药理学第十二讲镇痛药ppt课件

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1、 镇镇 痛痛 药药(Analgesics) 美丽的背后不一定仍然是美丽。掌握吗啡、哌替啶的作用、作用机制、不掌握吗啡、哌替啶的作用、作用机制、不良反应及应用。良反应及应用。熟悉其他镇痛药主要特点；纳洛酮和纳曲熟悉其他镇痛药主要特点；纳洛酮和纳曲酮；癌痛的镇痛治疗。酮；癌痛的镇痛治疗。了解镇痛药概念、意义与分类。了解镇痛药概念、意义与分类。目的要求目的要求概述概述疼痛疼痛镇痛药定义镇痛药定义 与局麻药、全麻药的区别与局麻药、全麻药的区别 作用作用 意识意识 其他感觉及运动其他感觉及运动局麻药局麻药 局部局部 清楚清楚 减弱减弱全麻药全麻药 吸收吸收 丧失丧失 丧失丧失镇痛药镇痛药 吸收吸收 清楚

2、清楚 不影响不影响 疼痛分类：快痛、慢痛。疼痛分类：快痛、慢痛。 部位：躯体、内脏、神经痛。部位：躯体、内脏、神经痛。 传导痛觉的快递质：谷氨酸。传导痛觉的快递质：谷氨酸。 传导痛觉的慢递质：传导痛觉的慢递质：P P物质物质（SPSP）镇痛药（广义）：镇痛药（广义）： 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 作用作用CNS（成瘾，麻醉镇痛）（成瘾，麻醉镇痛） 解热镇痛药解热镇痛药 作用外周（镇痛弱）作用外周（镇痛弱） 局麻药局麻药 抗抑郁药抗抑郁药 缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等） 镇痛药分类（按作用机制）：镇痛药分类（按作用机制）： 阿片受体激动药阿片受体激动药 部分激

3、动药部分激动药 其它镇痛药其它镇痛药阿片受体激动药阿片受体激动药阿片是罂粟科植物罂粟未成阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有熟蒴果浆汁干燥物，含有2020多种生物碱多种生物碱, ,如吗啡、可待如吗啡、可待因和罂粟碱。因和罂粟碱。吗啡吗啡（Morphine）烯丙基烯丙基拮抗药拮抗药吗啡吗啡可待因可待因ABCDN N甲基哌啶环、环甲基哌啶环、环A A的的酚羟基（酚羟基（3 3位）和环位）和环C C的的醇羟基（醇羟基（6 6位）对镇痛作位）对镇痛作用甚为重要用甚为重要体内过程体内过程 吸收：吸收：口服吸收快，但首关消除明显，口服吸收快，但首关消除明显， 生物利用度低（生物利用度低（25%2

4、5%），故常用注射给药。），故常用注射给药。分分布布：仅仅少少量量通通过过血血脑脑屏屏障障（镇镇痛痛强强大大）；通通过过胎盘、乳腺屏障。胎盘、乳腺屏障。代代谢谢：主主要要在在肝肝内内与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合, ,生生成成吗吗啡啡- -6-6-葡萄糖醛酸（葡萄糖醛酸（活性增强活性增强）。）。排泄：排泄：由肾脏排泄。由肾脏排泄。作用与应用作用与应用 一、一、CNSCNS1.1.镇痛、镇静镇痛、镇静（1 1）特点）特点 强，高度选择性（钝痛强，高度选择性（钝痛 锐痛）锐痛） 久久4hr4hr 伴伴镇静静紧张情情绪 欣快感欣快感 各种剧痛（术后、严重创伤、各种剧痛（术后、严重创伤、 心梗、癌症

5、等）心梗、癌症等）（2 2）注意：）注意： 诊断明确诊断明确 控制用药控制用药 有有些些痛痛禁禁用用（颅脑损伤、分分娩娩痛痛、有有BpBp、哺乳期、哺乳期妇女）女） 内内脏绞痛（胆、痛（胆、肾）解解痉药 2. 2. 抑制呼吸抑制呼吸 （1 1）特点：）特点：1.1.小剂量：呼吸变慢变深（降低中枢对小剂量：呼吸变慢变深（降低中枢对COCO2 2的敏感性）的敏感性）2.2.大剂量：呼吸慢而浅、死因大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制脑桥和延脑呼吸调节中枢）（抑制脑桥和延脑呼吸调节中枢）治疗心源性哮喘治疗心源性哮喘（2 2）治疗心源性哮喘的原理：）治疗心源性哮喘的原理： 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2

