广州市基本医疗保险业务知识介绍

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1、广州市基本医疗保险业务知识介绍20062006年年2 2月月人力资源部人力资源部基本医疗保险管理模式 实行社会统筹与个人帐户相结合当前我国医疗制度当前我国医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度一、基本水平、广覆盖、费用双方负担、统帐二、以收定支、收支平衡、略有节余三、权利与义务对等，公平与效率对等基本医疗保险制度体现原则基本医疗保险制度体现原则结合结合 广州市基本医疗保险制度以林树森市长签发的广州市人民政府令（第17号）广州市城镇职工基本医疗保险试行办法公布，自2001年12月1日起施行。强制性执行。 在试行办法中，还附加强制建立重大疾病医疗补助制度。一、怎样领取医疗保险卡

2、？何时开始享一、怎样领取医疗保险卡？何时开始享受待遇？受待遇？领取医疗保险卡的手续由单位统一办理，然后发放给单位职工；在正常缴费后的次月月底，职工可以持卡到医保定点医疗机构就医或到医保定点零售药店配、购基本医疗保险范围内的药品，享受相应的医保待遇。二、医疗帐户的构成二、医疗帐户的构成基础金：（在首次参保缴费的次月先划入个人医疗帐户100元，然后累计缴费每满12个月后再划入100元。个人缴费的全部(05年度个人缴费为28.44元/月）单位缴费划入的部分（以在职职工的缴费基数为标准，按下列不同年龄段的比例划入个人医疗帐户资金：35周岁以下为1%；满35周岁至45周岁以下为2%；满45周岁至退休前为

3、2.8%） 三、基本医疗保险费征缴 征缴方式： 医保关系的确立、参保人员增减员手续、缴费基数的年度申报和调整等与其他四个社保险种一并办理。即用人单位应缴的医疗保险费，由所属社保经办机构当月核定其在次月应缴的费用后，交地税部门按月五险同单征收。 职工个人的缴费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费构成和缴费率 在职职工和用人单位按月足额缴纳基本医疗费基本医疗费用人单位用人单位在职职工个人在职职工个人按其缴费基数的按其缴费基数的2%2%缴纳缴纳为本单位在职职工缴费基数的为本单位在职职工缴费基数的8%8%缴纳缴纳为本单位退休人员缴交过渡性为本单位退休人员缴交过渡性基本医疗保险金基本医疗

4、保险金在本单位工作不满十年的退休合同制职工过渡性基本医疗费缴纳 用人单位对用人单位对医改后医改后（20012001年年1212月月1 1日）办理日）办理退休退休的合同制职工，计缴过渡性基本医疗费，按的合同制职工，计缴过渡性基本医疗费，按其在其在退休前退休前1010年年内在本单位的内在本单位的实际工作年限实际工作年限，并，并抵扣抵扣单位已为其单位已为其缴纳缴纳的基本医疗保险的基本医疗保险年限年限后计缴，后计缴，其余所其余所剩余剩余的年限由职工的年限由职工本人本人补足（由单位代收补足（由单位代收代缴）。代缴）。四、个人医疗帐户资金的支付范围： 1、门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用; 2、住院、门诊

5、特定项目基本医疗费用中; (1）、起付标准以下的医疗费用; （2）、起付标准以上至最高限额对应的医疗费用 （3）、（共付段）中，按比例应由个人支付的费用 3、持处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险 用药范围内的非处方药费用；五 、 个 人 医 疗 帐 户 利 息 的 计 算 ： 个人医疗帐户利息：当年筹集的，按活期存款利率计息；上年结转的，按3个月期整存整取银行存款利率计息；个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。专用于医疗，不能换现金。六 、 参 保 人 个 人 医 疗 帐 户 转 移 的 手 续 凡在统筹地区内流动就业的参保人，个人医疗帐户由单位到市医保中心办理其医疗保

