内较早提出年代初期我们就在国内较早提出年代初期我们就在国内较早提出, ,心肌细胞能心肌细胞能心肌细胞能心肌细胞能量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血与缺氧引起的心脏改变心肌缺血与缺氧引起的心脏改变结构改变心脏重塑结构改变心脏重塑功能异常心肌顿抑、心肌冬眠功能异常心肌顿抑、心肌冬眠
12、心血管事件发生时，既有不可逆的部分心心血管事件发生时，既有不可逆的部分心肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿抑心肌、冬眠心肌与正常心肌抑心肌、冬眠心肌与正常心肌如何提高存活心肌的能力问题值得我们关如何提高存活心肌的能力问题值得我们关注注心肌顿抑与冬眠心肌心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑(myocardial stunning)(myocardial stunning)(myocardial stunning)(myocardial stunning)缺血后引起的短缺血后引起的短缺血后引起的短缺血后引起的短期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑期功能障碍，并且
13、能自行恢复者为心肌顿抑期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑冬眠心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠心肌(hibernating myocardium)(hibernating myocardium)(hibernating myocardium)(hibernating myocardium)如存活心肌如存活心肌如存活心肌如存活心肌反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬
14、眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似多巴胺等物质的收缩刺激做出反应多巴胺等物质的收缩刺激做出反应多巴胺等物质的收缩刺激做出反应多巴胺等物质的收缩刺激做出反应结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜仍保持完整性，所以心肌细胞是活的仍保持完整性，所以心肌细胞是活的仍保持
15、完整性，所以心肌细胞是活的仍保持完整性，所以心肌细胞是活的目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是慢性缺血性心脏病的一种表现慢性缺血性心脏病的一种表现慢性缺血性心脏病的一种表现慢性缺血性心脏病的一种表现心肌能量学与能量代谢药物治疗的概念心肌能量学与能量代谢药物治疗的概念心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明心肌能量代谢药物治疗：是指
16、药物在不明显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞能获得更多的能量物质，来满足细胞保持能获得更多的能量物质，来满足细胞保持完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一种方法种方法心肌能量代谢治疗的方法心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代谢和抑制脂肪酸代谢谢和抑制脂肪酸代谢目前用于干预能量代谢的方法有目前用于干预能量代谢的方法有GIK(GIK(GIK(GIK(葡萄糖胰岛素钾葡萄糖胰岛素钾葡萄糖胰岛素钾葡萄糖胰岛素钾) ) ) )注
17、射液注射液注射液注射液曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)(CP)(CP)(CP), , , ,二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP)(FDP)(FDP)辅酶辅酶辅酶辅酶Q10Q10Q10Q10葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK）已经应用已经应用40余年，研究表明其能够缩小梗余年，研究表明其能够缩小梗死面积，促进心功能恢复死面积，促进心功能恢复对有存活心肌的慢性心功能不全者，对有存活心肌的慢性心功能不全者，GIK能能够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响，够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影