6、CO2的敏感性；的敏感性； 镇静；镇静； 扩血管，减轻心脏负荷。扩血管，减轻心脏负荷。（3 3）注意）注意 1.1.综合疗法综合疗法 2.2.昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁用过多禁用3.3. 镇咳镇咳（- -）延延髓髓孤孤束束核核阿阿片片受受体体抑抑制制咳咳嗽嗽中枢中枢 强力镇咳（肺出血、肋骨骨折）强力镇咳（肺出血、肋骨骨折） 有痰禁用有痰禁用4. 4. 催吐催吐（常见副作用）（常见副作用）（+ +）延髓极后区的阿片受体，恶心、呕吐）延髓极后区的阿片受体，恶心、呕吐5. 5. 缩瞳缩瞳（+ +）中脑盖前核的阿片受体，）中脑盖前核的阿片受体， 兴奋动眼神经缩瞳

7、核兴奋动眼神经缩瞳核 缩瞳缩瞳中毒指征中毒指征6. 6. 抑制某些激素释放抑制某些激素释放二、外周二、外周平滑肌平滑肌1. 1. 胃肠：止泻、便秘胃肠：止泻、便秘胃排空胃排空、肠推进、肠推进（蠕动（蠕动、张力、张力）消化液分泌消化液分泌中枢中枢排便反射迟钝排便反射迟钝用于急慢性腹泻用于急慢性腹泻 （酊剂酊剂 感染抗菌药）感染抗菌药）2. 2. 血管：扩张血管：扩张全身血管全身血管治疗量治疗量体位性低血压体位性低血压中毒量中毒量BpBp（呼衰（呼衰循环衰竭）循环衰竭）颅内血管扩张（颅内血管扩张（CO2CO2） 颅内压颅内压 颅脑损伤禁用颅脑损伤禁用3.3.支气管支气管 诱发或加重哮喘（诱发或加重

8、哮喘（哮喘禁用哮喘禁用）4. 4. 胆道胆道 奥迪氏括约肌收缩奥迪氏括约肌收缩压力压力 解痉药解痉药5. 5. 膀胱括约肌收缩膀胱括约肌收缩排尿困难排尿困难6. 6. 子宫对催产素的反应子宫对催产素的反应产程产程 分娩痛禁用分娩痛禁用7. 7. 免疫系统免疫系统抑制抑制作用机制作用机制阿片受体阿片受体存在：存在：谬、代代尔塔、塔、卡帕卡帕。阿片类药物与受体的亲和力阿片类药物与受体的亲和力镇痛效应镇痛效应阿片受体在中枢和外周分布广泛阿片受体在中枢和外周分布广泛内阿片肽内阿片肽内内源源性性活活性性物物质质：脑脑啡啡肽肽（甲甲硫硫氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸脑啡肽）、内啡肽（脑啡肽）、内啡肽（内啡肽，强啡

9、肽）内啡肽，强啡肽）抗痛系统抗痛系统阿片受体与内源性活性物质在体内构成阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗抗痛系统痛系统”或或“抗伤害系统抗伤害系统”。 受体分布受体分布突触后膜去极化突触后膜去极化突触后膜超极化突触后膜超极化1.治治 疗疗 量量 ：眩眩 晕晕 、 恶恶 心心 、 呕呕 吐吐 、 便便 秘秘 、 排排 尿尿 困困 难难 、 呼吸抑制等呼吸抑制等。2.耐受性和成瘾性（戒断症状）耐受性和成瘾性（戒断症状）成瘾的治疗：成瘾的治疗：动物、临床发现，停用动物、临床发现，停用7天脱毒。天脱毒。停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻

10、的美沙酮、（可用成瘾轻的美沙酮、二氢埃托啡等，连续二氢埃托啡等，连续6-7天，天，基本脱毒）。基本脱毒）。不良反应不良反应3.急性中毒（量大）急性中毒（量大）表现：昏迷、针尖样瞳孔（表现：昏迷、针尖样瞳孔（诊断意义诊断意义）、呼吸抑制、）、呼吸抑制、BP、尿少紫绀、体温、尿少紫绀、体温，最后死于呼吸麻痹。，最后死于呼吸麻痹。抢救抢救： 人工呼吸、给氧；人工呼吸、给氧；吗啡拮抗药吗啡拮抗药纳络酮（纳络酮（逆转呼吸中枢抑制逆转呼吸中枢抑制）；）； 其他：其他：洗胃、支持疗法（洗胃、支持疗法（输液和机械辅助呼吸输液和机械辅助呼吸）等。）等。【禁忌症禁忌症】分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、