6、险停保或重新参保手续，并相应变更个人医疗帐户资料；跨统筹地区流动就业，需转移基本医疗保险关系，同时转移个人医疗帐户资金余额。无法办理转移手续的，其个人医疗帐户余额以现金一次性支付给个人。七 、 参 保 人 员 死 亡 后 个 人 医 疗 帐 户 注 销 参保人员死亡后，个人医疗帐户资金可用于结付最后一次就医自费的医疗费用，仍有结余的，由单位持有关证明到市医保中心申请对其个人医疗帐户资金进行清算，并注销其个人医疗帐户，个人医疗帐户资金余额按中华人民共和国继承法的有关规定划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额可一次性以现金支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐

7、户余额纳入基本医疗保险统筹基金。八、有关人员的医疗保险的待遇 1、参保人员失业后；个人医疗帐户余额可以继续使用，但不再享受住院和门诊特定项目的基本医疗待遇，在享受失业保险期间患病就医的，可按规定享受失业保险医疗补助待遇。 2、凡职工工伤和女职工生育所发生的医疗费用，分别由工伤保险基金和生育保险基金或公务员医疗补助资金支付，基本医疗保险基金不予支付。九、医疗保险卡重制、换发的办理： 参保人员（参保单位）领取医疗保险卡时，若发现姓名、身份证号（广州市社会保险电脑号）发生错误需变更时，要求重制、换发医疗保险卡的，由所属单位填报在职职工个人基本资料变更申请表（一式二份），到市社会保险基金管理中心办理更

8、改资料手续。并凭市基金中心确认已更正的在职职工个人基本资料变更申请表、更改人身份证（复印件）、单位介绍信、经办人身份证、原医疗保险卡和专用存折到市医保中心办理重制、换发、领取医保卡和专用存折手续（原卡及存折收回）。十、医疗保险卡补发、更改密码办理 参保人员遗失医疗保险卡，或遗忘、泄露卡的密码，应立即通过制卡银行服务电话办理口头挂失，并在三日之内持本人身份证到制卡银行任一营业网点办理正式书面挂失，申请补发新卡或更换密码。补发新卡需7个工作日，更换密码需7个自然日。新卡工本费由个人支付。医疗保险卡遗失期间，暂停享受基本医疗保险待遇。 医疗保险卡因损坏导致不能使用的，参保人员应凭本人身份证连同坏卡到

9、制卡银行任一营业网点办理补领新卡手续。 十一、十一、办理医保卡期间如何享受医保待遇 1 1、门诊门诊发生的医疗费用：由发生的医疗费用：由个人个人现金支付，但个人医疗现金支付，但个人医疗帐户资金仍按月正常注资；帐户资金仍按月正常注资； 2 2、住院住院医疗费用：医保医疗费用：医保卡卡在在出院前制好的出院前制好的，可凭医保，可凭医保卡卡在医院在医院结算；结算；如医保卡如医保卡未制好的未制好的，参保人先用现金，参保人先用现金垫支垫支，然后，然后按零星医疗费按零星医疗费的规定，由单位到市医保中心办理报销手续；的规定，由单位到市医保中心办理报销手续； 3 3、门诊特定项目门诊特定项目的医疗费：先由参保人

10、的医疗费：先由参保人个人个人用现金垫支，用现金垫支，然后由单位到市医保中心然后由单位到市医保中心按零星医疗费报销按零星医疗费报销的规定办理。的规定办理。十二、医疗保险卡余额的查询：参保人员持医疗保险卡可在标识有“广东银联”的自动柜员机（ATM）上查询余额；也可在制卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细单；也可在市医保中心查询；医保定点医院中查询。十三、医疗保险卡使用注意事项： 医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不能屈曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体；不得出借、涂改、伪造；不得将密码泄露。 医疗保险卡登记号为本人的身份证号，个别人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会保险电脑号代替。 （

11、一）、一般门（急）诊就医管理及医疗费结算 （二）、门诊特定项目就医范围、管理及医疗费结算 （三）、住院管理及医疗费结算十四、就医管理十四、就医管理（一）、一般门（急）诊就医管 理及医疗费结算 1 1、参保人因病凭本人有效的、参保人因病凭本人有效的医疗保险卡医疗保险卡自行在本市自行在本市范围内的范围内的任何一家任何一家医疗保险定点医院医疗保险定点医院就医就医（凡属医保定（凡属医保定点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。挂号挂号和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予挂号诊病；也可到医保定点零