18、响，产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速度，降低收缩末期容量的效应度，降低收缩末期容量的效应葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK）2004年年AHA发表加拿大学者完成的一项随发表加拿大学者完成的一项随机对照临床研究报告表明大剂量机对照临床研究报告表明大剂量GIK并不能并不能显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克的发生率的发生率但亚组分析表明但亚组分析表明GIK治疗组复发性心肌缺血治疗组复发性心肌缺血的发生率降低的发生率降低15，有显著差异，有显著差异葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK
19、）国内范谦等的研究证实，国内范谦等的研究证实，GIK早期应用可以早期应用可以明显改善心肌缺血再灌注损伤明显改善心肌缺血再灌注损伤,改善心脏功改善心脏功能。但这种作用在损失发生能。但这种作用在损失发生1小时后则明显小时后则明显减轻减轻在相关治疗的基础上，在相关治疗的基础上，GIK的使用仍应是一的使用仍应是一种选择种选择辅酶辅酶Q10(Q10(能气朗，癸烯醌能气朗，癸烯醌) )辅酶辅酶Q10具有促进氧化磷酸化反应和保护生具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代谢的激活剂谢的激活剂改善氧的利用改善氧的利用改善缺血状态下心肌线粒改善缺血状态
20、下心肌线粒体的呼吸调节率以及低下的体的呼吸调节率以及低下的ATP合成率合成率保护心肌保护心肌有抗氧化和稳定细胞膜的作用有抗氧化和稳定细胞膜的作用,抑制再灌注引起的自由基大量产生抑制再灌注引起的自由基大量产生辅酶辅酶Q10(Q10(能气朗，癸烯醌能气朗，癸烯醌) )改善心功能改善心功能对缺血再灌注造成的心肌收对缺血再灌注造成的心肌收缩力下降有改善作用缩力下降有改善作用抗醛固酮抗醛固酮抑制醛固酮分泌，抗醛固酮导抑制醛固酮分泌，抗醛固酮导致的钠潴留，从而促进钠的排泄，但不影致的钠潴留，从而促进钠的排泄，但不影响钾的排泄响钾的排泄曲美他嗪曲美他嗪(trimetazine)(trimetazine)曲美
21、他嗪是一新型的曲美他嗪是一新型的3-KAT(3-酮烷酰辅酶酮烷酰辅酶A硫解酶硫解酶)抑制剂抑制剂,通过抑制线粒体通过抑制线粒体3-KAT,可抑可抑制脂肪酸制脂肪酸氧化，刺激葡萄糖的有氧氧氧化，刺激葡萄糖的有氧氧 化，提高心肌细胞的能量产生化，提高心肌细胞的能量产生曲美他嗪可明显改善缺血性心脏病的心肌曲美他嗪可明显改善缺血性心脏病的心肌存活情况，能增加心肌能量代谢，改善存活情况，能增加心肌能量代谢，改善LVEF和和NYHA功能分级功能分级曲美他嗪已被曲美他嗪已被ESC/ACC/AHA指南收录为指指南收录为指南推荐的第一个代谢药物南推荐的第一个代谢药物小结小结 曲美他嗪可以单独用，也可与其它心血管
22、曲美他嗪可以单独用，也可与其它心血管药联合应用药联合应用单用时其抗缺血，抗心绞痛效应与单用时其抗缺血，抗心绞痛效应与阻滞阻滞剂、剂、CCB相同相同与血流动力学活性药物联合应用可产生叠与血流动力学活性药物联合应用可产生叠加作用加作用左卡尼汀左卡尼汀1905年俄国科学家在肌肉提取物中发现，年俄国科学家在肌肉提取物中发现，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢必须的辅助因子必须的辅助因子左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡尼汀的参与尼汀的参与左卡尼汀左卡尼汀
23、（卡尼汀，肉碱，肉毒碱）左卡尼汀对心血管系统的作用左卡尼汀对心血管系统的作用左卡尼汀对心血管系统的作用左卡尼汀对心血管系统的作用生化作用l加速心肌脂肪酸的加速心肌脂肪酸的-氧化氧化 l降低血液和组织游离脂肪酸浓度降低血液和组织游离脂肪酸浓度l降低酰基卡尼汀降低酰基卡尼汀/ /游离卡尼汀比值游离卡尼汀比值l减少有毒脂肪酸酯的聚集减少有毒脂肪酸酯的聚集l增加糖的氧化增加糖的氧化左卡尼汀对心血管系统的作用左卡尼汀对心血管系统的作用 临床作用防治心肌缺血，提高运动耐力防治心肌缺血，提高运动耐力缩小心梗面积，减轻心室重构缩小心梗面积，减轻心室重构抗心律失常，减少室颤抗心律失常，减少室颤改善心脏功能改善心