11、分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、 颅脑损伤。颅脑损伤。可待因（可待因（Codeine，甲基吗啡），甲基吗啡）作用：镇痛为吗啡的作用：镇痛为吗啡的1/101/10、镇咳、镇咳1/41/4 镇静不明显、欣快性和成瘾性弱镇静不明显、欣快性和成瘾性弱用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽频繁的咳嗽注意：可致依赖性，不宜持续应用注意：可致依赖性，不宜持续应用复方磷酸可待因复方磷酸可待因联邦止咳露联邦止咳露哌替啶（哌替啶（Pethiding ，度冷丁度冷丁）（人工合成镇痛药）（人工合成镇痛药）作用与吗啡相似作用与吗啡相似特点特点弱，镇痛为吗啡弱，镇痛为吗

12、啡1/101/10，无镇咳及止泻无镇咳及止泻维持时间短（维持时间短（2 24hr4hr）不影响产程，胎儿娩出前不影响产程，胎儿娩出前2 24hr4hr以上可用以上可用成瘾性小成瘾性小用途用途吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮麻醉前给药、人工冬眠麻醉前给药、人工冬眠不良反应不良反应 与吗啡相似与吗啡相似 成瘾性轻，仍须控制使用成瘾性轻，仍须控制使用中毒解救同吗啡中毒解救同吗啡禁忌症禁忌症 同吗啡同吗啡其他镇痛药其他镇痛药芬太尼芬太尼激动剂激动剂强强（吗啡的（吗啡的100倍）倍）剧痛、神经安定镇痛术、剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手大面积烧伤换药、小

13、手术术药物药物影响受体影响受体特点特点用途用途美沙酮美沙酮激动剂激动剂强、成瘾慢强、成瘾慢剧痛、治疗吗啡的成瘾剧痛、治疗吗啡的成瘾镇痛新镇痛新（喷他（喷他左辛）左辛）部分激动剂部分激动剂弱、成瘾小、弱、成瘾小、Bp个体差异大个体差异大慢性疼痛慢性疼痛注：非麻醉管理药品注：非麻醉管理药品罗通定罗通定无无弱弱慢性钝痛慢性钝痛癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯疗法 对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布

14、布洛芬洛芬、消炎痛栓剂等）、消炎痛栓剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因等）弱阿片类（可待因等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、度冷丁等） 在用药过程中在用药过程中尽量选择尽量选择口服口服给药途径；给药途径；有规律有规律按时给药按时给药而不是按需（只在痛时）给而不是按需（只在痛时）给药，药，剂量剂量个体化个体化，需要时可加需要时可加辅助药物辅助药物，如解痉药、精神治疗，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。 癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯

15、疗法阿片受体阻断药阿片受体阻断药纳洛酮（纳洛酮（Naloxone）【药理作用药理作用】对阿片受体阻断作用对阿片受体阻断作用强度依次为强度依次为受体。受体。【临床应用临床应用】 用于麻醉性镇痛药急性中毒，用于麻醉性镇痛药急性中毒，或术后因阿片类药物引起的中枢或术后因阿片类药物引起的中枢抑制的拮抗，对脑梗死、急性乙抑制的拮抗，对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒也有一醇中毒、镇静催眠药中毒也有一定的疗效。定的疗效。【不良反应不良反应】 个别病人可出现恶心、呕吐，个别病人可出现恶心、呕吐，多发生于用药后多发生于用药后5min5min，为一过性。，为一过性。思考题思考题1 1、吗啡镇痛作用的特点是什

16、么？试述其机、吗啡镇痛作用的特点是什么？试述其机理。理。2 2、总结吗啡的其他作用和机理。、总结吗啡的其他作用和机理。3 3、吗啡能否用于分娩镇痛？、吗啡能否用于分娩镇痛？4 4、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试述其戒断症状产生的机理。述其戒断症状产生的机理。5 5、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何抢救？如何抢救？6 6、可待因的作用比吗啡弱，是否没有、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾性和呼吸抑制作用？成瘾性和呼吸抑制作用？7 7、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些特点？哪些特点？8 8、何药现已作为非麻醉品应用？、何药现已作为非麻醉品应用？急性左心衰竭急性左心衰竭心输出量减少心输出量减少心室腔内残余血量增多心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿换气障碍换气障碍血中血中CO2分压升高分压升高呼吸中枢过度兴奋呼吸中枢过度兴奋喘息状态喘息状态心源性哮喘心源性哮喘