12、售挂号诊病；也可到医保定点零售药店购买药店购买医保用药目录医保用药目录范围内的范围内的非处方药非处方药。所发生的。所发生的医疗费医疗费由医疗保险卡通过由医疗保险卡通过PoSPoS机机划扣划扣，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人现金补足现金补足。参保人员就医示意图参保人员定点医院挂号处（出示医疗保险卡和病历、挂号、领取医疗保险专用处方）诊室定点药店（出示医疗保险卡划扣药价、资金不足个人现金支付、药）入院处（出示医疗保险卡办理住院）收款处（计价结算）（出示医疗保险卡结帐，个人帐户资金用完个人现金支付）病房出院处（计价结帐，按规定应由个人负担费用，医院直接

13、向病人收取；应由医保中心负担费用，医院先记帐后向医保中心申办结帐）医院外配药医院盖章住院持入院通知单医院内入院出出院院持出院通知单检查治疗取药 2 2、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自理。但通过呼叫理。但通过呼叫“120”120”出车出车的，请向急救中心提出要求到的，请向急救中心提出要求到医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）医保定点医院就医，确实不

14、能到定点医院的，门（急）诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫支，自出院之日起一个月内凭支，自出院之日起一个月内凭医保卡、出院诊断证明、医保卡、出院诊断证明、医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人签名）签名），由单位汇总并填写，由单位汇总并填写零星医疗费报销申请表零星医疗费报销申请表到医保中心办

15、理报销。到医保中心办理报销。 3、门诊就医的注意事项： （1）、规定）、规定“对内服务对内服务”的定点医疗机构仅供其本单位参保人员的定点医疗机构仅供其本单位参保人员就医；就医； （2）、门诊就医必须使用医保专用处方；）、门诊就医必须使用医保专用处方； （3）、每次处方药量：）、每次处方药量：急性急性疾病不得超过疾病不得超过3日日量；普通量；普通慢性慢性疾病疾病不得超过不得超过7日日量；患有量；患有特殊特殊 慢性病而且病情稳定需慢性病而且病情稳定需长期服用同一长期服用同一类药物的，类药物的，不得超过不得超过30日；日； （4）、参保人持外配处方到零售药店配药的，必须有就诊医院盖）、参保人持外配处

16、方到零售药店配药的，必须有就诊医院盖章。章。（二）门诊特定项目就医管理及医疗费结算： 范围； （l）在二、三级定点医院急诊留院观察进行的治疗； （2）在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗； （3）患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植手术后，在指定的医保定点医院进行门诊化疗、放疗或者透析治疗及抗排异治疗； （4）糖尿病门诊专科药物的治疗。 1、参保人患病急诊需在二、三级定点医院急诊观察室留院观察治疗。 （1）、急诊留观治疗不要办理审批手续，只要病情需要留观的，由就诊医院主诊医生确认其医保身份后给予办理留观手续，留观期间的医药费须符合基本医疗保险规定的支付范围； （2）、全年病人只支付一次

17、起付标准为2000元； （3）、起付标准以上共付段中，统筹基金和个人支付比例及全年统筹基金最高支付限额与住院相同。 2、在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行治疗； （1 1）、）、 凡需要开设家庭病床治疗的，需要向市凡需要开设家庭病床治疗的，需要向市医保中心办理医保中心办理审批审批手续，审批手续，审批有效期三个月；有效期三个月； （2 2）、家庭病床治疗的）、家庭病床治疗的病种病种：有脑血管意外康：有脑血管意外康复期、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺病急诊发作、需卧床复期、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺病急诊发作、需卧床的骨折、慢性心功能衰竭二级以上、慢性全身衰竭、在家的骨折、慢性心功能衰竭