24、脏功能国内外动物实验结果国内外动物实验结果ShugShug等通过等通过等通过等通过结扎犬的主动脉减少血流诱发心结扎犬的主动脉减少血流诱发心结扎犬的主动脉减少血流诱发心结扎犬的主动脉减少血流诱发心脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组织织织织ATPATP浓度增加，心肌细胞损伤减少浓度增加，心肌细胞损伤减少浓度增加，心肌细胞损伤减少浓度增加，心肌细胞损伤减少 shug J et al. Am J cardiol, 1991, 13(1): 2-20shug J et al. A
25、m J cardiol, 1991, 13(1): 2-20刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降，氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降，氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降，氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降，经静脉补充左卡尼汀后浓度升高经静脉补充左卡尼汀后浓度升高经静脉补充左卡尼汀后浓度升高经静脉补充左卡尼汀后浓度升高 中国地方病学杂志，中国地方病学杂志，中国地方病学杂志，中国地方病学杂志，19921992，1111
26、（5 5）：）：）：）：272-274272-274*NSLimitation of chronic left ventricular dilatation by propionyl-L-carnitine after AMI ratsAm Heart J。2000，139（2）CEDIM（carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico) Trial目的：目的：观察左卡尼汀对前壁观察左卡尼汀对前壁AMIAMI患者左室扩患者左室扩 张的长期影响张的长期影响方法：方法：随机、双盲、对照、多中心随机、双盲、对照、多中心 472 4
27、72名前壁名前壁AMIAMI患者入选，患者入选， 左卡尼汀（左卡尼汀（L-CNL-CN）组）组233233名，名， 对照组对照组239239名名给药：给药：L-CN 9g/dL-CN 9g/d5d, VD5d, VD 6 g/d 6 g/d12 m, orally12 m, orallyPercent change in end-diastolic volume(EDV) from basline to discharge(3, 6, 12 months)in the two treatment groups* P0.05Percent change in end-systolic volum
28、e(ESV) from basline to discharge(3, 6, 12 months)in the two treatment groups* P0.05*结论结论AMIAMI后后L-CNL-CN的早期并持续的早期并持续1212月的治疗，月的治疗，能使发病后能使发病后3 3月、月、6 6月及月及1212月的左室舒月的左室舒张期和收缩期的容量相对减小，从而张期和收缩期的容量相对减小，从而减轻减轻AMIAMI后后1 1年内的左室扩张程度年内的左室扩张程度L-carnitineL-carnitine治疗稳定性心绞痛的临床研究治疗稳定性心绞痛的临床研究治疗对象：治疗对象：4444例男性稳定
29、性心绞痛患者例男性稳定性心绞痛患者给药方法：给药方法：治疗组治疗组L-carnitine L-carnitine 2g/d 2g/d4w4w 对照组对照组PlaceboPlacebo观察指标：观察指标：运动耐量运动耐量 ST ST段的改变程度段的改变程度 心绞痛的发生率心绞痛的发生率P0.001The Mean exercise Work Load of the Two GroupsThe watts of onset of anginaP0.001ST segment reductionP = 0.05The percentage of the patients with free of a
30、ngina结结 论论左卡尼汀的治疗可提高稳定劳力型心左卡尼汀的治疗可提高稳定劳力型心绞痛患者的运动耐力并降低绞痛患者的运动耐力并降低ECGECG缺血情缺血情况况左卡尼汀与心功能不全左卡尼汀与心功能不全- 心衰时体内卡尼汀浓度的改变心衰时体内卡尼汀浓度的改变游离卡尼汀浓度游离卡尼汀浓度总卡尼汀浓度总卡尼汀浓度 心肌卡尼汀水平心肌卡尼汀水平心肌卡尼汀缺乏心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍脂肪酸代谢障碍能量产生障碍能量产生障碍游离脂肪酸堆积游离脂肪酸堆积脂肪酸脂肪酸氧化氧化ATP生成生成心脏收缩功能受损心脏收缩功能受损长链脂酰长链脂酰 CoA堆堆积积脂酰卡尼汀脂酰卡尼汀/卡尼汀比值卡尼汀比值 细胞膜稳定性