18、二级以上、慢性全身衰竭、在家进行腹透的尿毒症、长期留置导管的重度尿路梗阻性病；进行腹透的尿毒症、长期留置导管的重度尿路梗阻性病； （3 3）、）、起付标准全年支付一次起付标准全年支付一次，按，按一级医院一级医院住院起付标准住院起付标准支付；支付； （4 4）、治疗期间所发生的检查、治疗和药费需）、治疗期间所发生的检查、治疗和药费需符合医保规定的支付范围符合医保规定的支付范围; ; (5 (5）起付标准以上）起付标准以上共付段共付段中，统筹基金和个人支付比例及中，统筹基金和个人支付比例及全年统筹基金最高支付限额与一级全年统筹基金最高支付限额与一级住院住院医院相同（具体见住院医院相同（具体见住院标

19、准）。标准）。 3、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植手术后，在门诊进行化疗、放疗或透析及抗排异治疗的: （1）上述治疗须办理审批手续，审批有效期一年； （2）上述治疗项目的起付标准，终身支付一次，起付标准为1000元； （3）共付段中统筹基金和个人支付比例及全年统筹基金最高支付限额与住院相同（具体见住院标准）。 （4）对恶性肿瘤统筹金每月还给予支付其辅助治疗费用，其费用最高支付限额为上年度本市职工月平工资30，当月有效，不累计，不滚存。4、糖尿病门诊专科药物的治疗 （1 1）糖尿病治疗须由二、三级医院办理）糖尿病治疗须由二、三级医院办理审批审批手续，审批手续，审批有效期一有效期一年年，审批单一式二份

20、，一份医院保存，一份参保人保存，审批单一式二份，一份医院保存，一份参保人保存 。审批后一。审批后一年内参保人可在任何一间有住院或家庭病床服务资格的定点医院门诊年内参保人可在任何一间有住院或家庭病床服务资格的定点医院门诊医；医； （2 2）不设起付标准和共付段不设起付标准和共付段，补助费用纳入统筹金最高支付，补助费用纳入统筹金最高支付限额（为本市职工上年度社平工资限额（为本市职工上年度社平工资4 4倍），超限额的费用由重倍），超限额的费用由重大疾病医疗补助金支付；大疾病医疗补助金支付； （3 3）治疗糖尿病的专科药物必须符合医保规定的范围，不分在职或）治疗糖尿病的专科药物必须符合医保规定的范围，

21、不分在职或退休，退休，每月每月药物治疗的费用，药物治疗的费用，统筹金可按统筹金可按7070比例比例支付，但最高支付支付，但最高支付限额为限额为100100元元，当月有效，不滚存，不累计，超额的费用自理。，当月有效，不滚存，不累计，超额的费用自理。 （4 4）在住院、急诊留观、家庭病床治疗期间不享受此待遇。）在住院、急诊留观、家庭病床治疗期间不享受此待遇。 门诊特定项目的申请手续 由就诊医院主诊医生填写由就诊医院主诊医生填写广州市职工基本医疗保险广州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请单（一式一份门诊特定项目申请单（一式一份），经副主任医师以上的），经副主任医师以上的人员或科主任人员或科主任签字签

22、字，医院的医务部门审核，医院的医务部门审核盖章盖章后，由职工本后，由职工本人或所在单位到市医保中心人或所在单位到市医保中心办理审批办理审批手续，同意后到医保中手续，同意后到医保中心指定的定点医院治疗。但每一新的社保年度，参保病人仍心指定的定点医院治疗。但每一新的社保年度，参保病人仍须治疗的，按上述程序重新到医保中心申办治疗，否则跨年须治疗的，按上述程序重新到医保中心申办治疗，否则跨年度医疗费用不予支付。（具体见流程图）度医疗费用不予支付。（具体见流程图）门诊特定项目申请流程门诊特定项目申请流程图图就诊医院主诊医生（填写申请单）就诊医院主诊医生（填写申请单）定点医院定点医院（进行治疗）（进行治疗

23、）副主任医师以上人员或科主任（签字）副主任医师以上人员或科主任（签字）医院医务部门（审核、盖章）医院医务部门（审核、盖章）市医疗保险服务管理中心（电市医疗保险服务管理中心（电脑确认标识）脑确认标识）参保人员或参保人员或所在单位所在单位指指定定参保人员（门诊化、参保人员（门诊化、放疗、透析、抗排异、糖尿病治疗）放疗、透析、抗排异、糖尿病治疗） 门诊特定项目医疗费结算： 参保人进行门诊特定项目治疗所发生的基本医疗费用，起付标准以下及起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下（本年度统筹基金最高支付限额为上年度市社平工资4倍）共付段中，按比例由个人支付的医疗费用，就诊医院可在参保人的个人医疗帐户中划加，

24、个人医疗帐户资金不足时，由参保人现金支付；共付段中按比例应由统筹基金支付的医疗费，由医院记帐，每月向市医保中心结帐。如年度累计统筹基金支付超过最高支付限额以上的医疗费用，由重大疾病医疗补助金支付。 本年度时间设定：2005年7月1日至2006年6月30日止。 本年度统筹基金最高支付限额为：124080元。 本年度在职职工门诊特定项目起付标准10为：1897元。 本年度退休职工门诊特定项目起付标准7为：1328元。 共付段中，统筹基金与个人支付比例与住院相同。 门诊特定项目治疗的注意事项 1 1、家庭病床治疗的、家庭病床治疗的床位费、巡诊费床位费、巡诊费基本医疗保险基本医疗保险不予不予支付；支付

25、； 2 2、参保病人家庭病床连续、参保病人家庭病床连续治疗治疗的时间的时间超过超过9090天天的，的，每每9090天天个人需个人需支付一次起付标准支付一次起付标准； 3 3、在同一间医院、在同一间医院急诊留观后直接转入住院急诊留观后直接转入住院治疗的，急治疗的，急诊留观的费用并入住院医疗费用中结算，病人诊留观的费用并入住院医疗费用中结算，病人只需支付本次只需支付本次住院的起付标准住院的起付标准； 4 4、跨社保年度跨社保年度连续进行门诊特定项目治疗的，其上年连续进行门诊特定项目治疗的，其上年度发生的度发生的医疗费转到新年度结算；医疗费转到新年度结算； 5 5、每一新的治疗年度或期限，参保人仍需

26、继续治疗的，、每一新的治疗年度或期限，参保人仍需继续治疗的，按上述程序重新申办。按上述程序重新申办。（三）住院管理及医疗费结算：（三）住院管理及医疗费结算： 1、住院管理 （1）参保人患病需住院治疗，需出示本人医疗保险卡经医院确认身份和是否足额缴费后，按医院的规定办理住院手续。住院期间，凡属自费的药品和检查、治疗项目，使用前医院应征得病者或家属签字同意，其医疗费不得计入医疗保险基本医疗费中； （2）参保人住院治疗符合出院条件的，而不按规定出院，自医院通知出院日期之次日起，发生的医疗费用由个人自负；参保人员出院带药，一般不超过7日药量； （3）15天内同一疾病同一医院再次入院的病人，需申请确认，

27、应由医院主诊医生填写十五天内二次住院申请表一式二份，经副主任医师以上人员签名，医务科盖章后，到市医保中心办理确认手续。 （4 4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写诊的医院主诊医生填写广州市职工基本医疗保险定点医院转院广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表（一式二份）申请表（一式二份），经副主任医师以上人员或科主任签字，经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和

28、传染病可先行转科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，院，5 5个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将保病人家属将申请表带到申请表带到转入医院办理住院手续，另一份交转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。转出医院办理出院。 （具体见流程图）（具体见流程图）市内转院流程图市内转院流程图参保人员（需市内转院）参保人员（需市内转院）转出医院主诊医生转出医院主诊医生（填写转院申请表（填写转院申请表一式二份）一式二份）转转院院副主任医师以上副主任医师以上人员或科主任人员或科主任（签字）（签字）医院医

29、务部门医院医务部门（审核、盖章）（审核、盖章）转入医院（盖转入医院（盖章）章）5个工作日内个工作日内补办手续补办手续二二份份送送广州市医疗广州市医疗保险服务管保险服务管理中心理中心一份送一份送危危重重病病人人 2、 住院医疗费的结算： 住院的基本医疗费中，每次住院，起付标准（见表一）以下和共付段（起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下）（见表二）中按比例由个人支付的医疗费用，就诊医院可在参保人的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足时，由参保人现金支付；共付段中按比例应由统筹基金支付的医疗费，医院先记帐，每月汇总后向市医保中心结帐。年度累计（电脑自动累计）统筹基金支付超过最高支付限额以上的医