31、下降细胞膜稳定性下降 心衰时心肌能量代谢的改变心衰时心肌能量代谢的改变心力衰竭时存在心肌卡尼汀缺乏心力衰竭时存在心肌卡尼汀缺乏一一组组终终末末期期心心衰衰接接受受心心脏脏移移植植术术的的受受体体心心脏有脏有57%57%存在心肌卡尼汀浓度下降存在心肌卡尼汀浓度下降另一组心肌病或其他心脏疾病所致的非严另一组心肌病或其他心脏疾病所致的非严重心衰患者通过心内膜活检测定，有重心衰患者通过心内膜活检测定，有42%42%的的患者心肌总卡尼汀含量下降患者心肌总卡尼汀含量下降左卡尼汀治疗心衰的疗效左卡尼汀治疗心衰的疗效Ioannis RIoannis R等研究表明口服左卡尼汀治疗可等研究表明口服左卡尼汀治疗可显
32、著降低心衰患者三年病死率显著降低心衰患者三年病死率秦晓文等用左卡尼汀治疗充血性心力衰竭秦晓文等用左卡尼汀治疗充血性心力衰竭取得显著疗效，临床症状改善明显，有效取得显著疗效，临床症状改善明显，有效率达率达95 .3%95 .3%左卡尼汀治疗心力衰竭的临床研究左卡尼汀治疗心力衰竭的临床研究对象：慢性心衰对象：慢性心衰对象：慢性心衰对象：慢性心衰56565656例，心功能例，心功能例，心功能例，心功能III-IVIII-IVIII-IVIII-IV级级级级 年龄年龄年龄年龄4343434383838383（70.3670.3670.3670.368.058.058.058.05）岁）岁）岁）岁给药：
33、对照组给药：对照组给药：对照组给药：对照组 常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗 治疗组治疗组治疗组治疗组 左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀3.0 g3.0 g3.0 g3.0 g，VDVDVDVD，1/d1/d1/d1/d（10101010天）天）天）天） 加常规治疗加常规治疗加常规治疗加常规治疗表表1 两组临床疗效比较两组临床疗效比较例例(%) 组别组别组别组别 例数例数例数例数 显效显效显效显效 有效有效有效有效 无效无效无效无效 总有效率总有效率总有效率总有效率治疗组治疗组治疗组治疗组 28 12 (42.9) 28 12 (42.9)* 13 (46.4) 3 (10.7) 13 (46
34、.4) 3 (10.7)* 25 (89.3) 25 (89.3)*对照组对照组对照组对照组 28 7 (25.0) 10 (35.7) 11 (39.6) 17 (60.7) 28 7 (25.0) 10 (35.7) 11 (39.6) 17 (60.7) *P P0.01 0.01 vsvs control control 临床疗效临床疗效 表表表表2 2 2 2 治疗前后心率、血压及心功能改变治疗前后心率、血压及心功能改变治疗前后心率、血压及心功能改变治疗前后心率、血压及心功能改变 组别组别组别组别 HR SBP DBP CO LVEF HR SBP DBP CO LVEF (beat
35、s (beatsminmin-1-1) (mmHg) (mmHg) (ml) (mmHg) (mmHg) (mlminmin-1-1) (%) (%) 治疗组治疗组治疗组治疗组 治疗前治疗前治疗前治疗前 79.7 79.79.0 151.29.0 151.220.4 82.620.4 82.612.4 3.912.4 3.90.9 44.90.9 44.919.419.4 治疗后治疗后治疗后治疗后 74.37.6 74.37.6 * * 130.912.6 130.912.6* * 74.1 9.1 74.1 9.1* * 4.1 4.10.6 46.20.6 46.216.8 16.8 对照
36、组对照组对照组对照组 治疗前治疗前治疗前治疗前 80.1 80.18.9 147.48.9 147.415.9 81.615.9 81.614.8 4.014.8 4.00.5 46.10.5 46.111.911.9 治疗后治疗后治疗后治疗后 75.4 75.47.3 7.3 * * 135.2 135.213.413.4* * 76.3 76.311.3 11.3 * * 4.1 4.10.8 46.90.8 46.917.917.9 * *P P0.05 0.05 vsvs before treatment before treatment 治疗前后心率治疗前后心率(HR)(HR)、血压