30、疗费用，由重大疾病医疗补助金支付。住院统筹基金最高支付限额与门诊特定项目的费用累计相统一。参参参参（表一）住院统筹基金起付标准每次住院按以下标准确定每次住院按以下标准确定参保职工 一级医院 二级医院 三级医院在职职工 500元 1000元 2000元 退休职工 350元 700元 1400元（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例医院级别 在职职工 退休职工 统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付一级医院 90% 10% 93% 7%二级医院二级医院 85% 15% 89.5% 10.5%三级医院三级医院 80% 20% 86% 14% 3、住院医疗

31、费结算的注意事项 （1）、精神、结核病精神、结核病人连续住院治疗，人连续住院治疗，超过超过180180天天的、的、每每180180天天需需支付一次起付标准支付一次起付标准。 （2 2）、住院期间转院治疗的，其起付标准按一次住院支付；）、住院期间转院治疗的，其起付标准按一次住院支付；转入转入医院起付标准高于转出医院起付标准高于转出医院的，参保人需在转入医院医院的，参保人需在转入医院补交起付标准差补交起付标准差额额，低于或等于低于或等于转出医院的，转出医院的，不需再支付起付标准。不需再支付起付标准。 （3 3）、当次）、当次跨医保年度连续住院跨医保年度连续住院治疗的，其上年度发生的医疗治疗的，其上

32、年度发生的医疗费用可转到新医保年度结算，住院费用可转到新医保年度结算，住院起付标准按入院年度的标准计算。起付标准按入院年度的标准计算。 4、基本医疗保险住院床位费的结算标准： （1）、普通病房住院床位费：以不高于现行医疗收费标准C级四人以上房间床位费，即每床天20元。 （2）、无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费：以不高于现行医疗收费标准监护室床位费每床天60元标准；如符合基本医疗保险规定在层流病房的住院床位费，以不高于该床位费为标准，即按现行医疗收费标准每床天250元标准。 （3）、门（急）诊留观床位费：以不高于现行医疗收费标准C级六人以上房间床位费，即每床天16元。 上述床位费，未含医院上

33、等级上浮收费部分，计算基本医疗费应包含上浮费用，超出标准的床位费个人自付。 十五、重大疾病医疗补助金结算 在同一个医保年度内，参保人在同一个医保年度内，参保人住院、门诊特定项目基本医疗费用，年度累计统筹基金支付到上年度市职工年平均工资的4倍（本年度为100416元）时，以上部分医疗费用由重大疾病医疗补助金支付。支付金额为重大疾病医疗补助金按90支付10万元，其余10个人支付；10万元以上的医疗费，重大疾病医疗补助金还可按95%比例继续支付5万元，余下医疗费由个人自付。使用重大疾病医疗补助金不需审批。 十六、异地就医管理和医疗费结算1 1 1 1、常驻境内异地工作和退休后异地安置或在境内同一异地

34、、常驻境内异地工作和退休后异地安置或在境内同一异地、常驻境内异地工作和退休后异地安置或在境内同一异地、常驻境内异地工作和退休后异地安置或在境内同一异地居住半年以上的退休人员，由用人单位为其到市医保中心居住半年以上的退休人员，由用人单位为其到市医保中心居住半年以上的退休人员，由用人单位为其到市医保中心居住半年以上的退休人员，由用人单位为其到市医保中心领取领取领取领取异地定点医疗机构就医申请表一式三份异地定点医疗机构就医申请表一式三份异地定点医疗机构就医申请表一式三份异地定点医疗机构就医申请表一式三份，填写后，填写后，填写后，填写后经医保中心批准方可在认定的异地定点医院就医。其个人经医保中心批准方

35、可在认定的异地定点医院就医。其个人经医保中心批准方可在认定的异地定点医院就医。其个人经医保中心批准方可在认定的异地定点医院就医。其个人帐户金额以现金发给本人，用于支付门诊一般疾病费用；帐户金额以现金发给本人，用于支付门诊一般疾病费用；帐户金额以现金发给本人，用于支付门诊一般疾病费用；帐户金额以现金发给本人，用于支付门诊一般疾病费用；参保人患病住院和进行门诊特定项目治疗，必须到确认的参保人患病住院和进行门诊特定项目治疗，必须到确认的参保人患病住院和进行门诊特定项目治疗，必须到确认的参保人患病住院和进行门诊特定项目治疗，必须到确认的医院就医，医疗费用由个人先垫支，自出院之日起一个月医院就医，医疗费

36、用由个人先垫支，自出院之日起一个月医院就医，医疗费用由个人先垫支，自出院之日起一个月医院就医，医疗费用由个人先垫支，自出院之日起一个月内凭内凭内凭内凭医保卡（复印件）、出院诊断证明、异地就医申请医保卡（复印件）、出院诊断证明、异地就医申请医保卡（复印件）、出院诊断证明、异地就医申请医保卡（复印件）、出院诊断证明、异地就医申请表复印件、医疗费开支明细单、发票（报销人签名），表复印件、医疗费开支明细单、发票（报销人签名），表复印件、医疗费开支明细单、发票（报销人签名），表复印件、医疗费开支明细单、发票（报销人签名），单位证明单位证明单位证明单位证明到医保中心办理报销。到医保中心办理报销。到医保中心

37、办理报销。到医保中心办理报销。异地就医申报条件异地就医申报条件： 1、退休异地安置； 2、退休后在境内同一异地居住半年以上的； 3、常驻境内异地工作的参保人员；异地就医申报材料：异地就医申报材料： 1、异地就医定点医疗机构登记表一式三份； 2、申办异地就医登记汇总表一份；（单位经办人填写） 3、异地定点医疗机构盖章，签署意见； 4、异地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；注：已办理异地就医确认手续的参保人，方可在认定的异地定点医疗机构就医。其个人医疗帐户资金可到制卡银行网点支取，用于支付门诊一般疾病费用；参保人员患病住院的，医疗费用先由个人垫付，自出院（或结付医疗费）之日起1个月内，将申报材料交

38、由总公司人事部办理。办理异地就医后如何享受医保待遇？办理异地就医后如何享受医保待遇？门诊：普通门诊医疗费由个人现金先垫付，再持个人医保卡和医保专用存折到制卡银行广州市区的任一营业网点支取。门诊特定项目：持门诊特定项目申请表复印 件及相关的医疗费发票向所属单位办理申报手续，由单位经办人到医保中心办理零星报销。住院：自出院之日起1个月内向所属单位办理申报手续，由单位经办人携带相关资料到医保中心办理零星报销手续。 2、参保人员到外地（不包括港、澳、台地区）出差、学习、探亲期间患病时，可到当地公立医院就医，门诊医疗费用由参保人个人支付住院（含急诊留院观察）医疗费用由参保人个人垫支，自出院之日起一个月内

39、凭医保卡（复印件）、出院诊断证明、医疗费开支明细单、发票（报销人签名），单位证明到医保中心办理报销。 3、退休后出境定居的参保人员临时回境内就医的，在本市的医院就医，按规定享受基本医疗保险的相应待遇。 4、异地安置退休人员在选择当地定点医疗机构时，需按照就近就医的原则，同时选择的就医医院必须是医保定点医疗机构和公立的。 十七、定点零售药店配药购药的管理和医疗费结算 参保人员在医院门诊就医后，可持有医院主诊医生签名和医院盖章的处方，到定点零售药店配药，也可直接持医疗保险卡到定点零售药店购买基本医疗范围内的非处方药品，其费用定点零售药店可在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员

40、个人现金支付。 （）基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围及医疗费结算 1、诊疗设备及医用材料类 （1）X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（一刀、X一刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30，属治疗项目的自付20。 十八、基本医疗保险诊疗项目十八、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理和医疗服务设施管理 （2）体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20。 （3）安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节

41、、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50（含国产和进口，如有国产产品，而使用进口，要征得病人同意后才能使用）。 （4）省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30。 2、治疗项目类 （1）血液透析、腹膜透析自付10。 （2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30。 （3）心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20。 上述诊疗项目，医院可视病情进行，不需申报。 3、医疗费结算： 属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目内的诊