37、及心功能改变、血压及心功能改变小小 结结在心肌缺血、心肌病及心力衰竭等多在心肌缺血、心肌病及心力衰竭等多 种心血管疾病状态时存在卡尼汀缺乏种心血管疾病状态时存在卡尼汀缺乏卡尼汀缺乏导致心肌能量代谢障碍卡尼汀缺乏导致心肌能量代谢障碍左卡尼汀能有效纠正心肌能量代谢失衡，左卡尼汀能有效纠正心肌能量代谢失衡， 改善心肌舒缩功能改善心肌舒缩功能左卡尼汀是心肌代谢治疗的有效药物之一左卡尼汀是心肌代谢治疗的有效药物之一磷酸肌酸磷酸肌酸(creatine phosphate,CP)(creatine phosphate,CP)为心肌代谢中的一种主要供能物质，广泛为心肌代谢中的一种主要供能物质，广泛存在于全身各
38、部分组织。存在于全身各部分组织。在心肌静息状态下在心肌静息状态下ATP与肌酸在肌酸磷酸激与肌酸在肌酸磷酸激酶（酶（CPK）的作用下生成磷酸肌酸）的作用下生成磷酸肌酸在心肌收缩时，二磷酸腺苷（在心肌收缩时，二磷酸腺苷（ADP）与磷）与磷酸肌酸合成酸肌酸合成ATP释放能量释放能量磷酸肌酸制剂已经应用于临床磷酸肌酸制剂已经应用于临床磷酸肌酸磷酸肌酸(creatine phosphate,CP)(creatine phosphate,CP)心肌缺血病人心肌内心肌缺血病人心肌内CP水平的下降显著多水平的下降显著多于于ATP水平的降低，心肌缺血时水平的降低，心肌缺血时CP是最主是最主要，最直接的供能物质要
39、，最直接的供能物质CP可透过细胞膜，在细胞内线粒体、胞浆可透过细胞膜，在细胞内线粒体、胞浆膜、肌浆网及肌原纤维中存在，并释放膜、肌浆网及肌原纤维中存在，并释放ATP，为，为Na+-K+-ATP泵与泵与Ca2+泵供能，使心泵供能，使心肌收缩力迅速恢复肌收缩力迅速恢复磷酸肌酸的特点磷酸肌酸的特点CP在细胞的各个位点上提供能量在细胞的各个位点上提供能量在线粒体间隙，在线粒体间隙，在线粒体间隙，在线粒体间隙，CPCP能运载能量能运载能量能运载能量能运载能量在胞浆膜，在胞浆膜，在胞浆膜，在胞浆膜，CPCP供给离子通道能量供给离子通道能量供给离子通道能量供给离子通道能量在肌浆网内，在肌浆网内，在肌浆网内，
40、在肌浆网内，CPCP供应供应供应供应Ca2+Ca2+通道能量通道能量通道能量通道能量在肌原纤维，在肌原纤维，在肌原纤维，在肌原纤维，CPCP为肌动蛋白肌球蛋白滑行提供为肌动蛋白肌球蛋白滑行提供为肌动蛋白肌球蛋白滑行提供为肌动蛋白肌球蛋白滑行提供能量能量能量能量CPCP也是一种运载物质，从线粒体到细胞质的能量也是一种运载物质，从线粒体到细胞质的能量也是一种运载物质，从线粒体到细胞质的能量也是一种运载物质，从线粒体到细胞质的能量运输和分配中起重要作用运输和分配中起重要作用运输和分配中起重要作用运输和分配中起重要作用磷酸肌酸的特点磷酸肌酸的特点CP的特点的特点对缺血心肌收缩功能有显著保护作用，使对缺
41、血心肌收缩功能有显著保护作用，使收缩力得到良好恢复和舒张末压迅速下降收缩力得到良好恢复和舒张末压迅速下降维持细胞内维持细胞内ATP含量，维持心肌能源储备含量，维持心肌能源储备减少减少CK的损失，减轻细胞膜的损害的损失，减轻细胞膜的损害有抗过氧化作用有抗过氧化作用磷酸肌酸的特点磷酸肌酸的特点外源性外源性CP可通过各种途径维持可通过各种途径维持ATP水平，水平，使氧自由基生成减少，增加膜稳定性，使使氧自由基生成减少，增加膜稳定性，使心肌免受氧自由基损害心肌免受氧自由基损害静脉用静脉用CP能提高心肌高能磷酸化物的水平能提高心肌高能磷酸化物的水平和能量储备，对缺血性心脏病患者有提高和能量储备，对缺血性
42、心脏病患者有提高运动耐量，改善心功，减少室性心律失常运动耐量，改善心功，减少室性心律失常发生，改善心肌缺血作用发生，改善心肌缺血作用1,61,6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDPFDP）1,6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDP）是糖代谢的中间产）是糖代谢的中间产物，更重要的是它能反馈刺激糖代谢过程物，更重要的是它能反馈刺激糖代谢过程中的中的6磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，可刺激糖酵解，促进糖利用，是能量代谢可刺激糖酵解，促进糖利用，是能量代谢的重要催化剂的重要催化剂1,61,6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDPFDP）FDPFDPFDPFDP能激活糖代谢的关键酶磷酸果糖激