42、疗项目，各定点医院先向参保人收取按规定比例自付的费用后，再按基本医疗保险的规定计付。如病人所住医院诊疗设备欠缺，需到另一家定点医院进行检查的，属基本医疗费用，由两家医院之间协商采用转帐处理，不得另收病人现金。 （二）基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围 1、服务项目类 （l）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等； （2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病床床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点

43、名护理、特殊病房费等）。 （3）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费； （4）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费； （5）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费； （6）膳食费（含营养费、药膳）； （7）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活费用； （8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。 2、非疾病治疗项目类 （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：

44、重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。 （2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用： （3）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检等费用； （4）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用； （5）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。 （6）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定

45、、遗传基因鉴定等）。 （7）属保健性的全身按摩费用。 （8）各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。 3、诊疗设备及医用材料类 （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。 （2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）费用。 （4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项

46、目类 （1）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。 （2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 （3）近视眼矫形术。 （4）气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。 5、其他 （1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。如男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用。 （2）各种教学性、科研性和临床验证的诊疗项目费用。 （3）住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。 （一）基本医疗保险用药范围及医疗费结算

47、 1、基本医疗保险用药范围执行广东省基本医疗保险药品目录（下简称药品目录）进行管理。药品目录包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。 药品目录中的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。参保人使用超出药品目录范围外的药品，其费用基本医疗保险基金不予支付。属于药品目录范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付： 十九、基本医疗保险用药管理十九、基本医疗保险用药管理 （l）使用“甲类目录的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付. （2）使用“乙类目录的药品所发生的费用，各定点医院应先向参保人个人收取10的费用后，其余90再按基本医疗保险的规定支付，请医院收取个人

48、自付10费用后，在发票上注明自费药。 2、使用药品目录内规定自费或单味使用应自费的“中药饮片”所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；未做上述限定的“中药饮片”，按基本医疗保险的规定支付。 3、使用医院自制制剂，须经市劳动保障局审批同意，同意后的制剂所发生的费用才予以按基本医疗保险的规定支付。 基本医疗保险基金不予支付费用的药品 1、主要起营养滋补作用的药品； 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； 6、劳动保障部和我省规定的基本医疗保险基金不予

49、支付的其他药品。 1、自杀、自残的（精神病除外）； 2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的； 3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的； 4、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的； 5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； 6、工伤及生育的； 7、按有关规定不予支付的其他情形。 二十、二十、基本医疗保险基金不予支付费用的基本医疗保险基金不予支付费用的情形情形 参保人个人骗取医疗保险金的由市医疗保险服务管理中心负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安机关按照治安管理处罚条例处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 二十一、违反医疗保险的处罚二十一、违

50、反医疗保险的处罚 广州市劳动和社会保障局： 是广州市城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。广州市医疗保险服务管理中心： 是广州市城镇职工基本医疗保险经办机构。 二十二、本市城镇职工基本医疗保险的二十二、本市城镇职工基本医疗保险的管理机构管理机构 灵 活 就 业 人 员 参 保 办 法 2005年12月1日实施参参 保保 对对 象象 （1）、本市城镇职工基本医疗保险统筹区域内、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围、并具有本市城镇户籍的以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员； （2）、自由职业者； （3）、个体经济组织业主及其从业人员； （4）、非本市城镇户籍从业人员。参参 保保 办办 法法

51、属前面（1）、（2）、（3）类参保对象到本人户口所在区社保基金中心登记办理； 属企业外来人员由其本单位整体办理。缴缴 费费 标标 准准 参加基本医疗：按上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4的标准缴费。 重大疾病医疗补助：目前按每人每月5元标准缴纳。享享 受受 待待 遇遇 1、设立6个月的等待期 2、享受基本医疗保险的住院和特殊门诊医疗保险，不设立个人帐户和享受普通门诊医疗。 3、免等待期的参保人员： （1）、原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加住院保险的人员； （2）、符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3个月内补缴、并继续参保缴费的人员； （3）、用人单位中非本市户籍从业人员整体参保的人员。