43、酶和丙酮能激活糖代谢的关键酶磷酸果糖激酶和丙酮能激活糖代谢的关键酶磷酸果糖激酶和丙酮能激活糖代谢的关键酶磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，促进糖酵解，产生足够的酸激酶，促进糖酵解，产生足够的酸激酶，促进糖酵解，产生足够的酸激酶，促进糖酵解，产生足够的ATPATPATPATP在心肌缺氧时，无氧酵解在磷酸果糖激酶步骤即在心肌缺氧时，无氧酵解在磷酸果糖激酶步骤即在心肌缺氧时，无氧酵解在磷酸果糖激酶步骤即在心肌缺氧时，无氧酵解在磷酸果糖激酶步骤即被酸中毒阻断，使被酸中毒阻断，使被酸中毒阻断，使被酸中毒阻断，使ATPATPATPATP产生不足产生不足产生不足产生不足FDPFDPFDPFDP直接作用于细胞膜，通过
44、酶变构效应，激活细直接作用于细胞膜，通过酶变构效应，激活细直接作用于细胞膜，通过酶变构效应，激活细直接作用于细胞膜，通过酶变构效应，激活细胞膜上的磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，加速糖酵胞膜上的磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，加速糖酵胞膜上的磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，加速糖酵胞膜上的磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，加速糖酵解过程解过程解过程解过程FDPFDPFDPFDP可进入病损细胞内部绕过耗能的磷酸化步骤，可进入病损细胞内部绕过耗能的磷酸化步骤，可进入病损细胞内部绕过耗能的磷酸化步骤，可进入病损细胞内部绕过耗能的磷酸化步骤，直接进入糖酵解过程，免去体内产生直接进入糖酵解过程，免去体内产生直接进入糖酵解过程，免
45、去体内产生直接进入糖酵解过程，免去体内产生FDPFDPFDPFDP时消耗时消耗时消耗时消耗ATPATPATPATP，减少心肌细胞的能源消耗，有益于细胞在损，减少心肌细胞的能源消耗，有益于细胞在损，减少心肌细胞的能源消耗，有益于细胞在损，减少心肌细胞的能源消耗，有益于细胞在损伤状态下的细胞能量代谢和葡萄糖的利用伤状态下的细胞能量代谢和葡萄糖的利用伤状态下的细胞能量代谢和葡萄糖的利用伤状态下的细胞能量代谢和葡萄糖的利用1,61,6二磷酸果糖的药理作用二磷酸果糖的药理作用FDP可抑制氧自由基及组织胺等有害物质可抑制氧自由基及组织胺等有害物质释放从而减轻自由基对组织的直接损害释放从而减轻自由基对组织的
46、直接损害FDP有利于增加红细胞韧性及其在毛细血有利于增加红细胞韧性及其在毛细血管中的变形能力，并抑制红细胞聚集管中的变形能力，并抑制红细胞聚集FDP可增加红细胞内可增加红细胞内2,3二磷酸甘油二磷酸甘油(DPG)含量，有利于红细胞向周围组织释放氧，含量，有利于红细胞向周围组织释放氧，提高红细胞携氧能力，改善缺血缺氧时的提高红细胞携氧能力，改善缺血缺氧时的微循环微循环1,61,6二磷酸果糖的药理作用二磷酸果糖的药理作用FDP有较好的抗心律失常作用，这是由于有较好的抗心律失常作用，这是由于其使心肌细胞释放其使心肌细胞释放ATP增加增加(ATP具有短暂具有短暂而强力的迷走神经兴奋作用而强力的迷走神经
47、兴奋作用)，并迅速分解，并迅速分解腺苷酸，二者均有终止室上性心动过速作腺苷酸，二者均有终止室上性心动过速作用用FDP有改善心肌代谢，稳定细胞膜，改善有改善心肌代谢，稳定细胞膜，改善心肌传导作用，可减少室性心律失常的发心肌传导作用，可减少室性心律失常的发生率生率1,61,6二磷酸果糖的药理作用二磷酸果糖的药理作用增强心肌泵血功能，恢复心肌活力，增强增强心肌泵血功能，恢复心肌活力，增强心肌收缩，改善心功能恢复受损心肌的心肌收缩，改善心功能恢复受损心肌的活力，从而有效的增强心肌收缩力活力，从而有效的增强心肌收缩力增加心搏量，提高平均动脉压差有利于缺增加心搏量，提高平均动脉压差有利于缺血缺氧心肌更好的
48、维持血流动力学，改善血缺氧心肌更好的维持血流动力学，改善心功能心功能1,61,6二磷酸果糖的常用制剂二磷酸果糖的常用制剂注射剂，注射剂，50-100ml(5-10g)50-100ml(5-10g)，静脉输注，静脉输注口服液口服液片剂国产长天欣平是片剂国产长天欣平是1,61,6二磷酸果糖钙盐二磷酸果糖钙盐心肌缺血引起的各种心脏病心肌缺血引起的各种心脏病心肌缺血引起的各种心脏病心肌缺血引起的各种心脏病脑卒中，脑供血障碍脑卒中，脑供血障碍脑卒中，脑供血障碍脑卒中，脑供血障碍糖尿病微血管病，外周血管病糖尿病微血管病，外周血管病糖尿病微血管病，外周血管病糖尿病微血管病，外周血管病肝炎，亚急性肝坏死肝炎，亚急性肝坏死肝炎，亚急性肝坏死肝炎，亚急性肝坏死酒精中毒酒精中毒酒精中毒酒精中毒抗运动疲劳抗运动疲劳抗运动疲劳抗运动疲劳
